3 курс / Гигиена / Вакцинопрофилактика_в_учреждениях_здравоохранения_Вакцинации_против

Санкт-Петербургский медицинский информационноаналитический центр

НИИ детских инфекций МЗ РФ

Городской организационно-методический отдел клинической эпидемиологии

Общество контроля госпитальных инфекций

Медико-социальный Фонд им. В.А. Башенина

Вакцинопрофилактика в учреждениях здравоохранения. Вакцинация

против гриппа

Информационный бюллетень

Санкт-Петербург

2004

1

УДК 616 – 036.22:612.017.11

ББК

Вакцинопрофилактика в учреждениях здравоохранения. Вакцинация против гриппа

/ Под ред. Л.П.Зуевой.– СПб, 2004 - 36 с.

Информационный бюллетень подготовлен для врачей госпитальных эпидемиологов, врачей ЦГСЭН, организаторов здравоохранения и других специалистов, решающих вопросы вакцинопрофилактики. Бюллетень содержит сведения о профилактике вирусного гепатита, дифтерии и других инфекций среди персонала и пациентов взрослой и детской сети лечебнопрофилактических учреждений. Особое внимание уделено вакцинопрофилактики гриппа.

Без объявления

©Коллектив авторов, 2004

©Оформление СПб МИАЦ, 2004

2

Иммунопрофилактика

Иммунизация, традиционно воспринимаемая как профилактическое мероприятие для детей, в последние десятилетия стала неотъемлемой частью профилактической медицины взрослого населения. ВОЗ разработала разнообразные варианты календарей прививок, рекомендуемые для путешественников, военнослужащих, пожилых людей, пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. Особую группу риска по возможности инфицирования представляют медицинские работники, по роду своей деятельности, имеющие тесные контакты с больными людьми, инвазивным материалом. Общие рекомендации иммунизационных программ, предлагаемых совещательной группой ВОЗ определяют необходимость профилактики тех или иных инфекций в зависимости от многих факторов:

1)Эпидемических показаний.

2)Возрастного распределения и тяжести тех или иных инфекционных заболеваний.

3)Наличия безопасных вакцинных препаратов и их экономической доступности.

4)Эффективности существующих вакцин, продолжительности поствакцинального иммунитета и необходимости ревакцинаций в определенных интервалах.

5)Возрастной иммунологической характеристики, т. е. способности лиц определенного возраста к активной выработке специфического иммунитета на вакцину.

Внашей стране плановые прививки осуществляются в соответствии с национальным календарем прививок. В календарь включена также иммунизация по эпидемическим показаниям, в том числе, особых групп (работников различных профессий, имеющих риск инфицирования другими заболеваниями, например, бешенство для звероводов, звероловов, лептоспироз для ветеринаров и т.д.), однако медицинские работники не выделены в такую группу, так же, как и пациенты с хронической патологией. Тем не менее, и те и другие должны получать определенные прививки в плановом, а иногда и экстренном порядке. Вакцинация, рекомендуемая работникам медицинских учреждений, включает иммунизацию против гриппа, гепатита В, А, краснухи, кори, паротита, дифтерии, столбняка и, по

3

показаниям против других инфекций. Практически те же прививки должны иметь и пациенты (табл.1 и 1а).

Почему именно против указанных инфекций необходимо прививать медицинских работников и пациентов стационаров, хорошо известно. Иммунизация против дифтерии и столбняка проводится в рамках национального календаря прививок, что связано с продолжающейся циркуляцией возбудителя, ежегодной регистрацией токсических форм и летальных исходов заболеваний, в основном, у взрослого населения, не получающего своевременных ревакцинаций. Необходимость прививок против гепатита В обусловлена высокой степенью инфицированности медиков и некоторых групп пациентов с хронической патологией. В качестве примера риска заражения гепатитом В медицинских работников можно привести данные исследования НИИ детских инфекций по источникам инфицирования у беременных. Проведен опрос 217 беременных женщин в возрасте 20-30 лет, которые имели маркеры гепатит В. У 103 (47,5%) инфицирование было выявлено до наступления настоящей беременности, у 114 (52,5%) - во время беременности (у 45 -39,5% – на ранних сроках, у 31 -27,2% – на поздних сроках, 38 женщин -33,3 % срок беременности не указали). К моменту родов инфекция трактовалась как носительство HВsAg у 106 из 217 человек (48,9%); хронический гепатит В диагностирован у 81 (37,3%); острый гепатит В во время беременности данным ребенком перенесли 10 (4,6%) женщин; у 20 (9,2%) обследованных были обнаружены маркеры как ХГВ, так и ХГС. Из всех 217 только 59 человек (27,2%) знали точно источник инфицирования - близкие родственники, имеющих HBвирусную инфекцию.

У остальных - 158 (72,8%) можно было лишь предполагать этот источник. Ведущее место (65,2%) занимали медицинские вмешательства в анамнезе - искусственные аборты, спонтанные выкидыши, повторные роды, хирургические операции, лечение у стоматолога; второе место (22,8%) – инфекции, передаваемые половым путем, такие как хламидийная, герпетическая и т.п., что позволяло предположить аналогичный путь инфицирования гепатитом В; третье - работа в медицинских учреждениях (10,6%). Асоциальный образ жизни (алкоголизм и наркомания) регистрировались всего в 1,4% случаев.

4

Таким образом, проведенный анализ показал низкую выявляемость источника инфицирования и путей передачи инфекции, а также большой процент предполагаемого инфицирования за счет медицинских вмешательств (65,2%) и профессионального риска

(10,6%).

Показания к иммунизации против кори, заболеваемость которой носит спорадический характер, обусловлены тем, что в последние годы 80,0% заболевших составляют лица старше 18 лет. Значительно «повзрослел» и эпидемический паротит.

5

Потребность в иммунизации против краснухи ранее не болевших и не привитых женщин детородного возраста (прививки в нашей стране до 2001 г. не проводились) определяется сохраняющейся высокой циркуляцией вируса и отсутствием в 11-30% случаев иммунитета у девочек старше 14 лет, что создает угрозу рождения детей с синдромом врожденной краснухи.

Прививки против гриппа, по рекомендации ВОЗ, показаны ежегодно всем лицам, страдающим хроническими заболеваниями (в том числе онкологическими) и имеющим массовые контакты, т.е. медицинским работникам. Показано, что у пациентов с хроническими заболеваниями, особенно с поражением сердечно-сосудистой системы и болезнями легких, прививка не только предупреждает летальность от осложненных форм гриппа, но и способствует снижению в 3-4 раза частоты развития тяжелых форм инсультов и инфарктов у привитых по сравнению с не привитыми. Для иммунизации против гриппа лиц, страдающих хроническими заболеваниями, как и для других групп риска, предпочтительны инактивированные, расщепленные и субъединичные вакцины.

Характеристика вакцинных препаратов

В настоящее время в практическом здравоохранении используют вакцинные препараты, которые можно условно разделить на две группы: живые и неживые (таблица 2).Они различаются по своим свойствам, воздействию на организм привитого, показаниям и противопоказаниям.

Живые вакцины состоят из микроорганизмов авирулентных аттенуированных штаммов или близкородственных возбудителей не патогенных для человека. Живые вакцины термолабильны, не включают адъювантов, но содержат незначительное количество антибиотиков и белков среды, на которой выращивался субстрат. Микроорганизмы живых вакцин индуцируют специфический клеточный, гуморальный и секреторный иммунитет. Результатом реакций клеточного иммунитета является формирование специфических цитотоксических лимфоцитов, которые наиболее важны для защиты против вирусных возбудителей. Гуморальный иммунитет характеризуется синтезом нейтрализующих антител или антител, участвующих в реакции комплемент зависимой цитотоксичности. Секреторный - определяется синтезом специфических sIgA на слизистых, которые являются первым барьером защиты в местах внедрения возбудителя.

6

*По эпидемическим показаниям (при контакте с инфекциями) у пациентов с хроническими заболеваниями, находящихся в стабильном состоянии и получающих терапию по поводу основного заболевания, могут быть использованы все вакцины, за исключением введения живых вакцин лицам с иммунодефицитом (например, СПИД в стадии иммунодефицита).

7

Отрицательным свойством живых вакцин является способность вызывать вакциноассоциированные заболевания при реверсии вакцинного штамма или при дефектах иммунитета у привитого. Состав антигенов неживых вакцин разнообразен. Это – инактивированные цельноклеточные и цельновирионные, химические, полисахаридные, рекомбинантные, расщепленные, субъединичные вакцины и анатоксины. Несмотря на различия в методах получения, реактогенности, иммуногенности, их объединяет отсутствие живого микроорганизма, наличие стабилизатора и адъюванта, оказывающего иммуностимулирующий эффект на специфическое антителообразование. Общим свойством является снижение иммуногенности и повышение реактогенности при замораживании. Введение неживых вакцин рассчитано преимущественно на формирование специфических антител (стимуляцию гуморального, Th2 типа иммунного ответа). Однако исследованиями последних лет показано, что, например, цельноклеточная и бесклеточная коклюшные вакцины, анатоксины формируют специфический клеточный иммунитет, который сохраняется более длительно, чем антитела. Способность инактивированных вакцин индуцировать Th-1-подобный профиль цитокинов (ИЛ-2 и ИФН-γ) связывают как с антигеном микроорганизма, так и с адъювантом. Считают, что адъювант, который вызывает местную воспалительную реакцию, активацию макрофагов, дендритных клеток влияет и на изменение профиля цитокинов (переключение синтеза цитокинов гуморального паттерна на клеточный). Активированные макрофаги экспрессируют и секретируют цитокины разного профиля - ИЛ-1β, ИЛ-2, ИФН-γ, запускающие реакции гуморального и клеточного иммунитета. В дальнейшем, комплекс синтезируемых цитокинов меняется в зависимости от соотношения антиген / антитело. По мере накопления антител и связывания антигена в иммунные комплексы, наблюдается снижение синтеза ИЛ-2 и ИФН-γ, и значительный прирост цитокинов, усиливающих пролиферацию В-клеток (ИЛ-6, ИЛ-10 и других).

Большинство неживых вакцин вызывают менее напряженный и длительный иммунный ответ, чем живые, поэтому требуют повторных введений. При этом чрезвычайно важным положительным их качеством является отсутствие возможности развития вакциноассоциированных заболеваний, и поэтому они могут быть использованы лицам с иммунодефицитами.

8

Таблица 2.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕЖИВЫХ И ЖИВЫХ ВАКЦИН

9

10