ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиопатогенез окончательно не изучен.
Предполагается аутосомно-доминантный характер передачи с неполной пенетрантностью. Значимость генетических факторов подтверждают изменения, выявляемые при дуоденальной биопсии у 10-15% близких родственников. Более 97% больных целиакией имеют маркеры гистосовместимости HLA-DQ2 и/или DQ8, по сравнению с 40% в общей популяции (высокая прогностическая значимость).
Глютен - группа белков, которые содержатся в пшенице, ячмене, овсе и ржи в виде клейковины. Наиболее токсичным компонентом является альфа-глиадин. Аномальная чувствительность к глютену вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки и воспалительную реакцию, которая при длительном течении вызывает постепенную атрофию ворсинок.
Глютен связывается со спецефическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами HLA и (или) поврежденными вирусами и активирует Th1-иммунный ответ слизистой оболочки. Увеличивается количество лимфоцитов и плазмоцитов, вырабатывающих антиглиадиновые антитела, а также глиадинспецифичных Т-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки.
При прогрессировании процесса запускается аутоимунный механизм, в результате которого вырабатываются антиэндомизийные и антиретикулиновые антитела.
Морфологически выявляются:
-инфильтрация плазмоцитами и лимфоцитами собственного слоя слизистой оболочки;
-гиперплазия и углубление кишечных крипт;
-преимущественная атрофия (укорочение ворсинок) тонкой кишки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от клинической картины выделяют следующие формы:
1.Классическая целиакия - доминирование симптомов и последствий гастроинтестинальной мальабсорбции. Диагноз устанавливают на основании серологических тестов, гистологических признаков атрофии ворсинок и улучшения симптомов на фоне аглютеновой диеты.
2.Целиакия с атипичными симптомами - доминирование внекишечных симптомов. Диагноз устанавливают на основании серологических тестов, гистологических признаков атрофии ворсин и улучшения симптоматики на фоне аглютеновой диеты.
3.Молчаливая (бессимптомная) целиакия устанавливается у пациентов с отсутствием симптомов, при наличии положительных серологических тестов и атрофии ворсинок в биоптатах. Больные выявляются при скрининге групп высокого роста. Атрофия ворсинок может быть случайно обнаруживаться при эндоскопии или биопсии, проводимой по другому поводу.
4.Латентная целиакия определяется при положительных серологических тестах и отсутствии атрофии ворсинок в биоптатах. У пациентов отсутствуют клинические проявления, но они могут появиться в сочетании с гистологическими изменениями или без них.
Клинические проявления
Внастоящее время известно, что клинические проявления целиакии очень вариабельны. Они могут проявиться в любом возрасте, вовлекают многие системы и органы. При прицельном обследовании симптомы целиакии в 85% случаев заболевания выявляются у больных уже в первые годы жизни. Запоздалое установление диагноза - обычное явление.
В15% случаев отчетливые симптомы целиакии могут появиться в зрелом возрасте, после провокации (например, беременность, роды, кишечные инфекции).
Гастроинтестинальные расстройства включают:
-диарею;
-рвоту;
-абдоминальную боль;
-метеоризм;
-анорексию;
-запор.
Диарея при целиакии характеризуется обильным пенистым зловонным стулом, стеатореей. Вздутие живота в сочетании с тонкими конечностями вследствие атрофии мышц создают "вид паука".
Синдром мальабсорбции служит причиной развития железодефицитной анемии (часто - единственный симптом), периферических отеков (в результате гипопротеинемии), потери массы тела при хорошем аппетите, болей в костях,парестезии, слабости, повышенной утомляемости.
Внекишечные проявления часто выражены в сочетании с минимальными интестинальными симптомами или без них:
-герпетиформный дерматит с интенсивной сыпью на поверхностях разгибательных мышц конечностей;
-необъяснимо низкий рост у детей, их отставание в физическом и половом развитии, снижение массы тела у взрослых (наличие ожирения не исключает диагноза целиакии);
-бесплодие или повторные выкидыши у женщин;
-развитие остеопороза, гиповитаминоза;
-белково-энергетическая недостаточность;
-рецидивирующий афтозный стоматит.
Могут наблюдаться гипоплазия зубной эмали, мигренозные головные боли, в крови повышено содержание трансаминаз. Отмечена ассоциация целиакии с аутоимунными эндокринопатиями, например тиреоидитом.
Атипичные (бессимптомные) формы целиакии встречаются у 1/3 больных с преобладанием внекишечной симптоматики:
-снижение массы тела;
-железодефицитная анемия;
-гипополивитаминоз;
-остеопороз;
-мышечные, костные, суставные боли, мышечная слабость;
-другие признаки гипокалиемии и гипокальциемии;
-вздутие живота, дискомфорт, метеоризм.
ДИАГНОСТИКА
Рентгеноконтрастное исследование
Пероральное конрастирование малоинформативно, поскольку в силу известных причин не позволяет добиться тугого наполнения кишечника. Основываясь на данном методе, можно сделать общие выводы о моторике тонкой кишки и, иногда, о рельефе слизистой.
Рентгеноконтрастное исследование с использованием малого и тугого наполнения тонкого кишечника требует применения зондового или ретроградного наполнения тонкого кишечника через подвздошную кишку. При использовании тугого контрастирования у ряда больных выявляются расширенные, гипотоничные петли тонкой кишки. Контуры петель становятся гладкими, уплощаются. Перистальтика резко ослабевает или отсутствует, изображение становится статичным.
ФГДС позволяет оценить двенадцатиперстную кишку (ДПК) и проксимальные отделы тонкого кишечника с забором биопсии. Визуальные данные эндоскопического исследования представляют ценность для динамического контроля заболевания, но не позволяют поставить диагноз целиакии без исследования биоптата.
Биопсия проксимальных отделов тонкой кишки
Показания: позитивный тест с антителами (см. серологическую диагностику), кроме лиц с доказанным на биопсии гепертиформным дерматитом.
Биопсия ДПК проводится кроме того при:
-отчетливых клинических признаках мальабсорбции;
-хронической диарее;
-подозрении на целиакию;
-подозрении на опухоли тонкой кишки;
-подозрении на болезнь Крона с преимущественным поражением тонкого кишечника;
-подозрении на болезнь Уиппла;
-подозрении на лямблиоз;
-подозрении на синдром бактериальной контаминации тонкого кишечника.
Морфологическая диагностика целиакии
Основана на обнаружении признаков двух параллельно происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки процессов: атрофии и воспаления.
Атрофия слизистой оболочки при целиакии носит гиперрегенераторный характер. Проявления атрофии: укорочение и утолщение ворсинок, удлинение (гиперплазия) крипт. Важное значение для диагностики целиакии имеет изменение отношения высоты ворсинки к глубине крипты. В норме данное отношение составляет не менее 2:1. Его оценка возможна только при правильной ориентации гистологического препарата, критерием репрезентативности которого является наличие как минимум трех рядом расположенных срезанных продольно ворсинок и крипт.
Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки включает инфильтрацию поверхностного эпителия лимфоцитами и лимфо-плазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки.
Нормальное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсинок тонкой кишки не превышает 30 на 100 эпителиоцитов. Типичным гистологическим проявлением целиакии является повышение содержания МЭЛ в ворсинках или интраэпителиальный лимфоцитоз.
Характерная для целиакии повышенная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазматическими клетками и лимфоцитами не имеет самостоятельного диагностического значения и может учитываться только при наличии других гистологических признаков заболевания.
Среди клеток, которые инфильтрируют как собственную пластинку слизистой оболочки, так и эпителий, в достаточно большом количестве могут обнаруживаться нейтрофилы.
Для подтверждения диагноза целиакии необходимо наличие атрофии ворсинок разной степени.
Провокационный тест с нагрузкой глютеном
Проводится для уточнения наличия целиакии в тех случаях, когда поставленный ранее диагноз целиакии выглядит сомнительным, при этом пациент находится на аглютеновой диете.
Как правило, провокационный тест может потребоваться в следующих ситуациях:
1.Соблюдение аглютеновой диеты было начато эмпирически до проведения морфологического исследования тонкой кишки и (или) получения результатов серологического тестирования на маркеры целиакии.
2.Диагноз был выставлен в детском возрасте на основании морфологических данных без серологического подтверждения (у детей возможны транзиторные энтеропатии, симулирующие целиакию: белок-индуцированные энтеропатии, обусловленные непереносимостью коровьего молока, сои и др., транзиторная глютеновая интолерантность, постэнтеритный синдром).
Серологическое определение маркеров целиакии и морфологическое исследование тонкокишечной слизистой оболочки необходимо выполнить до начала провокационного теста. Далее пациенту требуется употреблять ежедневно как минимум 10 г глютена (например, 4 кусочка хлеба). Повторные серологическое и морфологическое исследования проводятся через 4-6 недель. Выявление характерных для целиакии изменений, рассматривается как подтверждение диагноза.
Положительные данные серологии и биопсии могут свидетельствовать о предположительном диагнозе целиакии. Окончательный диагноз ставят на основании исчезновения симптомов при соблюдении аглютеновой диеты. Нормализация гистологических данных на фоне аглютеновой диеты не является необходимой для окончательного диагноза целиакии.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Общий анализ крови:
-признаки железодефицитной микроцитарной анемии;
-признаки анемии, связанной с дефицитом В12 и/или фолиевой кислоты (крайне редко).