6 курс / Гастроэнтерология / Руководство_по_гастроэнтерологии_В_трех_томах_Том_3_Болезни_поджелудочной

этом сохранение высоких показателей амилаземии может свидетельствовать о формировании таких осложнений острого панкреатита, как псевдокисты или абсцессы, но может быть связано и с наличием конкремента в общем желчном протоке). Тщательно проведенные исследования показывают надежность определения амилазы при тяжелом течении острого панкреатита, особенно в первые 24 ч после поступления в больницу [McMahon M. J., 1981 ]. Общеизвестно, что имеется много внепанкреатических причин повышения активности амилазы крови, однако суммарная их частота составляет лишь 1 %, поэтому уровень ложноположительных результатов этого показателя низок.

Внепанкреатические причины повышения активности амилазы в биологических жидкостях следующие [Богер М. М., 1982].

1.Перфорация язвы.

2.Заворот кишок, перитонит.

3.Тромбоз брыжеечных сосудов.

4.Острый холецистит.

5.Паротит.

6.Почечная недостаточность.

7.Макроамилаземия.

8.Внематочная беременность.

9.Рак легких.

10.Диабетический ацидоз.

11.Употребление препаратов опия.

Наибольшие сложности представляет интерпретация пограничных (от верхней границы нормы до троекратного ее превышения) показателей сывороточной амилазы, одна из причин этого лежит в значительной индивидуальной вариабельности нормы: один и тот же уровень фермента может быть нормальным для одного больного и результатом двукратного ее повышения у другого (что в свою очередь может являться результатом троекратного нарастания панкреатической фракции). В подобных ситуациях рекомендуется проводить раздельное исследование изоамилаз.

В диагностике хронического панкреатита результаты однократных исследований общей амилазы сыворотки не имеют диагностической значимости [Kameya A. et al., 1983]. Не подтвердили своей эффективности при хронических заболеваниях поджелудочной железы и различные провокационные тесты (на уклонение ферментов), при которых измеряется уровень общей амилазы в ходе стимуляции панкреатической секреции, в частности морфинпростигминовый тест (который был основан на том, что введение морфина вызывает спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы — сфинктера Одди, а простигмина — стимулирует панкреатическую секрецию). Более благоприятные результаты были получены D. К. Kim и соавт. в 1980 г. при использовании другой методики: оценке ответа панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина и химотрипсина) на стимуляцию секретином и панкреозимином до и после введения морфина. Наблюдалось три типа реакции: 1) нормальный ответ — нормальный уровень сы-

22

вороточных ферментов до введения морфина и подъем после; 2) патология поджелудочной железы с обструкцией протока — исходно повышенный уровень ферментов и дальнейшее нарастание после применения морфина; 3) поражение поджелудочной железы при открытом панкреатическом протоке — отсутствие подъема ферментов как до, так и после введения морфина.

Определение амилазы в моче имеет некоторые преимущества перед исследованием сыворотки крови: это более легкое получение материала, возможность частого повторения анализа и, следовательно, возможность обнаружить незначительные колебания активности фермента, что особенно важно при хроническом панкреатите, прежде всего легкого течения. Это позволяет рекомендовать определение активности амилазы в моче как один из наиболее удобных скрининговых тестов при заболеваниях поджелудочной железы [Скуя Н. А., 1986]. При ведении больных острым панкреатитом имеет значение тот факт, что снижение содержания фермента в моче происходит позднее, чем в плазме крови (примерно на 6 ч). Результаты исследования фермента в моче могут иметь большее диагностическое значение, чем анализ сывороточной амилазы, в связи с тем, что в крови нередко доминирует саливаторная фракция фермента. При этом из-за больших размеров молекулы эта форма труднее проходит через почечный барьер и в моче преобладает панкреатическая амилаза. С этим обстоятельством, очевидно, связаны наблюдения, что при обострении хронического панкреатита нередко отмечается повышение амилазы мочи при нормальном содержании ее в крови либо амилаза мочи сохраняется на высоком уровне в течение нескольких дней после нормализации сывороточной амилазы [Кузин М. И. и др., 1985].

Трипсин. Использование радиоиммуноанализа для определения трипсина в биологических жидкостях впервые было разработано Е. Elias в 1977 г. Его первое исследование дало следующие результаты (табл. 1).

Т а б л и ц а 1

Частота (в процентах) различных концентраций иммунореактивного трипсина при заболеваниях поджелудочной железы

Низкий уровень иммунореактивного трипсина (ИРТ) был отмечен у 38% больных с хронической панкреатической патологией, что свидетельствует о низкой чувствительности данного показателя.

25

Однако из-за низкого уровня ложноположительных результатов это изменение имеет высокую прогностическую значимость. Повышенные концентрации ИРТ были обнаружены у 28% пациентов с хроническими заболеваниями поджелудочной железы, однако их прогностическая значимость является низкой, поскольку высокий уровень фермента отмечен у 64% больных с конкрементами в общем желчном протоке ив 100% случаев — при хронической почечной недостаточности. Эти наблюдения подтверждаются обширным исследованием J. Masoero и соавт. (1982). Были обнаружены повышенные цифры ИРТ у всех больных острым панкреатитом; чувствительность исследования по отношению к непанкреатической патологии составляла 15—44%, но специфичность — 98,4—99,4%.

В целях повышения диагностической ценности определения сывороточного трипсина разрабатывались различные методики с использованием стимуляции секреции поджелудочной железы пищей (смесь Лунда), введением церулеина или панкреозимина, однако в большинстве работ не было обнаружено повышения активности ИРТ после стимуляции [Boyd Е. J. S. et al., 1988].

Таким образом, уровень ИРТ информативен, когда имеет низкие значения. Поскольку беззондовые методы определения функции поджелудочной железы обладают большей чувствительностью, чем определение ИРТ, а исследование трипсина дает нормальные результаты в ситуациях, когда беззондовые функциональные тесты ложноположительные, было предложено использовать комбинацию этих методов для проведения неинвазивного скрининга заболеваний поджелудочной железы. К сожалению, данный подход недостаточно чувствителен для выявления больных с легкими степенями панкреатической недостаточности, которые составляют главную проблему для клиницистов.

Липаза. Уровень сывороточной липазы нарастает с возрастом, в связи с чем низкие показатели фермента после 3-летнего возраста могут быть полезны в подтверждении диагноза фиброзно-кистозной дегенерации с развитием панкреатической недостаточности (липаза при этом оказывается более чувствительным показателем, чем ИРТ) [CleghornG. et al., 1985].

В сравнительном исследовании М. Ventrucci (1983), где оценивались показатели сывороточной липазы, общей амилазы, Р-изо- амилазы и ИРТ у 37 больных хроническим панкреатитом, 16 — острым панкреатитом, 11 — раком поджелудочной железы (контрольная группа 53 человека), при остром панкреатите было обнаружено повышение уровней всех ферментов, однако для практического применения было рекомендовано определение липазы из-за простоты и дешевизны анализа. Сколько-нибудь существенных различий между этими показателями в чувствительности, специфичности и эффективности отмечено не было, ни один из них не имел прогностической значимости в определении тяжести и характера течения заболевания. Существовало мнение о том, что при алкогольном остром панкреатите соотношение уровня липаза/амилаза

24

сыворотки превышает 2, однако последние работы [MimozO. et al., 1993] показали очень низкую специфичность этого показателя.

При хронических заболеваниях поджелудочной железы определение липазы сыворотки крови также не имеет каких-либо преимуществ перед определением ИРТ или Р-изоамилазы, все три фермента имеют одинаковую ценность в диагностике хронического панкреатита, но бесполезны в установлении раннего диагноза.

Эластаза. При остром панкреатите отмечается значительное повышение уровня эластазы I в сыворотке крови, которое сохраняется (как и уровень ИРТ) на протяжении нескольких дней после нормализации активности амилазы. В период 48—96 ч после начала болевого приступа чувствительность определения эластазы составляет 93%, липазы — 78%, трипсина — 59%, амилазы — 17%. Если обследование проводится позднее 2 сут от времени возникновения болей, исследование эластазы имеет значительно большую чувствительность, чем анализ других ферментов. Тест имеет высокую специфичность относительно другой гастроэнтерологической патологии [Buchler M. et al., 1986]. К сожалению, этот показатель не позволяет оценить тяжесть острого панкреатита.

Упациентов с хроническим панкреатитом эластаза I обычно имеет нормальные цифры, и определение ее не обладает какими-либо преимуществами перед определением Р-изоамилазы или ИРТ. В работе С. Lesi (I986) повышение эластазы I в сыворотке крови было обнаружено у всех (22) больных острым панкреатитом и у 4 из 14 (29%) хроническим. Представляет интерес тот факт, что в этом исследовании было обнаружено повышение эластазы I у некоторых больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и у многих

сгепатобилиарной патологией. Проведенное впоследствии ультразвуковое исследование (УЗИ) выявило у большинства из них отек поджелудочной железы, в связи с чем авторы делают вывод о необходимости тщательного исследования состояния поджелудочной железы у пациентов с поражением желчевыводящей системы при повышении уровня эластазы сыворотки крови.

Унекоторых больных с опухолями поджелудочной железы обнаружено повышение активности эластазы в доклинической стадии. Отдельные авторы рекомендуют определение эластазы в качестве чувствительного маркера рака поджелудочной железы [Hamano H., 1987].

Фосфолипаза Аг. Определяется двумя методами: ферментативным — только активная фосфолипаза и иммунофлюорометрическим — совокупность профосфолипазы Аг и активной фосфолипазы А 2. Отмечено повышение уровня активной фосфолипазы при остром панкреатите, по величине не соответствующее показателям амилазы и липазы, но определенно связанное со степенью тяжести заболевания [Hoffmanet G. E. et al., 1985]. Уровень фосфолипазы А2, определяемый иммунофлюорометрически, коррелирует с активностью в крови липазы и трипсина, но не отличается при

25

3.2.2. Копрологическое исследование

При выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Увеличивается общее количество каловых масс (в норме масса не превышает 200 г за сутки). Повышенное содержание нейтрального жира в кале — стеаторея — является чувствительным тестом панкреатической недостаточности. При этом обнаружение жирных кислот и/или мыл в кале свойственно не заболеваниям поджелудочной железы, а патологии кишечника и нарушениям желчеотделения (целиакия, спру, повышение двигательной активности кишечника, механическая желтуха).

Креаторея — обнаружение более 10 мышечных волокон в поле зрения при микроскопии кала — нередко возникает позже стеатореи.

3.2.3. Методы исследования панкреатической секреции

К. G. Wormsley (1981) выделяет три категории панкреатических функциональных тестов с использованием дуоденального зондирования.

1. Сбор и исследование дуоденального содержимого после стимуляции секреции поджелудочной железы экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами.

2.Сбор и исследование панкреатического сока после стимуляции секреции поджелудочной железы экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами.

3.Исследование дуоденального содержимого после пищевой стимуляции.

Независимо от категории тестов и их модификаций все они в большей или меньшей степени направлены на решение следующих задач.

A.Выявление измененной функции поджелудочной железы.

Б.Установление причины изменения функции.

B. Оценка прогноза при заболеваниях поджелудочной железы. Г. Определение показаний к терапии панкреатической недоста-

точности.

Выявление измененной функции поджелудочной железы. Для

выявления «гиперфункции» обычно используют тесты, относящиеся к категории 1 (с прямой гормональной стимуляцией), для того чтобы установить, превышает ли максимальный секреторный ответ нормальную секрецию бикарбоната. Более высокая, чем в норме, секреция однозначно встречается лишь при синдроме Золлингера— Эллисона, однако высокие уровни секреции бикарбоната встречаются также у некоторых больных с язвами двенадцатиперстной кишки.

«Гиперсекреция» другого рода наблюдается при гемохроматозе, циррозах печени и иногда при стихании острого панкреатита. У этой группы пациентов в двенадцатиперстную кишку секретируются большие объемы секрета с низкой концентрацией бикарбоната и ферментов (так, что их реальная продукция остается на нормальном уровне).

26

Установление гипофункции поджелудочной железы является наиболее частым основанием для проведения тестов. Исследования на выявление панкреатической недостаточности обычно проводятся при установлении причин болей в животе, стеатореи, механической желтухи, а также происхождения сахарного диабета, возникшего у взрослого человека.

Критерием гипофункции поджелудочной железы является снижение объема секреции бикарбоната и, что бывает реже, ферментов. Гипофункция в виде гипосекреции бикарбоната отмечается у большинства больных хроническим панкреатитом, хотя при хроническом кальцифицирующем панкреатите пациенты могут иметь нормальную бикарбонатсекретирующую способность. Исследование ферментов как в дуоденальном содержимом, так и в чистом панкреатическом соке имеет тот недостаток, что их активность при панкреатической патологии в значительной степени перекрывает нормальный диапазон: активность может быть как выше нормы (если продукция бикарбоната и воды нарушена в большей степени, чем продукция ферментов), так и ниже. Из-за этого показатели активности (концентрации) ферментов не могут быть критерием недостаточности поджелудочной железы, вместо этого используются показатели продукции (дебита) ферментов. Снижение продукции трипсина является более надежным показателем гипофункции поджелудочной железы, чем определение амилазы, поскольку имеет большую специфичность. В обширном исследовании Н. F. Heiz,(1986) на примере 236 больных хроническим панкреатитом хорошие результаты показало использование в качестве диагностического критерия активности химотрипсина в дуоденальном аспирате в сочетании с исследованием пиковой продукции бикарбоната при стимуляции секретином-пан- креозимином: чувствительность теста составляла 83%, специфичность — 89%. При частоте встречаемости хронического панкреатита в 27% прогностическая значимость положительного результата была 73%, отрицательного — 93%, диагностическая достоверность — 87%.

Активность трипсина является основным показателем тестов, где применяется косвенная (пищевая) стимуляция панкреатической секреции (обычно используется «средняя активность трипсина» — концентрация фермента в аспирате, собранном за 2 ч). Поскольку оценивается концентрация фермента, то результат теста зависит не только от уровня секреции поджелудочной железы, но и от величин желудочной, кишечной секреции и образования желчи. Кроме того, влияют также характер и активность моторики двенадцатиперстной кишки, поскольку часть панкреатического сока может перемещаться в тощую кишку или забрасываться в желудок. Использование различных маркеров для установления полноты сбора дуоденального содержимого сводит на нет главное преимущество тестов — их простоту. Результаты методики зависят также от состояния тонкой кишки как места выработки эндогенных стимуляторов. Наличие дуоденальной патологии приводит к тому, что тест Лунда, например, оказывается способным выявлять лишь панкреатическую недостаточность тяжелой степени с выраженной стеатореей. Тест Лунда

27

неспособен также предоставить информацию о состоянии бикарбонатной секреции поджелудочной железы [Boyd E. J. S., Wormsley К. G., 1987]. В своем обзоре пятилетнего использования теста Лунда при диагностике заболеваний поджелудочной железы A. Mottaleb и соавт. (1973) следующим образом оценивают уровень ложноположительных результатов методики: при обструктивной желтухе — 38%, при глютеновой энтеропатии — 18%, после частичной ваготомии — 13%, при диабете — 21%, высокая доля ложноположительных результатов была в группе смешанной непанкреатической патологии — 18%.

Большинство сравнительных исследований однозначно свидетельствует о большей чувствительности и специфичности секретин-пан- креозиминового теста по сравнению с тестом Лунда, особенно при легкой патологии [Boyd E. J. S., Wormsley К. G., 1987]. В диагностике всех заболеваний поджелудочной железы доля ложноположительных результатов теста составляет 5%, такой же уровень и ложноотрицательных результатов. Для рака поджелудочной железы уровень ложноотрицательных результатов составляет 17 и 19% соответственно при локализации в теле и хвосте железы, для рака головки железы этот показатель равен 5%.

Установление причины изменения функции поджелудочной железы. При попытках дифференцировать рак от панкреатита на основании характера секреторного ответа в функциональных тестах не удалось обнаружить надежный диагностический критерий, особенно при тяжелой панкреатической недостаточности. Однако, по наблюдениям D. A. Dreiling (1975), при раке поджелудочной железы происходит избирательное снижение дебита панкреатического сока — в значительно большей степени, чем при хроническом панкреатите, — в то же время продукция бикарбоната, ферментов остается нормальной или близкой к норме; при хроническом панкреатите наблюдается противоположная тенденция.

При обнаружении секреторной недостаточности поджелудочной железы большое значение имеет цитологическое исследование (предпочтительнее — чистого панкреатического сока), но здесь результаты анализа в большой степени зависят от опытности цитолога.

Оценка прогноза при заболеваниях поджелудочной железы. Функциональные панкреатические тесты не играют существенной роли в определении прогноза заболеваний поджелудочной железы. Имеются сведения о том, что развитие секреторной недостаточности может быть обратимо и функциональная активность поджелудочной железы может нормализовываться: например у больных с долговременным нарушением питания при целиакии, после острого панкреатита, ЭРПХГ [BoydE. J. S., Wormsley К. G., 1987]. Прогрессирование панкреатической недостаточности свидетельствует в пользу хронического панкреатита.

Определение показаний к терапии панкреатической недостаточности. Само по себе обнаружение секреторной недостаточности поджелудочной железы не является показанием к назначению заместительной терапии. Ее следует проводить лишь в том случае,

28

когда начинает страдать процесс пищеварения. Анализ дуоденального содержимого во время переваривания пищи позволит выявить и оценить такие факторы, как снижение секреции панкреатических ферментов, избыточная и постоянная ацидификация в тонком кишечнике, нарушение секреции желчных кислот и др. Безусловно, для этой цели тест Лунда имеет большую ценность, чем тесты со стимуляцией экзогенными гормонами.

Функциональные тесты с использованием дуоденального зондирования имеют много неудобств: они требуют много времени, 2-ча- совая процедура плохо переносится больными, особенно детьми, для получения надежного результата необходимы значительная теоретическая база и большой опыт, введение зонда требует рентгенологического контроля. Это привело к разработке новой группы методик, — оральных тестов которые позволили бы избежать этих неудобств без ущерба диагностической эффективности. Однако в новой группе тестов появились новые источники ошибок: а) неудачи при введении субстрата (например, вследствие рвоты); б) вариабельность желудочной секреции и процесса опорожнения желудка; в) зависимость воздействия панкреатических ферментов на субстрат от секреции желчи; г) возможное нарушение всасывания метаболитов; д) возможное дополнительное изменение метаболитов перед экскрецией; е) возможное нарушение экскреции метаболитов; ж) погрешности при определении метаболитов.

Наибольшие трудности при проведении этих тестов может вызвать нарушение всасывания метаболитов субстрата при патологии тонкого кишечника.

Из оральных тестов используют Ы-бензоил-Ь-тирозил-ПАБК-тест (БТП-тест) и флюоресцеин-дилауратный тест (ФД-тест). Результаты использования БТП-теста 11 исследователями были проанализированы С. J. Mitchell (1981). При хроническом панкреатите измененные результаты были обнаружены у 85% больных, что является хорошим показателем, однако у обследованных пациентов были далеко зашедшие стадии заболевания, со стеатореей и резко измененными результатами тестов с дуоденальным зондированием. Результаты БТП-теста после приступа острого панкреатита оказались измененными у 96% больных, если исследование проводилось в течение 2 нед от начала заболевания, но после нормализации активности амилазы в крови и моче. У больных острым панкреатитом рекомендуется использовать БТП-тест в двух ситуациях: для установления диагноза, если пациент поступает в больницу через несколько дней после приступа с нормальным уровнем амилазы, и для оценки степени нормализации экзокринной функции поджелудочной железы при стихании панкреатита. При заболеваниях кишечника без признаков панкреатической недостаточности в 21% случаев наблюдаются ложноположительные результаты БТП-теста, но если кишечная патологий сопровождается стеатореей, уровень ложноположительных ответов достигает 56 %. При циррозах печени у половины больных отмечаются измененные результаты при БТП-тесте.

29

Представляет интерес работа М. Lankisch (1981), в которой проводится сравнение оральных тестов — БТП и флюоресцеин-дила- уратного теста (ФД-тест) — с секретин-панкреозиминовым тестом. Из 19 пациентов с нормальными результатами секретин-панкрео- зиминового теста у 3 оказались измененные показатели БТП-теста и у одного — ФД-теста. Уровень ложноотрицательных результатов при легкой и умеренной панкреатической недостаточности составил при БТП-тесте 15%, при ФД-тесте — 31%, при тяжелой — соответственно 11 и 4%.

Необходимость исключения внепанкреатических причин положительных ответов методик привела к созданию двухстадийных тестов (в этом случае на 2-й день пациент принимает ПАБК и оценивается ее выделение с мочой; либо одновременно с N-бензо- ил-Ь-тирозил-ПАБК дается 14С-ПАБК — тогда исследование проводится за один день). Контролируемый тест позволяет надежно исключить пациентов с поражением тонкого кишечника, заболеваниями печени.

Для выявления панкреатической недостаточности можно проводить дыхательные тесты, при которых метаболиты радиоактивного субстрата (например, холестерил-[1-13С]-октаноат, расщепляющийся панкреатической холестеролэстеразой) определяются в выдыхаемом воздухе. Метод обладает достаточной чувствительностью при выявлении панкреатической недостаточности, но в нашей стране используется редко.

3.2.4. Исследование специфических белков

Белок конкрементов поджелудочной железы. Физиологическое значение этого белка, по-видимому, состоит в стабилизации панкреатического сока, перенасыщенного карбонатом кальция. Результаты исследований этого протеина в панкреатическом соке при хронических заболеваниях поджелудочной железы противоречивы. Однако в работе Т. Hayakawa и соавт. (1993) обнаружены достоверно более высокие цифры содержания белка в сыворотке при остром панкреатите по сравнению с таковым при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и у здоровых испытуемых. Была обнаружена невысокая, но достоверная корреляция между активностью этого белка и ИРТ. Возможно определение этого белка и в моче [NakaeY. et al., 1994].

Лактоферрин. У больных, страдающих хроническим панкреатитом, обнаруживается значительно более высокий уровень лактоферрина в панкреатическом соке, чем у здоровых или у пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. При этом у последних наблюдается более низкая концентрация ИРТ панкреатического сока, чем в норме или при хроническом панкреатите, что послужило основанием использовать определение лактоферрина и трипсина в панкреатическом соке для дифференциальной диагностики между раком и хроническим панкреатитом [Fedail S. S. fit al., 19791.

so

3.2.5. Исследование опухольассоциированных белков

СЕА. Обнаруживается в сыворотке больных раком прямой кишки, легкого, желчевыводящих путей. Высокие концентрации этого гликопротеина обнаруживаются при злокачественных опухолях поджелудочной железы в сыворотке и, особенно на ранних стадиях, в панкреатическом соке.

СА-19-9. Повышенные уровни этого маркера обнаруживаются в сыворотке крови на поздних стадиях рака поджелудочной железы, желудка и толстой кишки, а также в панкреатическом соке. Чувствительность метода 91,7% [PataiA., 1994]. Более чувствительный показатель — отношение содержания СА-19-9 и общего белка панкреатического секрета. Определение СА-19-9 в аспирате, полученном при тонкоигольной биопсии поджелудочной железы в сочетании с цитологическим исследованием, обеспечивает диагностическую достоверность, приближающуюся к 100%. Совместное определение СА-19-9 и СЕА в сыворотке крови обеспечивает 85,5-процентную чувствительность при 8,8% ложноположительных результатов у больных с хроническими заболеваниями поджелудочной железы. Высокие уровни этих маркеров в сыворотке крови определяют плохой прогноз однолетней выживаемости после операций по поводу опухолей поджелудочной железы. Выявлена корреляция между уровнями СЕА, СА-19-9 и стадией рака и прежде всего — с категорией «М» по классификации TNM [Kamigaki Т., 1994].

3.3.ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Арсенал лучевых исследований поджелудочной железы резко расширился за последние два десятилетия. Рентгенолог в настоящее время имеет возможность получить изображение железы, определить положение, форму, величину и структуру всех ее отделов, изучить эндокринную функцию различных групп панкреатических клеток, дать характеристику микроциркулярному руслу железы, исследовать ее артерии, вены, протоковую систему, окружающие орган структуры, а также провести диагностические и лечебные пункции по «лучу» в целях подавления воспалительного и деструктивного процесса и получения биоптата. Диагностические и интервенционные манипуляции составляют комплекс вмешательств; оптимальное сочетание их выбирают сообразно индивидуальным особенностям больного. В целом ведущую роль в изучении морфологии поджелудочной железы играют КТ и УЗИ,

висследовании протоковой системы — ЭРПХГ, в оценке

функционального состояния железы — радионуклидные методы, а ее сосудистой архитектоники — ангиография. Все остальные методики имеют вспомогательное значение, но в отдельных случаях могут оказаться весьма полезными в построении полного диагноза.

31