6 курс / Гастроэнтерология / Руководство_по_эндоскопии_пищевода,_желудка_и_двенадцатиперстной (1)

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Показания к эндоскопии верхних отделов желудочно#кишечного тракта

Диагностические показания: уточнение локализации процесса; визуальное исследование выявленных при обследовании патологических изменений, уточнение их распространённости; контроль за эффективностью лечения (как консервативного, так и хирургического); дифференциальная диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки; установление характера пилородуоденального стеноза (органического или функционального); биопсия поражённых участков (язвы желудка, дефекты наполнения, новообразования); выявление изменений в желудке, которые могут повлиять на выбор рацио нального метода хирургического лечения.

Терапевтические показания: удаление инородных тел, небольших опухолей желудка или пищевода; склерозирование варикозно расширенных вен пище вода; остановка кровотечения.

Противопоказания к эндоскопии верхних отделов желудочно#кишечного тракта

Абсолютные противопоказания: шок, острые нарушения мозгового и ко ронарного кровообращения, эпилептические припадки, приступ бронхиальной астмы, атлантоаксиальный подвывих, заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (ожог пищевода, рубцовая стриктура и др.).

Относительные противопоказания должны учитываться в зависимости от ожидаемых положительных результатов; среди таких противопоказаний – нежелание больного подвергаться эндоскопии, кома (если только больной не интубирован), коагулопатия, ценкеровский дивертикул, ишемическая бо лезнь сердца, аневризма грудной аорты, гипертонический криз, острые вос палительные заболевания рото или носоглотки, органов дыхания, общее тя жёлое состояние больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний.

Необходимо отметить, что при наличии у больного заболевания, пред ставляющего собой прямую угрозу жизни, выполнение эндоскопии является абсолютно оправданным. Так, гастродуоденоскопию следует проводить даже у больного с инфарктом миокарда или острым нарушением мозгового кровообращения при возникновении у него желудочно кишечного кровоте чения, как для выявления причины и степени кровотечения, так и для его остановки.

31

Подготовка больного

Подготовка больного к эндоскопии, может иметь некоторые особенности в зависимости от характера исследования (плановое или экстренное), а так же от общего состояния больного. При плановых эндоскопиях больной не должен принимать пищу в течение не менее 4 ч до исследования. За 3 ч до процедуры больному дают седуксен (одну таблетку – 0,005 г) либо другой транквилизатор. За 20–30 мин до исследования проводится премедикация холинолитическими средствами (0,5–1 мл 0,1% раствора атропина сульфа та, метацина или 0,2% раствора платифиллина). Легковозбудимым больным вводят 30–50 мг 2,5% раствора дипразина (пипольфена). За 5 мин до эндос копии проводят местную анестезию. Больного усаживают на стул. Он широко раскрывает рот и высовывает язык. Заднюю стенку глотки и корень языка обрабатывают 1–2% раствором лидокаина путём полоскания или орошения, затем просят больного сделать глотательное движение (для анестезии отвер стия пищевода). Через 3–6 мин у больного появляется чувство онемения в глотке, затруднение глотания, ощущение инородного тела, что говорит о наступлении анестезии и готовности больного к исследованию.

Спорным является вопрос о промывании желудка, т.к. при промывании травмируется слизистая, а содержимое желудка может дать дополнительную информацию. Желудок надо промывать в следующих случаях:

1.При стенозе привратника. За 1 день до исследования утром и вечером промывают желудок до чистой воды.

2.При кардиоспазме III и IV степени.

Положение исследуемого

Наиболее удобным положением при эндоскопии верхних отделов ЖКТ является положение на левом боку. В ряде случаев возникает необходимость изменения положения тела больного (поворот на живот, на правый бок и др.). Поэтому исследование желательно проводить на специальном столе с подни мающимся ножным и головным концами, с возможностью его поворота в ту или иную сторону.

Больного укладывают на стол или кушетку на левый бок. Левая нога вып рямлена, правая согнута в коленном суставе и приведена к животу либо обе ноги согнуты и подтянуты. Руки прижаты к туловищу. Под голову подкла дывают клеёнчатую подушечку. Помещение затемняется.

32

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Техника эндоскопии

Эндоскопист становится слева, лицом к обследуемому. Голова больного несколько запрокинута. На фиброэндоскоп надевают загубник, помощник фиксирует голову больного. Эндоскопист захватывает фиброэндоскоп правой кистью и удерживает его как карандаш. Перед введением в пищевод эндо скопа дистальный конец его слегка сгибают кзади соответственно изгибу ротоглотки. Больному предлагают на высоте небольшого вдоха сделать гло тательное движение. В этот момент эндоскоп осторожно продвигают в полость пищевода. При переходе из глотки в пищевод необходимо проявлять большую осторожность. В связи с сокращением нижнего констриктора глотки обра зуется самое узкое, перстнеглоточное сужение пищевода, так называемый рот пищевода по Киллиану, размерами 23 мм в поперечнике и 17 мм в передне заднем направлении. Здесь всегда ощущается некоторое сопротивление, и поэтому проведение инструмента следует осуществлять плавно, т.к. возмож но прободение пищевода. Чтобы облегчить продвижение, в момент глотка аппарат без насилия вводят в пищевод, отпуская в этот момент рычаг, сгибав ший конец эндоскопа. В полость глотки эндоскоп вводится строго по средней линии. Следует помнить, что конец прибора легко отклоняется от средней линии и может упереться в грушевидный карман глотки, образуемый так называемым нижнеглоточным гребнем – складкой слизистой оболочки на внутренней поверхности пищевода соответственно расположению перстнег лоточной мышцы. Насилие в таких случаях не допустимо – надо осторожно исправить положение.

По мере того как больной делает глотательные движения, эндоскоп осто рожно проводят через верхний пищеводный сфинктер и затем продвигают под прямым визуальным контролем. Свободное продвижение аппарата, отсут ствие кашля и резкого изменения голоса указывают на нахождение его в

пищеводе. В течение этого периода в окуляре видно лишь ярко красное поле зрения.

В шейном отделе пищевода продольные складки слизистой оболочки со прикасаются своими вершинами. Расправить складки и осмотреть слизистую оболочку этого отдела удается лишь при интенсивном нагнетании воздуха, добиться полного расправления складок трудно. В тот момент, когда пище вод легко расправился под действием воздуха, можно констатировать, что конец эндоскопа достиг грудного отдела пищевода. Здесь слизистая оболочка

33

становится гладкой, розовой, просвет пищевода приобретает округлую форму. Ниже уровня дуги аорты (на расстоянии 25 см от края верхних резцов) пище вод слегка отклоняется влево и кпереди. По ходу этого отклонения и следует продвигать

эзофагоскоп. Место прохождения пищевода через диафрагму определяют по характерному кольцевидному сужению пищевода и неболь шому расширению. Брюшной отдел пищевода

хорошо расправляется воздухом и представля

ет собой воронку, дном которой является пище водно желудочный переход. Эндоскопическим ориентиром последнего служит Z линия (рис. 14) – переходная зона между пищеводом (его слизистая розового цвета) и желудком (слизистая красного цвета). В норме Z линия расположена на 0–2 см выше кардии.

После свободного прохождения средней и нижней части пищевода эндоскопист может ощутить лёгкое сопротивление, обусловленное спазмом круговой мускулатуры кардиальной части желудка. В таком случае следует нажатием баллончика ввести небольшое количество воздуха и без насилия продвинуть эндоскоп глубже. С момента прохождения эндоскопа через пищеводно желудочный переход в желудок периодически по даётся воздух, что обеспечивает хорошую видимость. При этом можно наблю дать постепенное изменение цвета поля зрения: оно бледнеет, становится оранжево жёлтым и вскоре появляется изображение слизистой оболочки же лудка. Введение в желудок чрезмерного количества воздуха может вызвать у обследуемого болезненные ощущения, срыгивания, рвоту.

Осмотр пищевода осуществляют как во время проведения эндоскопа до желудка, так и при его выведении. Для успешной диагностики различных заболеваний при эзофагоскопии следует изучать не только целостность сли зистой оболочки, её цвет, подвижность, складчатость, но и функцию пище вода – перистальтику его стенок, изменение их в зависимости от дыхания и сокращений сердца, наличие ригидности стенок, не расправляющихся при введении воздуха.

При использовании фиброэндоскопа с боковой оптикой не удаётся визу ально контролировать его продвижение по пищеводу (эта часть процедуры

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

осуществляется вслепую). Поэтому при подозрении на заболевание пищево да исследование следует проводить эндоскопом с торцевой оптикой.

При исследовании желудка фиброэндоскопом с торцевой оптикой после расправления желудка воздухом в после зрения обычно попадает большая кри визна, которую определяют по характерному виду складок. При этом фибро эндоскоп должен продвигаться в направлении, соответствующем направлению продольных складок желудка. При таком ориентировании малая кривизна будет определяться на 12 часах, большая – на 6 часах, передняя и задняя стен ки – соответственно на 9 и 3 часах. Последовательно осматривая отделы желудка и продвигая аппарат вперед, достигают большой кривизны, после чего, увеличив угол изгиба дистального конца кверху, осматривают малую кривизну и угол желудка сначала на расстоянии, а затем вблизи. Продвигая эндоскоп по боль шой кривизне, подводят его к антральному отделу, а далее – к привратнику. Осмотр кардии и свода возможен лишь при резком сгибании дистального кон ца эндоскопа, что выполняют после осмотра тела желудка и антрального от дела. При этом удаётся также хорошо осмотреть малую кривизну. Пилори ческий отдел желудка представляет собой гладкостенный цилиндр, в конце которого легко обнаружить пилорический канал.

Осмотр кардиального отдела желудка фиброэндоскопом с торцевой опти кой не всегда бывает информативным. В таких случаях используют эндоскоп

с боковой оптикой. Осмотр желудка при этом производят в определенной пос ледовательности после чёткой ориентации положения дистального конца эндоскопа. Обычно ориентиром служат угол, а также тело желудка, по ко торому определяют ось желудка и устанавливают прибор в положение, при котором дуга малой кривизны в поле зрения занимает горизонтальное и сим метричное положение. Это позволяет избежать чрезмерного вдавления изог нутого колена эндоскопа в большую кривизну и появления болей.

Сначала осматривают, вращая прибор вокруг оси, малую кривизну (рис. 15, А), субкардиальную зону и прилегающие к ним переднюю и заднюю стенки тела желудка, а также большую кривизну. Изгибая дистальный ко нец кверху и кзади, осматривают дно и кардиальный отдел (рис. 15, Б, В). Цвет складок слизистой оболочки малой кривизны бледно розовый; по направлению к задней стенке он становится тёмно розовым. Угол желудка представлен поперечной широко нависающей складкой ярко розового цвета (рис. 16). Слизистая оболочка кардиальной зоны нежно розового цвета, с невысокими продольными складками со слабо развитой складчатостью,

35

а б в г

Рис. 15. Гастроскопия эндоскопом с боковой оптикой (схема).

через слизистую оболочку просвечивают мелкие кровеносные сосуды. Слизи стая оболочка проксимального отдела и дна желудка розово жёлтого цвета, бугристая, величина складок в области дна значительно увеличивается.

Следующим этапом гастроскопии является осмотр тела желудка. Эндоскоп ориентируют на 12 часов и сгибают к большой кривизне (большая кривизна желудка легко определяется по слизистому «озерку» и складкам, идущим параллельно к выходному отделу), в результате чего в поле зрения оказыва ется всё тело желудка. После панорамного обзора осуществляют осмотр сли зистой оболочки с близкого расстояния. Особенно тщательно осматривают угол желудка и обе его поверхности. При продвижении эндоскопа вперёд из за полукруглой складки, образуемой углом, появляются антральный от дел желудка и пилорический канал, имеющий округлую форму. Ориентиром при этом является отверстие привратника. Продвигая эндоскоп вперед и изгибая в разных направлениях, осматривают антральный отдел и приврат

ник по кругу (рис. 15, Г). В области большой кривизны складки имеют преимущественно продольное расположение, в других местах –

продольное и поперечное.

Полость желудка сначала имеет щелевид ную форму с выраженными продольно располо женными складками слизистой оболочки. На большой кривизне складки резко выражены и имеют вид длинных, лежащих параллельно и тесно прилегающих друг к другу валиков. По

Рис. 16. Поперечная складка направлению к антральному отделу количество

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

хность слизистой оболочки разглаживается, и можно осмотреть весь пило рический канал, который представляет собой цилиндр длиной до 5 мм. Слизистая оболочка в зоне канала гладкая, блестящая, иногда собирается в широкие продольные складки. Здесь же можно обнаружить валикообразные циркулярные складки, которые при открытии привратникового отверстия формируют вокруг него валикообразное утолщение. Через зияющий пило рический канал, что чаще наблюдается при атоническом состоянии желуд ка, можно увидеть луковицу двенадцатиперстной кишки. При замыкании привратника под влиянием перистальтической волны радиально расходя щиеся извитые складки обрамляют его точечное отверстие, напоминая звезду.

Степень складчатости уменьшается по мере нагнетания воздуха. По мере введения воздуха складки передней стенки и малой кривизны почти полнос тью расправляются. Более устойчивы складки большой кривизны и задней стенки желудка, хотя и они значительно уплощаются при раздувании возду хом. Для того чтобы лучше оценить функциональные и органические из менения, осматривать желудок следует при различных стадиях расширения его воздухом.

При исследовании двенадцатиперстной кишки наибольшее распространение получили дуоденоскопы с боковым расположением оптики, которые наиболее удобны для осмотра такого сложного в анатомическом отношении органа, как двенадцатиперстная кишка, и проведения операций на ней. Дуоденоско пию можно осуществлять также с помощью приборов с торцевым располо жением оптики. Наибольшие преимущества они имеют при обследовании больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот II.

37

Дуоденоскопию с помощью эндоскопов с торцевой оптикой начинают с осмотра привратника, который производят, сгибая дистальный конец эндоскопа вверх и подталкивая аппарат вперед. Чем ниже тонус желудка и чем больше он провисает, тем сильнее приходится сгибать конец эндоскопа. Если эндос коп располагается у привратника, то можно видеть бьльшую часть передней и верхней стенок луковицы (рис. 18, А), а при нерезком изгибе кишки кзади можно осмотреть даже область постбульбарного сфинктера Капанджи.

Рис. 18. Дуоденоскопия эндоскопом с торцевой оптикой (схема).

Пройдя через кольцо привратника и изменив положение дистального кон ца эндоскопа, можно осмотреть бьльшую часть стенок луковицы двенадцати перстной кишки и изгиб её кзади. При недостаточной релаксации приврат ник спастически сокращён, и необходимо усилие при проведении эндоскопа, который проваливается глубоко в полость луковицы и достигает передневерх ней стенки двенадцатиперстной кишки в области её верхнего изгиба. При этом либо поле зрения становится красным (эндоскоп прилежит вплотную к слизистой оболочке), либо хорошо виден ворсинчатый рисунок слизистой обо

лочки (эндоскоп находится в непосредственной близости от неё). Иногда эндоскоп достигает терминальной части верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и даже нисходящей части. Быстрое прохождение при вратника и глубокое проникновение эндоскопа в кишку может привести к травме кишки и даже её перфорации при наличии язвы.

Луковица двенадцатиперстной кишки пос ле проведения эндоскопа за привратник имеет вид треугольной призмы (рис. 19), вершина которой соответствует верхнему дуоденальному изгибу. Передняя стенка расположена на 9,

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

задняя – на 3 часах. При осмотре стенок кишки необходимо оценивать их фор му, тонус, эластичность и растяжимость при инсуффляции воздуха.

При дальнейшем проведении эндоскопа необходимо повернуть его вокруг собственной оси по часовой стрелке (рис. 18, Б, В) и согнуть дистальный конец кзади (к спине). Гладкая поверхность луковицы сменяется складчатым рель ефом в дистальной половине верхней горизонтальной ветви двенадцати перстной кишки, особенно выраженным в области сфинктера. При продви жении эндоскопа в поле зрения появляется наружная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в которую он упирается при движении вперед.

Для введения эндоскопа с торцевой оптикой в нисходящую часть, осмот ра малого и большого сосочков двенадцатиперстной кишки необходимо, про двигая эндоскоп вперёд, вращать его против часовой стрелки и сгибать влево и книзу.

При использовании эндоскопов с боковой оптикой привратник издали виден хорошо и изменять положение дистального конца не требуется. При расположении же аппарата у привратника в поле зрения попадает лишь вер хняя часть кольца (рис. 20, А) и для полной его ревизии необходимо согнуть дистальный конец эндоскопа книзу. При прохождении привратника конец эндоскопа достигает верхней стенки луковицы и обзор её стенок осуще ствляется за счёт вращательных движений прибора вокруг собственной оси, движений вперед и назад и сгибания дистального конца книзу (рис. 20, Б). Фиброэндоскоп во время его нахождения в луковице двенадцатиперстной кишки необходимо постоянно фиксировать рукой, ибо перистальтика выталкивает его в направлении привратника. Скапливающиеся в просвете кишки и мешающие осмотру жёлчь и слизь аспирируют через эндоскоп.

Слизистая оболочка луковицы бледнее, чем в области желудка, с неболь шими нежными продольными складками, свободно расправляющимися при

Рис. 20. Дуоденоскопия эндоскопом с боковой оптикой (схема).

39

нагнетании воздуха. Слизистая оболочка бар хатистая, имеет ячеистый вид, сочная, цвет её светло розовый, на ней иногда виден мелкопет листый сосудистый рисунок. Важным ориенти ром является высокая полулунная складка, расположенная в 3–6 см от привратника, не исчезающая при нагнетании воздуха (рис. 21).

Она как бы отграничивает луковицу от ос тальной части двенадцатиперстной кишки. Это место называют углом луковицы. Некото рые исследователи полагают, что в области угла луковицы двенадцатиперстной кишки суще ствует физиологический сфинктер. Однако пол

ное смыкание кишечной стенки в этом месте происходит не всегда, в связи с чем остается щель, через которую возникает регургитация жёлчи из нисхо дящей части двенадцатиперстной кишки. В отдельных случаях при рефлюксе из дистального отдела кишки в ампулу забрасывается небольшое количество пенистой жёлчи.

При продвижении эндоскопа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки необходимо вначале повернуть его вокруг оси по часовой стрелке и согнуть книзу, а после достижения верхнего угла и изгиба, наоборот, вращать против часовой стрелки (рис. 20, В). Цилиндрический канал нисходящей части двенадцатиперстной кишки несколько сужен в среднем отделе, где кишку пересекает брыжейка поперечной ободочной кишки с расположенной в ней средней ободочнокишечной артерией. Пульсация этой артерии переда ётся через стенку кишки и бывает видна при эндоскопии. Слизистая оболоч ка нисходящей части, как и терминального отдела луковицы, образует хоро шо выраженные круговые складки (Керкринговы складки). Ближе к нижне му изгибу они становятся крупнее, а просвет кишки расширяется. Цвет сли зистой оболочки розовый с желтоватым оттенком, который обусловлен нахо дящейся на её поверхности жёлчью.

По задневнутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной киш ки располагается продольный валик, образованный проходящим в её стенке общим жёлчным протоком. Этот валик заканчивается посредине нисходящей части возвышением – большим сосочком двенадцатиперстной кишки различ ной величины (0,4–1 см) и формы (рис. 22). Внешне он имеет сходство с полипом

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/