3 курс / Гигиена / Вакцинопрофилактика_в_учреждениях_здравоохранения_Вакцинации_против

препаратами, иммуноглобулинами, за исключением БЦЖ вакцины и р.Манту.

Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Вакцину против кори, дивакцину, ассоциированную вакцину против кори, краснухи и паротита используют для профилактики указанных инфекций. Иммунизация проводится взрослым ранее не болевшим этими инфекциями и не привитым или имеющим только одну прививку. Возраст иммунизации против кори до 35 лет (в СанктПетербурге для всех медицинских работников, рожденных после 1954 г.), иммунизация против эпидемического паротита в нашем городе осуществляют лицам до 24 лет, прививки против краснухи рекомендуются всем женщинам детородного возраста, если они не болели и не привиты против этой инфекции. Все вакцины против указанных трех инфекций используют при необходимости одномоментно с любыми другими, за исключением БЦЖ. Иммуноглобулин и другие препараты крови человека должны вводиться не ранее, чем через 2 недели после прививки, а вакцинация после применения препаратов крови не ранее, чем через 3 месяца (срок зависит от количества иммуноглобулина и препаратов крови, полученных ребенком).

У подавляющего числа привитых клиническая манифестация вакцинальной реакции не выражена, у 4-15% детей она проявляется с 4 по 13 день после прививки. Может повыситься температура тела. Одновременно наблюдают гиперемию зева, насморк, покашливание, реже конъюнктивит. Редко встречаются недомогание, снижение аппетита, носовое кровотечение, инфекционноподобная сыпь. Местная реакция появляется в первые 1-2 дня в виде гиперемии, небольшого отека тканей в месте введения вакцины. Сохраняется в течение 1-2 дней, проходит самостоятельно.

Осложнения возможны в виде общих или местных аллергических реакций и поражений нервной системы у лиц с иммунодефицитными состояниями (в частности СПИД в стадии иммунодефицита) (вакциноассоциированный энцефалит после коревой и краснушной вакцин с частотой 1 на 1000000 доз вакцины, серозный менингит после паротитной с частотой 1 : 150000 доз и реже). У пациентов с иммунодефицитами описано и крайне редкое осложнение – гигантоклеточная коревая пневмония, вызванная вирусом вакцины. Вирус краснушной вакцины может вызвать

21

развитие хронического артрита. Необходимо помнить, что после введения краснушной вакцины молодым женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х месяцев. Если беременность наступила или случайно была привита беременная женщина – это не является показанием к прерыванию беременности.

Противопоказания к вакцинации

В последние годы заметно сократилось количество противопоказаний к введению вакцин. Это связано с улучшением качества вакцин, а также со значительным расширением и углублением знаний об этиопатогенезе поствакцинальных осложнений.

После обобщения научных данных и практических наблюдений, было доказано, что пациенты с хроническими заболеваниями в основном хорошо вырабатывают специфический иммунитет, утяжеления заболевания у них не наблюдается. Пересмотрено отношение к проведению прививок лицам с иммунодефицитными состояниями, а также с заболеваниями, обусловленными иммунопатологическими механизмами.

Временным противопоказанием при плановой вакцинации любым препаратом является острое заболевание или обострение хронического процесса. В таких случаях плановую иммунизацию следует осуществлять не ранее, чем через 1 месяц по выздоровлении или выходе в ремиссию. При возникновении эпидемической ситуации, т.е. при непосредственном контакте с инфекцией временные противопоказания игнорируются.

Однако имеются и постоянные противопоказания (табл.7). Их следует тщательно соблюдать, т.к. в случаях проведения вакцинации человеку, имеющему противопоказания, потенциальный риск развития поствакцинальных осложнений значительно возрастает.

Принципы плановой иммунизации пациентов с хроническими заболеваниями

Перед иммунизацией необходимо:

1.Осмотреть подлежащего прививке (при наличии острого заболевания и обострения хронического вакцинация откладывается на 1 мес. после выздоровления, стабилизации процесса).

2.Провести термометрию.

3.Собрать анамнез для выявления состояний, которые могут быть противопоказанием к прививке (см. таблицу 4.).

22

4.Уточнить эпид. анамнез (прививка не проводится при наличии контакта в семье, учреждении с больными инфекционными заболеваниями).

5.Для лиц с хроническими заболеваниями – уточнить длительность ремиссии, проконсультироваться со специалистом по поводу назначения противорецидивной или базисной терапии в поствакцинальном периоде, провести минимальное лабораторное обследование (анализы мочи, крови и др.) до прививки и в поствакцинальном периоде для подтверждения достаточности этой терапии.

6.Назначение медикаментозных препаратов при необходимости за 3-4-дня до проведения прививки и на весь период разгара вакцинального процесса (3-5 дней при введении убитых, рекомбинантных, химических вакцин и анатоксинов и 14 дней при использовании живых вакцин).

23

Таблица 4.

ПОСТОЯННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК.

24

При иммунизации пациентов, страдающих частыми респираторными заболеваниями, хроническими заболеваниями ЛОР - органов, хроническим бронхитом, повторными пневмониями, гиперплазией вилочковой железы, наиболее частой проблемой в поствакцинальном периоде является наслоение интеркуррентных инфекций. Для профилактики осложненного течения вакцинации и с целью предупреждения инфицирования после прививки назначают общеукрепляющие, противовирусные препараты (интерфероны, индукторы интерферона, тимоген, рибомунил в дозе 0,5х1 раз в день). У получавших рибомунил, существенно быстрее нарастает титр противокоревых антител и остается достоверно более высоким на все сроки исследования. Причем профилактический эффект по предупреждению заболеваний сохраняется в течение месяца после прививки и отмены препарата, в отличие от других медикаментов.

Пациентам с поражениями центральной и периферической нервной системы, у которых можно ожидать декомпенсации этих состояний в поствакцинальном периоде, основным средством профилактики является назначение курсов базисной, поддерживающей, , противорецидивной терапии. При гидроцефальном синдроме - дегидратация (диакарб 0,125-0,25 мг/сут., фурасемид – 2мг/кг/сут, этакриновая кислота – 0,001-0,003 мг/кг/сут., глицерол 5,0-15,0 х 3 раза в сутки); препараты, активирующие нейрометаболизм (ноотропы, аминолон, пикамилон, ГАМК) и окислительно–восстановительные процессы (солкосерил, актовегин, инстенон), вазоактивные препараты (кавинтон 0,5-1,0 мг/кг/сут, трентал 10-20 мг/кг/сут., сермион 5-10 мг/кг/сут, эуфиллин 6-12 мг/кг/сут, компламин 10 мг/кг/сут.), нейромультвитамины.

Пациентов с эпилепсией, афебрильными судорогами,

прививают на противосудорожной терапии, не ранее, чем через 1 мес. после последнего приступа. При частых приступах необходима консультация специалиста для коррекции терапии (назначения второго противосудорожного препарата, увеличения дозы применяемых средств). При некупируемом течении планово прививки не проводят, но по экстренным показаниям вакцинация осуществляется.

Лицам с психическими заболеваниями вне острого периода, с

умственной отсталостью, стабильными поражениями органов чувств, нервной системы (хромосомные, генетические заболевания, врожденные аномалии развития, детский церебральный паралич и

25

т.п.), с компенсированными последствиями воспалительных заболеваний нервной системы и органов чувств, не имеют противопоказаний к прививкам. Медикаментозная терапия - симптоматическая, посиндромная или не назначается совсем. Больным с умственной отсталостью, в частности, в учреждениях круглосуточного пребывания особенно показана иммунизация против гепатита В и А.

Пациентам с аллергическими заболеваниями и реакциями

(бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, острыми аллергическими проявлениями) прививки проводят не ранее 1 месяца после обострения в периоде полной или стойкой частичной ремиссии. Медикаментозной подготовкой следует считать адекватную базисную терапию (интал, тайлед, ингаляционные кортикостероиды), антигистаминные, спазмолитические препараты.

Лица с болезнями эндокринной системы (гипо- и

гипертиреоз, сахарный диабет, врожденная недостаточность надпочечников) могут быть привиты всеми вакцинными препаратами на фоне стабилизации состояния и адекватной дозы базисной гормональной терапии. В более тяжелых случаях недостаточности надпочечников до и после иммунизации может быть увеличена доза кортизона (на 1/3 суточной), что следует решить совместно с эндокринологом.

При системных заболеваниях соединительной ткани

используют все вакцины при ремиссии от 1 месяца до 1 года, за 10 -15 дней до и 30 - 40 дней после прививки рекомендуется назначение бруфена 5-10 мг/кг или индометацина 3-4 мкг/кг в сутки. Если пациент получает длительную, поддерживающую цитостатическую терапию возможна вакцинация инактивированными вакцинами. При длительности ремиссии более 1 года противовоспалительную терапию в период иммунизации не назначают.

Лицам с болезнями крови и кроветворных органов прививки проводят не ранее 1 месяца клинико-лабораторной ремиссии. Получающие гормональную терапию, могут быть иммунизированы, если доза препарата постоянна и менее 2 мг/кг в сутки. Для профилактики обострения применяют симптоматические, мембраностабилизирующие средства.

Детей со злокачественными новообразованиями (как солидными опухолями, так и с гемабластозами) вакцинируют не ранее, чем через 3 месяца по окончании химиоили/и лучевой терапии

26

всеми вакцинами, а получавшим пересадку костного мозга - не ранее, чем через 2 года. При необходимости вакцинация может быть проведена через 4 недели после окончания химиотерапии при абсолютном количестве гранулоцитов и лимфоцитов не менее 1000/ml. По экстренным показаниям введение убитых вакцин может быть проведено на любом этапе (при постановке диагноза, за 2 недели до и после проведения терапии, в любой период времени терапии, по возможности с перерывом курса лечения на 2 недели) с контролем антителообразования через 2 мес. после прививки.

Всем детям с онкологическими заболеваниями необходимо введение дополнительных вакцин: против гепатита В, А, гриппа (ежегодно), менингококковой, пневмококковой и гемофильной тип В инфекций (в любом возрасте). Вакцинация может назначаться пациентам. Для профилактики наслоения интеркуррентных инфекций при вакцинации возможно использование рекомбинантных интерферонов, полиоксидония.

Для вакцинации пациентов с иммунодефицитными состояниями используют только инактивированные вакцины и обязательно проводят иммунизацию против инфекций, принимающих тяжелое генерализованное течение у этой группы: грипп (ежегодно), пневмококковая, менингококковая, гемофильная тип В, гепатиты А и В, клещевой энцефалит.

Лиц с ВИЧ инфекцией вакцинируют, исходя из стадии заболевания: без клинических проявлений, с клиническими проявлениями, в стадии СПИДа. При отсутствии клинических проявлений можно вводить все убитые и живые вакцины, при наличии иммуннодефицитного состояния, устанавливаемого по количеству СД4+ лимфоцитов, а также при картине СПИДа, вводят только убитые вакцины, поскольку иммуннодефицитное состояние может вести к генерализации бактериальной БЦЖ и вирусных вакцин.

В некоторых случаях пациентам с хроническими заболеваниями для решения вопроса о вакцинации и ревакцинации проводят определение титров специфических антител. Если выявляют защитные титры антител, возрастные прививки могут быть отсрочены, однако, в этих ситуациях титры антител должны быть повторно исследованы ежегодно.

Проведение вакцинации лицам с неизвестным прививочным анамнезом.

27

При отсутствии документов, подтверждающих проведение прививок, человека следует считать непривитыми и проводить полностью все прививки (первичный комплекс и последующие ревакцинации). Если существует возможность, для исследования наличия антител к дифтерии, столбняку, кори, паротиту, краснухе, полиомиелиту, это позволяет более обоснованно решить вопрос о необходимости назначения тех или иных вакцинаций, так как при наличии защитных титров антител можно считать, что эти прививки ранее проводились, и существует необходимость только в соответствующих ревакцинациях. Данные об определявшихся антителах (дата, результат) вносят в медицинские документы (прививочный сертификат, ф.63/у).

Экстренная вакцинопрофилактика.

При контакте с инфекционным больным важно выяснить прививочный анамнез, поскольку от уточнения этих данных зависит решение о необходимости срочной иммунизации:

-при контакте с больным коклюшем экстренную иммунопрофилактику не проводят, но контактным с высоким риском тяжелого течения инфекции рекомендуется курс антибиотиков (эритромицин, сумамед, макропен) в течение 7 дней;

-при контакте с больным дифтерией срочно вакцинируют всех, не привитых и подлежащих очередному введению вакцины (ревакцинации), а также всех лиц с неизвестным прививочным анамнезом (при отсутствии документов);

-при контакте с больным полиомиелитом следует однократно вакцинировать всех детей до 5 лет вне зависимости от прививочного анамнеза. Ранее не привитым в дальнейшем прививки продолжают;

-при контакте с больным корью срочную вакцинацию проводят всем, ранее не привитым и не болевшим корью, в течение 72 часов после контакта при отсутствии медицинских противопоказаний. При наличии противопоказаний к вакцинации вводят противокоревой (нормальный человеческий) иммуноглобулин;

-при контакте с эпидемическим паротитом вакцинацию проводят всем, не болевшим и ранее не привитым;

-экстренная профилактика столбняка проводится при травмах и

28

-Экстренная специфическая профилактика столбняка

29

Эпидемиология гриппа.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) и грипп являются единственными действительно массовыми заболеваниями. На каждые 10 больных ОРЗ и гриппом приходится в виде осложнения один случай пневмонии, что указывает на высокую массовость распространения осложнений простудных заболеваний. Грипп представляет собой глобальную инфекцию, ежегодно распространяющуюся по всему миру, с поражением (в период сезонных эпидемий) в разных странах от 5 до 20 % населения, в первую очередь – детей младшего возраста. Среди которых в России, по данным Федерального центра по гриппу и ОРЗ, заболеваемость в 7- 10 раз превышает показатели, регистрируемые в группе взрослого населения. Ожидается, что в период пандемии показатели заболеваемости и смертности всего населения могут возрасти в 3-5 раз по сравнению с ежегодными эпидемиями. Большая часть населения может быть инфицирована, причем клинические проявления заболевания ожидаются у 20-50% населения, половина из которых будет нуждаться в медицинской помощи, и не менее 20% заболевших

– в госпитализации.

Годовая заболеваемость гриппом и ОРЗ по городам России до 90-х годов имела монотонный характер и была выше в городах с большим числом населения. В последние 13 лет ежегодно регистрируемая заболеваемость в городах снизилась в среднем в 1,4- 1,9 раза. При этом исчезли различия заболеваемости между городами с различной численностью населения и их показатели приблизились к заболеваемости в России в целом.

Произошел сдвиг в возрастной структуре заболевших гриппом и ОРЗ. Удельный вес в последние 12 лет детских контингентов в годовой и эпидемической заболеваемости увеличился до 54,2% и 58,8% соответственно, детей школьного возраста в эпидемической заболеваемости – до 32,9%.

Последовательно уменьшилась интенсивность эпидемий гриппа внутри пандемических циклов, связанных с вирусами гриппа А (H3N2) и А (H1N1). Снизилась интенсивность эпидемий гриппа А, а в последние 13 лет и гриппа В.

Снизилась эпидемическая активность гриппа в СанктПетербурге. Увеличение очередности и сроков вовлечения СанктПетербурга в эпидемии среди других городов России, стало происходить в среднем на 2 недели позже.

30