6 курс / Гастроэнтерология / Руководство_по_гастроэнтерологии_В_трех_томах_Том_3_Болезни_поджелудочной

замедленным. При бродильной диспепсии тонические и моторные изменения наблюдаются чаще в средних и дистальных петлях тонкой кишки.

При исследовании больных с гнилостной диспепсией на обзорных снимках брюшной полости нередко определяют небольшое скопление жидкости и газа в петлях тонкой кишки. У некоторых больных жидкость образует горизонтальный уровень. Однако этот симптом выражен нерезко.

Общими рентгенологическими симптомами алиментарной диспепсии являются дистония, дискинезия, нарушение секреции и всасывания. Дистония тонкой кишки проявляется чередованием нормальных, спастических, гипо- и атоничных петель.

У большинства больных пассаж взвеси сульфата бария по тощей кишке ускоряется, по подвздошной кишке — замедляется или происходит в нормальные сроки. Иногда бурная перистальтическая волна в течение 10—15 мин продвигает контрастное вещество по всей тонкой кишке.

При ускоренном продвижении содержимого по тонкой кишке понижается всасывательная способность слизистой оболочки. В ряде случаев нарушение всасывания способствует скоплению жидкости и газа в петлях тонкой кишки.

Для оценки нарушения всасывания рентгенологическое исследование с контрастными шариками, покрытыми белковой или жировой оболочкой, наиболее эффективно.

Определенную роль в рентгенодиагностике алиментарной диспепсии играет исследование желудка. При этом часто определяют симптомы атрофического гастрита, проявляющегося тонкими низкими продольными складками слизистой оболочки, иногда с полиповидными разрастаниями. Гипотрофичные складки легко разглаживаются при компрессии тубусом. При атрофическом гастрите меняется микрорельеф слизистой оболочки желудка. Желудочные поля имеют преимущественно полигональную форму; размеры ячеек составляют 4—5 мм и более; опорожнение желудка, как правило, ускоренное. Петля двенадцатиперстной кишки переполняется контрастным веществом.

Согласно нашим наблюдениям, при алиментарной диспепсии с угнетенной экскреторной функцией поджелудочной железы развивается дуоденостаз.

Алиментарная аллергическая энтеропатия. Основными рентгенологическими проявлениями алиментарной энтеропатии являются дистония и дискинезия тонкой кишки, главным образом начальных ее отделов. Весьма характерное рентгенологическое проявление — чередование гипо- и атоничных петель со спастическими сегментами. Продвижение взвеси сульфата бария по тощей кишке, как правило, происходит ускоренно, по подвздошной кишке — чаще в обычные сроки или замедляется. i

При тяжелой алиментарной энтеропатии в атоничных петлях тонкой кишки определяют жидкость и газ; при значительном скоплении жидкости образуются горизонтальные уровни. В таких случаях

217

\

Рис. 42. Алиментарная энтеропатия. Просвет тонкой кишки расширен. Положительный симптом монетных столбиков в тощей кишке.

продвижение взвеси замедляется. Круговые складки расширяются; они становятся менее подвижными, поэтому в структуре складчатого рельефа преобладает крупнопетлистый рисунок. Отечные поперечные складки слизистой оболочки создают картину монетных столбиков (рис. 42). Контуры тонкой кишки крупнозубчатые или сглаженные. После прохождения по измененным петлям тонкой кишки основной массы взвеси сульфата бария в межскладочных промежутках задерживается контрастная масса, которая напоминает «снежную бурю». При значительном отеке слизистой и подслизистой оболочек складчатый рельеф сглаживается, на внутренней поверхности тонкой кишки выявляют отдельные островки сохранившегося перестроечного рельефа слизистой оболочки.

В рентгенодиагностике алиментарной энтеропатии используют также шарики, покрытые пищевыми продуктами, и проводят радионуклидное исследование.

218

Глютеновая энтеропатия. При глютеновой энтеропатии отмечается ускоренное начальное опорожнение желудка. Ритм открытия привратника учащается; продолжительность самого открытия становится более длительной. Затем эвакуация из желудка замедляется. В связи с этим в начале рентгенологического исследования отмечается усиленная моторная активность тощей кишки. Для глютеновой энтеропатии характерны движения, не только усиленные маятникообразные, обусловленные сокращением продольной мускулатуры, но и антиперистальтические.

При глютеновой энтеропатии значительно оживляется перистальтическая активность. Перистальтические волны пробегают быстро, образуя глубокие симметричные втяжения. Иногда они сопровождаются кратковременным сужением кишки на месте возникновения перистальтической волны.

Временами контрастный столб в результате спастических сокращений делится на овальные сегменты — ритмическая сегментация, которая продолжается 15—20 мин. Затем эти сегменты сливаются и формируют конгломерат.

Для регистрации описанных рентгенологических изменений целесообразно использовать рентгенокинематографию или программированную серийную флюорографию при визуальном контроле.

Быстрое продвижение взвеси сульфата бария по тощей кишке сменяется замедлением пассажа по подвздошной. Общее пребывание контрастной массы в тонкой кишке при глютеновой энтеропатии 7—8 ч. Нередко в подвздошной кишке происходит чередование суженных и расширенных сегментов.

Значительные изменения при глютеновой энтеропатии претерпевает рельеф слизистой оболочки, перистый рисунок которой сохраняется. Однако ячейки имеют более грубый вид. Поперечные складки слизистой оболочки также становятся более грубыми. Складки слизистой оболочки расширяются неравномерно. Местами значительно расширенные складки слизистой оболочки проявляются центральными дефектами наполнения. Грубые складки слизистой оболочки на контуре тонкой кишки образуют неравномерные глубокие зубцы. Местами складчатый рельеф слизистой оболочки нивелируется за счет отека слизистого и подслизистого слоя, гиперсекреции и повышенного слизеобразования. После прохождения по петлям тонкой кишки основной порции взвеси сульфата бария в глубоких межскладочных промежутках контрастная масса в виде отдельных полиморфных комочков размером до 5—6 мм задерживается на длительное время.

Для глютеновой энтеропатии характерна динамичность рентгенологических симптомов изменения складчатого рельефа слизистой оболочки.

Хронический энтерит. Рентгенологические проявления хронического энтерита определяются в значительной степени тяжестью воспалительного процесса.

При легкой форме хронического энтерита отмечаются главным образом дистония и дискинезия тонкой кишки. Расширенные гипо-

219

иатоничные петли тонкой кишки чередуются с гипертоническими

испастическими сегментами. Признаком хронического энтерита служит неравномерное заполнение взвесью сульфата бария петель тонкой кишки. Так, одни сегменты бывают переполнены ею, создавая целый конгломерат; в других петлях слизистая оболочка едва обмазана ею (фрагментация).

Впетлях тонкой кишки, содержащих много слизи, контрастное вещество также плохо контактирует со слизистой оболочкой. Поэтому эти петли не контрастируются.

Для легкой формы хронического энтерита характерно ускоренное продвижение сульфата бария по петлям тонкой кишки. В таких случаях головной конец контрастного вещества достигает слепой кишки через 45—90 мин, а полное опорожнение тонкой кишки происходит нередко через 2—3,5 ч.

При выраженной гипермоторной дискинезии контрастное вещество можно определить в желудке и проксимальных отделах толстой кишки; в тонкой кишке его нет или в отдельных петлях задерживается небольшое количество контрастной массы.

При хроническом энтерите средней степени тяжести в основном изменяется рельеф слизистой оболочки, в которой развиваются отек, воспалительная инфильтрация. В слизистом и подслизистом слое развивается соединительная ткань. Складки слизистой оболочки становятся широкими, ригидными. Набухшие складки способствуют сглаживанию контуров кишки. Обращает на себя внимание неодинаковое рентгенологическое изображение рельефа слизистой оболочки в различных петлях тонкой кишки. При выраженных изменениях ее рельефа контрастная взвесь, оседая в глубоких межскладочных промежутках, создает своеобразную рентгенологическую картину, которая напоминает «снежную бурю». В других случаях эта взвесь смешивается с жидкостью и опускается на внутреннюю поверхность тонкой кишки. В результате возникает рентгенологический симптом, называемый флоккуляцией. Контрастное вещество, находясь длительно в жидкости, оседает в виде отдельных контрастных пятен, которые следует дифференцировать от поверхностных изъязвлений и эрозий.

Весьма характерным признаком хронического энтерита является скопление на поверхности слизистой оболочки большого количества слизи. При смешивании слизи с взвесью сульфата бария получается картина зернистости.

Эти изменения обычно сопровождаются дискинезией и нарушением тонуса тонкой кишки. Взвесь сульфата бария быстро проходит по отдельным участкам, в других сегментах ее пассаж замедляется. Гипотонические или атонические сегменты чередуются с участками спастического сокращения.

При рентгенологическом исследовании больного энтеритом в тяжелой стадии в петлях тонкой кишки определяют жидкость и газ; вместе они образуют горизонтальные уровни. При смешивании взвеси сульфата бария с жидкостью образуется симптом флоккуляции. К характерным симптомам хронического энтерита относятся фрагментация,

220

Рис. 43. Хронический энтерит. Положительные симптомы фрагментации, флоккуляции, сегментации. Круговые (керкринговы) складки отечные.

сегментация, вальцевание. Складки слизистой оболочки из-за воспалительного отека становятся грубыми, малоэластичными, ригидными. При резком отеке слизистой оболочки складчатый рельеф отсутствует совсем. На гладкой поверхности слизистой оболочки определяются полиморфные бариевые пятна, иногда напоминающие лужицы.

Рис. 43 иллюстрирует рентгенологическую картину хронического энтерита.

Дисахаридазодефицитная энтеропатия. Нарушение всасывания углеводов в тонкой кишке сопровождается главным образом функциональными изменениями. Результаты наших наблюдений свидетельствуют о том, что при дисахаридазодефицитной энтеропатии несколько замедляется эвакуация взвеси сульфата бария и углеводной контрастированной пищевой смеси из желудка. В начальных петлях тонкой кишки двигательная активность снижена. Она усиливается в дистальном направлении. Для дисахаридазодефицитной

221

энтеропатии характерно усиление двигательной активности слизистой оболочки. Это рентгенологически проявляется ирритативным ее состоянием, т. е. преобладанием мелкосетчатого рисунка складчатого рельефа слизистой оболочки. В тощей кишке движения несколько усиленнее, появляется сегментация контрастного вещества. Однако в общем распределение данной взвеси происходит равномерно; только в подвздошной кишке определяется усиление тонуса, выражающееся в умеренном сужении просвета. В некоторых сегментах подвздошной кишки проявляются преимущественно продольные складки, на фоне которых определяются небольшие округлой формы центральные дефекты наполнения, обусловленные локальным утолщением слизистой и подслизистой оболочек стенки кишки.

При дисахаридазодефицитной энтеропатии первые порции контрастного вещества поступают в слепую кишку в более ранние сроки — через 1—1,5 ч. Однако позже продвижение замедляется. Взвесь сульфата бария полностью покидает тонкую кишку в нормальные сроки или даже с задержкой. Задержка общего срока продвижения по тонкой кишке происходит за счет удлинения срока пребывания контрастной массы в подвздошной кишке.

Энтеропатия экссудативная гипопротеинемическая в рентгенологическом изображении проявляется главным образом изменением складчатого рельефа слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки расширены; эластичность их несколько понижена. В результате структура рельефа слизистой оболочки становится менее динамичной. Преобладают крупнопетлистый рисунок и поперечные складки. На их фоне часто определяют множественные преимущественно однотипные центральные дефекты наполнения, обусловленные ограниченным отеком слизистой и подслизистой оболочек. Благодаря повышенной экссудации в просвете кишки находят жидкость, которая затрудняет попадание взвеси сульфата бария в межскладочные промежутки. В результате складчатый рельеф нивелируется и складки слизистой оболочки дифференцируют менее отчетливо. При большом скоплении в отдельных петлях тонкой кишки жидкости, особенно слизи, слизистая оболочка оказывается совершенно гладкой. Только отдельные бариевые пятна разбросаны по ее поверхности. При экссудативной гипопротеинемической энтеропатии определяются флоккуляция, фрагментация, сегментация. Продвижение контрастного вещества по петлям тонкой кишки замедляется, главным образом в гипо- и атоничных петлях тонкой кишки.

При длительном течении заболевания в тонкой кишке, особенно в начальных ее отделах, обнаруживают газ и горизонтальные уровни жидкости. На фоне растянутых петель тощей кишки видны как поперечные, так и растянутые круговые складки, которые напоминают растянутую спираль. В таких случаях дифференциальная рентгенодиагностика проводится с частичной кишечной непроходимостью. На экссудативную гипопротеинемическую энтеропатию указывают морфологические изменения рельефа слизистой оболочки и гиперсекреция, длительность течения заболевания, соответствующие биохимические показатели белков сыворотки крови.

222

Рис. 44. Болезнь Уиппла. Просвет тощей кишки расширен. Утолщены круговые (керкринговы) складки. Положительный симптом зернистости.

Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия). Рентгенологическое исследование при подозрении на болезнь Уиппла целесообразно начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости. Поскольку болезни Уиппла присуще расширение просвета тонкой кишки, на рентгенограммах обнаруживают заполнение газом петли расширенной тонкой кишки. Характерным рентгенологическим признаком является утолщение стенки кишки, которое часто хорошо определяется на пневмоэнтерограммах. В противоположность воспалительному процессу, при котором утолщается в основном брыжеечная стенка, при болезни Уиппла стенка кишки в целом утолщается.

Определенную роль в рентгенодиагностике болезни Уиппла играет контрастное исследование тонкой кишки. При этом выявляют расширенные петли преимущественно тощей кишки, которые заполняют взвесью сульфата бария неравномерно. Пассаж контрастной массы по петлям тонкой кишки зависит от перистальтической активности. Контуры тонкой кишки при тугом заполнении бывают крупнозубчатые. Увеличенные брыжеечные лимфатические узлы

223

рентгенологически определяют по краевому дефекту наполнения брыжеечной стенки. Дефекты наполнения, как правило, имеют четкие ровные контуры и с соседними стенками тонкой кишки образуют тупые углы. Если при пальпации брюшной стенки обнаруживают конгломерат увеличенных лимфатических узлов, то рентгенологически выявляют симптом «пустоты» в результате отодвигания петель тонкой кишки. Эти петли сдавливаются, просвет их суживается.

Для болезни Уиппла характерны изменения рельефа слизистой оболочки. Складки слизистой оболочки расширены, преимущественно поперечно направлены. Иногда ее рельеф имеет крупноячеистую структуру. Эластичность складок слизистой оболочки снижена, и они малоподвижны. Часто на фоне грубого складчатого рельефа определяется множество мелких центральных дефектов наполнения, которые создают своеобразную рентгенологическую картину зернистости. Этот рентгенологический симптом обусловлен неравномерным утолщением слизистой оболочки кишки в результате ее инфильтрации. После продвижения по петлям тонкой кишки основной массы контрастного вещества его остатки длительное время задерживаются в межскладочных промежутках, создавая картину «снежной бури». Эластичность стенок тонкой кишки понижена (рис. 44).

Рентгенологическими симптомами нередко встречающегося при кишечной липодистрофии полиартрита являются остеопороз, гипотрофия костей, формирующих суставы, субхондральная линия просветления в эпифизах, кистовидные просветления в метаэпифизах костей.

15.3.2. Рентгенодиагностика опухолевых заболеваний тонкой кишки

Доброкачественные опухоли тонкой кишки делятся на эпителиальные и неэпителиальные. К эпителиальным относятся полипы и аденомы.

Основным рентгенологическим симптомом полипов является центральный дефект наполнения округлой формы, с ровными или слегка волнистыми, всегда четкими контурами. Полипы небольшой величины отчетливо определяются при дозированной компрессии. На фоне небольших дефектов наполнения прослеживаются складки слизистой оболочки противоположной стенки тонкой кишки. При больших полипах стенки кишки растягиваются, а складчатый рельеф слизистой оболочки разглаживается. В таких случаях дефект наполнения бесструктурный. Полипы связаны со стенкой кишки широким основанием или ножкой. При наличии ножки полип легко перемещается при пальпации или движении кишки. Иногда удается видеть саму ножку в виде тяжа, идущего от полипа к стенке кишки.

Аденомы и ворсинчатые полипы также рентгенологически проявляются центральным дефектом наполнения, который имеет сферическую форму, выраженную волнистость контуров. Очертания дефекта наполнения при ворсинчатом полипе нечеткие, структура ячеистая. Характерным признаком аденомы является изменчивость

224

формы и размеров дефекта наполнения в зависимости от дозированной компрессии и изменения внутрикишечного давления. Этот симптом указывает на мягкость опухоли.

Нередко полипы и аденомы являются причиной тонко-тонкоки- шечной инвагинации. При локализации опухоли в терминальном отрезке подвздошной кишки может развиться тонко-толстокишечная инвагинация. При рентгенологическом исследовании на инвагинацию указывают симптомы кольца и луковичной слоистости. При длительной инвагинации развиваются симптомы тонкокишечной непроходимости: расширение вышележащих отделов; скопление в них газа и жидкости; формирование арок и чаш Клойбера. При расправлении инвагинации все описанные симптомы сразу же исчезают.

Основными рентгенологическими симптомами неэпителиальных доброкачественных опухолей являются расширение тонкой кишки на ограниченном участке, сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичность стенок. Центральное место занимает дефект наполнения, как правило, округлой или овальной формы с ровными, четкими контурами. Поверхность дефекта наполнения при большом размере опухоли, как правило, лишена складчатого рельефа из-за значительного растяжения стенок и сглаживания складок слизистой оболочки над новообразованием. В некоторых случаях складки слизистой оболочки сохраняются, но они отодвигаются опухолью к противоположной стенке кишки; при этом идут параллельно и сближаются. Если неэпителиальные опухоли небольшие, на фоне дефекта наполнения определяются складки слизистой оболочки двух противолежащих стенок кишки. На границе с опухолью складки слизистой оболочки огибают новообразование. Весьма характерным рентгенологическим симптомом является веретенообразное расширение тонкой кишки на месте доброкачественной опухоли.

После прохождения по тонкой кишке основной массы взвеси сульфата бария обнаруживают дефект на рельефе слизистой оболочки. Кишка на этом участке не сокращается, остается расширенной.

Особенно большую информацию дает двойное контрастирование тонкой кишки. При этом на фоне воздуха определяется дополнительная тень сферической формы с ровным, четким контуром. Эластичность стенки как на уровне опухоли, так и выше- и нижележащих участков полностью сохраняется. Структура дополнительной тени однородная.

Несмотря на большой размер неэпителиальных доброкачественных опухолей, проходимость тонкой кишки не нарушается, за исключением случаев, когда развивается тонко-тонкокишечная инвагинация. Ее проявления при неэпителиальных опухолях не отличаются от таковых на почве полипов и аденом.

Липомы тонкой кишки в отличие от других неэпителиальных опухолей характеризуются более выраженной дольчатостью, прозрачностью дефекта наполнения, слабой интенсивностью дополнительной тени на фоне воздуха в тонкой кишке, изменчивостью формы и величины при дозированной компрессии.

Неэпителиальные и эпителиальные доброкачественные опухоли подвергаются малигнизации. Рентгенологическими симптомами озлокачествления доброкачественных опухолей являются ускоренный рост за короткий промежуток времени, потеря правильной сферической формы, появление выраженной бугристости, четкости очертаний. Согласно нашим наблюдениям и данным литературы, наиболее достоверным проявлением малигнизации эпителиальных и неэпителиальных опухолей служит изъязвление.

К доброкачественным опухолям тонкой кишки принято относить аберрантную поджелудочную железу, которая имеет гетеротропное происхождение и развивается из заблудших клеток этой железы. Рентгенологическим проявлением гетеротропной доброкачественной опухоли являются центральный дефект наполнения округлой формы с ровным, четким контуром; центрально расположенное стойкое пятно взвеси сульфата бария, также округлой формы, небольшого размера, отображающее внутрипросветное отверстие протока аберрантной железы.

Злокачественные опухоли. К злокачественным опухолям тонкой кишки относятся рак, саркома, болезнь Ходжкина, метастатические опухоли; как бы промежуточное место занимает карциноид. Каждой из этих форм соответствует вполне определенная рентгенологическая картина.

Рентгенологическая картина рака тонкой кишки определяется его макроскопической формой. Принято различать инфильтративную, полипозно-узловатую, язвенную формы. Инфильтративный рак рентгенологически проявляется циркулярным симметричным сужением с неровными нечеткими контурами. Переход в неизмененные стенки кишки чаще постепенный. При выраженном сужении вышележащие отделы тонкой кишки расширяются. Развивается картина хронической тонкокишечной непроходимости, которая характеризуется образованием арок и чаш Клойбера. Для рентгенодиагностики хронической тонкокишечной непроходимости используют обзорную рентгенографию брюшной полости, методику перорального приема жидкой взвеси сульфата бария с последующим динамическим наблюдением. Особую значимость приобретает энтероклизма, или энтерография, позволяющая в короткое время решить вопрос о проходимости тонкой кишки и характере органических изменений.

Полипозно-узловатая форма рака рентгенологически проявляется краевым, реже центральным дефектом наполнения с неровными, часто нечеткими очертаниями. На фоне дефекта наполнения определяется различное по величине депо взвеси сульфата бария, указывающее на изъязвление. Характерные изменения претерпевает складчатый рельеф слизистой оболочки. Как правило, обнаруживают дефект на рельефе, имеющий дольчатое строение с нечеткими очертаниями. Когда экзофитно растущая опухоль достигает большого размера, возникает симптом ограниченного расширения тонкой кишки, по протяженности соответствующего размеру опухоли. При язвенной форме рака тонкой кишки в рентгенологической картине на первый план выступает язвенное депо, окруженное небольшим валом

226