- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты 55
- •Глава 5. Патофизиология диареи 71
- •Глава 6. Мальабсорбция 105
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени 147
- •Глава 8. Панкреатиты 174
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта 201
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта 218
- •Введение
- •Проф.Джозеф м. Хендерсон Глава 1. Оценка и значение боли в животе
- •Клинический пример
- •Анатомия и физиология Висцеральные сенсорные пути
- •Стимулы абдоминальной боли
- •Теория входящего контроля боли
- •Клинические корреляции
- •Клиническая оценка и значение
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Глава 2. Дисфагия, боли в груди и гастроэзофагальный рефлюкс
- •Физиология глотания
- •Клинические корреляции пищеводной дисфункции
- •Клиническая оценка
- •Клинический случай
- •Вопрос 1. В данном случае эти расстройства глотания связаны с нарушениями функции глотки или пищевода?
- •Вопрос 2. Нарушен процесс глотания только твердой пищи или также и жидкой?
- •Вопрос 3. Что показало рентгенографическое исследование?
- •Вопрос 4. Что делать дальше?
- •Вопрос 5. Какой диагноз?
- •Вопрос 7. Как проводится такое лечение?
- •Глава 3. Язвенная болезнь
- •Патофизиология
- •Повреждающие факторы
- •Клинические корреляции
- •Признаки и симптомы
- •Дифференциальный диагноз
- •Терапия
- •Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты
- •Препараты, не влияющие на кислотность
- •Хирургическое лечение язвенной болезни
- •Синдром Золлингера-Эллисона
- •Клинические проявления
- •Локализация опухоли
- •Дифференциальная диагностика
- •Направления лечения
- •Клиническое обследование
- •Визуализация язвы
- •Исследование кислотности желудочного сока
- •Локализация опухоли при синдроме Золлингера-Эллисона
- •Клинический случай
- •Дифференциальная диагностика
- •Диагностический план
- •План лечения
- •Заключение
- •Глава 4. Патофизиология тошноты и рвоты
- •Терминология
- •Патофизиология
- •Акт рвоты
- •Метаболические последствия рвоты
- •Последствия повторных актов рвоты
- •Клинические корреляции
- •Функциональная непроходимость
- •Нарушение эвакуаторной функции желудка
- •Нарушение моторики тонкой кишки
- •Нарушения центральной нервной системы
- •Тошнота и рвота при беременности
- •Клиническое обследование
- •Оценка скорости опорожнения желудка
- •Манометрия
- •Электрогастрография
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 5. Патофизиология диареи
- •Патофизиология
- •Пассивный транспорт воды
- •Секреторные клетки
- •Пероральная регидратация
- •Наследственные нарушения электролитного транспорта
- •Диарея в клинике
- •Острая и хроническая диарея Острая диарея
- •Хроническая диарея
- •Осмотическая и секреторная диарея
- •Моторика
- •Диарея и колит, вызванные применением антибиотиков
- •Клиническая оценка Содержание электролитов в стуле
- •Перфузионное исследование тонкой кишки
- •Содержание жиров в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Эндоскопическое исследование сигмовидной кишки
- •Исследование нейроэндокринной системы
- •Культуры микроорганизмов кала / Паразиты и их яйца
- •Клинический случай
- •Заключение
- •Глава 6. Мальабсорбция
- •Патофизиология Переваривание Жевание и слюноотделение
- •Кислота и пепсин желудка. Измельчение и перемешивание пищи
- •Секреция желчи
- •Панкреатическая секреция
- •Всасывание в кишечнике Общая физиология всасывания в кишечнике Кишечные ворсинки и микроворсинки
- •Основные механизмы всасывания и транспорта веществ
- •Частная физиология всасывания в кишечнике Всасывание воды и электролитов
- •Всасывание аминокислот
- •Всасывание углеводов
- •Всасывание жиров
- •Всасывание витаминов и минеральных веществ
- •Признаки и симптомы мальабсорбции
- •Снижение массы тела
- •Потеря белков
- •Дефицит витаминов
- •Клинические корреляции
- •Недостаточность желчных кислот Заболевания печени
- •Обструкция желчевыводящих путей
- •Дисбактериоз
- •Заболевания / Резекция подвздошной кишки
- •Нарушения функций желудка Постгастрэктомический синдром
- •Злокачественная анемия/Ахлоргидрия
- •Ваготомия
- •Патология слизистой оболочки кишечника Целиакия(спру)
- •Тропическая спру
- •Ишемическая энтеропатия
- •Лучевая(радиационная)энтеропатия
- •Другие заболевания Непереносимость лактозы
- •Синдром короткой кишки
- •Протеинтеряющая энтеропатия
- •Клинические тесты
- •Анализы крови
- •Выявление жира в стуле
- •Водородный дыхательный тест
- •Рентгенологическое исследование тонкой кишки
- •Биопсия тонкой кишки
- •Тест Шиллинга
- •Дыхательный тест для оценки содержания желчных кислот
- •Оценка 1-антитрипсина в кале
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 7. Желтуха и нарушение функции печени
- •Введение
- •Патофизиология
- •Метаболизм лекарств
- •Лабораторные тесты
- •Маркеры холестаза
- •Оценка синтетической функции печени
- •Клинические корреляции
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Вильсона
- •Дефицит 1-антитрипсина
- •Аутоиммунный хронический активный гепатит
- •Алкогольный гепатит
- •Повреждение печени лекарственными препаратами
- •Холестатические синдромы Первичный билиарный цирроз
- •Первичный склерозирующий холангит
- •Инфильтративные процессы
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 8. Панкреатиты
- •Анатомия Эмбриология
- •Иннервация, кровоснабжение и лимфоотток
- •Физиология
- •Экзокринная функция
- •Секреция жидкости и электролитов
- •Синтез и секреция ферментов
- •Амилаза
- •Протеазы
- •Стимуляторы панкреатической секреции
- •Фазы пищеварения
- •Ингибиторы секреции поджелудочной железы
- •Клинические корреляции Острый панкреатит Клиническая картина
- •Этиология и патофизиология
- •Хронический панкреатит Клиника
- •Этиология и патофизиология
- •Клинические тесты Тесты со стимуляцией
- •Бентирамидный тест
- •Клинический пример
- •Заключение
- •Глава 9. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта
- •Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта
- •Микроциркуляция
- •Ишемия внутренних органов
- •Острые и хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Портальная гипертензия
- •Принципы лечения кровотечения из желудочно-кишечного тракта при портальной гипертензии
- •Локализация кровотечения
- •Прогноз при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение при язвенной болезни желудка как пример кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
- •Кровотечение из дивертикула
- •Сосудистая эктазия как пример хронического кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Диагностика кровотечений из желудочно-кишечного тракта
- •Клинический пример
- •Дифференциальный диагноз
- •Заключение
- •Глава 10. Опухоли желудочно-кишечного тракта
- •Пролиферация и дифференцировка эпителия
- •Канцерогенез
- •Теории образования опухолей
- •Развитие опухоли
- •Специфические локализации рака
- •Рак желудка
- •Питание и рак желудочно-кишечного тракта Рак поперечно-ободочной и прямой кишки
- •Рак желудка
- •Роль воспаления в возникновении рака желудка Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
- •Рак и воспалительные заболевания кишечника
- •Скрининговые тесты при раке толстой кишки
- •Исследование стула на скрытую кровь
- •Возможности скрининговых исследований по поводу рака толстой кишки в XXI столетии— генетический подход
- •Клинический пример
Роль воспаления в возникновении рака желудка Хронический атрофический гастрит и Helicobacter pylori
Кишечная метаплазия эпителия желудка (замена нормального эпителия желудка на абсорбционные и бокаловидные клетки) встречается более чем у 70 % больных раком желудка, но также и при отсутствии онкологического процесса. Кишечный тип рака желудка тесно связан с наличием кишечной метаплазии и часто развивается на ее фоне. У 80—90 % больных раком желудка наблюдается атрофический гастрит. Это навело на мысль об одинаковой этиологии данных заболеваний. В районах мира с наиболее высоким риском заболевания раком желудка атрофический гастрит чрезвычайно широко распространен среди взрослого населения. Исследования, проведенные в скандинавских странах, Италии, Англии, показали, что примерно у 10 % больных с атрофическим гастритом в течение 15 лет развивается рак желудка. У контрольной группы, в которую входили здоровые люди, либо люди с поверхностным гастритом, за 15 лет наблюдения случаев возникновения рака зафиксировано не было. Поэтому наличие хронического атрофического гастрита, кишечной метаплазии в любой наблюдаемой группе больных является показателем высокой степени риска развития рака. Обычно очень трудно прогнозировать время начала неопластического процесса, т. к. это происходит в течение длительного времени. Более того, только у 10 % больных с предраковыми изменениями в будущем появится рак (наблюдения проводились в течение 10 и 20 лет). В США в районах с низкой степенью риска развития рака желудка эта цифра еще ниже.
Атрофический гастрит — это комплексное заболевание, при котором имеет место как атрофия слизистой оболочки, так и гиперпролиферация клеток. Данное заболевание начинается с поверхностного воспалительного процесса верхней половины желез антрального отдела желудка. Постепенно увеличиваются как площадь, так и тяжесть воспалительного процесса. В конце концов в воспаление вовлекается вся железа, и на поздних стадиях развития заболевания происходит уменьшение воспалительного инфильтрата и атрофия слизистой оболочки. Париетальные клетки исчезают только на поздней стадии болезни. Поэтому у больных нормальный уровень кислотности и гастрина в желудке. Другая картина наблюдается при хроническом гастрите, начинающемся в фундальном отделе желудка. При нем происходит выработка антител к париетальным клеткам и деструкция желез (с гибелью париетальных и главных клеток) с последующим развитием злокачественной анемии. Хронический гастрит, начинающийся в антральном отделе желудка (тип В), эпидемиологически связан с Helicobacter pylori. Этот вид гастрита чаще встречается в странах с высоким риском заболевания раком желудка и очень часто сопровождается образованием язв антрального отдела желудка. Хронический атрофический гастрит, начинающийся в фундальном отделе желудка (тип А), имеет аутоиммунную природу и с одинаковой частотой приводит к развитию рака желудка в районах с высоким и низким риском заболевания. В Дании, где риск возникновения злокачественной анемии относительно высок, гастрит типа А встречается у больных в 2.2 % зарегистрированных случаев развития рака желудка.
В течение нескольких лет атрофический гастрит может осложняться кишечной метаплазией с последующим развитием рака. Показано, что инфекция Helicobacter pylori эндемична для районов с высоким риском развития рака желудка (Япония, Китай, Южная Америка). Была определена корреляция между социально-экономическим уровнем стран, где проживают больные, и инфицированностью больных Helicobacter pylori, причем диагностика осуществлялась посредством определения антител к Helicobacter pylori. Инфицированность Helicobacter pylori сочетается как с диффузной, так и с кишечной формами рака, а также с кишечной метаплазией. Вызванное этим возбудителем воспаление приводит к канцерогенезу путем повреждения ДНК продуктами метаболизма нейтрофилов. Связанное с этим повышение гастрина вызывает гиперпролиферацию и, следовательно, предрасполагает к развитию рака.
Но одной инфицированности Helicobacter pylori не достаточно для развития рака. Эта инфекция часто встречается у лиц молодого возраста в Африке, Коста-Рике — районах с низким риском возникновения рака. Несмотря на то, что в Северной Америке Helicobacter pylori обнаруживают у 50 % взрослого населения, рак развивается лишь у небольшого числа инфицированных. Таким образом, для развития рака необходимо взаимодействие разнообразных генетических факторов и факторов окружающей среды.