6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (3)

У 50% причина оставалась неизвестной. У 5 (50%) больных ЦП в крови выявлена нормохромная анемия без признаков гемолиза и дефицита железа.

Показатели цитокинов в сыворотке крови больных ХВГ и ЦП достоверно (р>0,05) не отличались и не зависели от пола, возраста и длительности заболевания.

Концентрация цитокинов была повышенной соответственно у больных ХВГ: ИЛ-1β – у 17 (56,7%), ИЛ-6 – у 18 (60%), TNF-α – у 19 (63,3%), GM-CSF – у 26 (86,7%), TGF-1β – у 24 (80%). Содержание ИЛ-1β и ИЛ-6 достоверно (р>0,05) не отличалось от показателей у лиц контрольной группы (табл. 3).

Средние значения уровней TNF-α, GM-CSF и TGF-1β достоверно (р<0,05) превышали соответствующие показатели контроля. Между уровнем TNF-α и активностью АлАТ выявлена слабая прямая корреляционная связь (r = 0,14). Между концентрацией TGF-1β и ИГА обнаружена также слабая прямая корреляционная связь (r = 0,16), то есть максимальные уровни данного цитокина были у больных с наибольшим ИГА.

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных ЦП оказалось повышенным: уровень ИЛ-1 был увеличен у 60%, ИЛ-6 – у 75%, TNF-α

– у 70%, GM-CSF – у 60%, TGF-1β – у 70% по сравнению с контролем. Средние показатели со-

Концентрация TNF-α в сыворотке крови у боль-

ных циррозом печени с анемией (1), без анемии

(2) и у лиц контрольной группы (3)

держания ИЛ-6, TNF-α и TGF-1β были достоверно (р<0,05) выше показателей контрольной группы. Концентрация ИЛ-6, TNF-α и TGF-1β повысилась, а ИЛ-1β и GM-CSF снизились по сравнению с таковыми показателями у больных ХВГ. Однако различия показателей в обеих группах были недостоверны (р>0,05).

Учитывая тот факт, что в развитии анемии при хронических заболеваниях значительная роль отводится цитокинам, мы провели сравнительный анализ их содержания в сыворотке крови больных ЦП с нормальным (n=5) и сниженным (n=5) уровнями гемоглобина. У больных ЦП с анемией только уровень TNF-α был значительно выше, хотя и недостоверно, по сравнению с таковым у больных без анемии (см. рисунок).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характерным клиническим проявлением ХВГ

убольшинства больных явился астенический синдром, несмотря на низкую активность воспалительного процесса в печени по данным активности АлАТ и гистологического исследования. Учитывая повышенные уровни цитокинов в сыворотке крови больных по сравнению с таковыми

уздоровых, можно предположить, что такие проявления ХВГ, как вялость, слабость, колебания температуры тела в течение дня, изменение аппетита, частично находятся под “контролем” цитокинов. Аналогичные предположения высказываются и другими авторами [10].

Одной из функций синусоидных клеток при воздействии стимулирующих агентов, в том числе HCV и HBV, является участие в представлении антигена Т-лимфоцитам. Под влиянием контакта антигенореактивных Т-клеток с синусоидными клетками печени, представляющими антиген, Т-лимфоциты начинают выделять лимфокины. К ним относятся такие белки, как ИНФ-γ, ИЛ-2, лимфотоксин (TNF-β) [18]. Лимфокины усиливают экспрессию антигенов гистосовместимости типов 1 и 2, которые необходимы для представления антигена и вовлечения синусоид-

представления антигена самостоятельно начинают вырабатывать провоспалительные цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, TNF-α и стимулируют Т-клетки к активному участию в развитии воспаления. Взаимная стимуляция Т-клеток и синусоидных клеток через секретируемые ими цитокины считается одной из причин персистирования воспалительного процесса [5].

Из исследованных нами провоспалительных цитокинов у больных ХВГ только уровень TNF-α в сыворотке крови достоверно отличался от контрольных показателей. Высокая концентрация TNF-α, который рассматривается как индуктор программированной гибели клеток, может опосредовать усиленный апоптоз гепатоцитов у больных ХВГ [14, 15, 16]. Низкие уровни ИЛ-1β в сыворотке крови больных ХВГ и ЦП, очевидно, объясняются чрезвычайной лабильностью и быстрым распадом данного цитокина в крови.

Основной “вклад” ИЛ-6 в патогенез воспаления – индукция синтеза острофазовых белков печени. Вероятно, у исследованных нами больных ХВГ с низкой воспалительной активностью печени продукция ИЛ-6 была невелика.

Изучение факторов роста у больных ХВГ показало достоверное повышение содержания и GM-CSF, и TGF-1β по отношению к контролю. GM-CSF обладает способностью индуцировать эффекторные и регуляторные функции макрофагов, в том числе продукцию TNF-α.

GM-CSF в кооперации с TNF-α может усиливать проницаемость сосудистой стенки, что способствует развитию отека тканей и, возможно, обусловливает формирование гепатомегалии у больных ХВГ [19].

TGF-1β выявляет широкий спектр регуляторных воздействий:

1)может индуцировать миграцию звездчатых клеток в зону повреждения и их пролиферацию;

2)напротив, может блокировать воспалительную реакцию и одновременно растормаживать синтез коллагена, обеспечивая ремоделирование внеклеточного матрикса [6, 7].

У больных ЦП выявлено достоверное повышение уровня ИЛ-6 по сравнению с таковым в контрольной группе и у больных ХВГ, что может иметь несколько объяснений.

В о - п е р в ы х, ИЛ-6 является маркером развития спонтанного бактериального перитонита у больных декомпенсированным ЦП [11]. У исследованных нами больных ЦП с выраженным асцитом клинические проявления бактериального перитонита отсутствовали. Однако повышение уровня ИЛ-6 может иметь важное диагностическое значение и требует дальнейшего изучения.

В о - в т о р ы х, ИЛ-6 обладает двойственной ролью в развитии воспаления. Являясь по своей природе провоспалительным цитокином, он ока-

зывает также противовоспалительное действие, ограничивая выработку других провоспалительных цитокинов. Повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови может манифестировать переход воспалительного процесса печени в цирроз.

Результаты экспериментальных исследований показали, что по мере прогрессирования фиброза печени снижается чувствительность клеток СМФ к различным стимулам, что сопровождается как торможением воспалительного процесса, так и депрессией гемопоэза [1, 13]. При формировании ЦП может снижаться функциональная активность клеток СМФ и их способность вырабатывать цитокины, обладающие провоспалительной активностью. С данным предположением согласуется снижение уровней ИЛ-1β и GM-CSF в сыворотке крови больных ЦП по сравнению с таковыми у больных ХВГ.

Сохранение достоверно повышенного уровня TGF-1β у больных ЦП по отношению к контролю подтверждает участие данного цитокина в процессах фиброгенеза печени. Одним из патогенетических механизмов может быть стимуляция пролиферации фибробластов TGF-1β, опосредованная апоптозом гепатоцитов [9].

Клетки СМФ участвуют в регуляции гемопоэза посредством секреции цитокинов со стимулирующими (ИЛ-1, GM-CSF) и ингибирующими (TNF-α) рост гемопоэтических клеток эффектами [5, 17].

Результаты наших предыдущих исследований показали, что у больных ХВГ с анемией уровень TNF-α был достоверно выше, чем у больных с нормальным уровнем гемоглобина и у лиц контрольной группы [2]. В настоящей работе мы установили, что уровень TNF-α в сыворотке крови больных ЦП с анемией был значительно выше, чем у больных ЦП с нормальным уровнем гемоглобина. Однако из-за небольшого числа исследований результаты статистически недостоверны.

ВЫВОДЫ

1.У 60–80% больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени в сыворотке крови повышено содержание основных провоспалительных цитокинов и факторов роста.

2.Больные хроническим вирусным гепатитом имеют достоверно повышенные уровни туморнекротизирующего фактора, гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора и трансформирующего фактора роста 1β в сыворотке крови по сравнению с контролем.

3.У больных циррозом печени в сыворотке крови достоверно повышена концентрация интер- лейкина-6, туморнекротизирующего фактора и трансформирующего фактора роста 1β по отношению к контрольным показателям.

1.Зубахин А.А., Кутина С.Н., Маянский Д.Н.

Функциональное состояние системы гемопоэза

на различных стадиях CCl4-гепатофиброза // Бюл. экспер. биол. – 1992. – № 7. – С. 22–24.

2.Лукина Е.А., Луговская С.А., Сысоева Е.П. и

др. Гематологические синдромы, ассоциированные с хроническими вирусными гепатитами // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1999. –Т. 9, № 1. – С. 44–49.

3. Маянский Д.Н. Иммунологические свойства синусоидных клеток печени // Успехи совр. биол.

– 1992. – Т. 112, № 1. – С. 100–115.

4. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты.

– СПб:НТФФ “Полисан”, 1998. – 112 с.

5. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. – М., 1984.

6. Arthur M.J.P. Progress in liver fibrosis // Cell of the Hepatic Sinusoid / Eds. E. Wisse et al.; Kupffer Cell Found. – Leiden, 1995. – Vol. 5 – P. 372–376.

7. Friedman S., Yamasaki G., Wong L. Modulation of transforming growth factor beta receptor of rat lipocytes during the hepatic wound response // J. Biol. Clin. – 1994. – Vol. 269. –

P. 10551–10558.

8.Gressner A.M., Bachem M.G. Cellular communication and cell-matrix interaction in the pathogenesis of fibroprolifertive diseases: liver fibrosis as a paradigm // Ann. Biol. Clin. – 1994. – Vol. 52. – P. 205–226.

9.Gressner A.M., Lahme B. The role of TGF-1 in the crosstalk between hepatocytes and hepatic stellate cells suggests a new profibrogenetic function // Hepatology. – 1996. – Vol. 23. – P. 1–22.

10.Kenneth J.S., Nicholas W.L., Lisa C. et al. Cytokines and the liver // J. Hepatology. – 1997.

–Vol. 27. – P. 1120–1132.

11.Le-Moine O., Deviere J., Devaster J.M. et al. Interleukin-6: an early marker bacterial of an infection for want of decompensated cirrhosis // Hepatology. – 1994. – Vol. 20. – P. 819–824.

12.Matsuoka M., Tsukamoto H. Stimulation of hepatic lipocyte collagen production by Kupffer cell-derived TGF-beta: implication for the pathogenetic role in alcohol liver fibrogenesis // Hepatology. – 1990. – Vol. 11. – P. 599–605.

13.Mayanski D.N., Schartz Y., Kutina S. et al. Macrofage system responsiveness in liver fibrosis // Int. J. Exp. Pathol. – 1993. – Vol. 74. – P. 229–234.

14.Nagata S. Apoptosis by deth factors // Cell. – 1997. – Vol. 88 – P. 355–365.

15.Nagata S. Fas and Fas ligand Adv // Immunol.

–1994. – Vol. 57. – P. 129–144.

16.Okazaki M., Keisuke H., Fugii K. et al. Hepatic Fas antigen expression before and after interferon therapy in patients with chronic hepatitis C // Dig. Dis. Sci. – 1996. – Vol. 41. – P. 2453–2458.

17.Raza A., Mundle S., Shetty V. et al. Novel insights into the biology of myelodisplastic syndromes: excessive apoptosis and the role of cytokines // Int. J. Hemotology. – 1996. – Vol. 63 – P. 265–278.

18. Sakamoto S., Okanoue T., Itoh Y. et al. Stimulated Kupffer cells attract cytotoxic T lymphocytes and increase their adhesion to sinusoidal endothelial cell // Int. Hepatol. Commun. – 1995. – Vol. 3, № 6. – P. 290–295.

19. Schawager I., Jungi T.W. Effect of human recombinant cytokines on the production of macrophage procoagulant activity // Blood. – 1994. – Vol. 83, № 1. – P. 152–160.

Впоследние годы увеличивается численность больных хроническими гепатитами (ХГ) [1, 7]. В этой связи существует настоятельная необходимость разработки

высокоинформативных методов ранней диагностики таких заболеваний, позволяющих прогнозировать течение патологического процесса и надежно контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Диагностика ХГ базируется на вирусологических, иммунологических, биохимических и морфологических методах исследования. При ХГ происходят изменения в крови уровней многих протеинов и липидов [5, 6, 8], обладающих сурфактантными свойствами и способных изменять

поверхностное натяжение (ПН) этой биологической жидкости [3, 15]. Интегральную информацию о составе поверхностных слоев крови и процессах, происходящих в жидкой фазе, позволяет получить динамическая межфазная тензиометрия (определение ПН во времени) [2–4].

Изучение динамического ПН сыворотки крови при заболеваниях печени еще не проводилось. Оценка диагностической значимости данного фи- зико-химического метода у больных ХГ и стала целью настоящего исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 76 больных ХГ (53 мужчины и 23 женщины) в возрасте от 15 до 74 лет (в среднем 38,9±0,9 года). Возраст мужчин составил 35,5±1,1 года, женщин – 47,0±1,1 года (различия статистически достоверны). В 39 (51,3%) случаях диагностирован вирусный ХГ С, в 8 (10,5%) – ХГ В, в 7 (9,2%) – ХГ D, в 16

(21,1%) – хронический алкогольный гепатит, в 6 (7,9%) – токсический ХГ. У 32 (42,1%) пациентов по клинико-лабораторным и морфологическим признакам (данные гепатобиопсии) установлено развитие цирроза печени (ЦП). Среди этих больных было 20 мужчин и 12 женщин в возрасте от 18 до 58 лет.

Динамическое ПН сыворотки крови изучали с помощью компьютерного тензиометра MPT2Lauda (Германия), принцип действия которого основан на методе максимального давления в пузырьке. Разделение интервала между пузырьками на так называемое мертвое время и период жизни поверхности определялось существованием критической точки зависимости давления от расхода воздуха (в ней происходил переход от пузырькового режима истечения газа из капилляра к струйному). Результаты изучения ПН представлялись в виде тензиограмм (кривых зависимости ПН от времени t), на которых компьютер определял точки, соответствующие t=0,01 с (ПН1), t=1 с (ПН2) и t→∞ (ПНЗ). Последняя отражала равновесное (статическое) ПН. Кроме того, подсчитывался угол наклона кривой (УНК) тензиограмм в координатах t-1/2. Диапазон анализируемой жизни поверхности составлял от 0,001 до 100 с, а абсолютная погрешность измерений не превышала 0,5 мН/м.

Параллельно биохимическим методом, иммуноферментным анализом и с помощью полимеразной цепной реакции в крови больных ХГ изучены уровни билирубина, общего белка и его фракций, иммуноглобулинов G, A, M, β2-микро- глобулина, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фибриногена, α-фетопротеина (α-ФП), мочевины, мочевой кислоты, креатинина, оксипуринола, общего холестерина, α-холе-

стерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности (соответственно ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП), натрия, калия, общего и ионизированного кальция, хлора, фосфора, магния и железа, определялась активность

аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), глютатионтрансферазы (ГТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), мурамидазы, лактатдегидрогеназы, амилазы и холинэстеразы (ХЭ). Использовались аппараты “Kone-Progress-Plus" (Финляндия), “KoneSpecific" (Финляндия), “Helena-Process" (Франция), “Sanofi" (Франция).

Проведены корреляционные сопоставления параметров ПН не только с лабораторными показателями, но и со средней степенью тяжести

(ССТ) клинического течения ХГ и морфологического повреждения печени, которые рассчитывали по формуле:

ССТ = (a + 2b + 3c):(a + b + c + d),

где а – число больных с выраженностью признака в 1 балл, b – в 2 балла, с – в 3 балла, d – с отсутствием признака.

В качестве контроля обследованы 68 практически здоровых лиц (35 мужчин и 33 женщины в возрасте от 15 до 65 лет).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Параметры динамической межфазной тензиометрии крови у обследованных представлены в табл. 1. Состояние ПН при ХГ характеризовалось увеличением ПН1 и угнетением ПНЗ. Усиление ПН крови (>x+3mx здоровых) при t=0,01 с обнаружено у 60,5% больных, ослабление ПН (<x–3mx здоровых) при t→∞ – у 48,7%. Установлена корреляционная связь ПН1 с ПН2 и ПНЗ (соответственно r=+0,67 и r=+0,40), ПН2 с ПНЗ (r=+0,86), ПНЗ с УНК (r=–0,59).

Как видно из данных табл. 1, имеются различия ПН в группах здоровых мужчин (низкое ПНЗ) и женщин (малый УНК тензиограмм). Не-

однозначные изменения показателей обнаружены и в группах больных разного пола, но при этом у женщин они характеризовались повышением ПН в области коротких времен жизни поверхности (ПН1) и уменьшением равновесного ПН.

Столь необычные межфазные тензиограммы у пациентов разного пола обусловлены неодинаковым содержанием в крови многих изученных сурфактантов и поверхностно-инактивных веществ. Так, у больных женщин статистически достоверным оказалось увеличение концентрации прямого билирубина (на 51,8%), холестерина (на 23,4%), ЛПОНП (на 11,2%), α1-глобулинов (на 21,9%), IgМ (на 44,1%), ЦИК (на 45,3%), фибриногена (на 17,9%), активности АсАТ (на 56,1%), но при этом констатированы более низкие значения ЛПВП (на 8,8%), IgА (на 29,5%), α-ФП (на 28,6%), креатинина (на 16,7%), натрия (на 0,8%), калия (на 9,1%), кальция (на 8,7%) и активности ХЭ (на 26,0%). К тому же напомним, что обследованные женщины с ХГ были более старшего, чем мужчины, возраста.

Тяжесть клинического течения заболевания прямо коррелировала (p<0,05) с уровнем в крови γ-глобулинов (r=+0,75), IgG (r=+0,56), IgА (r=+0,68), ЦИК (r=+0,38), α-ФП (r=+0,45), ЛПНП (r=+0,39) и активностью АсАТ (r=+0,57), но обратно зависела от концентрации альбуминов (r=–0,79), α2-глобулинов (r=–0,49) и активностью ХЭ (r=–0,73). Степень повреждения тканей печени статистически достоверно ассоциировалась с содержанием γ-глобулинов (r=+0,37), мочевой кислоты (r=–0,37), холестерина (r=–0,40), триглицеридов (r=+0,43), ЛПВП (r=–0,52), активностью ГТ (r=+0,44).

В свою очередь, выраженность клинических проявлений ХГ определяли ступенчатый и мостовидный некроз клеток (соответственно r=+0,60 и r=+0,75), склероз зоны портальных трактов (r=+0,61), наличие ложных долек (r=+0,80), лимфогистиоцитарная инфильтрация (r=+0,68) и внутриклеточный холестаз (r=+0,57). В этой связи необходимо отметить, что параметры ПН1

не были. По нашим наблюдениям, активность АсАТ при ЦП коррелировала с УНК тензиограмм (r==–0,52), а активность АлАТ – с ПН1 (r=+0,62). Кроме того, с ПН в области t=0,01 с выявлена связь и с активностью ГТ (r=+0,59).

Таким образом, динамическая межфазная тензиометрия сыворотки крови является важным интегральным методом исследования, отражающим характер течения и степень тяжести ХГ, что поз-

воляет использовать показатели ПН для оценки прогноза заболевания и эффективности проводимых лечебных мероприятий. По данным динамического ПН крови можно косвенно судить о содержащихся в ней ряда белковых, липидных и неорганических сурфактантов, а значит, дополнительно оценивать степень активности и стадию патологического процесса.

1.Богомолов Б.П., Костюнина М.К. Диагностика

илечение вирусного гепатита С // Клин. мед. – 1997. – Т. 75, № 9. – С. 62–64.

2.Казаков В.Н., Миллер Р., Синяченко О.В. и др. Динамическая межфазная тензиометрия – новый метод изучения биологических жидкостей: Используемая техника // Вестн. новых мед. технол. – 1997. – Т. 4, № 4. – С. 100–103.

3.Казаков В.Н., Синяченко О.В., Файнерман В.Б., Миллер Р. Динамическое поверхностное натяжение биологических жидкостей в медицине. – Донецк: Изд-во медун-та, 1997. – 296 с.

4.Казаков В.Н., Синяченко О.В., Постовая М.В.

идр. Межфазная тензиометрия биологических жидкостей: Вопросы теории, методы и перспективы использования в медицине // Арх. клин. экспер. мед. – 1998. – Т. 7, № 1. – С. 5–12.

5.Ключарева А.А. Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов // Мед. новости. – 1997. – № 4. – С. 21–26.

6.Подымова С.Д. Болезни печени. – М.: Медицина, 1998. – 331 с.

7.Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. – СПб: Теза, 1998. – 704 с.

8.Харченко Н.В. Диагностика и лечение хронических гепатитов // Лечен. диагн. – 1999. – № 1.

– С. 9–13.

9.Amato М. Mechanisms of bilirubin toxicity // Europ. J. Pediatric. – 1995. – Vol. 154, N 9, suppl. 4. – P. 54–59.

10.Amato М., Schurch S., Bachofen H., Burri P.H. Effect of acidosis on bilirubin-lipid extract surfactant interaction // Biol. Neonat. – 1995. – Vol. 68, N 5. – P. 301–307.

11.Amato М., Schurch S., Grunder R. et al. Influence of bilirubin on surface tension properties

of lung surfactant // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. – 1996. – Vol. 75, N 3. –

P.191–196.

12.Davidson K.G., Acton S.M., Barr H.A., Nicholas Т.Е. Effect of lowering serum cholesterol on the composition of surfactant in adult rat lung // Amer. J. Physiol. – 1997. – Vol. 272, N l, pt 1. – P. 106–114.

13.Hansen F.K., Myrvold R. The kinetics of albumin adsorbtion to the air/water interface measured by automatic axisymmetric drop shape analysis // J. Coll. Interf. Sci. – 1995. – Vol. 176. – P. 408–417.

14.Hrncir E., Rosina J. Surface tension of blood //

Physiol. Res. – 1997. – Vol. 46, N 4. –

P.319–321.

15.Kazakov V.N., Sinyachenko O.V., Trukhin D.B., Pison U. Dynamic interfacial tensiometry of biologic liquids – does it have an impact on medicine // Coll. Surfac. – 1998. – Vol. 143, N 2–3. – P. 441–459.

16.Lassen В., Malmsten M. Competitive protein adsorbtion studied with TIRF and Ellipsometry // J. Coll. Interf. Sci. – 1996. – Vol. 179. –

P.470–477.

17.Lin T.Y., Timasheff S.N. On the role of surface tension in the stabilization of globular proteins // Protein Sci. – 1996. – Vol. 5, N 2. – P. 372–381.

18.Manalo E., Merritt T.A., Kheiter A. et al. Comparative effects of some serum components and proteolytic products of fibrinogen on surface ten- sion-lowering abilities of beractant and a synthetic peptide containing surfactant KL4 // Pediat. Res.

– 1996. – Vol. 39, N 6. – P. 947–952.

19.Robertson B. Long-term cycling of surfactant films in Wilhelmy balance // Rep. Fertil Dev. – 1996. – Vol. 8, N 1. – P. 173–181.

Основными причинами развития хронического панкреатита являются интоксикация алкоголем и заболевания билиарной системы [1, 3, 4, 5]. По дан-

ным О.Н. Минушкина (1998), алкогольные панкреатиты регистрируются у 25–50% больных (в основном мужчин), холепанкреатиты – у 25–40% (в основном женщин) [6].

Менее распространенными этиологическими факторами данного заболевания являются патология большого дуоденального сосочка (БДС) [1, 4, 10] и атеросклеротическое поражение непарных ветвей брюшной аорты, ухудшающее кровоснабжение поджелудочной железы [2, 7, 8, 9].

Несмотря на большое количество публикаций о роли указанных этиологических факторов [2, 4, 6, 8, 10] в формировании хронического панкреатита, практически не изучен вопрос о том, как их количественное и качественное сочетание влияет на сроки развития болезни. Вместе с тем благодаря оценке влияния конкретных этиологических факторов на сроки возникновения хронического панкреатита достигается дифференцированный подход к проведению неотложных профилактических и лечебных мероприятий по предотвращению прогрессирования болезни.

Для анализа зависимости сроков манифестации хронического панкреатита от продолжительности действия перечисленных ведущих этиологических факторов были опрошены пациенты, изучены катамнестические сведения, полученные из амбулаторных поликлинических карт и историй болезни. Для уточнения длительности злоупотребления алкоголем запрашивались карты наблюдения наркологом или проводился тщательный опрос родственников пациентов.

Из 232 обследованных больных хроническим панкреатитом 69 страдали алкогольным панкреатитом, 65 – билиарным, 42 – ишемическим, 57 – панкреатитом, обусловленным патологией БДС.

Хронический панкреатит диагностировали на

основании анализа клинических данных, результатов ультразвукового исследования органов брюшной полости, компьютерной томографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, фиброгастродуоденоскопии, рентгенологического исследования гастродуоденальной зоны, дуоденального зондирования, копрограммы, показателей биохимического и общеклинического исследований крови. При сборе катамнестической информации учитывались начало и длительность действия ведущего этиологического фактора, а также данные клинического и лабора- торно-инструментального обследований пациентов.

Основной причиной развития в дальнейшем хронического билиарного панкреатита явилась желчнокаменная болезнь (42 пациента), у остальных больных – часто рецидивирующий хронический бескаменный холецистит с явлениями холангита. Развитию хронического панкреатита вследствие патологии БДС предшествовали: у 28 больных – папиллит, у 7 – дивертикулы БДС, у 22 – рубцово-язвенная деформация с вовлечением зоны БДС в результате длительного течения (в среднем 14±2 года) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Особого внимания заслуживает определение сроков возникновения хронического панкреатита при атеросклеротическом поражении непарных ветвей брюшной аорты. Анамнестические сведения, а также информация из архивных историй болезни и амбулаторных карт позволили выявить, что до идентификации атеросклероза брюшной аорты длительное время (8,5±2,0 года) у пациентов имелся атеросклеротический процесс других локализаций.

Подавляющее большинство этих больных (78%) наблюдалось по поводу ишемической болезни сердца, стабильной стенокардии II–III функциональных классов (из них 17% ранее перенесли инфаркт миокарда). Стационарное об-

следование позволило 3 их них коронарографически верифицировать атеросклеротическое поражение коронарных артерий. У 22 больных преобладала симптоматика церебрального атеросклероза, 3 пациента перенесли ишемический инсульт.

Атеросклероз непарных ветвей брюшной аорты устанавливали на основании результатов ультразвуковой допплерографии, причиной проведения которой послужило появление периодических болей в животе неопределенной локализации при отсутствии диспепсического синдрома.

Ретроспективные клинические и лабораторноинструментальные данные, полученные в момент выявления атеросклеротического поражения ветвей брюшной аорты, свидетельствовали об отсутствии хронического панкреатита у этих пациентов. У 21 больного при динамическом исследовании уровня холестерина сыворотки крови в поликлинике отмечалась гиперхолестеринемия. Однако детального определения типа гиперлипидемии не проводилось. В период стационарного обследования у 9 из них был установлен II тип гиперлипидемии по Д.С. Фредриксону и соавт. (1965).

Распределение больных хроническим панкреатитом в зависимости от продолжительности воздействия этиологического фактора представлено в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, наибольшее количество заболевших при непродолжительном воздействии этиологического фактора отмечалось при алкогольном панкреатите. Максимальное число больных (38%) с манифестацией хронического панкреатита наблюдалось при злоупотреблении алкоголем менее 5 лет.

Развитие хронического панкреатита у больных с билиарной патологией не зависело четко от ее продолжительности, хотя чаще он возникал при влиянии этиологического фактора в течение 6–10 и 11–15 лет (26 и 24% соответственно). В других группах распределение пациентов по срокам заболевания было примерно одинаковым.

Зависимости сроков манифестации хронического панкреатита от длительности патологии БДС не выявлено.

Хронический ишемический панкреатит возни-

кал в ранние сроки (менее 5 лет) после выявления атеросклероза непарных ветвей брюшной аорты у 47% больных. Заболело хроническим панкреатитом на более позднем этапе 53% пациентов при воздействии указанного этиологического фактора в течение 6–10 лет. В нашем исследовании не встречались больные хроническим панкреатитом с длительным (более 11 лет) существованием атеросклероза ветвей брюшной аорты без клинических проявлений.

Отсутствие четкой взаимосвязи сроков появления клинической симптоматики хронического панкреатита от продолжительности действия ведущего этиологического фактора связано, по-ви- димому, с тем, что на сроки формирования заболевания в большей мере влияет не воздействие одного фактора, а неблагоприятное сочетание нескольких.

Мы попытались проанализировать, в какой мере встречаемость дополнительных факторов влияет на сроки формирования различных форм хронического панкреатита. С этой целью учитывались показатели, которые, по мнению большинства исследователей [2, 4, 6, 7, 8], способствуют развитию заболевания. Среди них выделены: пол, наследственная предрасположенность, курение, ожирение, частое употребление жирной пищи, травма живота в анамнезе, перенесенный эпидемический паротит, длительный или частый прием панкреотоксических лекарств – диуретиков, эстрогенов (противозачаточных препаратов), антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, а также гиперхолестеринемия и гиперкальциемия (табл. 2).

При атеросклеротическом процессе в сосудах брюшной полости регистрировалось влияние 2–3 дополнительных факторов. Максимального количества дополнительных этиологических факторов (9–10), влияющих на сроки развития хронического панкреатита, не выявлено.

Для дальнейшего анализа сочетанного влияния основных и дополнительных этиологических факторов на развитие хронического панкреатита в каждой выделенной группе определяли средние сроки развития заболевания. Результаты анализа