3 курс / Гигиена / Элькин_М_А_Профессиональные_хирургические_болезни_рук

Снижение силы при миозитах является признаком постоянным и выражено отчетливо, что особенно хорошо заметно при одностороннем миозите, когда показания динамометра на больной стороне чрезвычайно низки. Резко понижается и выносливость к статиче-

у 27 больных с миозитом разгибателей предплечья, мы установили, что на больной стороне способность к фиксации 75% первоначальной силы сжатия длилась в среднем 9,2 секунды (вместо 24,5 секунды в норме).

Изменения плетизмограммы, весьма нерезкие и нестойкие при миалгии, становятся весьма отчетливыми и стойкими при выраженном миозите (рис. 43). Не менее показательны изменения на электро-

Рис. 44. Электромиограмма общего сгибателя (верхняя кривая) и разгибателя пальцев (нижняя кривая) при их максимальном напряжении у больной с миозитом предплечья.

миограмме, которые свидетельствуют прежде всего о резком снижении амплитуды токов действия (рис. 44).

Фибромиозит, как конечная фаза профессионального заболевания мышц, не возникает внезапно, минуя предварительные фазы миалгии и миозита. В то же время практически трудно и, пожалуй, даже невозможно установить с достаточной достоверностью, когда именно началась эта фаза, на каком этапе она сменила предшествующую. Либо мы надолго теряем из виду больного и вновь

191

встречаемся с ним в то время, когда у него имеется качественно новая клиническая картина, либо, очень часто наблюдая больного с медленно прогрессирующим или рецидивирующим миозитом, упускаем из виду момент (точнее —• период) возникновения более тяжелой' фазы. Так или иначе, но фибромиозит, повторяя основные черты миозита, представляется в виде ряда далеко углубившихся жалоб и симптомов известного уже нам миозита. Боли становятся тяжкими, постоянными, почти не поддающимися лечению. Они возникают не только от малейшего напряжения, но и спонтанно. Усталость и тяжесть становятся ощущениями непрекращающимися. Еще больше возрастает слабость, снижается сила и выносливость. Выносливость к статическому усилию нередко снижается до 3—4 секунд, т. е. в несколько раз ниже нормы. Совершенно очевидно, что производительность труда больных с миозитом в этой фазе становится чрезвычайно низкой, независимо от характера работы. Соответственно резкому уплотнению и тяжистости мышц, замещающихся соединительной тканью, понижаются показатели плетизмографии и электромиографии. Постоянным и стойким признаком фибромиозита становится понижение сухожильного рефлекса.

Лечение больного с профессиональным миозитом рук представляется делом нелегким и требующим не только отдельных назначений, но и организационных мер. Профессиональные заболевания мышц характеризуются поражением преимущественно нагружаемых в трудовом процессе, и соответственно этому рациональная терапия неосуществима без того, чтобы именно этим мышцам не был предоставлен достаточный функциональный покой. Рекомендовать различные физиотерапевтические процедуры и не освобождать больного на время лечения от работы, как это нередко наблюдается, — значит заранее обрекать лечение на неудачу. Избираемый для лечения больных с миозитами метод должен отвечать определенным требованиям: обладать анальгезирующим действием, нормализовать кровообращение в больных мышцах и сократительный процесс в них, повышать в мышцах возможность использования высокоэнергетических веществ.

В фазе миалгии очень многого удается добиться от таких простых мероприятий, как освобождение от работы на несколько дней и применение ионофореза новокаина, нескольких сеансов парафинотерапии. Если после этого удается добиться микропауз в работе (на 5 минут через 50—55 минут) хотя бы в течение одного — двух месяцев, выздоровление оказывается стойким. Весьма желательно обучить больных очень простым приемам самомассажа, который следует проводить во время лечения и неопределенно долгое время после этого в качестве профилактической меры. Такой самомассаж (рис. 45) особенно показан как мера массовой профилактики в производствах, требующих частых и напряженных движений кистей рук и отдельных пальцев.

192

Среди многочисленных методов лечения миозитов заслуживает особого внимания применение новокаина в виде ионофореза его и в виде новокаиновых блокад. Высокое анальгезирующее действие, способность к повышению трофических процессов делают новокаин очень эффективным средством. Уже после одной-двух инъекций новокаина в больные мышцы (0,5% раствор, 20—30 мл) значительно

Рис. 45. Профилактический и лечебный самомассаж (по Г. Н. Мазуниной).

а — s — уровни массажа.

улучшается самочувствие больного, исчезают или резко уменьшаются боли, повышаются показатели динамометрии. Однако было бы ошибочным через несколько дней такого лечения признать больного пригодным к возвращению на постоянную работу. К сожа-

того, но не доведенного до конца лечения. Несколько менее эффективным, по нашим наблюдениям, является ионофорез новокаина при миозитах. Курс лечения ' требует не менее 10—12 сеансов, и на все это время, а также на 2—3 недели после него больной должен быть освобожден от работы, связанной с большим напряжением больных мышц.

193

Среди многих средств физиотерапии миозитов упоминаются ультразвук и коротковолновая диатермия (Г. Н. Мазунина), но судить об эффективности их очень трудно. Широко применяемая в последние годы диадинамотерапия (лечение токами Бернара) приводит, по нашим наблюдениям, к некоторому уменьшению болей, но эффект бывает кратковременным и тем менее выраженным, чем больше выражен миозит.

Подкожное введение кислорода (С. Д. Гурзо, 1938; А. X. Каримова, 1958; В. А. Лукашов с соавт., 1968) не нашло широкого применения и употребляется преимущественно при сочетаниях мио-

Лечебная гимнастика и массаж при миозитах, особенно в начальных фазах, заслуживают широкого распространения и отличаются большой эффективностью при систематическом их применении (В. Г. Осипова, 1961; Э. А. Дрогичина, 1963, и др.).

Профилактика профессиональных миозитов представляется большой и сложной проблемой. Следует иметь в виду, что при прочих равных условиях миозитам особенно подвержены лица с недостаточным физическим развитием мышц плечевого пояса- и рук. Рабочие с отлично развитой мускулатурой неизмеримо реже заболевают миозитами, чем лица с плохо развитой, дряблой мускулатурой, никогда не занимавшиеся не только спортом, но даже физкультурой, не имеющие представления об утренней зарядке. Отсюда понятно, какое значение приобретают производственная гимнастика, утренние зарядки, занятия спортом. Чрезвычайно важна правильная организация труда, возможная его механизация и автоматизация. Следует организовать микропаузы, отказавшись от скептического отношения к этой мере. Вопросы производственного обучения играют огромную роль в профилактике миозитов, и от правильного обучения в немалой степени зависит судьба и пианиста, и ткачихи. Чрезвычайно велико значение постепенного ввода в темп и ритм производственной нагрузки, о чем мы подробно говорили в главе о крепитирующем паратеноните. Широкое внедрение НОТ в общегосу- ' дарственном масштабе окажется и огромным по своим масштабам профилактическим мероприятием, направленным против возникновения профессиональных заболеваний рук, в том числе и миозитов.

Экспертиза трудоспособности. В фазе миалгии трудоспособность ограничивается признаками утомления и некоторыми изменениями сократительной способности заболевших мышц. Клинически эта фаза миозита характеризуется некоторыми изменениями упругости мышц и возбудимостью рефлексов, отмечается небольшое изменение показателей электромиограммы — биоэлектрическая активность при произвольных сокращениях несколько снижается. Можно без всякого преувеличения утверждать, что от правильной оценки состояния больного в этом, вполне обратимом, периоде

194

зависит очень много для Дальнейшего течения заболевания. Осво-

больных даже такая тактика не приводит к стойкому выздоровлению, после возвращения на постоянную работу довольно скоро возобновляется картина миалгии, очевиден рецидив болезни. В таких случаях повторное лечение и длительный перевод на облегченную работу совсем не гарантируют от повторного рецидива. В таких случаях, особенно если речь идет о молодых рабочих, уместно поставить вопрос о переквалификации.

В случаях несвоевременно начатого и нерационально проведенного лечения, особенно если оно не подкреплялось временным переводом на облегченную работу, возникает миозит или фибромиозит. Трудоспособность таких больных значительно снижается, и только периодическое лечение с временным переводом на облегченную работу может привести к временному и неустойчивому улучшению. Нестойкость результатов лечения или неэффективность его должны служить основанием для признания больного ограниченно трудоспособным с вытекающей из этого необходимостью переквалификации.

БУРСИТЫ

На верхней конечности практическое значение имеют локтевые бурситы, иногда неправильно называемые бурситами локтевых суставов (С. Д. Резник, 1962). Эти бурситы обычно наблюдаются у рабочих, вынужденных по роду своей профессии значительную часть рабочего времени опираться на локти.

Острые бурситы возникают вследствие травмы локтя и, нередко инфицируясь через поврежденную кожу, становятся гнойными.

Хронические локтевые бурситы отличаются медленным течением и развиваются постепенно. Для таких бурситов типичны припухлость в области локтевого отростка и ноющие боли, испытываемые больным при надавливании на сумку. Иногда появлению припухлости предшествуют боли и ощущение неловкости в области локтевого отростка. Припухлость медленно увеличивается в объеме, причем иногда может даже на какое-то время немного уменьшаться до едва заметной. Однако с течением времени припухлость медленно. но неуклонно увеличивается, боли при упоре на нее становятся все более выраженными, и работа при надавливании на сумку становится практически не выполнимой или требует все более продолжительных пауз.

Синовиальная сумка, не видимая и не определяемая при пальпации в норме, становится иногда очень большой, имеет округлую форму. Кожа над припухлостью обычно уплотнена, утолщена и утрачивает присущую ей эластичность. Плотность сумки различна;

195

иногда она напряжена, иногда довольно дряблая. Иногда большая в начале заболевания припухлость под влиянием сморщивания стенок сумки несколько уменьшается в размерах. При хронических бурситах небольшой давности, особенно у молодых больных, пальпация выявляет мягкую, напряженную припухлость с отчетливыми контурами, но нередко припухлость бугриста и имеет хрящевую плотность. Нередко кожа спаяна с припухлостью. Иногда при пальпации увеличенной в объеме сумки определяется хруст, который возникает в результате трения склерозированных стенок сумки, удается прощупать плотные образования в полости сумки. Хруст при бурситах возникает вследствие взаимного трения патологических ворсин и перекладин, имеющих хрящевидную плотность и расположенных по внутренней поверхности сумки. С началом появления хруста совпадает усиление болей в сумках и, соответственно, снижение трудоспособности больного. Нельзя, как это делают некоторые авторы (С. Я- Варшавский), объяснять хруст наличием в сумке «рисовых тел», так как они отмечаются при бурситах довольно редко (А. А. Лукьянова, С. Д. Резник).

Функция локтевого сустава при бурсите несколько нарушается лишь в тех случаях, когда припухлость достигает больших размеров. Локтевые бурситы однотипны по своему строению и отличаются только размерами. Чаще всего они наблюдаются у шахтеров (Я- Е. Ламм), у мостовщиков и каменщиков (Я. М. Брускин),

уграверов, шлифовщиков стекла, кожевников (А. Г. Бржозовский),

умойщиков вагонов (В. И. Иванов). Помимо перечисленных про-

фессиональных групп, локтевой бурсит наблюдался нами j картографов, работающих с упором на локоть.

Известно, что локтевые б>ренты нередко наблюдаются в сочетании с локтевыми шпорами (Hainzl и др.). Среди наших 47 больных

с локтевыми бурситами у 12 были локтевые шпоры.

Лечение. Консервативное лечение может оказаться эффективным в начальных стадиях, когда еще не развился выраженный склероз стенок синовиальной сумки и в полости последней не образовались перегородки, ворсины и свободные тела.

К консервативным методам лечения относятся иммобилизация,- давящие повязки и различные физиотерапевтические процедуры. Такая терапия чаще всего приводит лишь к временному уменьшению припухлости, которая вскоре после возобновления работы и неизбежной травматизации локтя снова увеличивается.

эмульсии, 2% раствора карболовой кислоты, 0,1% раствора хло-

С. Я. Варшавский). Неплохие результаты получены при лечении начинающихся бурситов пункциями с последующим замещением

196

жидкого содержимого сумки 10—15 см3 воздуха и наложением давящей повязки (Т. П. Макаренко, Г. И. Лукомский).

Хорошие результаты получены при введении в полость сумки гидрокортизона после отсасывания ее содержимого (Н. С. Морозов, Ginko, Schnohr, Auger, Hahn-Petersen и др.).

Паллиативные операции в виде частичного иссечения сумки и дренирования ее полости (или тампонады) редко заканчиваются стойким выздоровлением. Отличные результаты после экстирпации сумки позволяют рекомендовать эту операцию, выполнимую в усло-

виях поликлиники.

Профилактика локтевых бурситов заключается в применении налокотников из губчатой резины или поролона.

ГАНГЛИИ

Ганглий является дегенеративной кистой, развивающейся вследствие ограниченного коллоидного перерождения суставной капсулы или синовиального влагалища. Чаще всего ганглии локализуются на тыльной поверхности запястья (В. И. Линдеман, Н. Л. Чистяков и др.). Различают тыльно-лучевые, тыльно-локтевые, ладонные ганглии. Обычно ганглии одиночны и встречаются преимущественно у женщин. Полость ганглия содержит желеобразную массу, прозрачную или мутноватую, с желтоватым или коричневым оттенком.

При ганглии запястья больные жалуются на боли в нем, возникающие при движениях и прежде всего флексии, экстензии и отведении кисти в лучевую или локтевую сторону. Иногда боли предшествуют появлению припухлости. В некоторых случаях боли усиливаются по мере увеличения самого ганглия, но нередко по мере увеличения ганглия боли ослабевают или вовсе проходят. Кроме болей при движениях и непосредственной нагрузке на припухлость, других неприятных ощущений больные не испытывают, и обычно именно боли заставляют больного обратиться к врачу. Изредка ганглии нагнаиваются при инфицировании покрывающей их кожи. Сращения ганглия с кожей не отмечается.

Среди наших 112 больных, у которых ганглий был признан следствием профессиональной травматизации, преобладали музыканты, шлифовщики, полировщики, штукатуры, маляры, текстильщицы. Для всех этих профессий характерна значительная нагрузка на лучезапястный сустав.

Более половины больных с ганглиями профессионального происхождения (68 из 112) были пианистами, вернее учащимися консерватории и музыкальных училищ. На частое развитие ганглия запястья у пианистов и скрипачей обращал внимание Flesch, отмечавший совпадение начала заболевания с периодом усиленной тренировочной игры.

Диагностика ганглиев запястья не встречает особенных затруднений, но иногда до достижения определенных размеров ганглии,

197

находящиеся глубоко под тыльной связкой запястья, могут долго не распознаваться или они принимаются за экзостозы. В таких случаях распознавание ганглия становится более доступным при значительной экстензии кисти, когда расслабляется тыльная связка запястья, и опухолевидное образование оказывается способным хотя бы к небольшому смещению. Всякое образование запястья без отчетливых границ и не строго округлой формы должно вызывать сомнение в том, что это ганглий; в таких случаях скорее следует думать о тендовагинитах неспецифической или туберкулезной этиологии. Об этом необходимо вспомнить особенно тогда, когда решено прибегнуть к раздавливанию припухлости.

Клиническая картина ганглия запястья, если судить по характеру жалоб, предъявляемых больными, весьма разнообразна. В одних случаях больные сводят все свои жалобы только к косметическому дискомфорту — их смущает сама припухлость, но при этом нет указаний на боли, связанные с работой или выполнением спортивных упражнений, музыкальных заданий. В других случаях больные отмечают, что по мере увеличения припухлости усиливаются и болевые ощущения в самой припухлости и в прилегающих к ней участках руки, трудно работать и заниматься спортом. Иногда боли ограничивают трудоспособность больного настолько значительно, что именно это заставляет его обратиться к врачу.

Можно отметить совершенно отчетливую зависимость между выраженностью жалоб, началом их предъявления и степенью нагрузки на лучезапястный сустав. Чем больше и чаще приходится больному выполнять флексию и экстензию кисти, че:>. больше выражено ульнарное отведение кисти, тем раньше появляются боли и тем больше они выражены. В случаях, когда боли появляются до возникновения припухлости, больные нередко лечатся от предполагаемых артрозов, тендовагинитов, лигаментитов, а иногда признаются здоровыми и не нуждающимися в лечении.

Лечение ганглиев запястья далеко не простая задача. Все про водившиеся нами способы лечения ганглиев можно разделить на 4 группы.

Во-первых, в случаях недавнего возникновения ганглия и если он мягкой консистенции, следует рекомендовать иммобилизацию лучезапястного сустава, тепловые процедуры и давящую повязку Таким способом лечились 29 наших больных, но только 12 из ни> получили стойкое излечение. Помимо невысокой эффективности, этот способ требует продолжительного времени.

Во-вторых, мы прибегали к одному из самых старых методов лечения — к раздавливанию ганглия. К раздавливанию мы прибегали в случаях, когда ганглий достигал значительной величины

ибыл относительно мягким. Опыт показал, что совсем небольшие

иочень плотные ганглии не удается раздавить. На месте ганглия, если его удается раздавить, остается диффузная припухлость, кото-

рая держится несколько дней. Содержимое ганглия при раздавли-

198

вании опорожняется в подкожную клетчатку, если разрывается передняя его стенка, или в полость сустава, если разрывается задняя стенка. Предусмотреть, какая из стенок кисты разорвется, не представляется возможным, но совершенно очевидно, что повреждение задней стенки с опорожнением содержимого кисты в полость сустава весьма нежелательно, а иногда и опасно из-за возможности возникновения болезненного и длительно текущего артрита. Именно это обстоятельство заставило нас отказаться от этого способа лечения, и на протяжении последних нескольких лет мы к нему не прибегали. Н. Л. Чистяков совершенно справедливо пишет, что способ раздавливания, «как неверный по результатам, грубый, производимый втемную и небезопасный, особенно в случае ошибочного диагноза (туберкулез, саркома), рекомендован быть не может». Следует отметить и то, что способ раздавливания при всей его подкупающей простоте часто оказывается очень болезненным и далеко не всегда приводит к стойким результатам. Из 47 больных, которым удалось раздавить ганглии, у 21 через разные сроки восстанавливалась припухлость и все другие проявления ганглия, и лечение пришлось повторить.

В-третьих, мы прибегли к гидрокортизонотерапии ганглиев, получившей за последние годы широкое распространение (Е. В. Усольцева, И. В. Шеремет, Schnohr, Anger, Hahn-Petersen и др.). Методика лечения ганглиев гидрокортизоном проста, но требует строгой асептики. После пункции кисты и попытки отсосать из нее шприцем сколько-нибудь содержимого в полость ее вводится 25 мг гидрокортизона, смешанного с 0,5% раствором новокаина и пенициллином. Лечение инъекциями гидрокортизона проведено у 52 больных и оказалось весьма эффективным у 39 из них. У 48 больных инъекции гидрокортизона производились два и три раза. По данным Schnohr с соавт., хороший результат инъекций гидрокортизона при ганглиях отмечен у 86% больных. Есть все основания утверждать, что из всех консервативных методов лечения ганглиев гидрокортизонотерапия является самым эффективным.

Хирургическое лечение ганглиев показано только в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается безуспешным или весьма нестойким. Это, бесспорно, трудная операция, и далеко не всегда ее удается довести до конца, не повредив кисты, содержимое которой изливается, задняя стенка остается, и все усилия, по существу, пропадают. Более целесообразной, легко выполнимой и достаточно радикальной представляется нам операция Neumuller и Orator, выполненная у 68 больных. Эта операция (предложена в 1924 г.) заключается в том, что после поперечного разреза кожи обнажается ганглий, его передняя стенка крестообразно вскрывается, удаляется содержимое. Получившиеся после крестообразного разреза 4 лоскута подшиваются за их верхушки тонким кетгутом к подкожной клетчатке, после чего на кожу накладываются швы. Операцию следует производить под местной анестезией после наложения на

199

плечо или предплечье обескровливающего бинта или манжетки аппарата Рива-Рочи. Смысл этой операции в том, что подкожная клетчатка выполняет дренажную функцию, всасывая образующуюся жидкость. Об этом методе очень хорошо отзываются И. С. Гинзбург, Н. Л. Чистяков, хотя в некоторых случаях он не приводит к стойкому излечению. Из 69 наших больных, оперированных по этому методу, полное выздоровление наступило у 53. После повторной операции у 15 больных полностью выздоровели 8. Эти результаты не уступают полученным после иссечения ганглия.

Ганглий не может быть причиной стойкой и значительной утраты трудоспособности. Нам не известно ни одного случая вынужденного отказа от продолжения работы в постоянной профессии из-за ганглия, хотя нередко лечение его требует продолжительного времени и терпения, особенно в тех случаях, когда дело касается молодых музыкантов, полировщиц, ткачих, которые нуждаются на время лечения и после него во временном переводе на работу без большой нагрузки на лучезапястный сустав.

БОЛЕЗНИ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Наиболее часто встречающиеся заболевания костей и суставов от перенапряжения и микротравматизации могут быть условно разделены на 4 группы: 1) изменения мягких тканей со вторичным вовлечением в процесс костей; 2) повреждения костно-хрящевых элементов суставов и мелких костей запястья; 3) по .реждения эпифизов и апофизов; 4) изменения кости на ее протяжении.

ПЕРЕЛОМ ОТ ПЕРЕГРУЗКИ

Длительная функциональная перегрузка в виде усиленного давления, скручивания и растяжения приводит к перенапряжению, которое в конечном итоге может привести к заболеванию, известному под названием «перелома от перегрузки» (перелом от переутомления, усталостный перелом, ползучий перелом, маршевый перелом и т. д.).

Через несколько дней после напряженной работы появляются тянущие и ломящие боли в пораженной кости на весьма ограниченном участке. Становится все труднее выполнять даже совсем ненапряженную работу, боли усиливаются, работоспособность утрачивается. На ограниченном участке одной (очень редко — двух) кости появляется припухлость, болезненная при пальпации. Именно в этом месте рентгенологически устанавливается типичная картина с линейной поперечной линией просветления, разделяющей иногда кость на два фрагмента. В прилегающих к месту перелома участках видно утолщение периоста.

На верхней конечности переломы от перегрузки наблюдаются довольно редко, обычно в средней трети лучевой кости или ее метафизе, а также на локтевом отростке.

200