УДК 612.2-053.2 ББК 57.336.8

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор Кабардино-Балкарского государственного университета

Х.Х. Шугушев

кандидат медицинских наук, зав. отделением Республиканской клинической больницы

С.Б. Индрокова

Якушенко М.Н., Тхагапсоева Ж.А.

Синдром рвоты у детей. – Нальчик: Каб.-Балк. ун.-т, 2003. – 26 с.

В методическом пособии представлены особенности рвоты у детей в зависимости от возраста ребенка и при различных заболеваниях.

Издание предназначено для студентов старших курсов медицинского факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, молодых врачей.

УДК 612.2-053.2 ББК 57.336.8

Ó Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, 2003

2

ВВЕДЕНИЕ

Рвота у детей является частым симптомом при различных заболеваниях, особенно легко он развивается у детей раннего возраста. Это связано в первую очередь с анатомо-физиологическими особенностями органов пищеварения и центральной нервной системы. Рвота может представлять собой физиологическую реакцию, обеспечивающую очищение желудка от его содержимого. Однако чаще рвота является признаком нарушения функции различных органов и систем организма, при этом она приводит к вторичным изменениям обмена веществ в виде потери жидкости и электролитов, нарушению кислотно-щелочного равновесия, снижению энергетического обеспечения организма.

Рвота у детей возникает при инфекционных заболеваниях органов пищеварения, анатомических изменениях в желудочно-кишечном тракте, экзогенных отравлениях и так далее. Значительная частота симптома рвоты у детей и зачастую отсутствие его специфических признаков при различных -за болеваниях, а также недостаточное освещение данного вопроса в учебной литературе явились основой причиной составления данного методического пособия.

3

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА РВОТЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

Рвота (Vomitus) – непроизвольное и стремительное выбрасывание содержимого пищеварительзного тракта, в основном желудка, через рот (иногда и через нос), заканчивающееся чаще своеобразным низким звуком, издаваемом ребенком на вдохе, после чего наступает плач. Рвота является сложнорефлекторным актом, связанным с возбуждением рвотного центра. При рвоте последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосовой щели, пилорический отдел резко сокращается, тело желудка и нижний пищеводный сфинктер расслабляются, возникает антиперистальтика. Сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса сопровождается повышением внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что ведет к быстрому выбросу содержимого желудка через пищевод и рот наружу. Рвота часто является защитной реакцией пищеварительной системы на попадание или образование в организме токсических или других вредных веществ.

Рвоте часто предшествует тошнота– неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся вегето-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. У новорожденных она проявляется беспокойством, отказом от еды, высовыванием кончика языка, выталкиванием соски, бледностью, тахикардией.

Рвотный центр располагается в продолговатом мозге рядом с дыха - тельным, сосудо-двигательным и кашлевым центрами, которые связаны между собой в автоматическом и функциональном плане. Возбуждение рвотного центра происходит при повышении внутричерепного давления, под действием импульсов со стороны вестибулярной системы, при раздражении рефлексогенных зон. Сильная головная боль также может вызвать рвоту.

При клинической оценке рвоты выявляется, что рвотный рефлекс может исходить из различных органов, поэтому выделяют центральные, висцеральные и токсические варианты рвоты.

Различный характер рвоты и значительное разнообразие причин, по которым она может быть вызвана рефлекторно из внутренних органов или непосредственным воздействием на центр рвоты, свидетельствуют о необходимости в каждом отдельном случае искать ее причину.

Под влиянием усиленной перистальтики при закрытом привратнике и открытом сфинктере входа в желудок выделяется его содержимое. Акт рвоты может зависеть от раздражения рвотного центра, периферических отделов блуждающего нерва, симпатического нерва, от общей повышенной реактив-

4

ности центральной нервной системы. Рвота у детей, имея различное происхождение, нередко служит ценным диагностическим симптомом.

Чем моложе ребенок, тем чаще у него возникает рвота. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями желудка в ранние периоды жизни (слабое развитие мышц кардиальной части, вертикальное или полувертикальное положение желудка), высокой возбудимостью нервнорецепторного аппарата и рвотного центра у маленьких детей. Чем старше ребенок, тем чаще перед и во время рвоты отмечаются сопутствующие реакции (тошнота, давление в области желудка, бледность, потливость, повышенное выделение слюны).

Частое появление рвоты у грудных детей можно связать с морфологической и функциональной незрелостью нервной системы, ви частности, нервно-мышечных структур пищеварительной трубки.

Пищевод у ребенка имеет относительно большую длину, чем у взрослых, составляя 1/5 часть длины тела. Мышечный слой его развит слабо, слизистые железы недоразвиты.

Желудок у ребенка расположен горизонтально, в нем также отмечается слабо развитый мышечный слой, вследствие этого желудок легко меняет свою форму. Кардиальная часть желудка развита слабее, чем пилорический отдел. Помимо этого горизонтальное расположение желудка, повышенная чувствительность его слизистой, недоразвитие его дна– все это является причиной частого развития рвоты у детей первого года жизни. Отсутствие равновесия между тонусом симпатического и блуждающего нервов также способствует быстрому возникновению рвоты.

Удетей в периоде новорожденности и первых месяцев жизни в области входа пищевода в желудок нет настоящего сфинктера. Обычно, обратному затеканию желудочного содержимого в пищевод препятствуют ряд механизмов. К ним относятся сокращение мышц ножек диафрагмы, сокращение циркуляторных мышц абдоминального отрезка пищевода, тонус и степень развития косых мышечных пучковincisura cardiae, создающих угол между пищеводом и желудком, действие слизисто-мышечной складки, расположенной у входа со стороны желудка.

Удетей раннего возраста тонус кардиального сфинктера нередко снижен, пищевод впадает в желудок не под острым, а под прямым углом. Это является причиной желудочно-пищеводной регургитации, чему способствует преимущественно горизонтальное положение ребенка в первые месяцы жизни.

Все эти механизмы должны работать координированно и выпадение из хотя бы одного из них ведет к нарушению функции и способствует срыгиванию и рвоте, то есть развитию пищеводножелудочной недостаточности.

5

Рвота, независимо от начальной причины, может привести к вторичным (особенно электролитным) нарушениям, при этом общая картина заболевания на фоне рвоты осложняется.

Различают следующие виды рвоты:

1.Срыгивания – съеденная пища выделяется изо рта без усилий, без выраженных сокращений мускулатуры брюшной стенки.

2.Рвота центрального происхождения наступает без предшествующей тошноты, после нее не происходит улучшение состояния ребенка. Она наблюдается при поражении мозга инфекционным, объемным, токсическим процессами (менингоэнцефалиты, опухоли, отравления и др.).

3.Висцеральная рвота возникает при раздражении рецепторов глотки, брыжейки, коронарных сосудов, некоторых отделов головного мозга. При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествуют тошнота и боль в животе. Желудочная рвота чаще возникает в разгаре пищеварения в желудке (через 0,5-1,5 часа после приема пищи). Рвотные массы обильные и содержат остатки съеденной пищи. После опорожнения желудка наступает некоторое улучшение состояния больного.

Вариант желудочной рвоты– так называемая стенотическая рвота, возникающая при стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки на почве стеноза, рубцевания пилородуоденальных язв или опухоли. Для стенотической рвоты характерно ее периодическое возникновение, один раз в 2-3 дня, иногда ежедневно. При этом извергается большое количество рвотных масс с характерным неприятным бродильным или гнилостным запахом. В рвотных массах обнаруживаются остатки съеденной пищи.

По классификации Керпель-Фрониуса (1975) рвоты делят на 2 большие группы:

Первичные рвоты – патология, как причина возникновения рвоты, находится в пищеварительной системе. При этом выделяют функциональные рвоты (халазия кардии, ахолазия, пилороспазм, острый гастрит, метеоризм) и органические (пороки развития желудочно-кишечного тракта).

Вторичные рвоты – причина их развития находится вне пищеварительного тракта, из них выделяются инфекционные(острые респираторные вирусные заболевания, отит, сепсис, нейроинфекция), церебральная патология, нарушение обмена веществ(сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, дисахаридазная недостаточность, фруктоземия, врожденная патология почек).

6

Таблица 1

Распределение рвоты в зависимости от ее происхождения

При сборе анамнеза больного, имеющего синдром рвоты, врач должен установить:

-эпидемиологический анамнез;

-полостные операции в анамнезе;

-изменение массы тела ребенка с момента начала рвоты;

-состояние преморбидного фона (у детей первого года жизни, особенно первых месяцев жизни выяснить, не наблюдается ли ребенок у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии);

7

-потребление консервированных продуктов;

-наличие членов семьи, относящихся к лицам декретируемых профессий.

Характеристика рвоты:

-время появления от рождения,

-предшествующую рвоте тошноту,

-продолжительность рвоты,

-состояние после рвоты (облегчение или его отсутствие),

-интенсивность рвоты (рвота «фонтаном», срыгивания, регургитация и т.д.),

-предшествующую рвоте тошноту,

-связь рвоты с кормлением(сразу после кормления, между кормлениями, через несколько кормлений),

-динамика симптома,

-объем рвотных масс по отношению к объему разового кормления,

-характер рвотных масс – цвет, запах, содержание в них патологических примесей (желчь, кровь, непереваренные остатки пищи, слизь, таблетки и т.д.),

-изменение грудного молока (неизмененное, створоженное),

При клиническом осмотре больного с синдромом рвоты врач должен определить:

-локальные признаки инфекционно-воспалительного заболевания;

-наличие запаха от больного (ацетона и др.);

-температуру тела;

-температуру, цвет, влажность кожных покровов, наличие сыпей;

-цвет, влажность слизистых оболочек;

-время расправления кожной складки, тургор тканей, состояние большого родничка;

-состояние сердечно-сосудистой системы: нарушение периферического кровообращения, характеристику пульса, тоны сердца, артериальное давление;

-состояние центральной нервной системы: нарушение сознания, мышечный тонус, рефлексы, менингиальные симптомы, судорожные пароксизмы;

-состояние дыхательной системы: частоту, ритм, характер дыхания, физикальные данные;

-состояние желудочно-кишечного тракта: участие живота в акте дыхания, вздутие, западение, диспептические расстройства, размеры печени, симптомы напряжения брюшной стенки;

-характер стула: консистенция, запах, цвет, наличие патологических примесей;

-мочевыделение: цвет мочи, почасовой диурез.

Важное значение для выявления причины рвоты имеет осмотр рвотных масс. Объем рвотных масс, превышающий количество принятой перед этим пищи, указывает на расширение желудка и задержку эвакуации пище-

8

вой массы из желудка. Об этом будет свидетельствовать наличие в рвотных массах пищи, принятой за несколько часов до рвоты или накануне. Рвота съеденной пищей может наблюдаться при гастроптозе, атонии желудка.

Темно-коричневый или темно-зеленый цвет рвотных масс указывает на значительную продолжительность пребывания пищи в желудке. Мало измененный вид кусочков мяса или хлеба, принятых за несколько часов до рвоты, свидетельствует о недостаточной переваривающей активности желудка.

Пищевые массы, которые при рвоте не достигли желудок или не контактировали с желудочным соком, не имеют кислого запаха. Кислый запах или кислая реакция на лакмус указывает на извержение рвотной массы из желудка, а не из пищевода. Каловый запах рвотных масс является признаком кишечной непроходимости с низким расположением стеноза кишечника. Тухлый запах рвотных масс может указывать на процессы гниения. При мо- лочно-кислом брожении рвотные массы имеют кисловатый, прогорклый спиртовый запах, при уремии – амммиачный запах.

Рвота натощак только жидким содержимым указывает на желудочную гиперсекрецию. Примесь слизи в рвотных массах является признаком гастрита или тяжелого бронхита (заглатывание мокроты).

Примесь желчи характерна для рвотной массы из среднего отдела двенадцатиперстной кишки, то есть примесь желчи свидетельствует о сужении ниже места впадения общего желчного протока. Более высокий стеноз, в том числе и стеноз привратника, препятствует проникновению желчи в рвотные массы.

Пенистый вид, большое количество пузырьков газа в рвотных массах характерны для отравления моющими средствами(поверхностно-активные (вещества). Промывные воды при диагностическом и лечебном промывании также имеют пенистый вид.

Рвота с примесью крови у новорожденных бывает при геморрагической болезни новорожденных (2-5 сутки жизни), ложной мелене (заглатывание крови из родовых путей или при трещинах соском у матери), язвах желу- дочно-кишечного тракта. Кровавая рвота отмечается при геморрагическом диатезе, сепсисе, тромбозе селезеночной вены, гемангиоме или варикозном расширении вен пищевода и желудка(при разрыве их), при эзофагите, ДВСсиндроме, язвенном кровотечении, эрозивном гастрите, в виде осложнения при лечении глюкокортикоидными гормонами и другими медикаментами.

Свежую алую кровь находят в рвотных массах при расположении источника кровотечения выше кардиальной части желудка или в кардии и при обильном скоротечном дуоденальном кровотечении.

Рвота с примесью крови («кофейной гущей») наблюдается при воздействии на кровь желудочного сока и его ферментов, что возможно при медленном (малосимптомном) кровотечении из пищевода, желудка и 12перстной кишки, а также при заглатывании крови при кровотечениях из носа и полости рта. Рвота «кофейной гущей» может свидетельствовать о кровоизлиянии в слизистую оболочку желудка и является неблагоприятным прогностическим признаком течения основного заболевания.

9

10

Ориентировочная диагностика по окраске рвотной массы: примесь свет- ло-красной крови – кровотечение всегда из отделов, расположенных выше желудка, коричнево-черная, цвета кофейной гущи; кровотечение как из верхних отделов, так и желудка и двенадцатиперстной кишки: обилие крови в рвотных массах – массивное острое или длительное капиллярное кровотечение.

При наличии примеси желчи окрашивание рвотных масс– зеленоватое. Рвота желчью наблюдается при рефлюкс-гастрите, дуоденостазе, низком стенозе двенадцатиперстной кишки, недостаточной функции печени.

Рвота неизмененным молоком происходит при стенозе пищевода или выраженной антиперистальтике при двухполостном желудке. Свернувшееся молоко, особенно с сильным неприятным запахом, характеризует задержку пищи в желудке.

Токсическая рвота возникает при непереносимости различных медикаментов, пищевой аллергии, отравлениях, уремии, надпочечниковой недостаточности, острых инфекционных заболеваниях, мочекислом диатезе (ацетонемическая рвота).

В результате упорной, частой обильной рвоты ребенок теряет обильное количество жидкости и с желудочным соком значительное количество

11