3 курс / Гигиена / Эпидемиология_иммунодефицитных_состоянии_у_детей_раннего_возраста

возможно, является проявлением несостоятельности функционирования иммунной системы. Инфекционных состояний без сопутствующей патологии у мальчиков было больше, чем у девочек, как с ВИДС, так и без ИДС. Данный факт может иметь связь с меньшими адаптационными возможностями лиц мужского пола, и, вследствие этого, большей подверженностью их риску развития инфекционных заболеваний. Провоцирующим фактором в данной ситуации может быть наличие ВИДС. Все остальные виды патологии не имели существенных и статистически достоверных различий в частоте выявления на вскрытиях у детей разного пола как с ИДС, так и без иммунной патологии.

По данным проспективного наблюдения в отделении реанимации новорожденных вероятность присоединения инфекций у детей с секционно подтвержденными ИДС и у детей, имеющих прижизненные маркеры иммунодефицитов, была одинаково высока - 1440,0±225,1 случаев инфекции на 1000 вскрытий детей с ИДС и 1385,1±81,4 на 1000 вскрытий детей с маркерами ИДС (р>0,05). Инфекции у детей с ИДС встречались достоверно чаще, чем у детей без патологоанатомических признаков иммунодефицита - 1035,7±23,9 на 1000 вскрытий (р<0,05) и детей без клинических маркеров ИДС - 556,7±24,8 на 1000 вскрытий (р<0,05). У детей, имевших ИДС, доля грамотрицательной флоры, особенно в сочетании с грибами рода Candida как основных агентов инфекционных заболеваний существенно превышала таковую у детей без ИДС (р<0,05). Очень значимой в этиологической структуре инфекций у детей с ИДС была доля грибов рода Candida: в 3,4 раза она больше была у детей с врожденными ИДС, по сравнению с детьми без ИДС. Преобладание грамотрицательной флоры и грибов рода Candida в структуре инфекционных осложнений, развивающихся на фоне ИДС закономерно, так как является следствием нарушения функции иммунной системы.

В госпитальных условиях массивное обсеменение условно-патогенными микроорганизмами кожи и слизистых ребенка на фоне ИДС определяет вероятность развития клинически выраженных форм инфекции. Микроорганизмами, инфицирующими кожные покровы и слизистые оболочки детей с ИДС, чаще других являлись грамотрицательные бактерии и грибы рода Candida, что вполне согласуется с нашими данными об этиологической характеристике инфекций у детей с

20

иммунодефицитами. Дети с маркерами ИДС имели сходную этиологическую структуру микрофлоры, инфицирующей кожные покровы, сходную с таковой у детей, имевших диагностированные иммунодефицитные состояния. При анализе антибиотикорезистентности было установлено, что из числа штаммов микроорганизмов, выделенных от детей с ИДС, чувствительных к большинству антибиотиков штаммов не обнаружено. В то же время штаммы, выделенные от детей без ИДС, не были чувствительны только к 2 антибиотикам (карбенициллину и ципрофлоксацину) из 16. Компьютерный анализ данных тестирования на резистентность и чувствительность к антибиотикам штаммов возбудителей показал достоверно более частое выделение резистентных микроорганизмов, выделенных от детей с ИДС, по сравнению с микроорганизмами, выделенными от детей без иммунодефицитной патологии. Данные факты свидетельствуют в пользу корректности оценки состояний, расцениваемых как маркеры иммунодефицитной патологии. Закономерности колонизации кожных покровов пациентов отделения реанимации, на наш взгляд, могут быть использованы для опосредованной оценки иммунного статуса пациентов при реализации сотрудниками медицинских учреждений микробиологического мониторинга, осуществляемого в рамках системы инфекционного контроля.

Таким образом, по результатам ретроспективного эпидемиологического анализа данных карт вскрытий умерших за 9 лет в Санкт-Петербурге и проспективного наблюдения в отделении реанимации новорожденных, были выявлены клинические маркеры иммунодефицитов. К ним были отнесены множественные врожденные пороки развития, хромосомная патология, инфекционные осложнения, вызванные грамотрицательной условно-патогенной флорой в сочетании с грибами рода Candida, особенно в случае их генерализации. Наличие инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой в сочетании с грибами рода Candida, может быть как свидетельством, так и следствием присутствия у ребенка приобретенного иммунодефицитного состояния.

Выводы о структуре факторов риска, влияющих на развитие ИДС, полученные при проведении ретроспективного анализа и проспективного наблюдения, подтвердились при проведении следующего этапа исследования - проспективного

21

наблюдения за состоянием здоровья детей, отнесенных в момент рождения к группе риска наличия ИДС или к группе без такового риска.

На современном этапе развития медицины первичная профилактика – система профилактических мер, направленных на устранение или ослабление эффекта уже имеющихся факторов риска, является основной формой профилактической работы в отношении большинства нозологических форм. Это в полной мере относится к возможности и необходимости предупреждения появления неблагоприятных последствий от наличия иммунодефицитных состояний у детей раннего возраста.

Необходимость разработки системы профилактических мероприятий по снижению последствий от возникновения иммунодефицитных состояний диктуется не только тяжестью проявления различных видов патологии иммунной системы, но и широким распространением данной патологии и связанных с ней осложнений среди популяции детей раннего возраста в СанктПетербурге.

Анализ данных официальной регистрации инфекционной и неинфекционной заболеваемости в популяции детей первого года жизни в Санкт-Петербурге показал, что по уровню распространенности патологические состояния, имеющие непосредственное отношение к нарушению функционирования иммунной системы (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета), занимают третье и пятое место в ранжированном ряду, после инфекций верхних дыхательных путей, заболеваний нервной системы и инфекционных заболеваний.

Изучение эпидемиологических закономерностей возникновения иммуннодефицитной патологии в популяции позволило предложить критерии формирования группы риска развития и проявления иммунной патологии у детей раннего возраста.

Как было показано выше, детерминированная генетическими факторами склонность к развитию этих патологических состояний в семье, может быть выявлена на основании изучения семейного анамнеза. Уже к моменту рождения ребенка та или иная семья, таким образом, может быть отнесена к группе риска по развитию у него ИДС и их последствий.

22

На основании эпидемиологической диагностики, позволяющей формировать семейные группы риска развития ИДС, прежде всего, врожденного характера, можно рекомендовать набор мероприятий, позволяющий снизить степень неблагоприятного влияния иммунологических нарушений.

Формирование семейных групп риска с привлечением методов популяционной генетики и раннее выявление ИДС или их маркеров у детей раннего возраста являются основанием для создания системы мониторинга, позволяющей своевременно выявлять, регистрировать ИДС, оценивать территориальную распространенность этой патологии и проводить целенаправленную эффективную профилактику, если не возникновения самих иммунодефицитных состояний, то хотя бы их последствий и связанных с ними осложнений, прежде всего, инфекционной природы.

Кроме того, оценка численности групп риска возникновения ИДС имеет и общепопуляционный смысл, т.к. увеличение в регионе численности детей, относящихся к данной группе, является критерием отнесения территории к экологически неблагополучной.

Вцелях установления практической целесообразности формирования групп риска возникновения и развития ИДС у детей и организации в них профилактических мероприятий было произведено две серии исследований, направленных на изучение состояния здоровья детей с учетом возможности формирования у них ИДС наследственного характера.

Вобоих случаях наблюдение было организовано в двух группах детей: имеющих к моменту рождения риск возникновения ИДС и не имеющих такового.

К группе риска были отнесены дети, родившиеся от матерей, имевших анамнестические признаки иммуносупрессии – наличие в анамнезе фактов длительно незаживающих ран, инфекций, вызванных грибами рода Candida (кандидозы различных локализаций, микозов кожи и слизистых). Известно, что в эмбриологии существует закон: у плода поражаются те же органы и системы, которые страдают у матери во время беременности. Поэтому было произведено изучение состояние иммунной системы матери (с помощью прибора - иммуноанализатора "Хелпер-1"). У всех матерей, дети которых

23

Дети из группы риска болели острыми инфекционными заболеваниями в течение первого года 4 и более раз в году с частотой 58,13±15,04 на 100 детей, тогда как у детей из контрольной группы 4 и более случая заболевания на протяжении года у одного ребенка не зарегистрировано ни разу. 3 раза в течение первого года жизни возникли острые инфекции у 25,88±13,25 и 12,67±7,80, а на втором - третьем годах жизни у 30,23±11,45 и 23,94±10,12 детей на 100 детей из группы риска и контрольной соответственно. Частота заболеваний 1-2 раза в течение года преобладала в контрольной группе детей как на первом году жизни, так и до трехлетнего возраста. Дети из группы риска 1-2 раза на протяжении первого года жизни болели с частотой 16,27±11,25 на 100, на протяжении 2-3 года - 2,32±4,59 на 100, тогда как для контрольной группы эти показатели составили - 67,6±11,1 и 74,64±10,32 на 100 соответственно.

Показательной явилась и характеристика привитости этих детей. Полноценно, т.е. в срок и с полной антигенной нагрузкой были привиты лишь отдельные дети из обеих групп. Однако, доля детей с введением вакцины со значительными опозданиями, удлинением интервалов и использованием препаратов АДС вместо АКДС значительно больше в группе риска. Так, препарат АДС или АДС-М вместо АКДС вводился детям из группы риска развития ИДС с частотой 67,44±14,29 и 72,09±13,68 на 100 детей (на первом и втором-третьем годах жизни), тогда как такая замена препарата в контрольной группе детей осуществлялась с частотой 16,9±8,89 и 19,71±9,44 на 100 детей (на первом и втором-третьем годах жизни, соответственно).

Аналогичное соотношение установлено для различий в частоте удлинения интервалов между введениями вакцинных препаратов (частота зафиксированных случаев удлинения сроков между введениями вакцин среди детей с риском развития ИДС составила 86,04±10,57 и 95,3±6,45 на 100 (на первом и второмтретьем годах жизни), в группе детей без такового риска - 15,49±8,58 и 12,67±7,89 соответственно. Частота регистрации рахита 2-ой степени значительно превышала таковую у детей с риском развития иммунодефицитных состояний по сравнению с детьми без риска - 55,8±15,04 и 44,18±15,14 на 100, у детей из контрольной группы - 7,04±6,07 и 1,4±2,78 на 100.

В основу организации второго этапа исследования были положены полученные в процессе обработки результатов

26

проспективного наблюдения данные о факторах риска генетической (наследственной) природы.

Было организовано проспективное наблюдение, в ходе которого все женщины, родившие живых детей в течение мартамая 2001 года, были опрошены с целью выявления у них возможных признаков наличия ИДС, в том числе наследственного характера, и изучены их истории родов для выявления факторов, способствующих формированию ИДС у ребенка в период внутриутробного развития. Из 296 пар, взятых под наблюдение, у 122 матерей были обнаружены анамнестические признаки риска развития ИДС у ребенка, что составило 412,16±57,21 на 1000 обследованных. Состояние здоровья и развития было отслежено до 3-х месячного возраста у 60 детей, отнесенных к группе риска развития ИДС, и 73 детей, не имеющих такового риска.

Между детьми, имеющими и не имеющими наследственный риск возникновения ИДС, прослеживались аналогичные полученным ранее различия по показателям инфекционной заболеваемости. В группе риска показатель составил 51,66±12,9 на 100 детей, достоверно превышая таковой для не подверженных риску (26,02±10,26 на 100 детей). Отличия в инфекционной заболеваемости в этих группах проявились не только в количественном отношении, но и в качественном – в структуре этой патологии: для группы детей с наследственным риском развития ИДС оказалось частым явлением возникновение бактериальных инфекций.

Как и в первой серии исследований, были отмечены различия в возможностях проведения профилактических прививок. Более половины детей из группы риска (32 ребенка, 53,3±12,88 на 100) имели проблемы при проведении вакцинации. Это выразилось в смещении сроков, введении препаратов с уменьшенной дозировкой (АДС-М вместо АКДС) (рис. 3). Перенос сроков проведения вакцинации был обусловлен острыми инфекционными заболеваниями детей. У одного ребенка из группы риска было зафиксировано поствакцинальное осложнение после проведения вакцинации БЦЖ.

27

Рисунок 3 Распределение частоты патологических

состояний у детей 3-х месячного возраста из группы риска развития ИДС и контрольной группы наблюдения (на 100 детей).

1.общее число заболеваний

2.острые респираторные вирусные инфекции

3.инфекции стафилококковой этиологии

4.кишечные инфекции

5.одно заболевание за период 3-х месячного наблюдения

6.два заболевания за период 3-х месячного наблюдения

7.три заболевания за период 3-х месячного наблюдения

8.нарушения в прививочном календаре

9.рахит

В случаях, когда данные анамнеза матери свидетельствовали о риске возникновения у ее ребенка ИДС, матери предоставлялась эта информация, и при выписке она получала письменные рекомендации по

28

уходу за своим ребенком с учетом возможности нарушения состояния его здоровья на фоне развития ИДС. Рекомендации были составлены по аналогии с рекомендациями, которые разработаны в Великом Новгороде по результатам оценки факторов риска развития у детей внутриутробных инфекций. Они включают указания на необходимость применения специальных мер обработки и лечения при длительном незаживлении пупочной ранки, контроля за функцией желудочно - кишечного тракта, динамикой прибавки в весе, чистотой кожных покровов и консультации иммунолога перед вакцинацией ребенка, консультации генетика, обследования на оппортунистические инфекции в случае возникновения необходимости (рекомендации для врача). В разделе рекомендаций для матери перечислены профилактические мероприятия, направленные на предупреждение простудных и других инфекционных заболеваний, поражений кожи и слизистых оболочек, и перечень симптомов, требующих немедленного обращения за медицинской помощью (повышение температуры тела, появление гнойничковых поражений кожи, частые срыгивания, жидкий стул, отсутствие прибавки в весе, беспокойство ребенка и т.д.).

Из данных наблюдений, полученных в ходе обоих этапов, очевидно, что отнесение ребенка к группе риска возникновения и проявления ИДС, согласно разработанным принципам формирования таких групп, было неслучайным явлением.

Полученные результаты свидетельствуют о реальных возможностях проведения популяционной диагностики ИДС среди детей раннего возраста и формирования групп риска. Существует настоятельная необходимость проведения в сформированных группах риска профилактических мероприятий по предотвращению или снижению частоты и выраженности осложнений, обусловленных наличием иммуносупрессии. Необходимость проведения популяционной диагностики диктуется возможностью

29