6 курс / Гастроэнтерология / Язвенная_болезнь_желудка_и_двенадцатиперстной_кишки_Фёдоров_А_Г

стимуляции, возникающей после попадания кислоты в верхние отделы тонкой кишки. Жиры стимулируют высвобождение из стенки кишки холецистокинина, что приводит к снижению моторики желудка. Всё это, вместе взятое, снижает и желудочную секрецию, и моторику кишки. Двенадцатиперстная кишка определяет скорость опорожнения желудка: при растяжении тонкой кишки, выраженной кислотности поступающих пищевых масс, наличии белков и жиров в пищевом комке опорожнение замедляется.

В слизистой двенадцатиперстной кишки содержится много желёз, продуцирующих слизь. Вместе с бокаловидными клетками они обеспечивают выработку большого количества слизи, защищающей слизистую оболочку подобно тому, как это происходит в желудке. Показатель рН в двенадцатиперстной кишке (около 8,0) определяется также рН сока поджелудочной железы и желчи, которая содержит бикарбонат.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Язвенная болезнь связана с нарушением нервных и гу-

моральных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение в них, трофику слизистых оболочек. Образование язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке является лишь следствием расстройств указанных выше функций.

Непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения физиологического равновесия между «агрессивными» (желудочный сок, заброс желчи) и «защитными» факторами (желудочная и дуоденальная слизь, клеточная регенерация, нормальное состояние местного кровотока, защитное действие некоторых интестинальных гормонов, например секретина, энтерогастрона, а также щелочная реакция слюны и панкреатического сока). В формировании язв в желудке наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление её сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В ме-

11

ханизме же развития язв в выходном отделе желудка и, особенно, в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором является усиление агрессивности кислотно-пепти- ческого фактора.

Причины повышения секреции:

1.Увеличение массы париетальных и главных клеток.

2.Увеличение количества париетальных клеток, функционирующих в условиях базальной секреции.

3.Усиление секреции, стимулированной пищей.

4.Ускорение опорожнения желудка (у больных с язвой двенадцатиперстной кишки).

Врезультате количество вырабатываемой соляной кислоты начинает превышать нормальный уровень ночной секреции в 3,5-4 раза, базальной – в 2-3 раза, стимулирован-

ной – в 1,5-1,8 раза.

Причины снижения защиты:

1.Нарушение секреции слизи.

2.Нарушение секреции бикарбоната.

3.Нарушение кровотока.

4.Недостаток простагландинов (простагландина Е).

На протяжении последних десятилетий наблюдаются коренные изменения точки зрения на этиологию и патогенез язвенной болезни. На смену парадигме «нет кислоты, нет язвы» пришло убеждение «нет Helicobacter pylori (HP) нет язвы». С инфекцией HP связывают развитие и рецидивирование язвенной болезни в более чем 90% случаев, а хронического гастрита в 75-85% случаев. Ульцерогенность HP зависит от значительного количества эндогенных и экзогенных факторов риска.

Однако, учитывая высокий уровень инфицированности отдельных популяций HP, следовало бы ожидать значительно более высоких показателей заболеваемости язвенной болезнью. Например, при почти 100% инфицированности НР населения Африки болезнь развивается лишь у 5-10% людей. В связи с этим большое число исследований подвергают со-

12

мнению ведущую роль НР в патогенезе язвенной болезни. Это подтверждается и тем фактом, что после эрадикации НР рецидив язвы возникает не менее чем у 20% больных.

Таким образом, язвенная болезнь – полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Среди неблагоприятных преморбидных факторов, которые повышают риск развития язвенной болезни, важное место занимает наследственность. Вероятно, наследуется не само заболевание, а только склонность к нему. Без определенной наследственной склонности тяжело представить возникновение язвенной болезни.

Генетическими факторами, способствующими возникновению язвенной болезни, являются: высокий уровень максимальной секреции соляной кислоты; увеличение числа париетальных клеток и их повышенная чувствительность к гастрину; дефицит ингибитора трипсина; дефицит мукопротеидов; повышенное содержимое пепсиногена в сыворотке крови и мочи; избыточная выработка гастрина в ответ на стимуляцию; гастродуоденальная дисмоторика; повышение образования пепсиногена; недостаточность выработки секреторного иммуноглобулина А и простагландинов; серологические маркеры крови, снижающие резистентность слизистой оболочки желудка: группа крови 0(I), положительный резус-фактор; врожденный дефицит антитрипсина.

Наследственная склонность реализуется при следующих неблагоприятных факторах: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании (нарушение режима питания, злоупотребление острой, грубой, раздражающей пищей), вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем). Важную роль в реализации наследственной склонности к язвенной болезни отводят стероидным и нестероидным противовоспалительным средствам (ацетилсалициловая кислота, бутадион, кортикостероидные гормоны).

Основной морфологический субстрат язвенной болезни – дефект слизистой оболочки, а также сопряженный с ним

13

гастродуоденит. Образованию язв предшествуют ультраструктурные изменения и нарушения в тканевом обмене слизистой желудка.

Однажды возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в частности, способствует хроническому течению болезни, вовлечению в патологической процесс других органов и систем организма.

Морфологически различают острую и хроническую язву. Острая язва характеризуется некрозом с деструкцией, захватывающей не только эпителий слизистой оболочки, но и подслизистый и мышечный слои. В этом главное отличие язвы от эрозии, представляющей собой дефект только эпителиального слоя. Кроме того, заживление язвы происходит путем рубцевания (поврежденный мышечный слой не регенерирует, а замещается соединительной тканью), а эрозия эпителизируется без рубцевания. Для хронической язвы типичны атрофия желез слизистой оболочки, разрастание соединительной ткани, метаплазия эпителия.

Фазы развития язвенного дефекта: острая (или хроническая) язва, заживление, постъязвенный рубец.

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального, субкардиального и антрального отделов, тела, пилорического канала; язвы располагаются на малой или большой кривизне, передней или задней стенках желудка) и двенадцатиперстной кишки (луковицы и вне луковичные, например, язва постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки); они могут быть как одиночными, так и множественными. Одновременное (или последовательное) поражение желудка и двенадцатиперстной кишки принято называть сочетанными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенные дефекты диаметром более 2 см носят название больших язв, а диаметром свыше 3 см – гигантских язв.

14

КЛАССИФИКАЦИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ С практических и научных позиций целесообразно ис-

пользовать классификацию гастродуоденальных язв Пименова С.И. (2000), дополненную Гостищевым В.К. и Евсеевым М.А. (2005):

I. По нозологической самостоятельности: А. Язвенная болезнь а) впервые выявленные язвы б) хронические язвы

Б. Симптоматические язвы а) острые язвы

б) язвы, индуцированные приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

II. По локализации язвенного процесса: А. Желудок Б. Двенадцатиперстная кишка

В. Сочетано – желудок и двенадцатиперстная кишка Г. Гастроэнтероанастомоз

III. По эндоскопической картине: А. Хроническая язва Б. Каллёзная язва В. Острая язва

IV. По размерам язв: А. Малые (до 5 мм)

Б. Средние (6-15 мм в желудке и 6-10 мм в двенадцатиперстной кишке)

В. Большие (16-25 мм в желудке и 11-20 мм в двенадцатиперстной кишке)

Г. Гигантские (более 25 мм в желудке и более 20 мм в двенадцатиперстной кишке)

V. По клиническому течению: А. Лёгкого течения Б. Среднетяжёлого течения В. Тяжёлого течения

VI. По наличию осложнений:

15

А. Осложнённые стенозом (компенсированным, субкомпенсированым, декомпенсированным)

Б. Осложнённые кровотечением В. Осложнённые перфорацией Г. Осложнённые пенетрацией Д. Осложнённые малигнизацией.

16

Глава II СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ

КИШКИ

При язвенной болезни характер и степень выраженности нарушений патогенетических звеньев заболевания у больных могут быть самые различные, что обуславливает особенности клинических проявлений болезни.

СИМПТОМАТИКА Основные клинические признаки язвенной болезни

(боль, изжога, отрыжка, тошнота, рвота) определяются локализацией язвы (кардиальные и мезогастральные, язвы пилорического отдела желудка, язвы луковицы 12-перстной кишки и постбульбарные язвы, сочетанные язвы), сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронические заболевания желчевыводящих путей), возрастом, соматическими заболеваниями, степенью нарушения обменных процессов, уровнем секреции желудочного сока. Знание этих факторов обязательно для понимания и правильной оценки клиники и применения в лечении блокаторов желудочной секреции. Всё это обуславливает особенности клинических проявлений заболевания, нередко и атипичные проявления язвенной болезни, например, безболевое течение патологического процесса, преобладание в клинической картине диспепсических явлений, снижение массы тела, астеноневротический синдром и др.

За последние десятилетия возникла медицинская проблема, связанная со значительным увеличением доли пожилых людей в общей структуре населения. Болезни органов пищеварения, в том числе и язвенная болезнь, у людей пожилого и старческого возраста приобретают весьма сложный характер. Заболевание протекает атипично, высока степень

17

риска осложнений болезни, значительно влияние на течение заболевания экзогенных и эндогенных факторов, усугубляющее действие которых особенно сказывается на фоне прогрессирования соматических заболеваний и самого возраста, давно известна роль сосудистого фактора в ульцерогенезе.

Особую группу в клиническом плане представляют больные, у которых кислотно-пептический фактор не является ведущим, и заболевание протекает при гипосекреции желудочного сока. У таких пациентов отмечены генерализованные нарушения микроциркуляции гастродуоденальной зоны, прямо пропорциональные длительности заболевания, выраженности воспалительно-деструктивных изменений, тяжести осложнений, выраженности болевого синдрома.

Многообразие клинических проявлений заболевания свидетельствует о правомочности применения в отечественной литературе термина «язвенная болезнь».

Основным симптомом язвенной болезни являются боли в подложечной области слева от срединной линии (при язве тела желудка) или справа от нее (при язве пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки), связанные с приёмом пищи. Нередко боли иррадиируют в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника.

Боли могут возникать спустя 30-60 минут после еды (ранние боли), что обычно бывает характерным для язвы тела желудка. Ранние боли постепенно нарастают в интенсивности, длятся 1,5-2 ч и стихают по мере эвакуации желудочного содержимого.

При язве пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки боли появляются чаще всего через 2-3 часа после приёма пищи на высоте пищеварения (поздние боли), натощак (голодные боли) и ночью (ночные боли). Боли уменьшаются или исчезают после приёма антацидов, холинолитиков и спазмолитиков, после применения тепла, приёма пищи. Нередко на высоте болей возникает рвота кислым же-

18

лудочным содержимым, приносящая немедленное облегчение, в связи с чем больные язвенной болезнью могут вызывать её искусственно.

Частым симптомом при обострении язвенной болезни является диспепсия (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Изжога – частый симптом болезни, встречается у 30-80% больных. Изжога может чередоваться с болью, предшествовать ей в течение ряда лет или быть единственным симптомом болезни. Однако следует учитывать, что изжога весьма часто наблюдается и при других заболеваниях органов пищеварения и служит одним из основных признаков недостаточности замыкательной функции кардиального отдела желудка.

Для больных язвенной болезнью характерно сезонное (весной и осенью) обострение болей и диспепсии. При обострении заболевания может отмечаться похудание, поскольку, несмотря на сохранённый (или даже повышенный) аппетит, больные сознательно ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей. Неосложнённая язвенная болезнь характеризуется строгой периодичностью течения. Периоды обострения (длительность от 3 до 8 недель) сменяются периодами хорошего самочувствия (ремиссии) продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Исчезновение боли после еды, приёма антацидов, антихолинергических и спазмолитических препаратов, а также стихание болевого синдрома в течение первой недели адекватного лечения является характерным признаком болезни.

Типичная язвенная симптоматика чаще встречается при локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или пилорическом отделе желудка (пилородуоденальная форма язвенной болезни). Однако она нередко наблюдается и при язве малой кривизны тела желудка (медиогастральная форма язвенной болезни). Тем не менее, у больных с медиогастральными язвами болевой синдром отличается меньшей очерченностью, боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки, поясничную область, правое и левое подреберье.

19

У части больных медиогастральной формой язвенной болезни наблюдают снижение аппетита и похудание, что не характерно для пилородуоденальных язв.

Наибольшие клинические особенности имеют место у больных с локализацией язвы в кардиальном или субкардиальном отделе желудка, пилорическом канале и постбульбарной части двенадцатиперстной кишки.

К особенностям язв верхнего отдела желудка относятся слабая выраженность болевого синдрома, атипичная локализация и иррадиация боли. Чаще больные жалуются на ощущение жжения и давления под мечевидным отростком, за грудиной или слева от нее. Боль может иррадиировать в область сердца, левое плечо, под левую лопатку и напоминать приступы стенокардии. В отличие от коронарной эта боль возникает через 20-30 мин после еды и снимается приёмом щелочей.

Болевой синдром при язве пилорического канала обычно проявляется в трёх вариантах: 1) приступообразная, сильная боль продолжительностью 20—40 мин, многократно возобновляющаяся в течение суток; 2) постепенно нарастающая и медленно стихающая сильная боль; 3) боль умеренной силы, различной продолжительности. Почти у половины больных возникновение боли не связано с приёмом пищи, у многих отсутствует сезонность обострений, характерны упорные тошнота и рвота.

Постбульбарная язва в клинических проявлениях имеет много общего с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, однако отличается более упорным течением, значительной частотой и длительностью обострений, тенденцией к стенозированию и кровотечениям. Боль обычно локализуется в правом верхнем квадранте живота, распространяясь под правую лопатку и в спину. Иногда она имеет приступообразный характер и напоминает печёночную или почечную колику. Болевые ощущения исчезают после приёма пищи не

20