6 курс / Гастроэнтерология / Руководство_по_эндоскопии_пищевода,_желудка_и_двенадцатиперстной (1)

на широком основании либо напоминает конус или полусферическое образование. Окраска по верхности сосочка жёлто оранжевого цвета, в

отличие от окружающей светло розовой слизи стой двенадцатиперстной кишки. В центре со сочка имеется отверстие, которым открывают ся общий жёлчный проток и проток поджелудоч ной железы. Иногда обнаруживают не один, а два сосочка (малый сосочек двенадцатиперст ной кишки). Хорошо рассмотреть большой со сочек двенадцатиперстной кишки, особенно эн доскопом с торцевой оптикой, удаётся не все гда, поскольку в ряде случаев над ним нависа ет складка слизистой оболочки. Более удобен

для исследования большого сосочка дуоденос коп с трубкой бокового наблюдения. Но в то же время он уступает при круговом осмотре стен ки двенадцатиперстной кишки. Для выведения БДС из «профильного» в «фасное» положение нередко необходимо перевести больного в положение на животе, а конец эндоскопа заве сти ниже сосочка, сгибая дистальный конец ап парата книзу и вправо.

Осмотр нижней горизонтальной и восходя щей ветвей двенадцатиперстной кишки и то щей кишки производят при постепенном мяг ком продвижении эндоскопа вперёд и измене нии положения прибора путём вращения его

вокруг собственной оси и сгибании дистального конца в той или иной плос кости.

По окончании дуоденоскопии больному необходимо повернуться на живот и срыгнуть воздух. Если производилась биопсия, то для предупреждения кровотечения из повреждённых участков слизистой оболочки следует ввести внутримышечно 2 мл 1% раствора викасола. Приём пищи разреша ется через 1,5–2 ч после исследования.

41

Хромоэндоскопия

Применяется для дифференциальной диагностики заболеваний, трудно различимых по эндоскопическим признакам. Чаще всего это касается добро качественных и злокачественных заболеваний, особенно ранних форм, а так же определения истинных границ опухолевых поражений и воспалительно дегенеративных изменений слизистой оболочки. В качестве красителей ис пользуются метиленовый синий, конго красный, индигокармин, раствор Люголя, синий Эванса.

Эффективность витальных красителей основана на таких свойствах, как контрастирование, биологическое, химическое и флуоресцентное воздействие на ткани. Благодаря контрастированию усиливается рельеф слизистой оболочки органов при нанесении на него красителя (метиленовый синий, индигокармин, синий Эванса). Биологическое воздействие означает проник новение краски через мембрану клетки в цитоплазму и окрашивание in vitro (метиленовый синий). Краситель (конго красный, нейтральный красный, раствор Люголя) может вступать в химическую реакцию с веществом эпи телиальных клеток и секретом, имеющим соответствующий уровень рН, на основании которой можно судить о функциональном состоянии органов.

Применяют прямые и непрямые методы хромоскопии. При прямых мето дах краситель наносят на поверхность органов непосредственно во время эндоскопического исследования через катетер или инструментальный канал эндоскопа. Распылять краситель можно прицельно или тотально. При этом возможны диагностические ошибки (ложноположительные результаты) вследствие того, что окрашивается не только ткань органа, но и ряд других структур (фибрин, слизь). Избежать этих ошибок помогает тщательная под готовка органа перед нанесением красителя (механическая очистка, раство рение и удаление слизи, нейтрализация среды и т.д.).

Непрямые методы основаны на введении красителя в просвет иссле дуемого органа перед эндоскопическим исследованием: больной может выпи вать раствор красителя или его вводят через зонд. Так же как и при приме нении прямых методов, необходима предварительная подготовка слизистой оболочки к окрашиванию для получения более точных результатов.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Представляет собой комбинацию эндоскопии (для обнаружения и каню

лирования ампулы фатерова соска) и рентгенологического исследования

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

после введения контрастного вещества в жёлчный и панкреатический про токи. Кроме получения изображений жёлчевыводящих путей и поджелу дочной железы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет осмотреть верхний отдел ЖКТ и периампулярную область, а также выполнить биопсию или произвести хирургическое вмешательство (например, сфинктеротомию, удаление жёлчного камня или размещение стента в жёлчном протоке).

Для успешного выполнения ЭРХПГ и получения качественных рентгено грамм, кроме эндоскопов и набора катетеров необходимы рентгенотелевизи онная установка и рентгеноконтрастные препараты. В большинстве случаев ЭРХПГ выполняют с помощью эндоскопов с боковым расположением оптики. У больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот II, для вы полнения ЭРХПГ необходимо использовать эндоскопы с торцевой или скошен ной оптикой.

Требования к рентгеновскому оборудованию достаточно высоки. Оно дол жно обеспечить визуальный контроль за ходом выполнения исследования, получение качественных холангиопанкреатограмм на различных его этапах, допустимый уровень облучения больного во время исследования. Для ЭРХПГ используют различные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты: верографин, урографин, ангиографин, триомбраст и др.

Показания к проведению ЭРХПГ:

1.Хронические заболевания жёлчных и панкреатических протоков.

2.Подозрение на наличие конкрементов в протоках.

3.Хронический панкреатит.

4.Механическая желтуха неясного генеза.

5.Подозрение на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

Подготовка больных. Накануне назначают седативные препараты. Утром больной приходит натощак. За 30 мин до исследования проводится премеди кация: внутримышечно 0,5–1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метаци на или 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 2% раствора промедола, 2–3 мл 1% раствора димедрола. В качестве наркотического анальгетика недопусти мо использование морфиносодержащих препаратов (морфин, омнопон), вы зывающих спазм сфинктера Одди. Залогом успешного проведения исследо вания является хорошая релаксация двенадцатиперстной кишки. Если дос тигнуть её не удалось и сохраняется перистальтика, то к канюляции большого

43

дуоденального сосочка (БДС) приступать не следует. В этом случае необходи мо дополнительно ввести препараты, угнетающие моторную функцию киш ки (бускопан, бензогексоний).

Методика выполнения. ЭРХПГ включает следующие этапы:

1.Ревизия двенадцатиперстной кишки и БДС.

2.Канюляция БДС и пробное введение рентгеноконтрастного препарата.

3.Контрастирование одной или обеих протоковых систем.

4.Рентгенография.

5.Контроль за эвакуацией контрастного вещества.

6.Проведение мероприятий для профилактики осложнений.

Оценка БДС (форма, величина, морфологические изменения, вид и коли чество отверстий) имеет большое значение как для диагностики заболеваний двенадцатиперстной кишки (опухоль, папиллит, стеноз сосочка), так и для оценки анатомо топографических взаимоотношений кишки, БДС и протоко вых систем. Для выявления патологии жёлчевыводящей системы большое значение имеет характер отделяемого из сосочка: гной, кровь (рис. 23), замазка,

песчинки, паразиты.

При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки сосочек

обнаруживают на внутренней стенке нисходящей части кишки при осмотре

сверху. Детальная ревизия сосочка затрудняется при выраженной перисталь

окрашенная кровью.

вышают 5 мм, отверстие не контурируется,

44

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а отделяемого не видно. Изредка оба сосочка располагаются рядом. Панкреа тография в таких случаях безопаснее и чаще удается, поскольку при неудаче контрастирования через большой сосочек её можно выполнить через малый.

В начале исследования проводят ревизию двенадцатиперстной кишки и БДС в положении больного на левом боку. Однако в этом положении сосочек виден чаще в боковой проекции и не только канюляция, но и детальный осмотр его затруднён, особенно у больных, перенесших оперативные вмешательства на жёлчных протоках. Удобное для канюляции и рентгенографии фасное положе ние БДС нередко удается получить лишь в положении больных на животе. В некоторых случаях (при наличии дивертикула, у больных после оперативных вмешательств на внепечёночных жёлчных протоках) выведение БДС в удобную для канюляции позицию удаётся лишь в положении на правом боку.

Канюляция БДС и пробное введение контрастного вещества. Успех каню ляции ампулы БДС и селективного контрастирования соответствующей про токовой системы зависит от многих факторов: хорошей релаксации двенадцатиперстной кишки, опыта исследователя, характера морфологичес ких изменений сосочка и др. Важным фактором является позиция БДС. Канюляцию можно выполнять только в том случае, если он расположен во фронтальной плоскости и конец эндоскопа заведен ниже сосочка так, что он обозревается снизу вверх и хорошо видно отверстие ампулы. В такой позиции направление общего жёлчного протока будет снизу вверх под углом 90°, а панкреатического – снизу вверх и вперёд под углом 45°. Действия исследова теля и эффективность селективной канюляции определяются характером слияния протоковых систем и глубиной введения канюли. Катетер предвари тельно заполняют контрастным веществом во избежание диагностических ошибок. Вводить его следует не торопясь, точно определив отверстие ампулы по его характерному виду и истечению жёлчи (рис. 24). Поспешная канюля ция может оказаться неудачной из за травмы сосочка и спазма его сфинктера.

При раздельном расположении отверстий жёлчной и панкреатической про токовых систем на сосочке для контрастирования первой из них катетер вводят в верхний угол щелевидного отверстия, а для заполнения второй – в нижний угол, придавая катетеру указанное выше направление. При ампулярном вари анте БДС для достижения устья жёлчного протока необходимо за счёт сгиба ния дистального конца эндоскопа и движения подъёмника вводить катетер сни зу вверх. Он будет скользить по внутренней поверхности «крыши БДС» и слег ка поднимать её, что хорошо заметно, особенно при слиянии жёлчного протока

45

идвенадцатиперстной кишки под острым углом

иналичии длинного интрамурального отдела об

щего жёлчного протока. Для достижения устья панкреатического протока катетер, введенный в

отверстие ампулы, продвигают вперёд, введя пе редэтимконтрастноевещество.Используяуказан ные приёмы, можно или селективно, или одновре менно контрастировать жёлчные и панкреатичес кий протоки.

У больных, перенесших оперативное вмеша тельство (в частности, холедоходуоденостомию), нередко приходится селективно контрастиро вать протоки не только через устье БДС, но и че рез отверстие анастомоза. Только такое сложное

исследование позволяет выявить причину болезненных состояний. Рентгенологический контроль за положением катетера возможен уже при

введении 0,5–1 мл контрастного вещества. При недостаточной глубине каню ляции (менее 5 мм) и низком (близко к ампуле) блоке протоковой системы камнем или опухолью холангиография может оказаться безуспешной. При расположении канюли в ампуле БДС могут контрастироваться обе протоко вые системы, а при глубоком (10–20 мм) введении её – одна.

Если контрастируется только панкреатический проток, то следует попы таться получить изображение жёлчных протоков, вводя контрастное веще ство при извлечении катетера и выполняя повторную неглубокую канюляцию (3–5 мм) ампулы БДС, направляя катетер вверх и влево. Если канюля введена на 10–20 мм, а контрастного вещества в протоках не видно, то это означает, что она упирается в стенку протока.

Количество контрастного вещества, необходимое для выполнения холан гиографии, различно и зависит от размеров жёлчных протоков, характера патологии, перенесенных операций и т. д. Обычно достаточно ввести 20–40 мл контрастного вещества. Выводится оно медленно, и это обстоятельство позво ляет делать рентгенограммы в наиболее удобных проекциях, которые врач выбирает визуально. Концентрация первых порций вводимого при ЭРХПГ контрастного вещества не должна превышать 25–30%. Это позволяет избе жать ошибок при диагностике холедохолитиаза в результате «забивания» конкрементов высококонцентрированными контрастными препаратами.

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Заболевания пищевода

ЭЗОФАГИТЫ

Эзофагит – это поражение слизистой оболочки пищевода воспалительно дегенеративного характера с последующим вовлечением глубоких слоёв стен ки пищевода. Первично встречается редко, чаще вторичный и сопровождает заболевания пищевода и других органов.

Острый эзофагит. Возникает при непосредственном воздействии на сли зистую оболочку термических, химических или механических факторов, могут распространяться воспалительные процессы из полости рта и др. Эндос копически диагноз не вызывает сомнений: слизистая гиперемированная, отёчная, лёгко ранима, может кровоточить при прикосновении, возможно наличие изъязвлений. Z линия расплывчатая.

Степени острого эзофагита (Basset).

I.Отёк и артериальная гиперемия слизистой оболочки, обилие слизи (рис. 25).

II.Появление единичных эрозий на вер шинах отёчных складок слизистой оболочки.

III.Отёк и гиперемия более выражены, появляются крупные очаги эрозиро ванной и кровоточащей слизистой оболочки.

IV. «Плачущая» слизистая, диффузная эрозия. Кровоточит при малейшем дотрагивании. Слизистая может быть покрыта вязкой слизью или желтова тым налётом фибрина. При рефлюкс

эзофагите фибрин приобретает желтовато зеленоватый оттенок.

Острый эзофагит может проходить в течение нескольких дней. При IV сте пени может быть перфорация и кровотечение, в отдалённом периоде – рубцо вый стеноз пищевода.

47

Отдельные виды острых эзофагитов

Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Возникает при детских инфекциях. Появляется серовато желтоватый налёт, после его отторжения –

длительно незаживающие эрозии.

Выделяют 4 стадии эндоскопических изменений пищевода [14]:

I.Гиперемия и отёк набухшей слизистой.

II.Наличие бляшек белого или жёлтого цвета с образованием псевдомем бран.

III.Изъязвлённая или кровоточащая слизистая, покрытая вязким экссу датом.

IV. Хроническая стадия: слизистая пятнистая с рубцовыми структурами, рубцевание приводит к образованию короткой стриктуры или тубуляр ного стеноза.

Хронический эзофагит. Причины: длительное раздражение слизистой оболочки алкоголем, острой, горячей пищей, неумеренным курением, вды ханием вредных паров и газов.

1.Ингестивные хронические эзофагиты (не связанные с рефлюксом) – нисходящий эзофагит.

2.Рефлюкс эзофагит (пептический эзофагит) – восходящий эзофагит. Возникает вследствие ретроградного заброса в пищевод содержимого желудка.

48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ингестивные эзофагиты локализуются в средней трети пищевода или диффуз но, характерно наличие лейкоплакий. Для рефлюкс эзофагита характерно дистальное расположение с постепенным распространением проксимально и образованием пептических язв.

Эндоскопические критерии хронического эзофагита (Кабаяси и Казугаи)

1.Гиперемия слизистой диффузная или в виде полос.

2.Наличие эрозий или острых язв, реже хронических.

3.Повышенная кровоточивость слизистой оболочки.

4.Ригидность стенок пищевода.

5.Наличие лейкоплакий – мозолистых уплотнений белесоватого цвета диаметром от 0,1 до 0,3 см – это увеличение слоёв эпителия в 6–7 раз; эпителий приобретает кубическую форму, увеличивается в размерах. Степень этих изменений зависит от тяжести эзофагита.

Степени тяжести хронического эзофагита

I ст. Лёгкая степень: гиперемия слизистой оболочки в виде продольных полос, отёк, наличие вязкой слизи. Иногда расширение артериального и ве нозного сосудистого рисунка.

II ст. Средней тяжести: выраженная диффузная гиперемия слизистой обо лочки, утолщение складок, выраженный отёк слизистой оболочки, снижение эластичности, выраженная контактная кровоточивость, могут быть единич ные эрозии.

III ст. Тяжёлая степень: наличие язв.

49

II ст. (сливная форма). Дефекты слизистой оболочки сливаются друг с дру гом (рис. 28).

III ст. (циркулярный эзофагит). Воспалительные и эрозивные изменения занимают всю окружность пищевода (рис. 29).

IV ст. (стенозирующая). Напоминает предыдущую форму, но имеется сте ноз просвета пищевода (рис. 30). Прохождение эндоскопа через сужение не возможно.

Пептическая (плоская) язва пищевода. Впервые описана Квинке в 1879 г. и носит его имя. Чаще одиночные, но могут быть множественными и сливными. Расположены в основном в нижней трети пищевода, в зоне кардиоэзофагеаль ного перехода, на задней или заднебоковой стенке. Форма различная: оваль ная, щелевидная, неправильная и др. Размеры чаще до 1 см. Чаще вытянута по оси пищевода, но может быть кольцевидной. Края язвы плоские или слегка выступающие, неровные, плотные при инструментальной пальпации, окру жающие язву в виде гиперемированного венчика. В отдельных случаях края могут быть бугристыми – подозрение на рак. Дно покрыто белым или серым налётом фибрина. После промывания струёй воды видны легко кровоточащие тёмно красные ткани. По мере выздоровления эпителизируется от края к центру, дно очищается, конвергенции складок обычно нет. После заживле ния формируется линейный или зубчатый рубец, может образовываться гру бая дивертикулоподобная деформация стенки и стриктура пищевода.

В определении процесса существенно помогает биопсия. Так как кусочки, получаемые при биопсии, маленькие – надо брать больше.

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/