6 курс / Гастроэнтерология / Руководство_по_гастроэнтерологии_В_трех_томах_Том_3_Болезни_поджелудочной

Рис. 22. Измерение поджелудочной железы.

Рис. 23. Эхограмма. Ультразвуковая картина поджелудочной железы у человека пожилого возраста: железа небольшая (в форме подковы), с четкими, неровными контурами, эхогенность ее равномерно повышена.

поджелудочной железы у здоровых, нормостенического телосложения лиц.

С возрастом ацинарная ткань в поджелудочной железе атрофируется, разрастается соединительная ткань. У лиц пожилого и старческого возраста эхогенность железы бывает значительно повышенной, размеры ее уменьшены (рис. 23).

3.4.1.Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Аденомы, карциноиды представляют собой, как правило, одиночные образования овальной или округлой формы, небольших размеров, расположенные чаще в хвосте или теле поджелудочной железы. Они имеют ровные четкие контуры, гипоэхогенную равномерную структуру, реже содержат гиперэхогенные или мелкие кистовидные включения. Требуют морфологической верификации.

62

Рис. 25. Эхограмма. Псевдокиста на фоне обострения хронического панкреатита: эхогенность поджелудочной железы неоднородная; головка значительно увеличена, в центре ее зона распада тканей с формированием псевдокисты (1).

Рис. 26. Эхограмма. Киста на фоне обострения хронического панкреатита: поджелудочная железа с неровными контурами; эхогенность ее в области хвоста снижена, в теле и головке — неравномерно повышена. Главный проток умеренно расширен. Головка увеличена, в ней имеется киста до 2 см в диаметре (за которой следует усиление изображения подлежащих тканей).

64

В ряде случаев наполненный содержимым желудок может быть принят за кисту поджелудочной железы. Для их разграничения больному дают выпить небольшое количество жидкости, во время приема которой в желудке будут заметны вихревое движение и увеличение видимой полости. Киста поджелудочной железы при этом не меняет своих размеров.

К осложнениям кист поджелудочной железы можно отнести сдавление крупных сосудов (наблюдается редко, так как кисты имеют тенденцию располагаться кпереди от крупных сосудов); механическую желтуху при сдавлении кистой головки желчевыводящих путей; возникновение асцита и гидроторакса. Данные осложнения могут быть обнаружены при полном методическом УЗИ брюшной и плевральных полостей и забрюшинного пространства.

Средние размеры кист, определяемых в поджелудочной железе, составляют 3—4 см; наименьшие размеры, при которых киста может быть выявлена, — 0,6—0,8 см.

При кистах огромных размеров (более 10 см) бывает трудно установить их связь с определенным органом, особенно при нетипичном расположении и наличии ножки. Заключение о связи кисты с поджелудочной железой в этих случаях бывает предположительным.

3.4.3. Злокачественные опухоли поджелудочной железы

Злокачественные опухоли поджелудочной железы, как правило, бывают первичными и лишь изредка метастатическими. Дифференциальная диагностика их трудна, особенно когда опухоль небольших размеров. При метастазах отмечается относительно более четко отграничение от окружающих тканей; изредка выявляется гипоэхогенный ободок вокруг очага. Однако последний признак непостоянен и встречается значительно реже, чем при метастазах в печени.

Среди первичных опухолей в подавляющем большинстве случаев обнаруживается рак поджелудочной железы, исходящий из эпителия протоков, железистой паренхимы и инсулоцитов (рис. 27, 28, 29). Поражается чаще один из отделов железы, но может иметь место и диффузное поражение опухолью всей железы.

Можно выделить несколько типов ультразвукового изображения раки поджелудочной железы. Наиболее типичное из них — в виде выделяющегося на фоне ткани железы объемного образования с просматриваемой гипоили анэхогенной структурой, чаще с неровными контурами. Усиления изображения подлежащих тканей за опухолью не определяется. Отдел железы, где расположена опухоль, как правило, увеличен.

Наиболее сложен в дифференциально-диагностическом плане тип изображения, характеризующийся локальным (реже диффузным) увеличением размеров железы, неоднородностью ее структуры с чередованием в разных пропорциях гипо- и гиперэхогенных зон разной величины. Подобную картину можно наблюдать при обострении хронического панкреатита, индуративном панкреатите. Расширенный главный проток, кисты, выявляемые при этом, могут

Рис. 27. Эхограмма. Рак поджелудочной железы.

1 — печень; 2 — поджелудочная железа; 3 — опухоль в области крючковидного отростка головки размером 2,2x2,6 мм с неровными контурами, гипоэхогенная; 4 — селезеночная вена; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — нижняя полая вена; 7 — аорта.

Рис. 28. Эхограмма. Рак поджелудочной железы. В области тела и хвоста поджелудочной железы расположена опухоль (обозначена крестиками) размером 28*24 мм, с неровными контурами, неоднородной структуры, гипоэхогенная. Главный проток в теле умеренно расширен.

66

Рис. 29. Эхограмма. Злокачественная опухоль хвоста и тела поджелудочной железы в виде шпоэхогенного узла непра- •иьной формы, с неровными, нечеткими контурами.

быть следствием сдавления протока как опухолью, так и фиброзной тканью, а также результатом воспаления и отека тканей железы. Для опухоли более характерны неровные, нечеткие контуры. Однако при длительном течении хронического панкреатита, особенно после перенесенного панкреонекроза, контуры железы также выглядят неровными. Нечеткость контуров бывает заметна при выраженном отеке железы.

Трудна также интерпретация небольших опухолей поджелудоч- шой железы, которые не привели еще к выраженному ее увеличению ш просматриваются как участок пониженной эхогенности на фоне змененной или измененной ткани железы. В дифференциальном ае необходимо иметь в виду локальный отек поджелудочной

железы. Сомнения в этих случаях иногда разрешаются при динаммческом контрольном исследовании на фоне мочегонной терапии млн пункционной биопсии под контролем УЗИ.

В ряде случаев тот или иной отдел железы не контурируется, изображение железы как бы прерывается и вместо него обнаруживаются очертания опухолевидной массы, наслаивающейся на соседнше органы. Заполнение желудка жидкостью может прояснять товографические отношения. При больших размерах образования затруднительно выявить первичную локализацию опухоли.

Иногда каких-либо заметных изменений ультразвуковой структуры поджелудочной железы при наличии в ней опухоли выявить ше удается. Имеются лишь увеличение того или иного отдела или

выбухание контура железы в нетипичном месте, смещение или сдавление сосудов. Данные признаки служат показанием для активного динамического наблюдения и дообследования больного с помощью других методов.

Осложнения опухолей поджелудочной железы в виде расширения главного протока (вплоть до образования кист), сдавления билиарного дерева с расширением вне- и внутрипеченочных желчных протоков, смещения или сдавления сосудов зависят от локализации опухоли и направления ее роста. Так, при раке головки чаще и раньше развивается синдром механической желтухи, сдавливаются нижняя полая и воротная вены, иногда в них заметны тромбы. При раке тела происходит смещение или сдавление селезеночной вены и верхних брыжеечных артерии и вены; при локализации в области хвоста — селезеночной вены.

При распаде опухоли в ней становятся заметны неправильной формы менее эхогенные участки, за которыми может следовать нерезко выраженное дистальное усиление.

При УЗИ можно также выявить метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, по ходу крупных сосудов, в печени, других органах; наличие свободной или осумкованной жидкости в сальниковой сумке, брюшной и плевральных полостях. Иногда увеличенные лимфатические узлы сливаются с основной опухолью и образуют конгломераты. О прорастании опухоли в близлежащие органы будут свидетельствовать неровность контуров и интимное прилегание к близлежащим органам; при прорастании в желудок или петли кишки выявляется так называемый симптом поражения полого органа.

3.4.4. Панкреатиты

При хроническом панкреатите ультразвуковая картина зависит от стадии процесса, давности и характера заболевания.

На ранних этапах развития хронического панкреатита каких-либо отклонений в ультразвуковом изображении поджелудочной железы может не быть. В дальнейшем, по мере развития процесса и повторяющихся обострениях, а также в случаях, когда хронический панкреатит явился исходом острого или панкреонекроза, выявляется неоднородность структуры железы с преобладанием более эхогенного фона с гиперэхогенными участками различной величины, отражающими развитие фиброзной ткани.

Необходимо отметить, что у практически здоровых людей старше 50 лет поджелудочная железа может выглядеть гиперэхогенной за счет возрастных изменений, заключающихся в развитии фиброзной ткани и жировых отложений. У тучных людей отмечается жировая инфильтрация поджелудочной железы, что также проявляется гиперэхогенностью структуры. И в том, и в другом случае структура железы в отличие от таковой при хроническом панкреатите выглядит более однородной.

Контуры поджелудочной железы при хроническом панкреатите

68

Рис. 30. Эхограмма. Обострение хронического панкреатита; отек хвоста поджелудочной железы: увеличение размеров хвоста и снижение его эхогенности, неравномерная структура головки и тела.

1 — головка; 2 — тело; 3 — хвост поджелудочной железы, контуры его обозначены стрелками.

с течением времени деформируются и выглядят неровными. Главный проток расширяется. Расширение протока может быть равномерным или четкообразным. По ходу протока и в толще железы могут определяться конкременты (микро- и макролиты), имеющие вид гиперэхогенных очажков различной величины, за наиболее эхогенными из которых заметна ультразвуковая тень. Встречаются кисты.

При обострении хронического панкреатита выявляются ультразвуковые признаки отека тканей поджелудочной железы. Они проявляются увеличением размеров того или иного отдела, редко — всей железы; значительным снижением эхогенности (рис. 30). При этом на фоне общего снижения эхогенности, как правило, остаются заметными очажки с повышенным уровнем отражений, свидетельствующие о наличии фиброза железы, присутствия конкрементов и др. Может иметь место смещение или сдавление нижней полой, воротной и селезеночной вен; при локализации процесса в головке

—расширение желчевыводящих путей.

Вряде случаев за увеличенным гипоэхогенным участком может следовать умеренно выраженное дистальное усиление и приходится проводить дифференциальную диагностику с кистой поджелудочной железы. Динамический ультразвуковой контроль при этом будет иметь решающее значение. В ряде случаев с нарастанием лейкоцитарной инфильтрации междольковой соединительной ткани и всех слоев протоков, десквамации эпителия, появления слизисто-гнойного экссудата в протоках и др. ультразвуковая картина претерпевает

69

изменения: пораженный участок становится более эхогенным, увеличивается число гиперэхогенных очажков, расширяется главный проток, в нем могут стать заметными мелкие конкременты.

При более тяжелом течении могут формироваться мелкие гнойники или более крупные абсцессы. Последние имеют вид округлых участков с нечеткими контурами, сливающимися с окружающими тканями; за ними может появиться нечеткое дистальное усиление. На месте гнойного расплавления тканей иногда образуется псевдокиста, которая имеет характерные ультразвуковые признаки.

При распространении гнойного процесса за пределы поджелудочной железы контуры последней становятся расплывчатыми, поджелудочная железа теряет свои характерные очертания. Могут быть выявлены тромбы в нижней полой, воротной и селезеночной венах; жидкость под диафрагмой, отлогих местах живота, в плевральных синусах.

Обострение хронического панкреатита может сопровождаться деструкцией ткани железы. При остром некрозе поджелудочной железы отмечаются значительное, чаще локальное, увеличение одного из ее отделов, дезорганизация структуры железы с наличием участков неправильной формы, отражения от которых незначительны; за ними может следовать дистальное усиление.

При частых обострениях размеры поджелудочной железы не достигают нормальных, остаются увеличенными; усиливается неоднородность структуры с чередованием гипо- и гиперэхогенных участков; контуры железы неровные; может иметь место сдавление нижней полой, воротной и селезеночной вен, верхней брыжеечной артерии. По ультразвуковым признакам такую (псевдотуморозную) форму хронического панкреатита необходимо дифференцировать от опухоли поджелудочной железы.

С течением времени происходят атрофия паренхимы железы, значительное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа уменьшается в размерах и имеет вид тонкого гиперэхогенного тяжа; главный проток нередко остается расширенным, просматриваются кисты.

3.4.5. Туберкулез поджелудочной железы

Туберкулез поджелудочной железы выявляется крайне редко. Ультразвуковая картина зависит от формы поражения: при диффузных изменениях напоминает таковую при хронических панкреатитах; в связи с тем что значительно выражена фиброзная ткань, кальцинаты отражения от тканей железы бывают высокой интенсивности. Туберкулезные каверны могут быть приняты за псевдокисту поджелудочной железы.

3.4.6. Жировая инфильтрация поджелудочной железы

Жировая инфильтрация поджелудочной железы обнаруживается часто у тучных людей, у лиц, злоупотребляющих алкоголем; как правило, сочетается с жировой инфильтрацией печени. Поджелу-

70

Рис. 31. Эхограмма. Жировая инфильтрация поджелудочной железы в сочетании с жировой инфильтрацией печени при ожирении.

дочная железа при этом имеет нормальные размеры или может быть несколько увеличена; контуры ее ровные; эхогенность повышена, как правило, равномерная; главный проток не расширен (рис. 31).

3.4.7. Сифилис поджелудочной железы

Сифилис поджелудочной железы встречается крайне редко. При диффузных поражениях ультразвуковая картина напоминает хронический панкреатит. После проведения специфического лечения признаки поражения поджелудочной железы могут исчезнуть. Гумма поджелудочной железы имеет ультразвуковые признаки, сходные с таковыми при опухолях.

При длительном течении заболевания развивается резкий склероз железы и она выглядит гипсрэхогенным тяжем.

3.4.8. Паразитарные поражения поджелудочной железы

При эхинококкозе выявляются кисты, имеющие многокамерное строение, дочерние кисты; неровность внутренних контуров за счет сколексов; на поздних стадиях — выраженная гиперэхогенная капсула за счет ее кальцификации. При кистах более 10 см, выходящих за контур железы, бывает трудно определить ее первичную локализацию. На ранних стадиях ультразвуковая картина при эхинококкозе может напоминать небольшую опухоль или иметь вид доброкачественной кисты. Дополнительные сведения получают, проводя специфические серологические пробы.

71