6 курс / Гастроэнтерология / Рекомендации_Российской_гастроэнтерологической_ассоциации_по_диагностике (2)
.pdfРекомендации |
1, 2013 |
УДК 616.37-002.2
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита
(Проект)
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ.
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Координатор проекта: академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин |
|
|
Координатор работы: член-корреспондент РАМН, профессор И.В Маев |
||
|
|
ru |
Научный совет: академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин, член-корреспондент РАМН, |
||
|
. |
|
профессор И.В. Маев, профессор О.С. Шифрин, профессор А.А. Шептулин, |
||
доцент А.В. Охлобыстин, доцент Ю.А. Кучерявый |
|
|
Рабочая группа: доцент А.В. Охлобыстин, доцент Ю.А. Кучерявый |
||
|
- |
|
|
vesti |
|
The Recommendations of the Russian Gastroenterological |
||
m |
|
|
Association on the Diagnostics and the Treatment |
|
|
. |
|
|
of Chronic Pancreatitis (Draft) |
|
|
www |
|
|
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
The Project Coordinator: Academician of the Russian Academy for Medical Sciences, professor V.T. Ivashkin
The Work Coordinator: Corresponding member of the Russian Academy of Medical Sciences, professor I.V. Mayev.
The Research Council: Professor V.T. Ivashkin, professor I.V. Mayev,
professor O.S. Shifrin, professor А.А. Sheptulin, associate professor А.V. Okhlobystin, associate professor Yu. А. Kucheryavyy
The Working Group: associate professor А.V. Okhlobystin, associate professor Yu. А. Kucheryavyy
Охлобыстин Алексей Викторович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Контактная информация: okhlobystin@mail.ru;
119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1 стр. 1.
Okhlobystin Alexey V. – MD, associate professor of the сhair of the internal diseases propedeutics, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University. Contact information: pancreat_guidelines@mail.ru;
119991, Moscow, Pogodinskaya Street, 1, bld. 1
Кучерявый Юрий Александрович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ. Контактная информация: proped@mail.ru;
127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1
Kucheryavyy Yury A. – MD, associate professor of the chair of the propedeutics of internal diseases and gastroenterology, Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov. Contact information: proped@mail.ru; 127473, Moscow, Delegatskaya street, 20/1.
66 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
|
1, 2013 |
|
|
|
|
|
|
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
данном |
документе представлен |
проект |
|
ХП: аутоиммунный панкреатит [24, 40, 47, 75, |
||||
практических рекомендаций по диагности- |
|
90], парадуоденальный панкреатит [108, 151] и |
||||||
Вке и консервативному лечению хрониче- |
|
панкреатит, связанный с мутациями генов [49, |
||||||
ского панкреатита (ХП). Положения разрабо- |
|
73, 131, 151]. Однако в настоящее время отсут- |
||||||
таны рабочей группой в ходе поиска и анализа |
|
ствуют какие-либо международные соглашения |
||||||
литературы с последующим согласованием. |
|
|
относительно их определения и/или лечении. По |
|||||
Хронический панкреатит – заболевание с |
|
этой причине детальные положения, касающиеся |
||||||
выраженной |
неоднородностью |
патологическо- |
|
указанных специфических форм заболевания, не |
||||
го процесса и клинических проявлений. База |
|
рассматривались. |
||||||
доказательности уровня I для диагностики и |
|
|
|
|||||
терапии отсутствует. Несмотря |
на недостаточ- |
|
|
Определение |
||||
ную научную обоснованность, в рекомендациях |
|
|
||||||
|
|
|
||||||
собраны воедино основные современные данные, |
|
|
Хронический панкреатит – длительное вос- |
|||||
касающиеся мировых стандартов лечения ХП. |
|
палительное заболевание поджелудочной железы, |
||||||
Даны рекомендации относительно клинического |
|
проявляющееся необратимыми морфологически- |
||||||
и диетического подхода, по оценке функции |
|
ми изменениями, которые вызывают боль и/или |
||||||
поджелудочной железы (ПЖ), лечению при |
|
стойкое снижение функции [4, 48]. |
||||||
внешнесекреторной недостаточности последней и |
|
|
|
|||||
вторичном сахарном диабете (СД), по медика- |
|
|
Эпидемиология |
|||||
ментозному купированию боли и профилактике |
|
|
|
|||||
болевых приступов. В разделе фармакотерапии |
|
|
Распространенность в Европе составляет 25,0– |
|||||
приведены уровни доказательности – УД и |
|
26,4 случая на 100 тыс. населения, в России – |
||||||
степени надежности рекомендаций – СНР |
|
27,4–50,0 случая на 100 тыс. населения. В мире |
||||||
(табл. 1 и 2). Представлены рекомендации по |
|
возникла тенденция к увеличению заболеваемости |
||||||
применению наиболее подходящих методов луче- |
|
острым и хроническим панкреатитом, за послед- |
||||||
вой диагностики. |
|
|
|
|
|
ru |
||
|
|
|
|
ние 30 лет – более чем в 2 раза. Заболеваемость |
||||
Цель данных рекомендаций состоит в разра- |
|
|
. |
|||||
|
ХП в развитых странах колеблется в пределах |
|||||||
ботке практического руководства по диагностике |
|
5–10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в |
||||||
и лечению ХП для гастроэнтерологов и врачей |
|
целом – 1,6–23 случая на 100 тыс. населения в |
||||||
общей практики на основе строгого методическо |
|
год [56, 87, 132, 136]. |
||||||
го подхода. Благодаря использованию |
методов |
|
|
Обычно ХП развивается в среднем возрасте |
||||
|
|
|
|
|
- |
|
||
лучевой диагностики и разработок молекуляр- |
vesti |
|||||||
|
(35–50 лет). В развитых странах средний воз- |
|||||||
ной биологии описаны специфическиеmформы |
раст с момента установления диагноза снизился |
|||||||
|
|
|
. |
|
|
|
Таблица 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уровни доказательности согласно классификации Оксфордского центра |
||||||||
|
|
|
доказательной медицины |
|||||
Уровень |
www |
|
|
|
Тип данных |
|||
|
|
|
|
|
|
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) Хотя бы одно РКИ
Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации Хотя бы одно методически правильно выполненное квазиэкспериментальное исследование
3Хорошо выполненные неэкспериментальные исследования – сравнительные, корреляционные или «случай–контроль»
4Заключение консенсуса, экспертное мнение либо клинический опыт признанного авторитета
Таблица 2
Степени надежности рекомендаций согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины
Степень |
Доказательная основа |
AСоответствует исследованиям уровня 1
BСоответствует исследованиям уровней 2 или 3, или базируется на исследованиях уровня 1
CИсследования уровня 4 или экстраполяция от исследований уровней 2 или 3
DУровень доказательности 5, противоречивые или незавершенные исследования любого уровня
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
67 |
|
Рекомендации |
1, 2013 |
с 50 до 39 лет, среди заболевших увеличилась |
Обструктивный: |
|
доля женщин (на 30%), первичная инвалидизация |
– расстройства сфинктера Одди (стеноз или |
|
достигает 15% [87, 132]. |
дискинезия), |
|
Летальность после первичного установления |
– обструкция протока (например, опухоль), |
|
диагноза ХП составляет до 20% в течение первых |
– периампулярные кисты |
двенадцатиперст- |
10 лет и более 50% – через 20 лет (в среднем |
ной кишки (ДПК), |
|
11,9%). В 15–20% случаев больные погибают от |
– посттравматические рубцы панкреатиче- |
|
осложнений, возникающих во время обострений |
ских протоков (осложнение |
эндоскопических |
панкреатита, другие – вследствие вторичных |
процедур – папиллосфинктеротомии, экстракции |
|
нарушений пищеварения и инфекционных ослож- |
конкрементов и т. д.), |
|
нений [56, 87, 132, 136]. |
– pancreas divisum. |
|
Этиология |
|
|
|
|
|
Токсические факторы |
|
|
|
|
|
|
Алкоголь является причиной 60–70% случа- |
||
|
|
|
|
|
|
||
Современные |
представления |
об |
этиологии |
|
ев ХП. Доза ежедневного употребления алко- |
||
заболевания отражает классификация TIGAR-O |
|
голя, при которой ХП возникает в течение |
|||||
[69], согласно которой выделяют: |
|
|
|
|
10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сут. |
||
Токсический/метаболический ХП, связан- |
|
Пол, наследственные и другие факторы могут |
|||||
ный со злоупотреблением алкоголем; табакоку- |
|
играть базовую роль, в результате чего термин |
|||||
рением (риск повышается в 8–17 раз); гипер- |
|
«токсический панкреатит» не обязательно подраз- |
|||||
кальциемией; гиперпаратиреозом; |
гиперлипи- |
|
умевает хронический алкоголизм или последствия |
||||
демией; хронической почечной недостаточно- |
|
злоупотребления алкоголем [3]. Курение суще- |
|||||
стью; действием медикаментов и токсинов. |
|
|
ственно потенцирует действие алкоголя (мульти- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
ru |
Идиопатический: |
|
|
|
|
. |
||
|
|
|
|
пликативный эффект), повышая риск развития и |
|||
– раннего начала (боль), |
|
|
|
|
прогрессирования ХП. |
||
– позднего начала (боль отсутствует у 50%; |
|
Существует |
несколько способов выявления |
||||
быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндо- |
vesti |
||||||
|
лиц, злоупотребляющих алкоголем. Тест на выяв- |
||||||
кринной недостаточности), |
|
|
|
|
ление нарушений, связанных с употреблением |
||
– тропический, |
|
|
|
- |
|
||
|
|
|
|
|
алкоголя (AUDIT), позволяет провести досто- |
||
– тропический кальцифицирующий панкреатит, |
|
верную оценку, |
но требует перевода традици- |
||||
|
|
. |
|
|
онных величин в стандартные дозы приема. |
||
– фиброкалькулезный панкреатический диабет. |
|
||||||
Наследственный: |
|
m |
Паддингтонский алкогольный тест (ПАТ) [122] |
||||
аутосомно-доминантный: |
|
занимает мало времени и сопоставим по чувстви- |
|||||
– мутации |
катионического |
трипсиногена |
|
тельности с AUDIT. |
|||
(в кодонах 29 и 122), |
|
|
|
|
Курение |
|
|
аутосомно-рецессивный: |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
– мутации CFTR (cystic fibrosis transmem- |
|
Отношение вероятности развития ХП для |
|||||
brane conductance regulator), |
|
|
курильщиков по сравнению с некурящими коле- |
||||
– мутации SPINK1www(serine protease inhibi- |
|
блется от 7,8 до 17,3, риск повышается с увеличе- |
|||||
tor, Kazal type 1), |
|
|
|
|
нием числа выкуренных сигарет. Курение – неза- |
||
– мутации |
катионического |
трипсиногена |
|
висимый фактор риска развития ХП. |
|||
(кодоны 16, 22, 23), |
|
|
|
|
Диета |
|
|
– мутации α1-антитрипсина. |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Аутоиммунный: |
|
|
|
|
Зависимость между белково-калорийной недо- |
||
– изолированный аутоиммунный, |
|
|
|
статочностью, присутствием в диете каких-либо |
|||
– аутоиммунный в рамках системного IgG4- |
|
определенных продуктов, а также гипертригли- |
|||||
ассоциированного заболевания, |
|
|
|
|
церидемией, другими гиперлипидемиями и ХП не |
||
– ассоциированный с синдромом Шегрена, |
|
|
установлена. |
|
|||
– ассоциированный с воспалительными забо- |
|
Наследственные факторы |
|||||
леваниями толстой кишки, |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
– ассоциированный с первичным билиарным |
|
Мутации гена катионического трипсиногена |
|||||
циррозом. |
|
|
|
|
|
приводят к развитию наследственного панкре- |
|
ХП как следствие рецидивирующего и тяже- |
|
атита (НП) [148]. У больных НП симптомы |
|||||
лого острого панкреатита: |
|
|
|
|
обычно возникают в возрасте до 20 лет, на этом |
||
– постнекротический (тяжелый острый пан- |
|
фоне заметно повышается риск развития адено- |
|||||
креатит – ОП), |
|
|
|
|
|
карциномы поджелудочной железы. У пациентов |
|
– рецидивирующий ОП, |
|
|
|
|
с идиопатическим ХП выявлены мутации гена |
||
– сосудистые заболевания / ишемический, |
|
|
CFTR [131] и ингибитора трипсина (PSTI или |
||||
– лучевой. |
|
|
|
|
|
SPINK1) [123]. В смешанной российской попу- |
68 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
1, 2013 |
Рекомендации |
|
|
Паддингтонский алкогольный тест
1.Вы употребляете алкоголь? Да – переход к пункту 2 Нет
2.Сколько максимально Вы можете выпить в любой день? (в скобках указано соответствующее объему напитка число порций)
Пиво / сидр |
Кружки (2) |
Банки (1,5) |
Крепкое пиво / сидр |
Кружки (5) |
Банки (4) |
Вино |
Стаканы (1,5) |
Бутылки (9) |
Крепленое вино |
Стаканы (1) |
Бутылки (12) |
Крепкие спиртные напитки |
Однократно (1) |
Бутылки (30) |
Общее количество |
|
|
3.Как часто Вы употребляете 8/6 (для мужчин и женщин соответственно) стандартных порций алкогольных напитков в день:
•один раз в неделю или чаще = ПАТ статус+
•или, если менее часто:
•по крайней мере один раз в месяц = ПАТ статус+
•менее одного раза в месяц = ПАТ статус– (переход к пункту 4)
4.Как Вы считаете, этот осмотр Вас врачом связан с приемом алкоголя?
69
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
1, 2013 |
|
|
|
|
|
|||||
Уровень A – типичные гистологические |
|
|
плазмоцитарной инфильтрацией; обнаруживается |
|||||
признаки |
|
|
|
обильная (более 10 клеток в п/з) инфильтрация |
||||
Наличие одного или более из следующих при- |
|
ткани ПЖ IgG4-позитивными клетками с двумя |
||||||
|
или более из следующих признаков: перидукталь- |
|||||||
знаков: |
|
|
|
ная лимфоплазматическая инфильтрация, обли- |
||||
– участок ткани с характерными особенно- |
|
терирующий флебит, вихревидный фиброз [55]. |
||||||
стями |
лимфоплазмоцитарного |
склерозирующего |
|
АИП подразделяют на два варианта: тип 1 – пан- |
||||
панкреатита; |
|
|
|
креатит с преобладанием склерозирования при |
||||
– ≥10 IgG4+ клеток в п/з на фоне лимфоплаз- |
|
участии лимфо- и плазмоцитов и тип 2 – с преоб- |
||||||
моцитарной инфильтрации. |
|
|
|
ладанием |
идиопатической деструкции |
протоков. |
||
Уровень B – типичные лабораторно- |
|
|
При 1-м типе АИП (лимфоплазмоцитарный скле- |
|||||
|
|
розирующий панкреатит) протоковый |
эпителий |
|||||
инструментальные данные |
|
|
|
|||||
|
|
|
сохранен, |
выражен облитерирующий |
флебит. |
|||
|
|
|
|
|
||||
Наличие всех признаков: |
|
|
|
При 2-м типе (идиопатический продуктоцентриче- |
||||
– диффузное увеличение ПЖ по данным |
|
ский панкреатит) определяется гранулоцитарная |
||||||
компьютерной и магнитно-резонансной томо- |
|
деструкция протокового эпителия, характерны |
||||||
графии (КТ, МРТ) с отсроченным контрастным |
|
перидуктальная лимфоплазматическая |
инфиль- |
|||||
усилением и наличием ободка («капсула»); |
|
|
трация; характерна инфильтрация стенки прото- |
|||||
– диффузная неравномерность просвета ГПП |
|
ков нейтрофилами. |
|
|||||
при эндоскопической ретроградной панкреати- |
|
При длительном течении ХП возрастает риск |
||||||
кографии (ЭРПГ); |
|
|
|
развития аденокарциномы ПЖ. Гистологические |
||||
– повышение содержания IgG4 в сыворотке |
|
изменения, приводящие в результате к раку, разви- |
||||||
крови. |
|
|
|
|
ваются медленно и постепенно. Предшественником |
|||
|
|
|
|
|
|
ru |
|
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
Уровень C – положительный ответ на сте- |
|
рака ПЖ может быть панкреатическая интраэпи- |
||||||
роидные гормоны |
|
|
|
телиальная неоплазия (pancreatic intraepithelial |
||||
|
|
|
|
vesti |
|
|||
|
|
|
|
|
neopla ia |
– PanIN) – специфические морфологи- |
||
Наличие всех признаков: |
|
|
|
ческие изменения в стенках протоков. Различают |
||||
– исключение всех прочих причин поражения |
|
3 степени PanIN. При PanIN-1 определяется |
||||||
ПЖ; |
|
|
- |
|
|
|
||
|
|
|
|
плоский (PanIN-1A) или папиллярный (PanIN- |
||||
– повышение уровня IgG4 |
сыворотки или |
|
1B) слизистый эпителий без признаков клеточной |
|||||
поражение других органов, |
. |
|
|
атипии, при PanIN-2 – атипия клеток с преоб- |
||||
подтвержденное |
|
|||||||
обнаружением большого количества IgG4+ кле- |
|
ладанием папиллярного эпителия. При PanIN-3 |
||||||
ток; |
|
m |
наблюдаются значительные аномалии в строении |
|||||
– исчезновение/значительное улучшение пан- |
|
клеточных ядер, аномальные митозы и отшнуро- |
||||||
креатических или внепанкреатических изменений |
|
вывание клеток в просвет протоков (соответству- |
||||||
на фоне терапии стероидами. |
|
|
|
ет раку in situ). |
|
|||
Другие и редкие метаболические факторы |
|
Классификация ХП [6] |
|
|||||
К доказанным причинамwwwХП относятся хрони- |
|
1. По этиологии: |
|
|||||
ческая почечная недостаточность и гиперпарати- |
|
• билиарнозависимый, |
|
|||||
реоз, ишемическое поражение при атеросклерозе |
|
• алкогольный, |
|
|||||
мезентериальных сосудов [8], тогда как роль |
|
• дисметаболический, |
|
|||||
лекарственных средств и токсических веществ |
|
• инфекционный, |
|
|||||
остается точно не доказанной. |
|
|
|
• лекарственный, |
|
|||
|
|
|
|
|
• аутоиммунный, |
|
||
Морфология |
|
|
|
• идиопатический. |
|
|||
|
|
|
|
|
2. По клиническим проявлениям: |
|
||
Для |
хронического панкреатита характерны |
|
• болевой, |
|
||||
очаговый фиброз с разрушением паренхимы |
|
• диспептический, |
|
|||||
экзокринной части ПЖ, фиброз с неравномер- |
|
• сочетанный, |
|
|||||
ным, очаговым распределением в междольковом |
|
• латентный. |
|
|||||
пространстве, расширение панкреатических про- |
|
3. По морфологическим признакам: |
|
|||||
токов, гиперплазия и метаплазия протокового |
|
• интерстициально-отечный, |
|
|||||
эпителия и формирование кист; изолированный |
|
• паренхиматозный, |
|
|||||
внутридольковый фиброз не специфичен для ХП. |
|
• фиброзно-склеротический, |
|
|||||
При алкогольном ХП возникают белковые проб- |
|
• гиперпластический, |
|
|||||
ки, камни ПЖ [15]. |
|
|
|
• кистозный. |
|
|||
При аутоиммунной этиологии морфологически |
|
4. По характеру клинического течения: |
||||||
выявляют склерозирующий панкреатит с лимфо- |
|
• редко рецидивирующий, |
|
70 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
|
1, 2013 |
|
|
|
|
|
|
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• часто рецидивирующий, |
|
|
витамина B12, но клинически выраженные гипо- |
|||||
• с постоянно присутствующей симптоматикой. |
|
витаминозы развиваются редко. |
||||||
5. Осложнения: |
|
|
|
|
|
|
У 70% больных ХП со временем нарушается |
|
• нарушения оттока желчи, |
|
|
толерантность к глюкозе. Вероятность возник- |
|||||
• портальная гипертензия (подпеченочная), |
|
новения эндокринной недостаточности начи- |
||||||
• эндокринные нарушения: |
|
|
нает постепенно повышаться спустя 10 лет после |
|||||
– панкреатогенный СД, |
|
|
начала заболевания [28]. Панкреатогенный СД |
|||||
– гипогликемические состояния и др., |
|
|
отличается от диабета 1-го и 2-го типа более |
|||||
– воспалительные |
изменения – абсцесс, |
|
высоким риском развития гипогликемии и сни- |
|||||
|
киста, парапанкреатит, «ферментатив- |
|
женной частотой кетоацидоза вследствие ухудше- |
|||||
|
ный» холецистит, пневмония, экссуда- |
|
ния секреции глюкагона [110] и сопутствующего |
|||||
|
тивный плеврит, паранефрит и пр. |
|
|
нарушения функции печени у лиц с алкогольной |
||||
Согласно классификации МКБ-10 (блок: |
|
этиологией ХП [35]. Такие осложнения, как |
||||||
болезни |
желчного |
пузыря, желчевыводящих |
|
макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропа- |
||||
путей и поджелудочной железы) выделяют сле- |
|
тия и ретинопатия столь же часты, как и при |
||||||
дующие рубрики: |
|
|
|
|
|
диабете 1-го типа [110]. Они в значительной сте- |
||
K86.0 |
Хронический |
панкреатит алкогольной |
|
пени зависят от длительности заболевания, редко |
||||
этиологии; |
|
|
|
|
|
влияя на продолжительность жизни, поскольку |
||
K86.1 Другие хронические панкреатиты; |
|
|
определяющими факторами прогноза для боль- |
|||||
K86.3 Ложная киста поджелудочной железы. |
|
ных ХП являются исходы алкогольной и никоти- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
новой зависимости (сердечно-сосудистые заболе- |
|
Клинические признаки и симптомы |
|
вания, злокачественные опухоли). |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ru |
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение стадий хронического |
Клинические проявления |
|
|
|
. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
панкреатита [2, 97] |
Первичные клинические признаки ХП – боль |
|
|
Стадия I. Преклиническая стадия, которая |
|||||
в животе и недостаточность функции ПЖ, но у |
vesti |
|||||||
|
характеризуется отсутствием клинической симп |
|||||||
пациентов могут проявляться также последствия |
|
томатики заболевания. При случайном обследо- |
||||||
осложнений. |
|
|
|
- |
|
|||
|
|
|
|
|
вании выявляют типичные для ХП изменения |
|||
Боль |
в животе |
– основной симптом ХП. |
|
данных КТ или ЭРХПГ. |
||||
|
|
|
. |
|
|
|
Стадия II. Начальные проявления, характе- |
|
Обычно локализуется в эпигастрии с иррадиацией |
|
|
||||||
в спину, усиливается после приема пищи и умень- |
|
ризующиеся частыми эпизодами обострения ХП, |
||||||
шается в положении сидя или наклонеmвперед. |
которые могут быть ошибочно расценены как |
|||||||
Наблюдается у 80–90% пациентов, у 10–20% отме- |
|
ОП. |
||||||
чается «безболевой панкреатит» [147]. Приступы |
|
|
С течением времени рецидивы становятся |
|||||
боли могут рецидивировать (тип A: непродолжи- |
|
менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется |
||||||
тельные приступы длительностью до 10 дней на |
|
в периоды между приступами. На этой стадии |
||||||
фоне длительных безболевых периодов), иногда |
|
может существенно ухудшаться качество жизни. |
||||||
пациенты испытываютwwwпостоянную боль (тип B: |
|
|
Стадия обычно продолжается 4–7 лет. |
|||||
более тяжелые и длительные эпизоды с безболе- |
|
|
Стадия III. Постоянно присутствует симпто- |
|||||
выми периодами длительностью 1–2-мес, чаще |
|
матика ХП, прежде всего абдоминальная боль. |
||||||
наблюдается при алкогольном ХП) [101] (УД 2b |
|
Пациенты значительно сокращают объем при- |
||||||
– СНР B). Существование феномена «выгорания |
|
нимаемой пищи из-за опасения усиления боли. |
||||||
ПЖ» при панкреатите, сопровождающегося спон- |
|
Отмечаются признаки экзо- и эндокринной пан- |
||||||
танным стиханием боли и развитием экзокринной |
|
креатической недостаточности. |
||||||
недостаточности, пока не доказано. |
|
|
|
Стадия IV. Атрофия ПЖ, развитие экзо- и |
||||
Недостаточность |
|
внешнесекреторной |
|
эндокринной недостаточности, что проявляется |
||||
функции поджелудочной железы. Клинически |
|
стеатореей, похуданием и сахарным диабетом. |
||||||
значимое нарушение усвоения жиров и бел- |
|
Снижается интенсивность боли, прекращаются |
||||||
ков возникает только при снижении функци- |
|
острые приступы заболевания. Могут развиваться |
||||||
ональной активности ПЖ более чем на 90%. |
|
тяжелые системные осложнения ХП и рак ПЖ. |
||||||
Клиническими проявлениями нарушения всасы- |
|
|
|
|||||
вания жиров являются стеаторея и метеоризм. |
|
|
Осложнения |
|||||
Потеря массы тела наблюдается у 30–52% |
|
|
|
|||||
больных. У пациентов с алкогольным панкре- |
|
|
Возможно формирование псевдокист вслед- |
|||||
атитом признаки мальдигестии возникают в |
|
ствие разрывов протоков ПЖ, на месте преды- |
||||||
среднем через 10 лет от появления первых кли- |
|
дущего некроза ткани и последующего скопления |
||||||
нических симптомов. Также может встречаться |
|
секрета. Псевдокисты встречаются приблизитель- |
||||||
мальабсорбция жирорастворимых витаминов и |
|
но у ⅓ пациентов с ХП [31]. Кисты могут быть |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
71 |
|
Рекомендации
бессимптомными или вызывать боли в верхней |
|
В отличие от острого панкреатита при ХП редко |
||||||||||
половине живота, нередко проявляются сдавле- |
|
наблюдается повышение уровня ферментов в |
||||||||||
нием соседних органов. Спонтанная регрессия |
|
крови или моче, поэтому если это происходит, |
||||||||||
псевдокист при ХП возникает реже, чем при ОП |
|
можно подозревать формирование псевдокист |
||||||||||
[126]; у пациентов с алкогольным ХП спонтанная |
|
или панкреатического асцита. Стойко повышен- |
||||||||||
регрессия описана в 25,7% случаев, а персисти- |
|
ный уровень амилазы в крови позволяет сделать |
||||||||||
рование без клинических проявлений – в 23% |
|
предположение о макроамилаземии (при этом |
||||||||||
[77]. Риск развития серьезных осложнений при |
|
амилаза образует крупные комплексы с белками |
||||||||||
бессимптомном течении хронических псевдокист |
|
плазмы, не фильтрующиеся почками, а в моче |
||||||||||
составляет менее 10% [145, 154]. |
|
|
|
|
наблюдается ее нормальная активность) или |
|||||||
Отек и фиброз ПЖ могут вызывать сдавление |
|
допустить наличие внепанкреатических источни- |
||||||||||
общего желчного протока и развитие желтухи |
|
ков гиперамилаземии. |
||||||||||
(у 16–33% пациентов). В |
некоторых случаях |
|
Внепанкреатические источники |
|||||||||
желтуха может быть постоянной или носить реци- |
|
|||||||||||
|
гиперамилаземии и гиперамилазурии |
|||||||||||
дивирующий характер с незначительным риском |
|
|||||||||||
|
|
|
||||||||||
возникновения |
вторичного |
билиарного цирроза |
|
• Почечная недостаточность |
||||||||
печени. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Болезни слюнных желез: |
|
Воспаление |
и фиброз |
перипанкреатической |
|
– эпидемический паротит |
||||||||
клетчатки могут приводить к сдавлению и тром- |
|
– конкремент |
||||||||||
бозу селезеночной, верхней брыжеечной и ворот- |
|
– радиационный сиаладенит |
||||||||||
ной вен, однако развернутая картина порталь- |
|
• Осложнения челюстно-лицевой хирургии |
||||||||||
ной гипертензии наблюдается редко. Возможны |
|
• «Опухолевая» гиперамилаземия: |
||||||||||
подпеченочная |
форма |
портальной |
гипертензии, |
|
– рак легкого |
|||||||
эрозивный эзофагит, синдром Маллори–Вейсса, |
|
– рак пищевода |
||||||||||
возникновение гастродуоденальных язв (они обу- |
|
– рак яичников |
||||||||||
словлены |
значительным |
снижением продукции |
|
|
ru |
|||||||
|
• Макроамилаземия |
|||||||||||
бикарбонатов ПЖ), хроническая непроходимость |
|
• Ожоги |
. |
|||||||||
|
|
|||||||||||
двенадцатиперстной кишки, развитие рака ПЖ, |
|
• Диабетический кетоацидоз |
||||||||||
абдоминального ишемического |
синдрома, |
остео |
|
• Беременность |
||||||||
пороза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Трансплантация почки |
|
ХП может |
сопровождаться |
панкреонекрозом |
|
• Травма головного мозга |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
||
с развитием инфекционных осложнений (вос- |
vesti |
|||||||||||
|
• Лекарственные препараты (морфин) |
|||||||||||
палительные инфильтраты, гнойные холангиты,m |
• Болезни органов брюшной полости: |
|||||||||||
септические состояния). |
|
|
|
. |
|
|
– желчных путей (холецистит, холедохо- |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Когортные исследования показывают наличие |
|
литиаз) |
||||||||||
связи между ХП и раком ПЖ [91, 120] (УД 1b |
|
– осложнения язвенной болезни – перфо- |
||||||||||
– СНР B) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рация или пенетрация язв |
|
Рекомендации www |
|
|
|
– непроходимость или инфаркт кишечника |
||||||||
|
|
|
– внематочная беременность |
|||||||||
• Пациенты с ХП подвержены риску развития |
|
– перитонит |
||||||||||
недостаточности жирорастворимых витаминов (A, |
|
– аневризма аорты |
||||||||||
D, E и K) и витамина B12. Требуется устранение |
|
– послеоперационная гиперамилаземия |
||||||||||
дефицита. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор метода визуализации должен быть |
|
• Остеопороз – установленное осложнение |
|
основан на его доступности, наличии соответству- |
||||||||||
ХП. Рекомендуется |
выполнение |
однократной |
|
ющих навыков у персонала и степени инвазивно- |
||||||||
оценки минеральной плотности костной ткани |
|
сти исследования. |
||||||||||
(методом |
рентгеновской |
денситометрии) |
|
[80]. |
|
Методы лучевой диагностики |
||||||
Научно обоснованный, в том числе с экономиче- |
|
|||||||||||
|
|
|
||||||||||
ской точки зрения, динамический скрининг каль- |
|
Выбор метода визуализации должен быть |
||||||||||
циевого обмена у больных без гиперпаратиреоза |
|
основан на доступности метода, наличии соответ- |
||||||||||
не разработан. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ствующих навыков у персонала и степени инва- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зивности метода исследования. |
|
Диагноз и рекомендуемые |
|
|
|
|
• Рентгенография области ПЖ |
|||||||
клинические исследования |
|
|
|
|
• Трансабдоминальное УЗИ (расширение про- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
токов, псевдокисты, кальцификация, расширение |
|
Диагноз устанавливают на основании характер- |
|
общего желчного протока, воротной, селезеноч- |
||||||||||
ных приступов абдоминальной боли, признаков |
|
ной вен, асцит) |
||||||||||
недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ |
|
• Компьютерная томография с внутривенным |
||||||||||
у пациента, регулярно принимающего алкоголь. |
|
контрастированием |
72
|
1, 2013 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3 |
|
Изменения ПЖ при ХП по данным лучевых методов диагностики |
|||||||||||
Показатель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения |
|
|
|
|
|
|
||||||||
Размер органа |
|
|
|
Обычно увеличение части или всего органа, редко сморщивание ПЖ |
||||||||
Плотность ткани |
|
|
|
Как правило, слегка повышена, носит негомогенный характер, обычно с |
||||||||
|
|
|
|
|
кистами или кальцификацией |
|
||||||
Контур |
|
|
|
|
Неровный |
|
|
|
|
|
||
Проток железы |
|
|
|
Расширенный (диагностика с помощью КТ возможна, если диаметр протока |
||||||||
|
|
|
|
|
>5 мм) |
|
|
|
|
|
|
|
Желчные протоки |
|
|
|
Расширены при увеличении головки ПЖ |
||||||||
Двенадцатиперстная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кишка |
|
|
|
|
Сдавлена при увеличении головки ПЖ |
|||||||
Селезеночная вена |
|
|
|
Иногда тромбирована, иногда с увеличением селезенки |
||||||||
Другие признаки |
|
|
|
Утолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ. Атрофия ретроперито- |
||||||||
|
|
|
|
|
неальной жировой клетчатки |
|
||||||
• Эндоскопическое ультразвуковое исследо- |
|
дования является мультидетекторная (мультиспи- |
||||||||||
вание (ЭУЗИ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ральная) КТ. |
||
• ЭРХПГ (изменение структуры протоков, |
|
|
Данными КТ, указывающими на ХП, явля- |
|||||||||
псевдокисты) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ются атрофия железы, наличие конкрементов в |
||
• Магнитно-резонансная томография. |
|
|
протоках, дилатация ГПП, интраили перипан- |
|||||||||
Изменения ПЖ, выявляемые с помощью мето- |
|
креатические кисты, утолщение перипанкреатиче- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ru |
дов лучевой диагностики, приведены в табл. 3. |
|
|
. |
|||||||||
|
ской фасции и тромбоз селезеночной вены [99]. |
|||||||||||
Рентгенография |
|
брюшной |
|
полости. |
|
К другим признакам относятся неоднородность |
||||||
В 30–40% |
случаев |
обзорная |
рентгенография |
|
структуры и увеличение размеров ПЖ [23]. |
|||||||
выявляет кальцификацию ПЖ или внутрипрото- |
vesti |
|||||||||||
|
Снижение интенсивности изображения характер- |
|||||||||||
ковые конкременты, особенно при исследовании |
|
но для фиброза, тогда как структура с одинако- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
||
в косой проекции. Это исключает необходимость |
|
вой интенсивностью указывает на его отсутствие. |
||||||||||
дальнейшего |
обследования |
для подтверждения |
|
|
КТ с внутривенным контрастированием позво- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
. |
|
|
ляет обнаружить зоны некроза железы (отсут |
||
диагноза ХП. Кальциноз ПЖ чаще всего встреча |
|
|||||||||||
ется при алкогольном панкреатите, наследствен- |
|
ствие накопления контрастного вещества). |
||||||||||
ном и редко при идиопатическом. |
|
m |
|
КТ – наиболее эффективный метод опреде- |
||||||||
Ультразвуковая эхография. Трансабдоми |
|
ления локализации и топографии конкрементов |
||||||||||
нальное УЗИ имеет недостаточную чувствитель- |
|
поджелудочной железы (УД 3 – СНР C). |
||||||||||
ность и специфичность и редко дает информа- |
|
|
Эндоскопическое ультразвуковое иссле- |
|||||||||
цию, достаточную для диагностики ХП. Основное |
|
дование. ЭУЗИ все чаще используется для |
||||||||||
значение метода заключается в исключении дру- |
|
диагностики ХП. Оно сопоставимо с КТ по чув- |
||||||||||
гих причин боли wwwв животе. С его помощью |
|
ствительности при определении локализации кон- |
||||||||||
можно выявлять ХП на ранних стадиях, под- |
|
крементов ПЖ даже мелких размеров (<3 мм). |
||||||||||
твердить диагноз на поздней стадии [89], обна- |
|
Этот минимально инвазивный метод визуализа- |
||||||||||
ружить атрофию паренхимы, дилатацию ГПП и |
|
ции применяется и с лечебной целью [68]. |
||||||||||
его боковых ветвей, внутрипротоковые кальци- |
|
|
ЭУЗИ, а также магнитно-резонансная пан- |
|||||||||
евые конкременты, псевдокисты [26, 69, 142]. |
|
креатохолангиография (МРПХГ) с секретиновым |
||||||||||
Трансабдоминальное |
УЗИ |
надежно |
выявляет |
|
тестом являются наиболее надежными методами |
|||||||
конкременты размером >5 мм, особенно при их |
|
визуализации изменений паренхимы и протоков |
||||||||||
локализации в головке железы. Однако получа- |
|
ПЖ на ранних стадиях заболевания [111, 115]. |
||||||||||
емое изображение имеет более низкое простран- |
|
Однако интерпретация данных затруднена отсут- |
||||||||||
ственное и контрастное разрешение, чем при КТ. |
|
ствием «золотого стандарта» и диагностических |
||||||||||
Таким образом, отрицательный результат УЗИ не |
|
критериев, большой вариабельностью пороговых |
||||||||||
исключает наличие конкрементов. |
|
|
|
|
величин и результатов у разных исследователей, |
|||||||
Трансабдоминальное |
УЗИ |
эффективно для |
|
а также отсутствием стандартной терминологии. |
||||||||
подтверждения диагноза прогрессирующего хро- |
|
|
После проведения конференции по соглашению |
|||||||||
нического панкреатита (УД 4 – СНР C). |
|
|
относительно критериев ЭУЗИ были опубликова- |
|||||||||
Компьютерная томография. Чувствитель- |
|
ны критерии Rosemont (табл. 4), которые вклю- |
||||||||||
ность КТ при диагностике ХП составляет 75–90%, |
|
чают в себя 4 признака, отражающих состояние |
||||||||||
специфичность – 85% [109]. В настоящее время |
|
паренхимы органа (гиперэхогенные очаги, гипе- |
||||||||||
это метод выбора для первичной диагностики и |
|
рэхогенные тяжи, гипоэхогенные участки, кисты) |
||||||||||
при обострении заболевания. Стандартом иссле- |
|
и 5 протоковых критериев (дилатация ГПП, рас- |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
73 |
|
Рекомендации |
1, 2013 |
Таблица 4
Критерии диагностики по данным ЭУЗИ (критерии Rosemont)
Паренхиматозные признаки ХП
|
|
|
|
|
|
|
Критерии |
|
|
Гистологиче |
|||||
|
Признак |
Определение |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ранг |
ская корреля- |
|||
|
|
|
главные |
|
дополни- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
тельные |
|
|
ция |
||||
|
А. Гиперэхогенные |
Эхогенные структуры ≥2 мм в |
Главный |
|
|
|
|
1 |
Кальциноз |
||||||
|
очаги с тенью |
длину и ширину с тенью |
|
|
|
A |
|
|
|
|
|
|
паренхимы |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Дольчатость |
Хорошо отграниченные структуры |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Не известно |
|||
|
|
|
размером ≥5мм с гиперэхогенным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ободком и относительно гипоэхоген- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ным центром |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A. С ячеистостью |
Наличие смежных ≥3 долек |
|
Главный |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B. Без ячеистости |
Наличие несмежных долек |
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
Гиперэхогенные очаги |
Эхогенные структуры (фокусы) |
|
|
|
|
|
|
Да |
|
3 |
Не известно |
|||
|
без тени |
≥2 мм в длину и ширину без тени |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Кисты |
Анэхогенные, закругленной / эллип- |
|
|
|
|
|
|
Да |
|
4 |
Псевдокиста |
|||
|
|
|
тической структуры, с или без пере- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
мычек |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжистость |
Гиперэхогенные тяжи ≥3 мм |
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
5 |
Не известно |
||
|
|
|
в длину по крайней мере в двух раз- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
личных направлениях относительно |
|
|
|
|
|
ru |
|
|
|
|||
|
|
|
плоскости изображения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протоковые признаки ХП |
|
. |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Конкременты в ГПП |
Эхогенные структура(ы) в ГПП |
|
A |
|
|
|
|
|
|
1 |
Конкременты |
|||
|
|
|
с акустической тенью |
vesti |
|
|
|
|
|
||||||
|
Неравномерность конту- |
|
|
Да |
|
2 |
Не известно |
||||||||
|
Неровность или нерегулярность кон- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
ра главного протока ПЖ |
тура и тенденция к расширению |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Расширение боковых |
≥3 анэхогенных структур цилин- |
|
|
|
|
|
|
Да |
|
3 |
Расширение |
|||
|
протоков |
m |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
боковых про- |
||
|
дрической формы, каждая |
≥1 мм в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ширину, идущих от ГПП- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
токов |
||
|
Расширение главного |
≥3,5 мм в теле или >1,5 мм в хвосте |
|
|
|
|
|
|
Да |
|
4 |
Расширение |
|||
|
протока ПЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
главного про- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тока железы |
|
Гиперэхогенность стенки |
Эхогенные структуры с четкими гра- |
|
|
|
|
|
|
Да |
|
5 |
Фиброз |
|||
|
ГПП |
ницами >50% ГПП в теле и хвосте |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
протоков |
|||
ширение боковых wwwветвей, неравномерность глав- |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Один главный В признак (+), ≥3 дополни- |
||||||||||||||
ного протока, гиперэхогенность стенок протока и |
|
тельных признака |
|
|
|
||||||||||
наличие конкрементов) [128]. Выделяют 4 группы |
|
≥5 дополнительных признака (любые) |
|||||||||||||
признаков по достоверности диагноза ХП: опре- |
|
Неопределенный ХП** |
|
|
|
||||||||||
деленный ХП, предположительный ХП, неопре- |
|
Три – четыре дополнительных признака, |
|||||||||||||
деленный ХП и норма. Критерии на настоящее |
|
отсутствие главных признаков |
|||||||||||||
время еще не валидизированы, но их появление, |
|
Один главный В признак или в сочетании с |
|||||||||||||
должно повысить надежность исследования. |
|
<3 дополнительными признаками |
|||||||||||||
|
Критерии диагностики ХП по данным ЭУЗИ: |
|
Норма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Определенный ХП |
|
|
<2 дополнительных признаков***, отсут- |
|||||||||||
|
Один главный А признак (+), ≥3 дополни- |
|
ствие главных признаков |
|
|||||||||||
|
тельных признака |
|
|
Дифференциальная диагностика между вос- |
|||||||||||
|
Один главный А признак (+), главный B |
|
палительным и злокачественным очагом, а также |
||||||||||||
|
признак |
|
|
раннее выявление злокачественного образования |
|||||||||||
|
Два главных А признака |
|
у пациентов с диагностированным хроническим |
||||||||||||
|
Предположительный ХП* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Один главный А признак (+), <3 дополни- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
** Требуется подтверждение дополнительным методом |
||||||||||||||
|
тельных признака |
|
|
||||||||||||
|
|
|
визуализации – ЭРПХГ, КТ, МРТ или функциональ- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
ные пробы ПЖ (ФППЖ). |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
*** За исключением кист, дилатации главного протока |
||||||||||
* Диагностика ХП методом ЭУЗИ должна проводиться |
|
ПЖ, гиперэхогенных очагов без тени, дилатации боко- |
|||||||||||||
|
в соответствующих клинических условиях. |
|
вых протоков. |
|
|
|
|
|
|
|
|
74 |
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
|
1, 2013 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5 |
|
|
|
|
Классификация панкреатограмм при ХП |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Терминология |
|
Главный |
|
Измененные |
|
|
|
Дополнительные |
|
||
|
проток |
|
боковые ветви |
|
|
|
признаки |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Норма |
|
|
Норма |
|
Нет |
|
|
|
|
– |
|
Сомнительные данные |
|
Норма |
|
<3 |
|
|
|
|
– |
|
|
Легкий ХП |
|
|
Норма |
|
≥3 |
|
|
|
|
– |
|
Умеренно тяжелый ХП |
|
Изменен |
|
>3 |
|
|
|
|
– |
|
|
Тяжелый ХП |
|
|
Изменен |
|
>3 |
|
Один и более: большая полость, обструк- |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
ция, дефекты наполнения, выраженное |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
расширение или неравномерность |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 6 |
|
|
Кембриджская классификация ХП по данным КТ и УЗИ |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжесть |
|
|
|
|
|
|
Изменения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Норма |
|
|
ГПП <2 мм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нормальный размер и форма железы |
|
|
|
|
||||
|
|
|
Гомогенность паренхимы |
|
|
|
|
|
|
||
Сомнительный ХП |
|
|
Один признак из следующих: |
|
|
|
|
||||
|
|
|
ГПП 2–4 мм; |
|
|
|
|
ru |
|
||
|
|
|
небольшое увеличение (до 2 норм); |
|
|
||||||
|
|
|
гетерогенность паренхимы |
|
|
|
|
||||
Легкий ХП |
|
|
Необходимы два или более признаков: |
|
|
||||||
|
|
|
ГПП 2–4 мм; |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
. |
|
||||
|
|
|
небольшое увеличение (до 2 норм); |
|
|
|
|
||||
|
|
|
гетерогенность паренхимы |
|
|
|
|
|
|
||
Умеренно тяжелый ХП |
Мелкие полости <10 мм |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
Неравномерность диаметра протоков |
|
|
|
|
||||
|
|
|
Очаговый острый панкреатит |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повышенная эхогенность vestiстенки протоков |
|
|
||||||
|
|
|
Неровность контуров |
|
|
|
|
|
|
||
Тяжелый ХП |
|
|
|
m |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
См. выше +.один и более признаков: |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
большие полости (>10 мм); |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
значительное увеличение железы (>2 норм); |
|
|
|
|||||
|
|
|
дефекты наполнения внутри протоков или камни; |
|
|||||||
|
|
|
обструкция протоков, стриктуры или выраженная неравномерность диаметра; |
|
|||||||
|
|
|
поражение соседних органов |
|
|
|
|
||||
|
www |
|
|
|
|
|
|
|
|||
панкреатитом остается трудной задачей для всех |
в 10–25% случаев [152], данный вид исследования |
|
|||||||||
методов визуализации, однако методом, дающим |
имеет ограниченное диагностическое значение на |
|
|||||||||
наиболее точную характеристику тканей, являет- |
ранних стадиях ХП. В настоящее время МРПХГ не |
|
|||||||||
ся ЭУЗИ с тонкоигольной пункционной биопсией |
обладает такой же чувствительностью и специфич- |
|
|||||||||
[114]. |
|
|
|
|
|
ностью, как ЭРХПГ, и поэтому не играет решаю- |
|
||||
МРТ/МРПХГ с секретиновым тестом и ЭУЗИ |
щей роли при оценке состояния протока ПЖ. |
|
|||||||||
считаются лучшими методами визуализации для |
МРПХГ с использованием секретина имеет |
|
|||||||||
диагностики изменений паренхимы и протоков на |
очень высокую чувствительность [93] и может |
|
|||||||||
ранних стадиях ХП. (УД 3a – СНР B). |
|
быть ценной у небольшой группы пациентов, у |
|
||||||||
МРПХГ и ЭУЗИ – наиболее точные методы |
которых иначе невозможно подтвердить предпо- |
|
|||||||||
выявления аномалий развития ПЖ (УД 4 – |
лагаемый диагноз ХП. |
|
|||||||||
СНР C). |
|
|
|
|
|
Динамическая |
МРПХГ с секретиновым |
|
|||
Магнитно-резонансная томография. Дан |
тестом – основной неинвазивный метод иденти- |
|
|||||||||
ными МРТ, указывающими на ХП, являются |
фикации начальных морфологических изменений |
|
|||||||||
снижение интенсивности сигнала на T1WI при |
системы протоков ПЖ, жидкостных стриктур, а |
|
|||||||||
подавлении сигнала от жировой ткани и снижение |
также оценки внешнесекреторного резерва желе- |
|
|||||||||
контрастности. При выполнении МРПХГ можно |
зы. (УД 3a – СНР B). |
|
|||||||||
с высокой точностью определить заполненные |
Трансабдоминальное УЗИ, КТ и МРТ спо- |
|
|||||||||
жидкостью структуры – ГПП и псевдокисты. |
собны диагностировать заболевание на поздних |
|
|||||||||
Поскольку боковые ветви визуализируются только |
стадиях (УД 3a – СНР B). |
|
РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru |
75 |
|