Тромбоцитопеническая пурпура
Поствакцинальное осложнение, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов в крови и острым геморрагическим синдромом. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори. Сроки развития - с 5 по 15 дни после вакцинации. В основе патогенеза - инфекционноаллергический и иммуновоспалительный механизмы. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре другой этиологии.
Артриты, артралгия
Воспалительный неревматоидный процесс одного и более суставов, имеющий транзиторный (менее 10 дней) и, в редких случаях, хронический характер течения. Причинно-следственная связь с прививкой доказана для моно- и комбинированных препаратов содержащих краснушную вакцину. Сроки возникновения 5-30 дни после вакцинации.
Дифференциальный диагноз проводят с артритами другой этиологией, травмами суставов. Подтверждению диагноза помогает типичная клиническая картина артрита с гиперемией, отечностью, болезненностью сустава; сведения о проведенной прививке в соответствующие сроки; выделение из суставной жидкости вируса краснушной вакцины, четырехкратный прирост специфических антител в парных сыворотках.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ
Осложнения после вакцинации БЦЖ встречаются с частотой 0,02%- 0,004% от числа привитых новорожденных, а при ревакцинации еще реже и составляют 0,001%-0,0001% к числу ревакцинированных детей и подростков.
Подавляющее число осложнений проявляются местными процессами. Их причиной, как правило, является нарушение техники вакцинации - введение вакцины подкожно вместо внутрикожной инъекции, случайное использование большей дозы, чем указано в инструкции к вакцине, недостаточно стерильные условия вакцинации. Способствует развитию некоторых местных осложнений, таких как БЦЖлимфаденит, наличие некоторых (клеточных или комбинированных) форм первичных иммунодефицитных состояний. По классификации ВОЗ, предложенной еще в 1984 г., осложнения после противотуберкулезной вакцинации делят на 4 категории:
•локальные поражения - наиболее часто встречающиеся осложнения;
41
•персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция, без летального исхода;
•диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение, заканчивающиеся летальным исходом (2 и 3 варианты встречаются при врожденном иммунодефиците);
•так называемый пост - БЦЖ-синдром. Это заболевания, возникающие вскоре после вакцинации или чаще ревакцинации и характеризующиеся, в основном, поражениями аллергического генеза - узловатой эритемой, различными аллергическими высыпаниями, к этой же категории относят и образование келлоидного рубца в месте инъекции вакцины.
Локальные осложнения
Лимфадениты - чаще подмышечный и реже шейный. Они появляются через 2-3 мес. после вакцинации. Различают закрытые и свищевые лимфадениты. Начало их развития бессимптомно. Лимфатический узел медленно увеличивается в размере, безболезненный при пальпации, симптомы интоксикации могут не наблюдаться. В некоторых случаях происходит нагноение свища и выделение гноя. В подобных случаях, как правило, выражена интоксикация. Чаще гной стерильный, однако иногда удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. Обратное развитие лимфаденитов длительное и происходит в течение 1-2 лет. При цитоморфологическом изучении лимфоузлов находят казеозный распад, эпителиодные и гигантские клетки. Аналогичная морфологическая картина наблюдается при заболевании туберкулезным лимфаденитом.
Лимфаденит может закончиться формированием кальцината в лимфоузле более 10 мм в диаметре.
Более редко в месте введения вакцины образуется поверхностная или глубокая язва. Язвы появляются через 2-4 недели после вакцинации и значительно реже - ревакцинации. Края язв подрыты, грануляции вялые.
Холодный абсцесс развивается через 1-1,5 мес. после проведенной вакцинации или ревакцинации. Сначала появляется плотный подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями и безболезненный при пальпации. Признаков воспаления - гиперемии, отека тканей, болезненности и при пальпации не отмечают. Интоксикация, повышение температуры также отсутствуют. Постепенно инфильтрат размягчается, появляется флюктуация, образуется свищ с выделением жидкого стерильного гноя. Иногда на месте абсцесса появляется глубокая язва. Течение процесса длительное. При лечении - 6-7 мес., без лечения процесс может длиться до 1,5 лет. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца. Большинство авторов связывает образование абсцесса
42
с техническим дефектом при вакцинации - подкожным введением вакцины.
При ревакцинации девочек-подростков изредка наблюдают образование келоидного рубца. По внешнему виду рубец не отличается от келоидов любого другого происхождения - округлый или в виде эллипса, плотный, гладкий, безболезненный. Если форма рубца меняется или появляется зуд - это признаки его роста. Причина образования келоидов остается неясной.
Иногда местная реакция осложняется присоединением вторичной инфекции. В этих случаях образуется фистула, выделяется гной, из которого обычно изолируют вульгарную кокковую флору.
Генерализованные осложнения
Встречаются очень редко. У новорожденных с первичным иммунодефицитом может возникнуть генерализация инфекции, с тяжелым поражением различных органов и систем, включая нервную, с клиникой серозного менингита. Подобная генерализованная инфекция нередко заканчивается летальным исходом. Из пораженных органов постмортально выделяют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.
В последние десятилетия в литературе появились сведения об остеитах, как проявлении диссеминации БЦЖ вакцины. Впервые они были описаны в скандинавской литературе в 90-х годах. Подобные осложнения были отмечены и московскими фтизиатрами. Остеит возникает через 7-24 мес. после вакцинации. Клинически протекает как костный туберкулез. Прогноз при условии своевременной терапии благоприятный, частота подобного осложнения, по данным разных источников, от 0,1 до 30 на 100000 вакцинированных. По данным Москвы, 1993-1995 г.г. 0,5 на 100 тыс. первично привитых. В качестве очень редких осложнений, также связанных с диссеминацией вакцинного штамма микобактерии туберкулеза, описана «волчанка», которая развивается в месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического узла. Из пораженной кожи изолируют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. В качестве редких локализаций генерализованной БЦЖ-инфекции описано поражение глаз в виде фликтенулезного конъюнктивита, реже в виде иридоциклита, склерокератита.
Дифференциальный диагноз осложнений БЦЖ вакцинации проводят с туберкулезом, заболеванием, вызванным диким штаммом микобактерии крупного рогатого скота, а также поражением органов (костей, лимфоузлов, кожи) нетуберкулезной этиологии.
Подтверждению диагноза помогают гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов (специфический характер воспаления), выделение
43
вакцинного штамма микобактерии из очага поражения при наличии типичных клинических проявлений.
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ ПРИ ПРИВИВКАХ ПРОТИВ ОСПЫ
Учитывая, что в последние годы, в связи с угрозой биотерроризма, дебатируется вопрос о возврате оспопрививания, считаем необходимым привести исторические данные об этой вакцинации.
Поствакцинальные осложнения стали известны почти одновременно с внедрением в эпидемиологическую практику профилактических прививок. Однако до последнего времени определение истинной частоты поствакцинальных осложнений представляет немалые трудности, так как точный учет их отсутствует, а имеющиеся литературные данные весьма противоречивы.
По образному выражению Herrlich (1958), «есть только один путь избежать осложнений - не вакцинировать».
Имеющиеся данные показывают, что в странах, где оспа ликвидирована, в результате поствакцинальных осложнений погибает значительно больше людей, чем вследствие заносов оспы. Яркой иллюстрацией этому могут служить подсчеты, сделанные в Швейцарии, где за последние 30 лет было отмечено всего 2 случая оспы и 30 летальных исходов от поствакцинальных осложнений (Маренникова С.С., 1962).
Приведенный пример ни в коей мере не умаляет роли вакцинации, остающейся решающим фактором в профилактике оспы. Он лишь показывает, что в связи с возможным возвратом вакцинации остро встает вопрос о профилактике поствакцинальных осложнений. Несомненна также актуальность исследований, направленных на снижение реактогенности оспенной вакцины, повышение ее иммуногенности и улучшение контроля качеств готового препарата (Кравченко А.Т., 1966).
Во многих странах регистрация реакций и осложнений на введение профилактических препаратов практическими врачами, как правило, не ведется. Некоторая часть иммунизированных, у которых возникает тяжелая реакция на введение профилактических препаратов, поступает для лечения в больницы по месту жительства. Количество таких больных отдельно не учитывается, и поэтому нет общих сведений о числе и характере осложнений при применении профилактических препаратов. Этим отчасти объясняется тем, что большинство осложнений связано с обострением патологических процессов самого различного характера.
Представляют наибольший интерес две основные группы поствакцинальных осложнений: 1) осложнения со стороны нервной
44
системы и 2) поражения кожи и слизистых оболочек. Некоторые авторы (К.В. Бунин с сотр., 1961, и др.) выделяли еще группу осложнений аллергической природы.
Поствакцинальные осложнения со стороны центральной нервной системы при прививках против оспы описывались как единичные наблюдения еще во второй половине XIX века. Однако поствакцинальные осложнения не приобрели численно значительного характера и поэтому поствакцинальные энцефалиты не привлекали к себе должного внимания.
ВСССР до 1967 г. поствакцинальные энцефалиты чаще отмечались
удетей в возрасте до 1 года (Ю.А. Якунин с сотр., 1968). Несоответствие данных советских и выводов зарубежных авторов объясняется тем, что в
СССР прививки (до 1967 г.) против оспы проводились у детей до 1 года, в то время как в различных странах Европы возрастные нормы соблюдаются не столь строго.
Вто же время в литературе имеется единодушное мнение, что тяжесть течения и частота смертельных исходов поствакцинальных энцефалитов тем больше, чем меньше возраст. Было установлено, что из 26 детей в возрасте первых 6 месяцев жизни при поствакцинальных осложнениях со стороны нервной системы умерло 13 человек. Наибольшее число смертельных исходов при нейрогенных осложнениях приходится на детей в возрасте до 1 года, среди детей в возрасте 2 лет один летальный исход приходится на 42 000, в возрасте 1 года 1:9000 и в возрасте первых 6 месяцев - 1:4000 первично привитых.
По данным Интернационального симпозиума в Берлине, посвященного вопросам профилактики оспы, о частоте летальных исходов
упривитых против оспы в зависимости от возраста за период с 1959 по 1966 гг. в Австрии после противооспенных прививок умерло 64 ребенка из 750 000 привитых с положительными результатами. При вскрытии было установлено: поствакцинальные энцефалиты - в 11 случаях; отек мозга без воспалительных реакций - 34 случая; менингоэнцефалиты - 5 случаев, 14 случаев с другими повреждениями мозга.
Вопросы этиологии и патогенеза поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы у детей до настоящего времени не решены, несмотря на большое внимание к этой проблеме исследователей всех стран. Существует целый ряд гипотез о механизме возникновения этого грозного заболевания.
Из всего многообразия выдвигавшихся теорий три могут быть выделены, как наиболее широко распространенные.
1. Теория, приписывающая прививке роль активатора других неизвестных вирусов. Взгляд о причинной связи поствакцинального энцефалита с заражением другими вирусами находит подтверждение в
45
клинических исследованиях, указывающих на большую частоту поствакцинальных энцефалитов при сосуществовании различных вирусных болезней (грипп, ветрянка и др.). Из литературных данных следует, что в определенном количестве случаев поствакцинальных энцефалитов выделены из спинномозговой жидкости вирусы гриппа, ветрянки, свинки, арбовирусы и энтеровирусы. Случаи поствакцинальных энцефалитов, при которых обнаруживаются в спинномозговой жидкости другие нейротропные вирусы, естественно, могут вызвать трудности при их этиологической оценке.
2.Теория нейроаллергическая, по которой вакцина вызывает явления аллергии и параллергии.
3.Теория непосредственного действия вируса вакцины, проникающего в ткань мозга.
Это считается основной причиной развития поствакцинального энцефалита, непосредственного воздействия на ткань мозга вируса осповакцины, преодолевшего гемато-энцефалитический барьер, что подкрепляется результатами исследований по выделению вируса вакцины из мозговой ткани умерших от поствакцинального энцефалита.
Экспериментальные данные подтверждают, что вирус вакцины может явиться причиной поражения мозговой ткани.
Можно не без оснований полагать, что понятие «поствакцинальный энцефалит» получило в клинической практике более широкое толкование. Этому способствует то обстоятельство, что до сих пор точное подтверждение диагноза возможно только на основании, главным образом, данных изучения патологической картины мозга и клинических наблюдений.
Таким образом, вряд ли можно сейчас отвергать участие вируса оспенной вакцины в этиологии поствакцинальных осложнений с поражением центральной нервной системы. Однако признание этого не отрицает и значение аллергического компонента. По нашему мнению, состояние аллергии может играть роль в повышенной чувствительности отдельных лиц к вакцинному вирусу, тем самым подтверждается вероятность инфекционно-аллергического генеза поствакцинальных поражений нервной системы.
Клиническая картина нервных осложнений характеризуется большим полиморфизмом: от легких общих реакций без выраженных и стойких очаговых выпадений до картины тяжелого энцефалита, менингоэнцефалита и менингомиелита. Инкубационный период, считая с момента прививки, колеблется от 5-7 до 9-31 дней. Тяжесть нервных осложнений, как правило, не зависит от проявления местной реакции на прививку, правда, у большинства этих детей последняя является довольно
46
выраженной.
Энцефалит начинается остро, температура достигает 39-40°С, нередко отмечаются потеря сознания, судороги и параличи. Часто заболеванию сопутствует рвота. Обращает внимание то, что, наряду с такими тяжелыми по течению случаями, имеют место заболевания с незначительными неврологическими симптомами, проходящими под другими диагнозами. Точный диагноз поствакцинального энцефалита, по мнению большинства авторов, представляет значительные трудности. Необходимо всестороннее и тщательное обследование каждого случая с применением бактериологических и вирусологических методов, чтобы исключить все сопутствующие заболевания. Успехи диагностики (МРТ, ПЦР и др.) дают возможность на улучшение ее качества.
Клинически так же, как и морфологически, большинство авторов выделяют два основных типа поражения нервной системы при вакцинации против оспы: энцефалитическую реакцию и энцефалит.
Помимо поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы, весьма тяжелыми осложнениями противооспенной вакцины являются: вакцинальная экзема, генерализованная и гангренозная вакцины.
Вакцинальная экзема относится к числу опасных проявлений вакцинальной болезни. Высыпание типичных элементов сыпи сопровождается тяжелым общим состоянием, и иногда заболевание заканчивается летальным исходом. Генерализованная вакцина возникает на 2-й неделе после вакцинации. Поражения, по сравнению с первичными пустулами, более поверхностны и заживают без рубцов.
Одним из тяжелейших проявлений вакцинальной болезни после оспопрививания является гангренозная (прогрессирующая) вакцина. Патогенетически это проявление вакцинальной болезни рассматривалось как следствие глубокого иммунодефицита в организме привитого.
Описаны исключительно тяжелые случаи генерализованной вакцины с летальным исходом. Вакцинация вызвала резкую реакцию на месте прививки, а также общую реакцию. Секция показала, что диссеминация вируса сопровождалась специфическими изменениями почти во всех внутренних органах. На слизистой оболочке пищеварительного тракта имелись многочисленные оспины. Было установлено, что причиной этому послужили нарушения правил ухода при развивающихся осложнениях наряду с игнорированием инструкции по оспопрививанию (ванны, ношение повязок, расчесы, наличие противопоказаний к прививке и пр.).
Большинство осложнений со стороны кожи не представляют серьезной опасности для привитого.
Таким образом, анализ литературных данных позволяет сделать
47
заключение о том, что вакцинальный процесс, развивающийся в результате профилактической противооспенной прививки, помимо формирования иммунитета, нередко проявляется побочной поствакцинальной реакцией или осложнением. Однако недостаточный учет поствакцинальных реакций и осложнений создает трудности при суждении о частоте этих осложнений и, в частности, об их возрастном распределении.
Если вопросы возрастной частоты поствакцинальных поражений центральной нервной системы пока являются не полностью решенными, то в отношении смертельных исходов этих грозных осложнений все исследователи отмечают наивысшую летальность среди детей в возрасте до 1 года.
Не менее важным является вопрос, с какого именно возраста опасность возникновения поствакцинальных энцефалитов становится наиболее реальной, так как от решения этого вопроса зависит дальнейшая рационализация прививочного календаря.
Анализ литературных данных приводит к убеждению, что одним из условий профилактики тяжелых прививочных реакций и осложнений может явиться дальнейшее снижение вирулентности применяемых вакцин. Вряд ли можно считать оправданным применение высоковирулентной оспенной вакцины, обусловленное стремлением обеспечить абсолютную прививаемость. Представляется более правильным, в особенности, при эпидемическом благополучии в отношении оспы, пользоваться менее вирулентными препаратами, если это даже вызывает необходимость повторной прививки.
Наряду с этим факты свидетельствуют о том, что применение любой противооспенной вакцины у подавляющего большинства детей вызывает лишь умеренную вакцинальную реакцию, не нарушающую здоровья детей и взрослых.
Клинико-патогенетическая группировка поствакцинальных реакций и осложнений при прививках против оспы
Вопрос о группировке (классификации) необычных поствакцинальных реакций и осложнений при прививках против оспы поражает парадоксальностью своего практического решения. С одной стороны, признается необходимость такой классификации, а с другой - не делается никаких попыток подвергнуть эту проблему более глубокому обсуждению и подвести под нее какие-либо общетеоретические обоснования.
Разнообразие клинических проявлений прививочных реакций, включая тяжелые поражения центральной нервной системы при
48
противооспенных прививках, тяжелейшие формы вакцинальной экземы являются основанием для поиска наиболее рациональных классификаций и группировок этих реакций и осложнений.
Группировка поствакцинальных осложнений позволит точнее определить состояние больного, правильнее поставить диагноз заболевания и решить вопросы терапии. Наконец, без нее невозможны ни характеристики осложнений, ни глубокое их изучение, ни научная обработка любого материала по этим реакциям и осложнениям.
Однако вполне удовлетворительной классификации поствакцинальных осложнений в настоящее время нет.
М.А. Морозов и сотр. (1948) поствакцинальные осложнения разделяют на три основные группы. В первую группу относят укороченное или замедленное развитие оспин, полиморфные сыпи и побочные оспины, генерализованную вакцину, связанные с качественными особенностями вакцин.
Вторая группа «прививочных вредностей» охватывает случаи переноса оспенного вируса из материнской оспины на другие части тела, вследствие чего возникает вторичная вакцинальная сыпь, аутоинокуляция.
Третья группа осложнений включает осложнения вакцинального процесса раневой инфекцией (вакцинальная язва, гангрена, рожа и др.).
Иную классификацию прививочных реакций предлагает М.А. Дадашьян (1961). Она различает три формы прививочных реакций: немедленные, ускоренные и замедленные или поздние вакцинальные реакции.
Немедленные реакции в основном возникают у детей, предварительно сенсибилизированных различными неспецифическими аллергенами.
Классификация С.С. Маренникова с сотр. (1965), где наиболее удачно выделены, две группы поствакцинальных осложнений: осложнения с поражением кожи и слизистых и поствакцинальные энцефалиты. Среди кожных осложнений автор выделяет следующие формы:
I.Измененная местная реакция:
1.Ускоренное развитие оспин.
2.Замедленное развитие оспин.
3.Образование побочных оспин в области прививки.
4.Ползучая вакцина.
5.Геморрагическая вакцина.
6.Ложная вакцина.
7.Пузырчатая вакцина.
П. Генерализованные (общие) реакции.
49
1.Обусловленные гематогенной диссеминацией вируса: а) генерализованная вакцина; б) гангренозная (прогрессирующая) вакцина.
2.Вакцинальные сыпи, обусловленные повышенной чувствительностью к белкам, содержащимся в вакцине:
а) резеола вакцинальная; б) полиморфная эритема; в) крапивница.
III. Вакцинальные поражения, связанные с переносом вакцинального вируса.
1.Вторичная вакцина:
а) перенос вируса на слизистую половых органов, глаз и т. д.; б) разнос вакцины по всему телу.
2. Вакцинальная экзема.
IV. Осложнения со стороны нервной системы.
Осложнения со стороны нервной системы С.С. Маренникова считает возможным группировать в следующие формы: судорожную, судорожнопаралитическую, менингеальную и энцефалитическую. По тяжести процесса эти формы делятся на средние и тяжелые.
Деление по указанным формам и по признаку тяжести болезни, естественно, вполне рационально, однако целесообразно также разделять осложнения еще на общие и местные. Общие проявления поствакцинальных осложнений - это токсико-аллергические симптомы начального периода (менингеальный синдром, ранние обменновегетативные расстройства). Местными показателями процесса могут служить реакции лимфатических желез и другие проявления. Однако эта классификация достаточно громоздка.
Н.Ф. Гамалея делит клинические проявления осложнений на 4 формы: осложнения, связанные с бактериальным загрязнением; специфические осложнения с поражением кожи; осложнения со стороны нервной системы; обострение соматических заболеваний в результате сделанной прививки (прививка при противопоказаниях).
Однако первая группа осложнений, связанная с инфицированием прививаемого гноеродными микробами, представляет осложнения в прошлом и в настоящее время в практике не должны встречаться. Предложенная группировка, хотя, безусловно, проста и может быть использована в практике здравоохранения, но все-таки удовлетворить полностью не может.
Заслуживает внимания классификация поствакцинальных осложнений В.П. Брагинской и А.Ф. Соколовой (1968). На основании клинических проявлений необычных реакций и осложнений ими
50