6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (59)

2, 2010

Методические рекомендации

тельностью лечения от 48 до 72 нед, у которых

терапию. Цель исследований – изучить влия-

высокочувствительным методом

ПЦР получен

ние длительного лечения пегинтерфероном на

негативный результат на HCV RNA к моменту

прогрессирование заболевания в цирроз пече-

окончания лечения, требуется провести повтор-

ни и/или развитие декомпенсации цирроза. В

ное исследование HCV RNA через 24 нед после

одном из таких исследований (HALT-C) продемон­

окончания терапии для оценки устойчивого виру-

стрировано отсутствие статистически значимых

сологического ответа (негативный результат HCV

различий в прогрессировании заболевания между

RNA через 24 нед после отмены лечения).

группами пациентов, длительно получавших тера-

Генотип 2 или 3 HCV.

пию пегинтерфероном и не получавших ее (34,1 и

33,8% соответственно). Учитывая результаты дан-

18. Лечение

пегинтерфероном

в комбинации

ного исследования, больным хроническим гепа-

с рибавирином продолжается 24 нед, доза риба-

титом С с выраженным фиброзом или циррозом,

вирина составляет 800 мг/сут.

не ответившим на

стандартную схему

лечения

19. Пациентам, получающим противовирусную

(пегинтерферон + рибавирин), назначение дли-

терапию в течение 24 нед, имеющим негативный

тельного приема Пег-ИФНα-2а в дозе 90 мкг/нед

результат на HCV RNA (измеренной высокочув­

нецелесообразно. До получения результатов дру-

ствительным методом ПЦР), для оценки устойчи-

гих исследований по оценке альтернативных схем

вого вирусологического ответа показано повтор-

лечения в отношении больных, не ответивших на

ное исследование HCV RNA через 24 нед после

курс ПВТ, вопрос решается в индивидуальном

окончания лечения.

порядке.

20. Больные

циррозом печени

HCV-этиоло-

Пациентов с выраженным фиброзом печени,

гии с устойчивым вирусологическим ответом

не ответивших на терапию пегинтерфероном и

независимо от генотипа HCV нуждаются в даль-

рибавирином, рекомендуется наблюдать согласно

нейшем динамическом наблюдении с интервалом

положениям

по скринингу

ГЦК и варикозно-

в 6–12 мес для скрининга гепатоцеллюлярной

го расширения вен пищевода, разработанным

-vesti

карциномы.

Американской.ruассоциацией по изучению заболе-

ваний печени (AASLD). При наличии показаний

Лечение пациентов, не ответивших

проводится анализ на предмет постановки паци-

ента

в Лист

ожидания

трансплантации

печени.

на противовирусную терапию

Для

больных

с мягким

фиброзом (по

шкалам

.m

Возможности лечения пациентов, не ответив

METAVIR и EASL ≤1, по шкалам Batts-Ludwig

ших на стандартную противовирусную терапию,

и Ishak ≤2) рекомендуется динамическое наблю-

зависят от нескольких обстоятельств: первично-

дение, так как противовирусная терапия в таких

www

случаях не показана.

го ответа на лечение, схемы противовирусной

терапии, а также факторов вируса и «хозяина».

Оценка эффективности терапии Пег-ИФНα-2а

У 20–50% больных, получающих терапию пеги-

или 2b у пациентов, не ответивших на комбини-

лированным интерфероном и рибавирином, не

рованную терапию

стандартным интерфероном

возникает устойчивый вирусологический ответ.

с рибавирином или монотерапию интерфероном,

Причинами могут быть отсутствие первичного

осуществлялась в 3 исследованиях. Частота УВО

ответа на терапию, вирусологический прорыв

была выше у больных, ранее получавших моно-

или рецидив HCV-инфекции. Другие причины

терапию интерфероном (20–40%), чем при ком-

– низкая приверженность пациента к лечению,

бинированной терапии рибавирином и интерфе-

неадекватное снижение дозы препаратов, а также

роном (8–10%). Выделены следующие факторы,

образование антител к пегинтерферону.

которые ассоциировались с более высокой часто-

Отсутствие ответа на лечение

той УВО в данных исследованиях: 1) не 1-й гено-

тип HCV; 2) низкая исходная вирусная нагрузка;

Приблизительно у 30% пациентов, получаю-

3) слабо выраженный фиброз печени; 4) европео-

щих терапию пегинтерфероном и рибавирином,

идная раса; 5) интерферонотерапия в анамнезе.

не происходит клиренс HCV RNA в сыворотке

Рецидив HCV-инфекции

крови. Возможности лечения данной категории

больных в настоящее время ограничены. Так,

В

большинстве

случаев

вирусологический

повторное применение аналогичной схемы тера-

рецидив происходит в течение первых 12 нед

пии позволяет достичь УВО лишь у 5% пациен-

после окончания лечения. В более поздние сроки

тов, и поэтому не может быть рекомендовано для

(спустя 24 нед) он встречается значительно реже.

широкого применения.

Несмотря на эффективность повторного курса

В странах Европы и США продолжаются

аналогичной схемы ПВТ, риск рецидива HCV-

исследования по оценке эффективности длитель-

инфекции у данной категории пациентов сохра-

ной терапии пегинтерфероном у пациентов, не

няется. В клинических исследованиях комбиниро-

ответивших на

стандартную комбинированную

ванная терапия различными дозами Пег-ИФНα-2b

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

71

и рибавирина после рецидива HCV-инфекции

факт, что показатель АлАТ может варьировать в

сопровождалась УВО в целом у 42% больных.

зависимости от возраста, расы, пола и индекса

Однако рекомендации для таких пациентов нуж-

массы тела человека, верхним лимитом его нормы

даются в дальнейшей разработке.

для мужчин принято считать 30 МЕ/л, для жен-

Рекомендации

щин – 19 МЕ/л. Учитывая способность АлАТ к

колебаниям, для констатации стойко нормального

21. Больным, не ответившим на полноценный

уровня аминотрансфераз принято считать значе-

курс противовирусной терапии пегилированным

ние АлАТ менее 40 МЕ/л в 2–3 разных пробах,

интерфероном и рибавирином, повторное назначе-

выполненных с интервалом как минимум 1 мес

ние аналогичной схемы лечения (пегилированный

в течение периода длительностью более 6 мес.

интерферон + рибавирин), а также назначение

Известно, что при стойко нормальных значе-

другого вида пегинтерферона не рекомендуется.

ниях АлАТ фиброз печени выражен существенно

22. Для пациентов с циррозом или выражен-

меньше, чем при повышенных. Вместе с тем,

ным фиброзом печени, с рецидивом HCV-инфек-

согласно опубликованным данным, у 5–30% боль-

ции или не ответивших на терапию стандартным

ных с нормальной активностью АлАТ выявляют

интерфероном и рибавирином либо на монотера-

выраженный фиброз, а у 1,3% – цирроз печени.

пию стандартным или пегилированным интерфе-

Поэтому пациенты с нормальными показателями

роном возможно рассмотрение повторного курса

АлАТ и выраженным фиброзом печени нуждают-

противовирусной

терапии

пегинтерфероном

в

ся в противовирусной терапии. В серии клиничес-

комбинации с рибавирином.

ких исследований

продемонстрирована высокая

23. Пациентам с циррозом печени или выра-

эффективность и безопасность современных схем

женным фиброзом печени, не ответившим на

ПВТ у таких больных. Частота УВО у них сопо­

комбинированную

терапию

пегинтерфероном

и

ставима с аналогичным показателем у пациентов

рибавирином, поддерживающая противовирусная

с повышенной активностью АлАТ.

терапия не рекомендуется.

Рекомендации

.ru

Особые группы пациентов

24. Независимо от сывороточного уровня АлАТ

решение о проведении противовирусной терапии

Лечение пациентов с нормальной

пегилированным интерфероном и

рибавирином

должно приниматься

индивидуально с учетом

активностью трансаминаз

тяжести гистологических изменений (по резуль-

-vesti

Накопленный опыт позволил внести изменения

татам биопсии печени), потенциального риска

относительно ведения пациентов с хронической

развития побочных эффектов, ожидаемой эффек-

.m

тивности лечения и сопутствующих заболеваний.

HCV-инфекцией, имеющих нормальные значения

трансаминаз, прежде всего АлАТ. Как известно,

25. Пациентам

с

нормальной

активностью

верхнюю границу любого исследуемого показате-

трансаминаз противовирусная терапия проводит-

ля в лабораториях устанавливают с помощью про-

ся с применением схем, предлагаемых для боль-

ведения скрининга практически здоровых добро-

ных, у которых регистрируются их повышенные

вольцев и определяют среднее значение ± 2 стан-

значения.

www

дартных отклонения. Принимая во внимание тот

72

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010

Обмен опытом

Whether pH-metry and investigation of esophageal motor function

are necessary for diagnosis and choice of therapy for us today?

O.A. Storonova, A.S. Trukhmanov, V.T. Ivashkin

.ru

Цель публикации. Описать различные методы

The aim of the publication. To describe various

проведения рН-метрии и исследования двигатель-

vesti

methods of pH-metry and investigation of motor func-

ной функции пищевода, раскрыть роль этих методов

tion of the esophagus, to expose a role of these meth-

для постановки диагноза и выбора терапии

.m

ods for diagnosis statement and choice of treatment.

Original positions. Studying of motor function of

Основные положения. Изучение двигатель-

ной функции пищевода позволяет получить дан-

the esophagus allows to obtain data on intraluminal

ные о внутрипросветном давлении, координации

pressure, coordination and motility of muscles of the

и моторике мышц пищевода, провести дифферен-

esophagus, to carry out differential diagnostics of pri-

циальную диагностику первичных и вторичных рас-

mary and secondary disorders of this function, differ-

стройств рассматриваемой функции, дифферен-

ential diagnostics at chest pain of non-cardiac origin,

www

to reveal and estimate defects of peristalsis before

циальную диагностику при болях в грудной клетке

некардиогенного происхождения, выявить и оце-

antireflux surgery and after surgical intervention, to

нить дефекты перистальтики перед проведением

estimate efficacy of carried out treatment. Manometry

антирефлюксной хирургии и после оперативного

is an auxiliary method at carrying out of 24-hour pH-

вмешательства, оценить эффективность проводи-

metry of the esophagus as well. 24-hour (or 48-hour)

мого лечения. Манометрия является также вспо-

pH-metry is «the gold standard» diagnostics of GERD.

могательным методом при проведении суточной

Impedance measurement method allows to observe

рН-метрии пищевода. 24-часовая (или 48-часо-

bolus passage in the esophagus without application of

вая) рН-метрия – «золотой стандарт» диагностики

X-ray investigation and irradiating of patients, to estab-

ГЭРБ. Метод импедансометрии позволяет наблю-

lish physical properties of refluxate (gas, fluid, mixed),

дать движение болюса по пищеводу без примене-

that is important at a choice of treatment.

ния рентгенологического исследования и облуче-

Conclusion. Disorders of esophageal motil-

ния пациентов, установить физические свойства

ity can be revealed by various systems of monitoring.

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

73

Обмен опытом

2, 2010

линицистам давно стало очевидно, что в

Гастроэзофагеальная

рефлюксная

болезнь

связи с важностью целенаправленной диа-

(ГЭРБ) является одной из самых распространен-

Кгностики патофизиологических и клиничес-

ных нозологий, проявления которой в виде изжо-

ких особенностей болезней желудочно-кишечного

ги, регургитации, отрыжки ежедневно испытывают

тракта (ЖКТ), выбора наиболее эффективного

4–10% населения, причем у 2–5% таких больных

вида медикаментозного или хирургического лече-

развиваются осложнения в виде язв, кровотече-

ния в практической медицине назрела необхо-

ний, стриктур, пищевода Баррета. Диагностика

димость

изучения

функционального

состояния

ГЭРБ базируется.ru

на выявлении симптомов забо-

пищевода, верхнего и нижнего пищеводных сфин-

левания, данных суточной внутрипищеводной

ктеров (ВПС, НПС).

рН-метрии и эзофагогастродуоденоскопии (оце-

Расстройства

моторики

пищевода

являются

ниваются наличие и выраженность изменений

причиной возникновения у пациентов ряда сим

слизистой оболочки пищевода).

птомов,

особенно

дисфагии,

болей

в

грудной

Общепризнано патогенетическое значение при

-vesti

клетке, симптомов, ассоциированных с гастро-

ГЭРБ дисфункции антирефлюксного барьера и

эзофагеальным рефлюксом

(ГЭР). При болях

неадекватности

клиренса

пищевода.

Известно,

.m

что поддержание зоны высокого давления между

в грудной клетке некардиогенного происхожде-

ния нарушения двигательной функции пищевода

желудком и пищеводом осуществляется с помо-

выявляются достаточно часто (28% случаев), но

щью НПС, он предотвращает рефлюкс желудоч-

они в основном неспецифичны (рис. 1) [9].

ного содержимого в пищевод. Перистальтика тела

www

пищевода обеспечивает, в частности, его клиренс.

Развитию ГЭР

(и как последствия

эзофагита)

4

способствуют низкое давление НПС и увеличе-

Гипертензия НПС

ние количества

его преходящих расслаблений.

2

10

Нарушения функции НПС имеют решающее зна-

Ахалазия

36

Диффузный спазм

чение в этиопатогенезе ГЭРБ [7].

ННМП

пищевода

Моторная функция может быть оценена с

помощью ряда исследований, таких как рентге-

нологическое, сцинтиграфия, манометрия, импен-

дансометрия. Однако «золотым стандартом» счи-

тается манометрия (эзофагоманометрия). Этот

метод позволяет получить точные количественные

и качественные данные о внутрипросветном дав-

лении, координации и моторике мышц пищевода

48

(ВПС, тела и НПС). В последние годы интерес к

манометрии существенно возрос, чему во многом

«Пищевод щелкунчика»

способствовало развитие лапароскопической анти-

рефлюксной хирургии.

Рис. 1. Нарушения моторики пищевода при болях

В 1883 г. Kronecker и S.J. Meltzer стали изу-

чать моторную активность ЖКТ, попытавшись

в грудной клетке некардиогенного генеза, %

ННМП – неспецифические нарушения моторики

использовать для этого наполненный воздухом

пищевода.

баллон, соединенный с наружным датчиком дав-

74

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

Обмен опытом

2, 2010

Твердотельный катетер

представляет

собой

«Исток-Система»), а слева – рентгенограмма

мягкую, гибкую трубку с

микротрансдусерами,

пищевода того же пациента.

-vesti

расположенными внутри самого катетера. Он

Амплитуда.ruперистальтической волны – главный

имеет преимущество перед водно-перфузионным,

показатель способности пищевода к клиренсу. Для

поскольку измерение происходит непосредствен-

эффективного клиренса необходима минимальная

но и не зависит от

гидростатического

эффек

амплитуда волн, равная 12 мм рт. ст. в прокси-

та, а соответственно

от

положения

пациента.

мальном участке пищевода и 30 мм рт. ст. в его

.m

дистальной зоне. При амплитуде <30 мм рт. ст.

Время ответа значительно короче, что позволяет

получать более точные данные. Более точную

говорят о гипотензивной, а при <10 мм рт. ст. –

информацию о состоянии ВПС можно получить

о непроведенной

(неудавшейся) перистальтичес-

www

кой волне (при такой низкой амплитуде следует

при помощи именно твердотельных катетеров.

Однако эти катетеры дорогие и достаточно хруп-

исключить окклюзию канала зонда). Амплитуда

кие, что является их недостатком. Наибольшее

волны >180 мм рт. ст. считается гипертензивной.

распространение получил метод открытых кате-

В норме перистальтические волны монопиковые,

теров, но он технически более сложен и зависит

часто бывают с двумя пиками. Волны с тремя и

от точности проведения и анализа результатов.

более пиками встречаются реже и определяются

Поэтому данные манометрии надежны настолько,

как патологические. Волна считается мультипико-

насколько отработана методология исследова-

вой, если амплитуда вершины пиков различается

ния [3].

на 10 мм рт. ст. и более, а временной промежуток

Особое значение манометрия имеет для про-

между пиками ≥1 с. В норме продолжитель-

ведения

дифференциальной диагностики

между

ность перистальтической волны составляет <7 с.

первичными (табл. 1) и вторичными (склеродер-

Длительные, часто мультипиковые волны обнару-

мия) расстройствами моторики пищевода, которые

живаются у больных с болями в грудной клетке.

могут сопровождаться изжогой, некардиальной

Манометрия

является важнейшим методом

болью за грудиной и иными симптомами, харак-

исследования при постановке диагноза ахалазии

терными для ГЭРБ [13].

кардии и оценке нарушения функции грудного

Перед тем как говорить о нарушениях дви-

отдела пищевода и НПС. Именно манометрия

гательной функции пищевода, выявляемых с

выявляет отсутствие рефлекторного расслабления

помощью манометрии, следует обратиться к пока-

НПС и перистальтических сокращений при глота-

зателям нормы. Визуально же оценить изменения

нии [6].

моторики можно при рентгенологическом методе

Существуют следующие манометрические при-

исследования. Справа на рис. 3 представлен

знаки классической ахалазии [12]:

график

нормальной

сократительной

активнос-

• неполное расслабление НПС (остаточное дав-

ти пищевода и НПС, полученный при помощи

ление >8 мм рт. ст.);

отечественного прибора для амбулаторной мано-

• отсутствие перистальтики в теле пищевода

метрии

«Гастроскан-Д» (производство

компании

при характерных одновременных сокращениях

76

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

Обмен опытом

2, 2010

В дополнение к ним при ДСП можно выявить

ный диагноз помогает поставить манометрическое

следующие признаки (но они не требуются для

исследование.

манометрического диагноза):

Манометрические признаки дисфункции пище-

• спонтанные сокращения;

вода выявляют примерно у 80% пациентов со скле-

• повторные сокращения;

родермией Патологический процесс, лежащий в

-vesti

• сокращения с множеством пиков;

основе .заболеванияru

, характеризуется фиброзом

• периодическая нормальная перистальтика.

и облитерацией сосудов, что ведет к поражению

Если в процессе обследования выявлено непол-

мускулатуры пищевода и ее иннервации. Это

ное расслабление НПС (определяемое как сред

проявляется слабостью мышц НПС, что, в свою

нее, вызванное глотком, падение давления покоя

очередь, предрасполагает к ГЭР. Атрофия мышц

.m

в теле пищевода приводит к ослаблению сокраще-

НПС до наименьшего уровня и более чем на 8 мм

рт. ст. превышающее давление в желудке), то

ний вплоть до утраты перистальтики, снижая, тем

это состояние лучше классифицировать как ати-

самым, пищеводный клиренс. Как правило, при

www

склеродермии поражается гладкая

мускулатура

пичное нарушение расслабления НПС. На рис. 5

представлены данные, полученные у пациента с

дистальной части пищевода, но в некоторых слу-

диффузным спазмом пищевода.

чаях могут быть вовлечены и поперечнополосатые

При сегментарном спазме пищевода (в англо-

мышцы его верхней трети.

язычной литературе используется термин «nut-

Давление покоя НПС при склеродермии обычно

cracer esophagus» – «пищевод щелкунчика») обя-

снижается умеренно. Если перистальтика сохране-

зательным критерием манометрического диагно-

на, перистальтические волны имеют низкую амп-

за является повышенная амплитуда дистальных

литуду (<30 мм рт. ст.).

сокращений пищевода (>180 мм рт. ст.). К числу

Указанные признаки не специфичны для скле-

необязательных признаков относится возможность

родермии. Подобные отклонения моторики могут

удлинения времени сокращений >6 с. На мано­

быть выявлены у пациентов с другими системны-

грамме сокращения могут выглядеть также как

ми заболеваниями, а также при сахарном диабете,

многопиковые кривые. Давление покоя НПС

амилоидозе, хроническом алкоголизме, микседе-

может быть как в норме, так и повышено.

ме, ГЭРБ. Для описания этих расстройств был

Сфинктер может не полностью раскрываться во

предложен термин «неэффективная моторика

время глотания. На рис. 6 продемонстрированы

пищевода» (НМП).

рентгенограмма и данные манометрии у пациента

Манометрическим критерием

диагноза НМП

с сегментарным спазмом пищевода.

является снижение амплитуды сокращений в дис-

Большое клиническое значение среди вторич-

тальном отделе пищевода, по крайней мере, в 30%

ных поражений пищевода имеет склеродермия.

«влажных» глотков в любой комбинации следую-

Практически у всех больных со склеродермией

щих отклонений [3]:

(90%) в патологический процесс вовлекаются орга-

• перистальтические волны в дистальном пище-

ны ЖКТ, в частности пищевод. Типичными при

воде амплитудой <30 мм рт. ст.;

этом являются дисфагия (затруднено проглаты-

• одновременные

сокращения

с

амплитудой

вание как твердой, так и жидкой пищи), а также

<30 мм рт. ст.;

симптомы ГЭР [2]. В такой ситуации правиль-

• непроведенная

перистальтика,

при которой

78

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

2, 2010

Обмен опытом

Рис. 8. Рентгенограмма и данные манометрии у пациента с ГЭРБ

При рентгенологическом исследованииwwwвыявляется высокий ГЭР. На графиках – снижение давления покоя

НПС (отмечено вертикальными маркёрами, графики 5–8)

перистальтическая волна не преодолевает всю

действие на моторику пищевода лекарственных

длину пищевода;

средств. Манометрическое исследование показано

• отсутствие перистальтики.

перед проведением

антирефлюксной хирургии

На рис. 7 приведены результаты обследования

для выявления и оценки дефектов перистальтики

пациента со склеродермией пищевода.

(особенно перед выполнением фундопликации)

Какова же роль манометрии в диагностике

[11]. Таким образом, по современным представле-

ГЭРБ? Как известно, в соответствии с правилами

ниям, манометрия пищевода при ГЭРБ является

при проведении рН-мониторирования пищеводный

дифференциально-диагностическим тестом и вспо-

электрод должен размещаться на 5 см выше прок-

могательным методом при проведении суточной

симального края НПС. Из возможных методов

рН-метрии.

определения уровня НПС манометрическое явля-

Внимание

специалистов привлекает метод

ется наиболее точным. Множество исследований

манометрии

высокой

разрешающей способности

продемонстрировало манометрические отклонения

(high-resolution manometry), который позволяет,

от нормы, связанные с ГЭРБ, однако существует

используя многоканальный зонд (датчики распо-

проблема их чувствительности и специфичности

лагаются по его длине на расстоянии 1 см друг от

(рис. 8). Важно отметить, что именно манометрия

друга), получать достоверные данные о давлении

позволяет визуализировать положительное воз-

в пищеводе, видеть «продвижение» по нему пери­

Сайт журнала в Интернет www.gastro-j.ru

79