6 курс / Гастроэнтерология / Язвенная_болезнь_желудка_и_двенадцатиперстной_кишки_Фёдоров_А_Г

сразу, как при язве луковичной локализации, а лишь спустя

15-20 мин.

Своеобразная клиническая симптоматика наблюдается при сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Для них характерны упорное течение, длительность сохранения болевого синдрома и отсутствие сезонности обострений. В течении сочетанных язв можно выделить 2 периода: период типичной клинической симптоматики, характерной для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматики в связи с возникновением язвы другой локализации. Однако у половины больных характер первичного болевого синдрома после возникновения язвенного поражения новой локализации существенно не меняется.

Типичные клинические проявления язвенной болезни могут изменяться в зависимости от пола и возраста больного.

ДИАГНОСТИКА Суждение о возможности язвенной болезни должно

основываться на изучении жалоб, анамнестических данных, физикальном обследовании больного, оценке функционального состояния гастродуоденальной системы.

Параклинические методы обследования при язвенной болезни включают:

1. Лабораторные исследования 1.1. Обязательные (на современном этапе развития га-

строэнтерологии):

Общий клинический анализ крови; Биохимический анализ крови; Общий клинический анализ мочи; Копрограмма;

Гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии;

Тесты на HP: быстрый уреазный, бактериологический, дыхательный уреазный тест, серологический; полимеразная цепная реакция. Диагностика HP-инфекции проводится в на-

21

чале лечения и спустя 3-4 недели после проведения курса терапии при полной эпителизации язвы.

1.2. По показаниям:

Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена); Анализ крови на уровень гормонов для выявления ги-

пергастринемии, гиперсоматотропинемии; Иммунограмма.

2.Инструментальные исследования и критерии диагностики:

2.1.Исследование желудочной секреции: Внутрижелудочная рН-метрия. При локализации язвы

вжелудке кислотность желудочного сока нормальна или несколько снижена, при язве двенадцатиперстной кишки – повышена. Наличие стойкой гистаминорезистентной ахлоргидрии исключает язвенную болезнь (возможна раковая, трофическая, туберкулёзная и другая природа изъязвления).

2.2.Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией. Широкое распространение ЭГДС облегчает диагностику язвенной болезни, так как позволяет визуализировать морфологический субстрат – язву слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки или в фазу ремиссии заболевания – рубцово-язвенную деформацию. При проведении прицельной биопсии проводится экспресс-диагно- стика HP; гистологическая и микробиологическая диагностика HP; гистологическая (цитологическая) верификация диагноза, проводится дифференциальная диагностика с острыми язвами. Эндоскопический метод позволяет осуществлять контроль рубцевания язвы. В среднем заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходит за 5-6 недель, а дуоденальной язвы за 3-4 недели. Формирование рубца обычно заканчивается через 2-3 месяца (фаза «белого» рубца). Следует учитывать, что острые поверхностные язвы могут заживать в течение 7-14 дней без образования видимого рубца.

22

2.3. Рентгенологическое обследование в настоящее время носит вспомогательный характер и используется преимущественно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений, дуоденостаза, рубцово-язвенных деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с диагностической целью при абсолютных противопоказаниях к проведению ЭГДС. В рентгенологическом исследовании нуждаются лица с выявленным при ЭГДС пилоробульбарным стенозом с целью уточнения его степени, характера, выраженности эвакуаторных нарушений и исключения наличия язв ниже уровня стеноза, за пределами эндоскопических возможностей. При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев (60-80%) выявляется ограниченное затекание бариевой взвеси за контур слизистой оболочки – язвенная «ниша» или «депо». Кроме этого выявляется конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», а также симптом «указательного пальца» – складка стенки желудка на стороне, противоположной язвенной «нише».

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводится однократно для скрининг-диагностики сопутствующей патологии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с симпто-

матическими язвами желудка, изъязвлённой опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулёзной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах, амилоидозе, а также с симптоматическими язвами, индуцированными приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов, кортикостероидных гормонов и пр. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весенне-осенние периоды, наличие хлористоводородной кислоты в желудочном соке при исследовании.

23

Рак желудка. Чаще болеют мужчины 50-60 лет. Болезни желудка в анамнезе не характерны. Боли в эпигастрии разлитые, неинтенсивные. Отмечается снижение аппетита. Пальпаторно умеренная болезненность в эпигастрии. Рентгеноскопия желудка: «дефект наполнения», «прерывистый характер» складок слизистой, «отсутствие рельефа», ригидность стенки желудка. В сомнительных случаях информативность метода повышается при использовании париетографии, двойного контрастирования, фармакологических проб. ЭГДС: отсутствие перистальтики, «атипичный» рельеф слизистой в зоне поражения. При первично язвенной форме: язва с неровным, бугристым дном, ригидными складками слизистой с их «обрывом» у края язвы. Воспалительная инфильтрация краев раковой язвы не характерна. Прицельная биопсия (по Л.И. Аруину, необходимо брать не менее 6-8 кусочков ткани из подозрительных участков слизистой): морфологическая картина рака желудка. В крови: ускорение СОЭ, нормоили гипохромная анемия. Кал: реакция Грегерсена положительная. Желудочное содержимое: анацидное состояние. При первично язвенной форме рака желудка уровень кислотности может быть нормальным.

Поздние симптомы рака желудка: постоянные давящие боли в эпигастрии, кахексия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, пальпируемый лимфатический узел в левой надключичной ямке, пальпируемая опухоль.

Пептическую язву желудка с современных позиций вообще не рассматривают как предрак. Частоту обнаружения «малигнизированных» язв можно объяснить, прежде всего, несовершенством дифференциальной диагностики двух различных заболеваний – рака и пептической язвы желудка (т.е. первичный рак желудка не был вовремя диагностирован и расценивался как язвенная болезнь).

Дифференциальный диагноз с язвенной формой рака непрост и осложняется возможностью рубцевания опухолевых язв за счёт развития соединительной ткани с полной ни-

24

велировкой язвенноподобной клинической симптоматики. В дальнейшем изъязвление (расцениваемое как «обострение») происходит на фоне новой пролиферативной волны злокачественных клеток, причем подобные «циклы» могут длиться годами. То есть рубцевание язвы и многолетний анамнез не позволяют гарантировать доброкачественную природу язвы, что требует рассмотрения любого изъязвления слизистой желудка с позиций онкологической настороженности. Главным методом диагностики рака и язвы остается множественная прицельная биопсия (минимум 5-6 фрагментов) с гистологической и цитологической характеристикой полученного материала.

Хронический гастрит. Боль в эпигастрии умеренная, связана с приемом пищи. В клинике на первый план выступает диспепсический синдром. Пальпаторно умеренная разлитая болезненность в эпигастрии. Желудочная секреция нормальная или сниженная. Диагноз верифицируется при ЭГДС с прицельной биопсией слизистой желудка (идентификация морфологического типа болезни).

Хронический холецистит, холелитиаз. Встречается преимущественно у женщин с избыточной массой тела. Максимум болей – не в эпигастрии, а в правом подреберье. Боли сверлящие, давящие, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Лихорадка. При прохождении камня – синдром механической желтухи. Кровь: умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Дуоденальное зондирование: большое количество лейкоцитов в порции В. Ультразвуковое исследование желчного пузыря: эхопозитивные структуры в полости за счет камней, утолщение стенки пузыря, нарушения сократимости.

Хронический панкреатит. У женщин, как правило,

сочетается с хроническим холециститом. У мужчин в анамнезе – злоупотребление алкоголем. Боль в эпигастрии, в левом подреберье, «опоясывающая», тошнота, отрыжка. Обострение провоцируется приемом алкоголя, жирной пищи. При обострении боли лишены «язвенного ритма», усилива-

25

ются после еды. У многих больных – потеря массы тела, поносы со стеатореей, транзиторная гипергликемия. Пальпаторная разлитая болезненность в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы. Периферическая кровь меняется мало. Повышение активности альфа-амилазы, трипсина, эластазы сыворотки крови, альфа-амилазы мочи. Ультразвуковое исследование: признаки уплотнения ткани поджелудочной железы, в ряде случаев – панкреатиколитиаза.

Диафрагмальная грыжа. Тупые боли в эпигастрии, за мечевидным отростком, усиливающиеся в горизонтальном положении и после еды, исчезающие в вертикальном положении; отрыжка после еды. Диагноз верифицируется при рентгенологическом исследовании в горизонтальном положении с опущенным головным концом.

26

Глава III

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Основным способом лечения язвенной болезни является консервативный, который дает вполне удовлетворительные результаты. При правильном курсе лечения с использованием современных препаратов удается добиться заживления язвы у 80-90% больных, однако более или менее стойкие отдаленные результаты наблюдаются лишь у 35-40%.

РЕЖИМ

В настоящее время показания к амбулаторному лечению предельно расширены. Госпитализации подлежат пациенты с осложнённым течением язвенной болезни или с резистентностью к стандартной противоязвенной терапии в амбулаторных условиях, а также лица, находящиеся на этапе диф- ференциально-диагностического поиска.

При обострении неосложнённой формы язвенной болезни предпочтение отдается амбулаторному лечению, при условии обеспечения необходимой терапии в домашних условиях (в случае желудочной локализация язвы лечение вне стационара возможно при наличии типичного для данного пациента рецидива язвы и возможности выполнения эндоскопического контроля с прицельной биопсией). Вопрос о трудовой деятельности решается индивидуально с учетом характера и объёма выполняемой работы, организации питания и своевременного приёма медикаментов.

Обязательной госпитализации подлежат больные с осложнённым, в том числе при наличии осложнений в анамнезе, и часто рецидивирующим течением болезни; впервые выявленной язвой желудка, язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, крупных размеров (более 10 мм), и глубокой язвой; с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение

27

больного и контроль заживления язвы в поликлинических условиях.

ДИЕТА

Отсутствие достоверного влияния диетотерапии на сроки рубцевания язвы в двойных слепых плацебо-контроли- руемых исследованиях привело к отказу от специального лечебного питания больных с язвенной болезнью. Негативной стороной всевозможных диетических ограничений является психологический дискомфорт пациента. Кроме того, современный медикаментозный потенциал антисекреторных влияний на продукцию кислоты, вызванную приёмом пищи, сводит к минимуму требования к больному в области питания. К ограничениям относят запрет приёма пищи на ночь, увеличение частоты приёма пищи с целью использования её антацидного эффекта. Главное правило подбора рациона – «не есть то, от чего болит». Таким образом, коррекция диетических пристрастий больных язвенной болезнью требует учёта индивидуальной непереносимости некоторых видов пищевых продуктов и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время Helicobacter pylori рассматривается как один из ведущих этиологических и патогенетических факторов язвообразования. Ряд авторов считают пептическую язву инфекционной болезнью, аргументируя свою точку зрения обнаружением НР-инфекции у 90-100% больных в рамках данной нозологии. В то же время, успешно проведённое лечение хеликобактериоза обеспечивает значительно более редкое развитие рецидивов пептической язвы; в случае дуоденальной локализации язвы после уничтожения НР частота обострений снижается более чем в 10 раз.

Успех эрадикации HP следует оценивать через 4 и более недель после окончания лечения.

28

В 1991 г. рабочей группой на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее была рекомендована традиционная «тройная» терапия, которая предполагает применение соли висмута (120 мг), тетрациклина или амоксициллина (500 мг) и метронидазода (500 мг). Все препараты принимаются 4 раза в сутки в течение 2 недель. Эффективность данной схемы зависела от соблюдения больными режима приёма препаратов и распространённости метронидазол-резистентных штаммов HP. В целом, тройная терапия в течение 2 недель является высокоэффективной и обеспечивает заживление язвенного дефекта и эрадикацию HP. Так как коллоидный субцитрат висмута не обладает секреторным действием и не влияет на рН желудка, при использовании данной схемы сохраняются стерилизующая и бактерицидная функции желудочного сока, после лечения не возникает феномен «рикошета», типичный для Н2-блокаторов. Уничтожения НР при использовании тройной схемы с амоксициллином удается достичь приблизительно у 70% больных, с тетрациклином – свыше 90%.

Негативные стороны классической трехкомпонентной терапии – обилие лекарств (до 17 таблеток в сутки) и широкий спектр побочных эффектов – стимулировали выработку других высокоэффективных схем лечения, более удобных для больного, с минимумом побочных явлений. С 1994 г. в США всем пациентам, страдающим пептической язвой было рекомендовано лечение хеликобактериоза с использованием комбинации антисекреторных средств и антибиотиков (омепразол + амоксициллин или кларитромицин). Для оптимизации терапевтической схемы был рекомендован приём омепразола по 20 мг 2 раза в сутки и амоксициллина в дозе 2 г в сутки не менее 2 недель.

100% эрадикации бактерий удаётся добиться при использовании в течение 1 недели схемы лечения, включающей омепразол – 20 мг 1 раз в сутки, кларитромицин – по 250 мг и

29

тинидазол – по 500 мг 2 раза в сутки. Предложенная схема удобна для пациентов и почти не имеет побочных эффектов.

Блокаторы протонного насоса париетальных клеток (омепразол, лосек, нексиум, париет) с высокой селективностью блокируют кислотообразование в слизистой желудка. Омепразол тормозит секрецию НСl, ингибируя протонный насос в секреторной мембране обкладочных клеток, и существенно превосходит по эффективности блокаторы Н2-рецеп- торов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин).

Высокая эффективность схем лечения, состоящих из ингибитора «протонной помпы» и двух антибиотиков, связана с синергизмом их действия. Омепразол обладает прямым угнетающим влиянием на рост НР и потенцирует антибактериальное действие амоксициллина.

При гастроэзофагальном рефлюксе на фоне высокой кислотопродукции рекомендуется использование поддерживающих доз антисекреторных препаратов (фамотидина или омепразола) с селективным прокинетиком – домперидоном (мотилиумом) или цизапридом (координакс, цисап; таблетки содержат 5 и 10 мг препарата, прием – за 15 минут до еды и на ночь).

Местное лечение язв (солкосерил, низкоэнергетическое лазерное излучение и др.) в современной клинике также отступило перед мощным противоязвенным эффектом современных антисекреторных и антихеликобактерных средств. Кроме того, локальные системы доставки препаратов подразумевают частое выполнение ЭГДС, что нерационально с позиций инфекционной теории ульцерогенеза.

В терапии язвенной болезни в настоящее время практически не используются центральные холинолитики (амизил, метамизил, амедин) и ганглиоблокаторы (бензогексоний, дикалин, кватерон), которые способны уменьшить секреторную и моторную активность желудка, но обладают низкой селективностью влияния, слабым противоязвенным действием

30