6 курс / Гастроэнтерология / Рекомендации_Российской_гастроэнтерологической_ассоциации_по_диагностике (2)

Рекомендации

1, 2013

Эндоскопическая ретроградная холангио-

кишечному тракту (ЖКТ). Наибольшие пре-

панкреатография. ЭРХПГ позволяет выявить

имущества имеет выявление эластазы в кале

большую часть пациентов с хроническим пан-

иммуноферментным методом: с его помощью

креатитом. Этот метод дает возможность обна-

определяется лишь эластаза человека, поэтому

ружить изменения протока ПЖ и его ветвей

результаты теста не зависят от проведения заме-

(нерегулярное расширение протоков – «цепь

стительной терапии. Данное исследование неинва-

озер»). Наибольшую ценность представляет при

зиновное и сравнительно недорогое, но для него

отсутствии данных ЭУЗИ или сомнительных

характерны низкая чувствительность при легкой

результатах МРПХГ.

и умеренной внешнесекреторной недостаточности

Критерии оценки тяжести ХП по Кембриджской

железы и низкая специфичность при патологии

классификации приведены в табл. 5 и 6.

ЖКТ, не связанной с ПЖ [79]. При легкой степе-

ни недостаточности внешнесекреторной функции

Функциональные методы

чувствительность метода составляет 63%.

Дыхательный

тест. Дыхательный тест

исследования

заключается в пероральном приеме 13C-меченного

Функциональные пробы поджелудочной желе-

субстрата (смесь триглицеридов), который гидро-

зы могут использоваться для диагностики хрони-

лизуется в просвете кишки в степени, пропорци-

ческого панкреатита при неопределенных резуль-

ональной активности панкреатической липазы.

татах методов визуализации (УД 1c – СНР B).

Выдыхаемый 13CO2 определяется путем масс-

Прямые методы

спектрометрии или методом инфракрасной спек-

троскопии, но, как и при других непрямых

Имеют крайне ограниченное применение для

тестах, этот анализ имеет низкую чувствитель-

диагностики ХП вследствие низкой доступности

ность и специфичность.

ru

стимуляторов, плохой переносимости пациентами

.

и неопределенными результатами исследований.

Диагностика эндокринной

По их данным невозможно отличить ХП от недо-

недостаточности

статочности функции поджелудочной железы без

vesti

недостаточности

Диагностика эндокринной

ХП. ФППЖ имеют значение для дифференци-

должна быть своевременной и тщательной путем

альной диагностики стеатореи.

-

регулярного определения концентрации глико-

Непрямые методы

.

зилированного гемоглобина A1c (HbA1c), уровня

глюкозы крови натощак или проведения нагрузоч-

Непрямые ФППЖ косвенно оценивают нару-

ной пробы с глюкозой. Оптимальная форма скри-

шение внешнесекреторной функции железы,mони

нинга остается спорной [35]. Международный

более доступны по сравнению с прямыми функ-

экспертный

комитет с членами,

назначенны-

циональными пробами. Однако эти методы имеют

ми Американской

ассоциацией

диабетологов,

меньшую чувствительность и главным образом

Европейской ассоциацией по изучению сахарного

обнаруживают поздние стадии внешнесекретор-

диабета и Международной федерацией диабета,

ной недостаточности.

рекомендовал использовать HbA1c

(при уровне

Определение

wwwсодержания жира в кале.

≥6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови для

Стандартное

копрологическое

исследование с

диагностики диабета [86]. Преимущества HbA1c

выявлением

нейтрального жира

характеризуется

заключаются в отсутствии строгой зависимости

низкой чувствительностью, поэтому, применяя его

определения не натощак, а также в более низкой

для верификации стеатореи, оценки эффективно-

вариабельности результатов относительно показа-

сти лечения,необходимо проводить тест трехкрат-

телей глюкозы крови [35].

но и учитывать рацион питания больного.

Рекомендации

Метод количественного определения содер-

жания жира в кале чувствителен для диагности-

Таким образом, диагноз ХП может быть

ки недостаточности функции ПЖ на поздних

поставлен только на основании морфологических

стадиях [106]. Он применяется на фоне диеты

критериев или сочетания морфологических и

с высоким содержанием жира в отсутствие

функциональных критериев; однако, несмотря на

заместительной ферментной терапии; сбор кала

наличие различных методов визуализации, диа-

осуществляется в течение 72 ч. Данный тест

гностика ХП на ранних стадиях остается сложной

используется только в рамках клинических

задачей.

исследований [61], его применение в рутинной

Обзорная

рентгенография

брюшной полости

клинической практике не уместно (УД 2b –

и УЗИ имеют невысокую чувствительность и не

СНР B).

рекомендуются для подтверждения диагноза ХП.

Определение

активности

эластазы-1

КТ, а также МРПХГ и все чаще ЭУЗИ стали

в кале. Эластаза-1 сохраняет относительную

методами выбора

для верификации диагноза.

стабильность

при

прохождении

по

желудочно-

В отдельных случаях играет роль и ЭРПГ. Одно

76

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

или все эти исследования могут понадобиться для

Рекомендации

верификации диагноза.

По результатам ФППЖ невозможно отличить

Всем пациентам с ХП следует принимать меры

ХП от недостаточности функции поджелудочной

для отказа от курения и воздерживаться от упо-

железы без ХП, данное исследование ограничен-

требления алкоголя.

но применимо для диагностики ХП.

Купирование боли в животе

Консервативное лечение

При

исключении

осложнений

панкреатита,

Цель консервативного лечения пациентов с

которые требуют эндоскопического или хирур-

ХП направлена на купирование симптомов и

гического лечения, должно проводиться после-

предотвращение развития осложнений. При этом

довательное консервативное лечение. Начальная

существует 6 главных задач [35]: 1) прекраще-

терапия заключается в назначении диеты с низ-

ние употребления алкоголя и отказ от курения;

ким содержанием жира. При интенсивной боли

2) определение причины боли в животе и попытка

показано периодическое или курсовое назначение

снижения ее интенсивности; 3) лечение недо-

ненаркотических

анальгетиков –

парацетамо-

статочности

внешнесекреторной функции ПЖ;

ла или нестероидных противовоспалительных

4) выявление и лечение эндокринной недоста-

средств (НПВС) (УД 4 – СНР C), при неэф-

точности на ранних стадиях до развития ослож-

фективности следует отдавать предпочтение тра-

нений; 5) нутритивная поддержка; 6) скрининг

мадолу. Препараты следует принимать за 30 мин

по поводу аденокарциномы ПЖ, особенно при

до еды для минимизации усиления боли после

наследственном панкреатите.

приема пищи [35, 74].

Изменение поведения

В России недоступны для реализации рекомен-

дации ряда зарубежных ассоциаций [35, 74, 121,

(модификация образа жизни)

139, 147] о пробной, длительностью 6 нед тера-

Полный

отказ

от употребления

алкоголя

пии высокими дозами ферментов ПЖ (в форме

рекомендуется для снижения частоты серьезных

ru

таблеток без защитной оболочки) [28, 38, 147, 149]

осложнений и смертности (УД 2b – СНР B).

.

ввиду отсутствия подобных лекарственных средств

Кроме того, в условиях абстиненции в некото-

на фармацевтическом рынке в России. Причем

рых случаях отмечено уменьшение выраженности

доказательств эффективности подобной терапии в

симптомов и купирование боли, в то время как

контролируемых исследованиях недостаточно.

продолжающееся употребление спиртных напит

В отношении купирования боли при фермент-

-

ков способствует прогрессированию заболевания

vesti

ной терапии в рандомизированных исследовани-

[35, 74, 78].

Внешнесекреторная недостаточm-

ях получены

противоречивые

результаты [24].

.

Зарегистрированный в России таблетированный

ность ПЖ, как правило, не прогрессирует на

фоне отказа

от этой вредной привычки [78].

панкреатин, покрытый энтеросолюбильной обо-

У лиц, не употребляющих алкоголь, отмеча-

лочкой, не имеет никаких свидетельств эффек-

ется лучший ответ на терапию по устранению

тивности, так как не апробирован ни в одном

боли [29, 30, 41, 78, 81, 117, 140, 150]. Тем не

плацебоконтролируемом исследовании. В боль-

менее, отказ от употребленияwwwалкоголя не всегда

шинстве исследований не выявлено преимуществ

останавливает

прогрессирование заболевания.

применения и микротаблеток, покрытых кишеч-

Для прекращения

злоупотребления

алкоголем

норастворимой оболочкой. Для сравнения, в

необходимо привлекать наркологов-психиатров,

исследованиях с использованием таблеток, не

специализирующихся по вопросам алкогольной

покрытых кишечнорастворимой оболочкой, отме-

зависимости, с последующим наблюдением пси-

чено снижение боли по сравнению с плацебо.

хологом [35].

При этом следует помнить, что обязательным

В целом, очень сложно выделить роль курения

условием

применения

ферментных

препаратов

при злоупотреблении алкоголем как этиологиче-

без защитной оболочки является одновременное

ского фактора и фактора, влияющего на течение

назначение препаратов, подавляющих кислотную

ХП, поскольку курение часто сопутствует злоу-

продукцию, – H2-блокаторов или ингибиторов

потреблению алкоголем [36, 103, 105, 116, 118,

протонной помпы (ИПП).

127, 137, 138, 153]. Кроме того, воздержание от

Есть

большое

количество

наблюдательных,

употребления алкоголя часто не связано с отка-

простых

сравнительных и

интервенционных

зом от курения [74]. Ретроспективные данные

исследований, свидетельствующих о целесообраз-

указывают на благоприятное воздействие отказа

ности назначения только микротаблетированного

от курения для уменьшения/профилактики боли

или минимикросферического панкреатина в высо-

и осложнений при ХП [82, 108] (УД 4 – СНР C).

ких дозах в комбинации с антисекреторными пре-

В любом случае, пациентам с ХП рекомендуется

паратами для купирования панкреатической боли

отказ от курения как значимого и независимого

[1, 5, 19], а также перекрестное исследование,

фактора развития ХП [108, 150].

показывающее

преимущества

минимикросфер

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

77

Рекомендации

1, 2013

панкреатина над таблетками с энтеросолюбиль-

• Пациенту назначают дробный прием пищи,

ной оболочкой [17]. Кроме того, имеются убе-

диету с низким содержанием жира, обязательны

дительные свидетельства фармакоэкономических

полный отказ от алкоголя и прекращение куре-

преимуществ (включая анализ и по купированию

ния.

боли) при использовании современных миними-

• В случае отсутствия эффективности от при-

кросфер и микротаблеток по сравнению с табле-

ема простых анальгетиков, по возможности, про-

тированным энтеросолюбильным

панкреатином

водят пробное 6-недельное лечение высокими

[16, 18]. В целом, ферментная терапия при ХП с

дозами ферментов ПЖ: микротаблетки/миними-

интенсивной болью в животе, вероятно, наиболее

кросферы в сочетании с антисекреторными пре-

эффективна в отсутствие дилатации протоков или

паратами (ИПП).

при минимальных изменениях в паренхиме ПЖ

• У пациентов с интенсивной болью к терапии

[20, 102].

добавляют анальгетические препараты: параце-

Доказана эффективность октреотида для угне-

тамол или НПВС с последующим переходом, в

тения секреции ПЖ, однако в настоящее время

случае необходимости, к

сильнодействующим

его не рекомендуют для лечения хронической

средствам – трамадолу, в отдельных случаях

боли [28] ввиду неоднозначности имеющихся дан-

может потребоваться прием наркотических аналь-

ных и невозможности длительного применения

гетиков.

(высокая стоимость, частые побочные явления).

• Трициклические антидепрессанты уменьша-

У пациентов со стойкой болью в животе может

ют проявления сопутствующей депрессии и могут

потребоваться назначение анальгетиков. Начинать

уменьшить выраженность боли и потенцировать

следует с препаратов с наименьшей активностью

эффект наркотических анальгетиков.

и в дальнейшем, в случае необходимости, перехо-

• При неэффективности консервативной тера-

дить на сильнодействующие средства. Опиоидные

пии показана консультация хирурга и эндоско-

ru

анальгетики назначают первоначально только при

.

писта для оценки вероятности купирования боли

сильных болях. Трициклические антидепрессанты

после хирургического лечения.

уменьшают проявления

сопутствующей депрес-

vesti

сии, могут снижать выраженность болей и потен-

Лечение недостаточности

внешнесекреторной функции ПЖ

цировать эффект анальгетиков [21]. Данные пре-

-

Клинически значимое

нарушение усвоения

параты могут изменять чувствительность ткани

центральной нервной системы и

висцеральных

жиров и белков возникает только при снижении

.

функциональной активности ПЖ более чем на

нервов, роль которых предполагается в развитии

боли при ХП [102].

90% [28]. Хирургическое вмешательство на ПЖ

Постоянное назначение внутрь антиоксиданm-

(резекция) также может вызывать развитие и/

тов может быть эффективным для профилактики

или усугубление внешнесекреторной недостаточ-

приступов боли (УД 1b – СНР C). Только одно

ности железы [58, 107, 112] и потребовать прове-

рандомизированное контролируемое клиническое

дения пожизненной заместительной ферментной

исследование продемонстрировало эффективность

терапии.

перорального назначения антиоксидантов в каче-

Адекватное и своевременное лечение позво-

стве дополнительнойwwwтерапии (селен, бета-каротин,

ляет избежать серьезных осложнений и снизить

аскорбиновая кислота, токоферол и метионин) для

смертность на фоне нарушения питания.

предотвращения болевых приступов. В целом,

Диетотерапия. Белково-энергетическая

введение антиоксидантов привело к значительному

недостаточность часто встречается у пациентов с

сокращению числа дней, когда пациенты испыты-

ХП и при этом носит многофакторный характер

вали боль, и снижению потребности в анальгети-

вследствие ограничения количества принимаемой

ках. К 3-му месяцу уже отмечалось статистически

пищи, мальабсорбции, СД, нарушения перисталь-

значимое благоприятное воздействие антиоксидан-

тики кишечника и сопутствующего хронического

тов на купирование боли [34].

алкоголизма [12, 130]. Рекомендуется дробный

Выбор инвазивных методов лечения боли при

прием пищи: небольшими порциями 5–10 раз в

ХП должен проводиться совместно с квалифици-

сутки в зависимости от тяжести заболевания [7].

рованными хирургами и эндоскопистами, кото-

Желательно высокое содержание белка и углево-

рые могут предложить щадящие методики для

дов в пище, если это не усиливает боль и диспеп-

устранения/уменьшения

панкреатической боли

тические симптомы.

(блокады, стентирование и др.) и/или хирурги-

Степень ограничения жиров зависит от тяже-

ческое вмешательство [22].

сти стеатореи. Основной задачей является купи-

Рекомендации

рование стеатореи не за счет ограничения приема

жира (что необходимо для нормального всасыва-

• Следует установить причину хронической

ния жирорастворимых витаминов), а посредством

боли для исключения патологии, требующей

назначения ферментной заместительной терапии в

эндоскопического и/или хирургического лечения.

адекватной дозе. Лишь в тяжелых случаях, когда

78

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1, 2013

Рекомендации

выраженная стеаторея вызывает сильный дис-

Заместительная

терапия панкреатическими

комфорт и приводит к социальной дезадаптации,

ферментами:

показана диета, содержащая менее 40–60 г жира

– улучшает всасывание жиров [146];

в сутки (УД 5 – СНР D). Экспериментальные

– способна нормализовать состояние нутри-

исследования по изучению ограничения потре-

тивного статуса, например уровень жирораство-

бления жиров у пациентов с недостаточностью

римых

витаминов,

преальбумина и ферритина,

функции ПЖ не проводились. Ориентировочные

в том числе и у больных без явной стеатореи

рекомендации для больных с тяжелыми наруше-

[58, 61], предотвратить развитие остеопороза,

ниями включают ежедневную диету с энергетиче-

обусловленного мальабсорбцией витамина D [80,

ской ценностью 2500–3000 калорий, потребление

113];

1,0–1,5 г/кг/сут белков при уровне потребления

– улучшает качество жизни при ХП (УД 4 –

жиров <30–40% суточного калоража [130].

СНР D).

Сложные углеводы и пищевые волокна могут

Клинические показания для проведения заме-

быть полезными для замедления развития СД.

стительной ферментной терапии:

Прием пищевых волокон часто ограничен при

– выраженная стеаторея;

ХП на основании убеждения в том, что они

– потеря массы тела;

адсорбируют пищеварительные

ферменты,

тем

– диарея;

самым ослабляя их действие [83, 135]. Однако

– длительное (более 5 лет) течение ХП [63];

такое представление основывается на косвенных

– состояние после хирургических вмешатель­

данных (например, дыхательных пробах с три-

ств на ПЖ с признаками внешнесекреторной

олеином, на результаты которых может влиять

недостаточности (УД 5 – СНР B).

замедленная эвакуация желудочного содержимо-

Пациентам с выраженной стеатореей (нео-

го под действием волокон) [66].

формленный, с жирным блеском, зловонный стул

ru

Среднецепочечные триглицериды не показаны

.

в большом количестве) рекомендуется назначать

пациентам с ХП и недостаточностью внешне-

ферменты ПЖ на основании клинических данных

секреторной функции ПЖ (УД 1b – СНР B),

[74]. При ХП с признаками нутритивной недо-

поскольку до сих пор не получено убедительных

vesti

статочности (снижение массы тела, гипотрофия

доказательств их эффективности. Кроме того,

мышц,

остеопороз,

признаки гиповитаминоза)

-

малоприятный вкус и высокая стоимость снижа

назначение заместительной ферментной терапии

ют приверженность к лечению. Имеются данные,

может быть показано даже без верификации сте-

.

атореи с использованием количественной оценки

что для их нормального переваривания и всасы

вания все же необходимо назначение ферментных

потери жира с калом [63, 74].

препаратов [43, 44, 133].

m

Микротаблетки и минимикросферы, покры-

У больных ХП может отмечаться нарушение

тые кишечнорастворимой оболочкой, эффектив-

всасывания жирорастворимых витаминов (A, D,

нее таблетированных препаратов при лечении

E и K), что сопровождается снижением их кон-

стеатореи, поскольку предотвращается инакти-

центрации в сыворотке крови [65]. При этом кли-

вация липазы под действием кислоты в желудке

нически гиповитаминозы проявляются редко [71,

и обеспечивается улучшенная фармакокинетика,

80, 113]. Поэтому wwwбольные с неконтролируемой

обеспечивающая более вероятный контакт фер-

внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и/или

ментов с химусом и большую площадь контакта

длительным анамнезом ХП (более 5 лет) нужда-

[95]. Минимикросферы в диаметре от 1,0 до

ются в скрининге на предмет выявления дефици-

1,2 мм эвакуируются одновременно с пищей.

та жирорастворимых витаминов, при необходи-

Их эффективность на 25% выше по сравнению с

мости показано их парентеральное введение [74]

микротаблетками размером 1,8–2,0 мм [58, 96]

(УД 1c – СНР B).

(УД 1b – СНР A).

При ХП вследствие нарушения расщепле-

Таким образом, на прогноз эффективности

ния комплекса витамина B12 с гаптокоррином

заместительной ферментной терапии определен-

(фактор Кастла) протеазами ПЖ может разви-

но будет влиять выбор лекарственного средства.

ваться недостаточность его содержания в крови.

В различных препаратах панкреатина содер-

У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, есть

жание липазы, протеазы и амилазы не оди-

также риск развития тиаминовой (витамин B1),

наково. Пациент должен получать не менее

рибофлавиновой (витамин В2) и пиридоксиновой

25–40 000 ед. липазы на основной прием пищи

(витамин B6) недостаточности. В перечисленных

и 10–25 000 ед. – на промежуточный прием [35,

случаях следует проводить заместительную вита-

74, 100] (УД 2b – СНР B). Эффективность заме-

минотерапию.

стительной терапии более высока при назначении

Заместительная ферментная терапия.

ферментов во время или сразу после еды [59]

Строго показана пациентам с ХП при нали-

(УД 2b – СНР B).

чии внешнесекреторной недостаточности

ПЖ

Критериями для оценки эффективности назна-

(УД 1a – СНР A).

чения ферментов ПЖ обычно являются клиниче-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

79

Рекомендации

1, 2013

ские показатели: купирование диареи, нормали-

• Эффективность терапии может определяться

зация диспептических симптомов и трофологи-

по прибавке массы тела и снижению выраженно-

ческого статуса [74]. У пациентов с отсутствием

сти симптомов; любые сомнения в эффективности

положительных результатов лечения могут при-

проводимого лечения следует расценивать как

меняться лабораторные методы контроля – коли-

показания к лабораторному и инструментальному

чественное определение нейтрального жира в кале

контролю заместительной ферментной терапии.

и дыхательная проба с меченным С13-триолеином

• Для достижения максимального эффекта

[61, 71]. Можно использовать также показатели

заместительной ферментной терапии необходимо

трофологического статуса (уровень ретинолсвя-

тщательно подбирать дозу.

зывающего

белка,

транстиретина,

абсолютное

• Пациентам с сохраняющимися симптомами,

число лимфоцитов в отсутствие других причин

несмотря на прием в максимальных дозах фер-

для лимфоцитопении) [11]. Назначение в сред-

ментных препаратов, покрытых кишечнораство-

нем 40 000 ед липазы на прием пищи в течение

римой оболочкой, следует назначать терапию,

одного года приводит к нормализации всасыва-

подавляющую желудочную секрецию (ИПП).

ния жиров,

значительному повышению массы

Лечение эндокринной

тела, нормализации уровня ретинолсвязывающе-

недостаточности ПЖ

го белка и преальбумина у большинства больных

ХП [61].

Диета при панкреатогенном сахарном диабете

Пациентам с сохраняющимися

симптомами,

соответствует таковой при СД 1-го типа, исклю-

несмотря на прием высоких доз ферментных пре-

чая необходимость коррекции мальабсорбции,

паратов, покрытых кишечнорастворимой оболоч-

дефицита витаминов и микроэлементов; дробное

кой, следует назначать препараты, подавляющие

питание обеспечивает профилактику гипоглике-

кислотную продукцию желудка [95] для улучше-

мии [74]. Большинству пациентов с вторичным

ru

ния эмульгации жира [58, 60] (УД 2a – СНР C).

.

СД и неэффективностью соответствующей диеты

Предпочтительными препаратами являются ИПП

требуется назначение инсулина. При развитии

в стандартных дозах. Несколько предваритель-

диабета в исходе выраженного фиброза паренхи-

ных исследований демонстрируют эффективность

vesti

мы ПЖ пероральные гипогликемические средства

подобной тактики

[8,

9]. При

персистирующей

не играют существенной роли [35, 86].

-

В процессе инсулинотерапии целевой уровень

стеаторее нужно также исключать другие причи

ны диареи, в частности связанные с избыточным

глюкозы

должен соответствовать

таковому при

.

СД 1-го типа за исключением небольшого увели-

бактериальным ростом в тонкой кишке, нередко

имеющим место при ХП [141], инвазию простей-

чения при эпизодах тяжелой гипогликемии. Для

ших, целиакию.

m

профилактики возникновения тяжелой гипогли-

Адекватная заместительная терапия фермен-

кемии следует обучать больных уделять внимание

тами ПЖ значительно улучшает качество жизни

отказу от употребления алкоголя, повышению

у пациентов с внешнесекреторной недостаточ-

физической активности, дробному приему пищи

ностью функции ПЖ; установлена достовер-

и приверженности к заместительной ферментной

ная взаимосвязь между улучшением показателей

терапии. В случаях нахождения на инсулинотера-

качества жизни и массойwwwтела или уменьшением

пии важно избегать гипогликемии.

выделения жира с калом [52].

Рекомендации

Рекомендации

• При лечении СД на фоне ХП следует стре-

• Рекомендуется дробный прием пищи с низ-

миться улучшить контроль за содержанием глю-

ким содержанием жиров, высоким содержанием

козы, избегая развития гипогликемии.

белков и углеводов. Степень ограничения жиров

зависит от тяжести мальабсорбции и эффектив-

Инвазивные вмешательства

ности заместительной ферментной терапии.

• Пациентам с клиническими проявления-

При осложненном течении заболевания, а

ми недостаточности внешнесекреторной функции

также в отдельных случаях с некупирующейся

ПЖ рекомендуется

назначать

заместительную

болью в животе показано проведение эндоскопи-

ферментную терапию.

ческого или хирургического лечения. Решение о

• При лечении мальабсорбции микротаблетки

выполнении вмешательства должно приниматься

и минимикросферы, покрытые кишечнораствори-

в центре, специализирующемся на консерватив-

мой оболочкой, более эффективны по сравнению

ных и хирургических методах лечения заболева-

с незащищенными средствами.

ний ПЖ.

• Рекомендуемая минимальная доза составля-

При

неосложненном течении

заболевания

ет 25 000–40 000 ед. липазы на основной прием

инвазивные вмешательства направлены на кор-

пищи и 10 000–25 000 ед. – на промежуточный

рекцию

морфологических

изменений системы

прием.

протоков

ПЖ (стриктуры,

конкременты), вос-

80

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

палительных изменений паренхимы или выпол-

шой части больных [124, 134]. Перспективным

нение невролиза.

подходом является точное измерение стриктуры

Решение на проведение вмешательства должно

дистальной части ГПП с поэтапной установкой

быть тщательно взвешено с учетом оценки риска

стентов увеличивающегося диаметра (увеличение

развития ранних и отдаленных осложнений.

размера на 2–4 единицы каждые 6 мес). После

Необходимо исключить другие

причины боли

окончательного удаления стента, установленного

в верхних отделах ЖКТ. Выполнение вмеша-

по такой методике, исчезновение стриктур наблю-

тельства требуется в случае отсутствия в тече-

далось в 95% случаев [50].

ние 3–6 мес адекватного купирования боли при

Эндоскопическое вмешательство при ХП пока-

последовательном

применении

консервативных

зано в качестве временной меры для эффектив-

методов (строгое соблюдение диеты, высокодо-

ного лечения холестаза, желтухи или холангита

зная терапия панкреатином, блокаторы желу-

[74]. Кратковременность нахождения стента в

дочной секреции,

ненаркотические анальгетики

холедохе определяется частыми осложнениями –

и трамадол, трициклические антидепрессанты),

окклюзией, миграцией стентов,

нагноительными

при существенном снижении качества жизни и

и септическими состояниями. Разрешение сте-

нарушении трудоспособности [35].

ноза холедоха в проспективных исследованиях

Эндоскопические вмешательства

отмечалось не более чем у 10% больных [42, 67,

88]. Более агрессивное эндоскопическое лечение

Эндоскопическое­ лечение не показано при бес-

с последовательной установкой нескольких пла-

симптомном расширении ГПП. Исследования по

стиковых стентов может привести к разрешению

оценке влияния эндоскопических методов лече-

стриктуры в 44–90% случаев с последующим без-

ния на эндокринную и внешнесекреторную функ-

рецидивным течением в сроки 13–48 мес после

ции ПЖ у таких пациентов отсутствуют [74].

удаления стента [45, 62, 125].

Проспективные

исследования

свидетельству-

Эндоскопическое лечение показано при псев-

ют об эффективности эндоскопического лечения

докистах ПЖ с наличием клинических проявле-

при наличии болей и дилатации ГПП [64, 76].

ru

ний, а также при осложненных негеморрагиче-

Это касается также сочетания эндоскопического

.

ских псевдокистах. Применение данного метода

лечения с литотрипсией при панкреатолитиазе

при бессимптомных и неосложненных псевдоки-

[74], что обеспечивает улучшение качества жизни

стах не показано независимо от их размера [154].

у 70% пациентов в период 5–9 мес, снижение

Эндоскопическое

дренирование может быть

частоты госпитализаций по поводу интенсивной

предпочтительнее

хирургического

лечения,

-

боли и уменьшение потребности в анальгетиках

vesti

поскольку имеет лучшее соотношение польза/

[37, 54]. Для улучшении дренажа ГППmнередко

риск, отличается

меньшей

инвазивностью, обе-

.

спечивает дренирование аналогичной эффектив-

требуется проведение комбинированных вмеша-

тельств, таких как сфинктеротомия, дилатация

ности [74].

стриктур, литоэкстракция, установка стента. При

Хирургическое лечение:

рецидиве боли повторные эндоскопические про-

показания и методы

цедуры имеют высокую эффективность [51, 124].

Эндоскопическоеwwwдренирование может быть

Показаниями

к

плановому

хирургическому

предложено как метод выбора у больных с проти-

вмешательству у больных ХП служат [74]:

вопоказаниями к хирургическому вмешательству

– нарушение

трудоспособности,

вызванное

или отказом от него, а также являться пред-

интенсивной некупирующейся болью в животе;

варительным этапом для оценки эффективности

– отсутствие

эффекта

от

консервативного

планируемого хирургического лечения [53, 57].

лечения в течение 3–6 мес;

У пациентов с частыми приступами боли

– осложнения ХП, требующие хирургическо-

может выполняться сфинктеротомия для улуч-

го вмешательства (кровотечения, непроходимость

шения оттока секрета ПЖ. Однако данные об

ДПК, симптоматические псевдокисты и др.);

эффективности этого метода для устранения боли

– подозрение на рак ПЖ.

у больных без дилатации протока и обструкции

Купирование боли

отсутствуют.

В настоящее время имеются две стратегии

Проспективные рандомизированные исследо-

стентирования ПЖ:

вания по сравнению эффективности методов

– удаление стента спустя 6–12 мес независимо

консервативного

и

хирургического

устранения

от разрешения стриктуры ГПП;

боли при ХП не проводились. Вероятно, хирур-

– последующие замены стента вплоть до

гическое вмешательство, выполненное по пово-

исчезновения стриктуры.

ду предполагаемой причины боли (этиотропное

Купирование боли в течение 12 мес после

лечение), приведет к ее стойкому купированию.

стентирования отмечается у ⅔ пациентов, однако

В исследованиях, оценивавших динамику боли

исчезновение стриктур наблюдалось у неболь-

после оперативного

лечения, отмечена большая

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

81

Рекомендации

1, 2013

вариабельность эффекта (от 47 до 80% больных)

Непроходимость ДПК возникает редко (до 1%

[31, 98].

пациентов с ХП) [144]. В случае изолированного

В 7 рандомизированных исследованиях [39,

появления

проводится гастроеюностомия. При

41, 57, 70, 84, 85, 94] после выполнения резек-

сочетании непроходимости с другими осложнени-

ций ПЖ в общей сложности у 302 пациентов

ями (боль и/или обструкция желчных протоков)

было зарегистрировано достоверное уменьшение

выполняются резекции ПЖ с сохранением ДПК/

боли.

привратника.

У больных с бессимптомным течением ХП и

Рандомизированных контролируемых иссле-

дилатацией протока (>7 мм) хирургическая деком-

дований по сравнению эффективности хирургиче-

прессия ГПП не обязательна, однако она может

ского и эндоскопического дренирования желчных

проводиться для профилактики прогрессирования

путей при ХП не проводилось.

экзо- и эндокринной недостаточности [74].

Таким образом, при отсутствии признаков

Осложнения ХП

опухоли ПЖ хирургическое вмешательство долж-

но быть методом выбора при наличии стрик-

Показаниями

к проведению

хирургического

туры желчных путей с клиническими проявле-

вмешательства у пациентов с осложнениями ХП

ниями и желтухи длительностью более 1 мес.

являются:

Оптимальная процедура все еще не определена.

– симптоматические псевдокисты;

Выполняются различные операции – от создания

– обструкция общего желчного протока;

обходного желчного анастомоза (холедохоили

– геморрагические осложнения;

гепатоеюностомия) до

панкреатодуоденэктомии.

– непроходимость ДПК.

При наличии воспалительного образования и/

При

лечении

симптоматических

псевдокист

или подозрении на рак во всех случаях должна

эффективны хирургические и

эндоскопические

выполняться частичная или тотальная резекция

методы [27]. При хирургическом лечении может

.

головки ПЖ [74]

быть наложен анастомоз по Ру с петлей тощей

Подозрение наruрак ПЖ

кишки или с желудком, проводится также лате-

ральная

панкреатоеюностомия

при

дилатации

vesti

Применение всего доступного арсенала мето-

ГПП (>7 мм) [119].

дов предоперационной диагностики (ЭУЗИ, КТ,

-

Обструкция общего желчного протока встре

МРТ, патоморфологические и клинико-лабора-

чается приблизительно у 6% пациентов с кли

торные исследования) при подозрении на злока-

.

чественный процесс в большинстве случаев позво-

ническими проявлениями ХП. Она может быть

эффективно устранена проведением гепатоеюно-

ляет установить правильный диагноз. Однако

стомии. Тактика лечения в значительнойmстепени

при невозможности исключения рака показана

определяется длительностью желтухи, состоянием

резекция в целях получения необходимого мате-

стриктуры, клиническими симптомами (например,

риала для гистологического исследования (идеаль-

болью), а также подозрением на злокачественный

но интраоперационное срочное гистологическое

процесс. Консервативный подход показан при

исследование для определения объема резекции).

минимальных проявлениях непродолжительной

Несвоевременно установленный диагноз рака ПЖ

желтухи и отсутствииwwwсущественных нарушений

существенно ухудшает прогноз [129, 143].

функции печени [25].

Рецидивирующая желтуха или клиническая

Прогноз

картина с холангитом служат показанием для

эндоскопической установки стента, являющейся

Прогноз для жизни больного при хрони-

безопасной и эффективной процедурой (частота

ческом панкреатите

определяется

возможным

осложнений от 4 до 7%) [32, 33]. Несмотря на то,

развитием осложнений, при которых требуется

что желтуха купируется вскоре после установки

хирургическая коррекция (и которые сопрово-

стента, полного разрешения стриктуры желчно-

ждаются

соответственной интраоперационной

го протока удается достичь лишь у небольшой

летальностью).

части пациентов, особенно при кальцифицирую-

Стандартизированный показатель

смертности

щем панкреатите. Лучшие результаты получены

при ХП – 3,6:1 (больные с любой формой забо-

при поэтапной постановке нескольких стентов

левания умирают в 3,6 раза чаще, чем люди

[45].

такого же возраста из общей популяции) [104].

Хирургическое дренирование желчных путей

Выживаемость при ХП сокращают следующие

показано при стойкой желтухе (более одного

факторы: возраст; курение и алкогольная этиоло-

месяца), гнойном холангите, сепсисе, вторич-

гия заболевания (продолжающийся прием алко-

ном холедохолитиазе, выраженном увеличении

голя – на 60%). Прогноз в отношении качества

головки ПЖ (воспалительного характера) и/

жизни определяется развитием хронической боли

или в связи с невозможностью исключения рака

и тяжестью недостаточности внешнесекреторной

[72].

функции ПЖ в исходе заболевания.

82

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1,

2013

Рекомендации

Заключение

татом критической оценки исследований выпол-

ненных по стандартам доказательной медицины

Высказанные

утверждения

представляют

с учетом практического опыта.

собой первые практические рекомендации по

лечению ХП в России. Они являются резуль-

Список литературы

атита // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол.

1.

Белоусова

Е.А.,

Никитина

Н.В.,

Цодиков

Г.В.

– 2005. – № 6. – C. 35–41.

9.

Kucheryavyy Yu.A. The Experience

of

the

Use

of

Ezo­

Оптимизация схем лечения хронического панкреатита

meprazole

in Complex Therapy

of

Relapse

of

Chronic

ферментными препаратами // Фарматека. – 2008. –

Pancreatitis // Clin. Perspectives Gastroenterol. Hepatol.–

№ 13. – C. 103–108.

2005. – N 6. – P. 35–41. [in Russian]

1. Belousova

E.A.,

Nikitina N.V., Tzodikov G.V. The

10.

Кучерявый Ю.А. Оценка эффективности комбиниро-

Optimization of the Therapeutic Regimens of the Chronic

ванной антисекреторной и полиферментной терапии при

Pancreatitis by Enzymatic Drugs// Farmateka. – 2008.

хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной

– N 13. – P. 103–108. [in Russian]

недостаточностью // Рос. журн. гастроэнтерол. гепа-

2.

Буклис Э.Р., Ивашкин В.Т. Хронический панкреатит:

тол. колопроктол. – 2004. – T. 14, № 2. – C. 78–83.

этиология,

патофизиология и консервативная терапия

10.

Kucheryavyy Yu.A. The Assessment of the Efficiency of

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. –

the Combined Antisecretory and Enzyme Therapy during

2006. – T. 16, № 6. – C. 79–86.

the Chronic Pancreatitis with Heavy Exocrine Failure //

2.

Buklis

E.R.,

Ivashkin

V.T.

Chronic

Pancreatitis:

Rus. J. Gastroenterol. Hepatol. Coloproctol.–

2004. –

Ethiology,

Pathology and Conservative

Therapy

//

Vol. 14, N 2. – P. 78–83. [in Russian]

Rus. J. Gastroenterol. Hepatol.Coloproctol. – 2006. –

11.

Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Москалева А.Б. и др.

Vol. 16, N 6. – P. 79–86. [in Russian]

Влияние нутритивного статуса на течение хронического

3.

Григорьева И.Н., Никитенко Т.М., Ямлиханова А.Ю.

панкреатита. – 2012. – № 2. – C. 100–104.

и др. Алкогольный панкреатит: гендерные, возрастные,

11.

Kucheryavyy Yu A , Mayev I.V., Moskaleva A.B. et

генетические особенности

// Бюлл. Сибирского

отд.

al. The

Impact of

Alimentary

State on the Course of

Рос. академии мед. наук. – 2009. – № 3. – C. 42–47.

Chronic Pancrea

s

– 2012. – N 2. – P. 100–104.

3.

3, № 1. – C. 4–12.

vesti

Grigorieva I.N., Nikitenko T.M., Yamlikhanova A.Yu

[in Ru

ian]

ru

et al. The Alcoholic Pancreatitis: The Gender, Age-

12.

Кучерявый Ю.А , Москалева А.Б., Свиридова А.В.

dependent

and

Genetic Peculiarities

//

The Bulletin

Нутритивный

статус

как фактор

риска

осложнений

of Siberian Branch of the Russian Academy of Medical

хронического панкреатита и развития панкреатической

Sciences – 2009. – N 3. – P. 42–47. [in Russian]

-

недостаточности // Эксперим. клин. гастроэнтерол. –

4.

Ивашкин В.Т. Горизонты клинической гастроэнтероло

2012. – № 7. – C. 10–16.

гии // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. – 1993. – T.

m

12.

Kucheryavy Yu.A., Moskaleva A.B., Sviridova A.V.

4.

Ivashkin V.T. The Horizons of the

Clinical Gastro­

The Alimentary State as the Factor of the Risk of Chronic

Pancreatitis Complications and the Development of the

enterology // Rus. J. Gastroenterol. Hepatol Coloproctol.

Pancreatic Failure // Experiment. Clin. Gastroenterol.

– 1993. – T. 3, N 1. – P. 4–12. [in Russian]

– 2012. – N 7. – P. 10–16. [in Russian]

.

5. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Баярмаа Н. Эффек­

13.

Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Аутоиммунный пан-

тивность микрокапсулированных ферментов, покрытых

креатит: алгоритмы диагностики и подходы к лечению

энтеросолюбильной оболочкой,

при хроническом пан-

// Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2010.

креатите // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол.

– № 6. – C. 3–10.

– 2001. – № 5. – C. 15–19.

13.

Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.V. The

Autoimmune

5.

Ivashkin V.T.,

Okhlobystin A.V.,

Bayarmaa N.

The

Pancreatitis: The Algorithms of Diagnosis and Approaches to

efficiency

of microencapsulated

enzymes

covered with

the Treatment // Clin. Perspectives Gastroenterol.Hepatol.

www

enteric coating in chronic pancratitis // Clin. Perspectives

– 2010. – N 6. – P. 3–10. [in Russian]

Gastroenterol.Hepatol. – 2001. – N 5. – P. 15–19. [in

14.

Кучерявый Ю.А.,

Петрова

Н.В.,

Тибилова

З.Ф.

Russian]

Мутации гена панкреатического секреторного ингибито-

6.

Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Пискунов Г.Г. и др. О

ра трипсина N34S у больных хроническим идиопатиче-

классификации

хронического панкреатита //

Клин.

ским панкреатитом // Эксперим. клин. гастроэнтерол.

мед. – 1990. – T. 68, № 10. – C. 96–99.

– 2011. – № 7. – C. 7–12.

6. Ivashkin V.T., Khazanov A.I., Piskunov G.G. et al. On

14.

Kucheryavyy

Yu.A.,

Petrova

N.V.,

Tibilova

Z.F.

classification of the Chronic Pancreatitis// Clin. Med. –

The N34S

pancreatic

secretory

inhibitor tripsin’s

gene

1990. – Vol. 68, N 10. – P. 96–99. [inRussian]

mutations

among the

patients with

chronic

idiopathetic

7. Ивашкин В.Т., Шевченко В.П. Питание при болезнях

pancreatitis //

Experiment. Clin. Gastroenterol. – 2011.

органов пищеварения. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005.

– N 7. – P. 7–12 [in Russian]

7. Ivashkin V.T., Shevchenko V.P. The

nutrition

in

the

15.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной

digestive

diseases

– М.: «GEOTAR-Media», 2005.

[in

железы: В 2 т. – 2008. – C. 976.

Russian]

15.

Mayev

I.V.,

Kucheryavyy

Yu.A.

The

Pancreatic

8.

Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Соколина И.А. и др.

Diseases: In 2 volumes – 2008. – P. 976. [in Russian]

Клинические особенности хронического панкреатита у

16.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. и др.

больных с кальцинозом мезентериальных сосудов //

Фармакоэкономическая эффективность заместительной

Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. –

терапии различными препаратами панкреатина у боль-

2007. – T. 17, № 1. – C. 20–24.

ных хроническим панкреатитом с экзокринной панкре-

8.

Ivashkin V.T.,

Shifrin

O.S.,

Sokolina

I.A.

et

al.

атической

недостаточностью // Фарматека. –

2010.

Clinical features of chronic pancreatitis in patients with

– № 15. – C. 98–104.

calcification of

mesenteric blood vessels

// Rus. J.

16.

Mayev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Oganesyan T.S. et al.

Gastroenterol. Hepatol. Coloproctol.– 2007. – Vol. 17,

Pharmacoeconomic efficiency of the substitution therapy by

N 1. – P. 20–24. [in Russian]

the different pancreatin drugs in the patients suffering from

9.

Кучерявый Ю.А. Опыт

применения

эзомепразола в

chronic

pancreatitis

with exocrine pancreatic failure //

комплексной терапии обострения хронического панкре-

Farmateka. – 2010. – N 15. – P. 98–104. [in Russian]

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

83

Рекомендации

1, 2013

17.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Свиридова А.В. и др.

27.

Aghdassi A., Mayerle J., Kraft M. et al. Diagnosis

Эффективность лечения внешнесекреторной недоста-

and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic

точности поджелудочной железы различными препара-

pancreatitis // Pancreas. – 2008. – Vol. 36, N 2. –

тами панкреатина // Клин. перспективы гастроэнте-

P. 105–112.

рол. гепатол. – 2010. – № 6. – C. 29–37.

28.

Ahmed S.A., Wray C., Rilo H.L. et al. Chronic

17.

Mayev I.V., Kucheryavyy Yu.A., Sviridova A.V. et

pancreatitis: recent advances and ongoing challenges //

al. The efficiency of the treatment of pancreas exocrine

Curr. Probl. Surg. – 2006. – Vol. 43, N 3. – P. 127–238.

failure by different pancreatin drugs// Clin. Perspectives

29.

AmmannR.W.,HeitzP.U.,KloppelG.Courseofalcoholic

Gastroenterol. Hepatol. – 2010. – N 6. – P. 29–37. [in

chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological

Russian]

long-term study // Gastroenterology. – 1996. –

18.

Маев

И.В.,

Кучерявый

Ю.А.,

Трошина

И.В. и

Vol. 111, N 1. – P. 224–231.

др. Фармакоэкономические показатели заместительной

30.

Ammann R.W., Muellhaupt B. Progression of alcoholic

ферментной

терапии экзокринной

панкреатической

acute to chronic pancreatitis // Gut. – 1994. – Vol. 35,

недостаточности // Клин. перспективы гастроэнтерол.

N 4. – P. 552–556.

гепатол. – 2011. – № 4. – C. 18–25.

31.

Ammann R.W., Muellhaupt B. The natural history of pain

18.

Mayev I.V., KucheryavyyYu.A., Troshina I.V. et al.

in alcoholic chronic pancreatitis // Gastroenterology. –

Pharmacoeconomic indicators of the substitution enzy­

1999. – Vol. 116, N 5. – P. 1132–1140.

matic therapy of the exocrine pancreatic failure // Clin.

32.

Arslanlar S., Jain R. Benign biliary strictures related

Perspectives Gastroenterol. Hepatol.– 2011. – N 4. –

to chronic pancreatitis: balloons, stents, or surgery //

P. 18–25. [in Russian]

Curr. Treat. Options Gastroenterol. – 2007. – Vol. 10,

19.

Маев И.В., Свиридова А.В., Кучерявый Ю.А.

N 5. – P. 369–375.

Длительная заместительная ферментная терапия раз-

33.

Bartoli E., Delcenserie R., Yzet V. et al. Endoscopic

личными препаратами панкреатина у больных хрони-

treatment of chronic pancreatitis // Gastroenterol. Clin.

ческим панкреатитом с экзокринной недостаточностью

Biol. – 2005. – Vol. 29, N 5. – P. 515–521.

поджелудочной железы // Фарматека. – 2011. – № 2.

34.

Bhardwaj P., Garg P.K., Maulik S.K. et al. A

– C. 32–39.

randomized controlled trial of antioxidant supplementation

19.

Mayev I.V., Sviridova A.V., Kucheryavyy Yu.A. The

for pain relief in patients with chronic pancreatitis //

long-lasting substitution enzymatic therapy by different

Gastroenterology. – 2009. – Vol. 136, N 1. – P. 149–159.

pancreatin drugs among the patients suffering from

35.

Bornman P.C., Botha J.F., Ramos J.M. et al. Guideline

chronic

pancreatitis with pancreas

exocrine failure //

for the diagnosis and t eatment of chronic pancreatitis

.

Farmateka. – 2011. – N 2. – P. 32–39. [in Russian]

// S. Afr. Med J – 2010. – Vol. 100, N 12 (Pt. 2). –

20.

Охлобыстин А.В. Применение препаратов пищева-

P. 845–860.

рительных ферментов в гастроэнтерологии // Клин.

36.

Bourliere M., Baruthet M., Berthezene P. et al. Is

перспективы гастроэнтерол. гепатол. – 2001. – № 2.

tobacco a r k factor for chronic pancreatitis and

– C. 38.

alcoholic cirrhosis? // Gut. – 1991. – Vol. 32, N 11. –

20.

Okhlobystin A.V. The administration of the alimentary

P. 1392–1395.

enzymes drugs in gastroenterology // Clin. Perspectives

37.

Brand B., Kahl M., Sidhu S. et al. Prospective

Gastroenterol. Hepatol.–

2001.

– N

2.

– P.

38. [in

aluation

of morphology, function,

and

quality

of

Russian]

m

life after

extracorporeal

shockwave

lithotripsy

and

21.

Охлобыстин А.В., Ивашкин В.Т. Алгоритмы веде-vestiendoscopic treatment of

chronic

calcific

pancreatitis

ния больных острым и хроническим панкреатитом //

// Am. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95, N 12. –

Consilium-Medicum. – 2000. – T. 2, № 7

P. 3428–3438.

21.

Okhlobystin A.V., Ivashkin V.T. The .Algorithms of

38.

Brown A., Hughes M., Tenner S. et al. Does pancreatic

the Management of Patients

ith

Acute

and

Chronic

enzyme supplementation

reduce

pain

in patients

Pancreatitis // Consilium-Medicum. – 2000. – Vol. 2,

with chronic pancreatitis: a meta-analysis // Am. J.

N 7. [in Russian]

Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92, N 11. – P. 2032–

22.

Рациональная

фармакотерапия

органов пищеварения:

2035.

Руководство для практикующих врачей / Под ред.

39.

Buchler M.W., Friess H., Muller M.W. et al.

Ивашкина В.Т., Лапиной Т.Л., Баранской Е.К. и др.

Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic

– М.: Литтерра, 2003.www– 1046 с.

head resection versus pylorus-preserving Whipple in

22.

Rationale for drug therapy of gastrointestinal and liver

chronic pancreatitis // Am. J. Surg. – 1995. – Vol. 169,

diseases. A guidebook for medical

practitioners / Eds.

N 1. – P. 65–69; discussion 69–70.

Ivashkin V.T., Lapina T.L., Baranskaya E.K. et al. –

40.

Buscarini E., Frulloni L., de Lisi S. et al. Autoimmune

Мoscow: Litterra, 2003. – 1046 p. [in Russian]

pancreatitis: a challenging diagnostic puzzle for clinicians

23.

Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной

// Dig. Liver Dis. – 2010. – Vol. 42, N 2. – P. 92–98.

железы / Под ред. Ивашкина В.Т., Шифрина О.С.,

41.

Cahen D.L., Gouma D.J., Nio Y. et al. Endoscopic

Соколиной И.А. – М.: Литтерра, 2012.

versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic