6 курс / Гастроэнтерология / Рекомендации_Российской_гастроэнтерологической_ассоциации_по_диагностике (2)

Рекомендации

1, 2013

Координатор проекта: академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин

Координатор работы: член-корреспондент РАМН, профессор И.В Маев

ru

Научный совет: академик РАМН, профессор В.Т. Ивашкин, член-корреспондент РАМН,

.

профессор И.В. Маев, профессор О.С. Шифрин, профессор А.А. Шептулин,

доцент А.В. Охлобыстин, доцент Ю.А. Кучерявый

Рабочая группа: доцент А.В. Охлобыстин, доцент Ю.А. Кучерявый

-

vesti

The Recommendations of the Russian Gastroenterological

m

Association on the Diagnostics and the Treatment

.

of Chronic Pancreatitis (Draft)

www

66

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1, 2013

Рекомендации

данном

документе представлен

проект

ХП: аутоиммунный панкреатит [24, 40, 47, 75,

практических рекомендаций по диагности-

90], парадуоденальный панкреатит [108, 151] и

Вке и консервативному лечению хрониче-

панкреатит, связанный с мутациями генов [49,

ского панкреатита (ХП). Положения разрабо-

73, 131, 151]. Однако в настоящее время отсут-

таны рабочей группой в ходе поиска и анализа

ствуют какие-либо международные соглашения

литературы с последующим согласованием.

относительно их определения и/или лечении. По

Хронический панкреатит – заболевание с

этой причине детальные положения, касающиеся

выраженной

неоднородностью

патологическо-

указанных специфических форм заболевания, не

го процесса и клинических проявлений. База

рассматривались.

доказательности уровня I для диагностики и

терапии отсутствует. Несмотря

на недостаточ-

Определение

ную научную обоснованность, в рекомендациях

собраны воедино основные современные данные,

Хронический панкреатит – длительное вос-

касающиеся мировых стандартов лечения ХП.

палительное заболевание поджелудочной железы,

Даны рекомендации относительно клинического

проявляющееся необратимыми морфологически-

и диетического подхода, по оценке функции

ми изменениями, которые вызывают боль и/или

поджелудочной железы (ПЖ), лечению при

стойкое снижение функции [4, 48].

внешнесекреторной недостаточности последней и

вторичном сахарном диабете (СД), по медика-

Эпидемиология

ментозному купированию боли и профилактике

болевых приступов. В разделе фармакотерапии

Распространенность в Европе составляет 25,0–

приведены уровни доказательности – УД и

26,4 случая на 100 тыс. населения, в России –

степени надежности рекомендаций – СНР

27,4–50,0 случая на 100 тыс. населения. В мире

(табл. 1 и 2). Представлены рекомендации по

возникла тенденция к увеличению заболеваемости

применению наиболее подходящих методов луче-

острым и хроническим панкреатитом, за послед-

вой диагностики.

ru

ние 30 лет – более чем в 2 раза. Заболеваемость

Цель данных рекомендаций состоит в разра-

.

ХП в развитых странах колеблется в пределах

ботке практического руководства по диагностике

5–10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в

и лечению ХП для гастроэнтерологов и врачей

целом – 1,6–23 случая на 100 тыс. населения в

общей практики на основе строгого методическо

год [56, 87, 132, 136].

го подхода. Благодаря использованию

методов

Обычно ХП развивается в среднем возрасте

-

лучевой диагностики и разработок молекуляр-

vesti

(35–50 лет). В развитых странах средний воз-

ной биологии описаны специфическиеmформы

раст с момента установления диагноза снизился

.

Таблица 1

Уровни доказательности согласно классификации Оксфордского центра

доказательной медицины

Уровень

www

Тип данных

Степень

Доказательная основа

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

67

Рекомендации

1, 2013

с 50 до 39 лет, среди заболевших увеличилась

Обструктивный:

доля женщин (на 30%), первичная инвалидизация

– расстройства сфинктера Одди (стеноз или

достигает 15% [87, 132].

дискинезия),

Летальность после первичного установления

– обструкция протока (например, опухоль),

диагноза ХП составляет до 20% в течение первых

– периампулярные кисты

двенадцатиперст-

10 лет и более 50% – через 20 лет (в среднем

ной кишки (ДПК),

11,9%). В 15–20% случаев больные погибают от

– посттравматические рубцы панкреатиче-

осложнений, возникающих во время обострений

ских протоков (осложнение

эндоскопических

панкреатита, другие – вследствие вторичных

процедур – папиллосфинктеротомии, экстракции

нарушений пищеварения и инфекционных ослож-

конкрементов и т. д.),

нений [56, 87, 132, 136].

– pancreas divisum.

Этиология

Токсические факторы

Алкоголь является причиной 60–70% случа-

Современные

представления

об

этиологии

ев ХП. Доза ежедневного употребления алко-

заболевания отражает классификация TIGAR-O

голя, при которой ХП возникает в течение

[69], согласно которой выделяют:

10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сут.

Токсический/метаболический ХП, связан-

Пол, наследственные и другие факторы могут

ный со злоупотреблением алкоголем; табакоку-

играть базовую роль, в результате чего термин

рением (риск повышается в 8–17 раз); гипер-

«токсический панкреатит» не обязательно подраз-

кальциемией; гиперпаратиреозом;

гиперлипи-

умевает хронический алкоголизм или последствия

демией; хронической почечной недостаточно-

злоупотребления­ алкоголем [3]. Курение суще-

стью; действием медикаментов и токсинов.

ственно потенцирует действие алкоголя (мульти-

ru

Идиопатический:

.

пликативный эффект), повышая риск развития и

– раннего начала (боль),

прогрессирования ХП.

– позднего начала (боль отсутствует у 50%;

Существует

несколько способов выявления

быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндо-

vesti

лиц, злоупотребляющих алкоголем. Тест на выяв-

кринной недостаточности),

ление нарушений, связанных с употреблением

– тропический,

-

алкоголя (AUDIT), позволяет провести досто-

– тропический кальцифицирующий панкреатит,

верную оценку,

но требует перевода традици-

.

онных величин в стандартные дозы приема.

– фиброкалькулезный панкреатический диабет.

Наследственный:

m

Паддингтонский алкогольный тест (ПАТ) [122]

аутосомно-доминантный:

занимает мало времени и сопоставим по чувстви-

– мутации

катионического

трипсиногена

тельности с AUDIT.

(в кодонах 29 и 122),

Курение

аутосомно-рецессивный:

– мутации CFTR (cystic fibrosis transmem-

Отношение вероятности развития ХП для

brane conductance regulator),

курильщиков по сравнению с некурящими коле-

– мутации SPINK1www(serine protease inhibi-

блется от 7,8 до 17,3, риск повышается с увеличе-

tor, Kazal type 1),

нием числа выкуренных сигарет. Курение – неза-

– мутации

катионического

трипсиногена

висимый фактор риска развития ХП.

(кодоны 16, 22, 23),

Диета

– мутации α1-антитрипсина.

Аутоиммунный:

Зависимость между белково-калорийной недо-

– изолированный аутоиммунный,

статочностью, присутствием в диете каких-либо

– аутоиммунный в рамках системного IgG4-

определенных продуктов, а также гипертригли-

ассоциированного заболевания,

церидемией, другими гиперлипидемиями и ХП не

– ассоциированный с синдромом Шегрена,

установлена.

– ассоциированный с воспалительными забо-

Наследственные факторы

леваниями толстой кишки,

– ассоциированный с первичным билиарным

Мутации гена катионического трипсиногена

циррозом.

приводят к развитию наследственного панкре-

ХП как следствие рецидивирующего и тяже-

атита (НП) [148]. У больных НП симптомы

лого острого панкреатита:

обычно возникают в возрасте до 20 лет, на этом

– постнекротический (тяжелый острый пан-

фоне заметно повышается риск развития адено-

креатит – ОП),

карциномы поджелудочной железы. У пациентов

– рецидивирующий ОП,

с идиопатическим ХП выявлены мутации гена

– сосудистые заболевания / ишемический,

CFTR [131] и ингибитора трипсина (PSTI или

– лучевой.

SPINK1) [123]. В смешанной российской попу-

68

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1, 2013

Рекомендации

Пиво / сидр

Кружки (2)

Банки (1,5)

Крепкое пиво / сидр

Кружки (5)

Банки (4)

Вино

Стаканы (1,5)

Бутылки (9)

Крепленое вино

Стаканы (1)

Бутылки (12)

Крепкие спиртные напитки

Однократно (1)

Бутылки (30)

Общее количество

Рекомендации

1, 2013

Уровень A – типичные гистологические

плазмоцитарной инфильтрацией; обнаруживается

признаки

обильная (более 10 клеток в п/з) инфильтрация

Наличие одного или более из следующих при-

ткани ПЖ IgG4-позитивными клетками с двумя

или более из следующих признаков: перидукталь-

знаков:

ная лимфоплазматическая инфильтрация, обли-

– участок ткани с характерными особенно-

терирующий флебит, вихревидный фиброз [55].

стями

лимфоплазмоцитарного

склерозирующего

АИП подразделяют на два варианта: тип 1 – пан-

панкреатита;

креатит с преобладанием склерозирования при

– ≥10 IgG4+ клеток в п/з на фоне лимфоплаз-

участии лимфо- и плазмоцитов и тип 2 – с преоб-

моцитарной инфильтрации.

ладанием

идиопатической деструкции

протоков.

Уровень B – типичные лабораторно-

При 1-м типе АИП (лимфоплазмоцитарный скле-

розирующий панкреатит) протоковый

эпителий

инструментальные данные

сохранен,

выражен облитерирующий

флебит.

Наличие всех признаков:

При 2-м типе (идиопатический продуктоцентриче-

– диффузное увеличение ПЖ по данным

ский панкреатит) определяется гранулоцитарная

компьютерной и магнитно-резонансной томо-

деструкция протокового эпителия, характерны

графии (КТ, МРТ) с отсроченным контрастным

перидуктальная лимфоплазматическая

инфиль-

усилением и наличием ободка («капсула»);

трация; характерна инфильтрация стенки прото-

– диффузная неравномерность просвета ГПП

ков нейтрофилами.

при эндоскопической ретроградной панкреати-

При длительном течении ХП возрастает риск

кографии (ЭРПГ);

развития аденокарциномы ПЖ. Гистологические

– повышение содержания IgG4 в сыворотке

изменения, приводящие в результате к раку, разви-

крови.

ваются медленно и постепенно. Предшественником

ru

.

Уровень C – положительный ответ на сте-

рака ПЖ может быть панкреатическая интраэпи-

роидные гормоны

телиальная неоплазия (pancreatic intraepithelial

vesti

neopla ia

– PanIN) – специфические морфологи-

Наличие всех признаков:

ческие изменения в стенках протоков. Различают

– исключение всех прочих причин поражения

3 степени PanIN. При PanIN-1 определяется

ПЖ;

-

плоский (PanIN-1A) или папиллярный (PanIN-

– повышение уровня IgG4

сыворотки или

1B) слизистый эпителий без признаков клеточной

поражение других органов,

.

атипии, при PanIN-2 – атипия клеток с преоб-

подтвержденное

обнаружением большого количества IgG4+ кле-

ладанием папиллярного эпителия. При PanIN-3

ток;

m

наблюдаются значительные аномалии в строении

– исчезновение/значительное улучшение пан-

клеточных ядер, аномальные митозы и отшнуро-

креатических или внепанкреатических изменений

вывание клеток в просвет протоков (соответству-

на фоне терапии стероидами.

ет раку in situ).

Другие и редкие метаболические факторы

Классификация ХП [6]

К доказанным причинамwwwХП относятся хрони-

1. По этиологии:

ческая почечная недостаточность и гиперпарати-

• билиарнозависимый,

реоз, ишемическое поражение при атеросклерозе

• алкогольный,

мезентериальных сосудов [8], тогда как роль

• дисметаболический,

лекарственных средств и токсических веществ

• инфекционный,

остается точно не доказанной.

• лекарственный,

• аутоиммунный,

Морфология

• идиопатический.

2. По клиническим проявлениям:

Для

хронического панкреатита характерны

• болевой,

очаговый фиброз с разрушением паренхимы

• диспептический,

экзокринной части ПЖ, фиброз с неравномер-

• сочетанный,

ным, очаговым распределением в междольковом

• латентный.

пространстве, расширение панкреатических про-

3. По морфологическим признакам:

токов, гиперплазия и метаплазия протокового

• интерстициально-отечный,

эпителия и формирование кист; изолированный

• паренхиматозный,

внутридольковый фиброз не специфичен для ХП.

• фиброзно-склеротический,

При алкогольном ХП возникают белковые проб-

• гиперпластический,

ки, камни ПЖ [15].

• кистозный.

При аутоиммунной этиологии морфологически

4. По характеру клинического течения:

выявляют склерозирующий панкреатит с лимфо-

• редко рецидивирующий,

70

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1, 2013

Рекомендации

• часто рецидивирующий,

витамина B12, но клинически выраженные гипо-

• с постоянно присутствующей симптоматикой.

витаминозы развиваются редко.

5. Осложнения:

У 70% больных ХП со временем нарушается

• нарушения оттока желчи,

толерантность к глюкозе. Вероятность возник-

• портальная гипертензия (подпеченочная),

новения эндокринной недостаточности начи-

• эндокринные нарушения:

нает постепенно повышаться спустя 10 лет после

– панкреатогенный СД,

начала заболевания [28]. Панкреатогенный СД

– гипогликемические состояния и др.,

отличается от диабета 1-го и 2-го типа более

– воспалительные

изменения – абсцесс,

высоким риском развития гипогликемии и сни-

киста, парапанкреатит, «ферментатив-

женной частотой кетоацидоза вследствие ухудше-

ный» холецистит, пневмония, экссуда-

ния секреции глюкагона [110] и сопутствующего

тивный плеврит, паранефрит и пр.

нарушения функции печени у лиц с алкогольной

Согласно классификации МКБ-10 (блок:

этиологией ХП [35]. Такие осложнения, как

болезни

желчного

пузыря, желчевыводящих

макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропа-

путей и поджелудочной железы) выделяют сле-

тия и ретинопатия столь же часты, как и при

дующие рубрики:

диабете 1-го типа [110]. Они в значительной сте-

K86.0

Хронический

панкреатит алкогольной

пени зависят от длительности заболевания, редко

этиологии;

влияя на продолжительность жизни, поскольку

K86.1 Другие хронические панкреатиты;

определяющими факторами прогноза для боль-

K86.3 Ложная киста поджелудочной железы.

ных ХП являются исходы алкогольной и никоти-

новой зависимости (сердечно-сосудистые заболе-

Клинические признаки и симптомы

вания, злокачественные опухоли).

ru

Определение стадий хронического

Клинические проявления

.

панкреатита [2, 97]

Первичные клинические признаки ХП – боль

Стадия I. Преклиническая стадия, которая

в животе и недостаточность функции ПЖ, но у

vesti

характеризуется отсутствием клинической симп­

пациентов могут проявляться также последствия

томатики заболевания. При случайном обследо-

осложнений.

-

вании выявляют типичные для ХП изменения

Боль

в животе

– основной симптом ХП.

данных КТ или ЭРХПГ.

.

Стадия II. Начальные проявления, характе-

Обычно локализуется в эпигастрии с иррадиацией

в спину, усиливается после приема пищи и умень-

ризующиеся частыми эпизодами обострения ХП,

шается в положении сидя или наклонеmвперед.

которые могут быть ошибочно расценены как

Наблюдается у 80–90% пациентов, у 10–20% отме-

ОП.

чается «безболевой панкреатит» [147]. Приступы

С течением времени рецидивы становятся

боли могут рецидивировать (тип A: непродолжи-

менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется

тельные приступы длительностью до 10 дней на

в периоды между приступами. На этой стадии

фоне длительных безболевых периодов), иногда

может существенно ухудшаться качество жизни.

пациенты испытываютwwwпостоянную боль (тип B:

Стадия обычно продолжается 4–7 лет.

более тяжелые и длительные эпизоды с безболе-

Стадия III. Постоянно присутствует симпто-

выми периодами длительностью 1–2-мес, чаще

матика ХП, прежде всего абдоминальная боль.

наблюдается при алкогольном ХП) [101] (УД 2b

Пациенты значительно сокращают объем при-

– СНР B). Существование феномена «выгорания

нимаемой пищи из-за опасения усиления боли.

ПЖ» при панкреатите, сопровождающегося спон-

Отмечаются признаки экзо- и эндокринной пан-

танным стиханием боли и развитием экзокринной

креатической недостаточности.

недостаточности, пока не доказано.

Стадия IV. Атрофия ПЖ, развитие экзо- и

Недостаточность

внешнесекреторной

эндокринной недостаточности, что проявляется

функции поджелудочной железы. Клинически

стеатореей, похуданием и сахарным диабетом.

значимое нарушение усвоения жиров и бел-

Снижается интенсивность боли, прекращаются

ков возникает только при снижении функци-

острые приступы заболевания. Могут развиваться

ональной активности ПЖ более чем на 90%.

тяжелые системные осложнения ХП и рак ПЖ.

Клиническими проявлениями нарушения всасы-

вания жиров являются стеаторея и метеоризм.

Осложнения

Потеря массы тела наблюдается у 30–52%

больных. У пациентов с алкогольным панкре-

Возможно формирование псевдокист вслед-

атитом признаки мальдигестии возникают в

ствие разрывов протоков ПЖ, на месте преды-

среднем через 10 лет от появления первых кли-

дущего некроза ткани и последующего скопления

нических симптомов. Также может встречаться

секрета. Псевдокисты встречаются приблизитель-

мальабсорбция жирорастворимых витаминов и

но у ⅓ пациентов с ХП [31]. Кисты могут быть

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

71

бессимптомными или вызывать боли в верхней

В отличие от острого панкреатита при ХП редко

половине живота, нередко проявляются сдавле-

наблюдается повышение уровня ферментов в

нием соседних органов. Спонтанная регрессия

крови или моче, поэтому если это происходит,

псевдокист при ХП возникает реже, чем при ОП

можно подозревать формирование псевдокист

[126]; у пациентов с алкогольным ХП спонтанная

или панкреатического асцита. Стойко повышен-

регрессия описана в 25,7% случаев, а персисти-

ный уровень амилазы в крови позволяет сделать

рование без клинических проявлений – в 23%

предположение о макроамилаземии (при этом

[77]. Риск развития серьезных осложнений при

амилаза образует крупные комплексы с белками

бессимптомном течении хронических псевдокист

плазмы, не фильтрующиеся почками, а в моче

составляет менее 10% [145, 154].

наблюдается ее нормальная активность) или

Отек и фиброз ПЖ могут вызывать сдавление

допустить наличие внепанкреатических источни-

общего желчного протока и развитие желтухи

ков гиперамилаземии.

(у 16–33% пациентов). В

некоторых случаях

Внепанкреатические источники

желтуха может быть постоянной или носить реци-

­гиперамилаземии и гиперамилазурии

дивирующий характер с незначительным риском

возникновения

вторичного

билиарного цирроза

• Почечная недостаточность

печени.

• Болезни слюнных желез:

Воспаление

и фиброз

перипанкреатической

– эпидемический паротит

клетчатки могут приводить к сдавлению и тром-

– конкремент

бозу селезеночной, верхней брыжеечной и ворот-

– радиационный сиаладенит

ной вен, однако развернутая картина порталь-

• Осложнения челюстно-лицевой хирургии

ной гипертензии наблюдается редко. Возможны

• «Опухолевая» гиперамилаземия:

подпеченочная

форма

портальной

гипертензии,

– рак легкого

эрозивный эзофагит, синдром Маллори–Вейсса,

– рак пищевода

возникновение гастродуоденальных язв (они обу-

– рак яичников

словлены

значительным

снижением продукции

ru

• Макроамилаземия

бикарбонатов ПЖ), хроническая непроходимость

• Ожоги

.

двенадцатиперстной кишки, развитие рака ПЖ,

• Диабетический кетоацидоз

абдоминального ишемического

синдрома,

остео

• Беременность

пороза.

• Трансплантация почки

ХП может

сопровождаться

панкреонекрозом

• Травма головного мозга

-

с развитием инфекционных осложнений (вос-

vesti

• Лекарственные препараты (морфин)

палительные инфильтраты, гнойные холангиты,m

• Болезни органов брюшной полости:

септические состояния).

.

– желчных путей (холецистит, холедохо-

Когортные исследования показывают наличие

литиаз)

связи между ХП и раком ПЖ [91, 120] (УД 1b

– осложнения язвенной болезни – перфо-

– СНР B)

рация или пенетрация язв

Рекомендации www

– непроходимость или инфаркт кишечника

– внематочная беременность

• Пациенты с ХП подвержены риску развития

– перитонит

недостаточности жирорастворимых витаминов (A,

– аневризма аорты

D, E и K) и витамина B12. Требуется устранение

– послеоперационная гиперамилаземия

дефицита.

Выбор метода визуализации должен быть

• Остеопороз – установленное осложнение

основан на его доступности, наличии соответству-

ХП. Рекомендуется

выполнение

однократной

ющих навыков у персонала и степени инвазивно-

оценки минеральной плотности костной ткани

сти исследования.

(методом

рентгеновской

денситометрии)

[80].

Методы лучевой диагностики

Научно обоснованный, в том числе с экономиче-

ской точки зрения, динамический скрининг каль-

Выбор метода визуализации должен быть

циевого обмена у больных без гиперпаратиреоза

основан на доступности метода, наличии соответ-

не разработан.

ствующих навыков у персонала и степени инва-

зивности метода исследования.

Диагноз и рекомендуемые

• Рентгенография области ПЖ

клинические исследования

• Трансабдоминальное УЗИ (расширение про-

токов, псевдокисты, кальцификация, расширение

Диагноз устанавливают на основании характер-

общего желчного протока, воротной, селезеноч-

ных приступов абдоминальной боли, признаков

ной вен, асцит)

недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ

• Компьютерная томография с внутривенным

у пациента, регулярно принимающего алкоголь.

контрастированием

1, 2013

Рекомендации

Таблица 3

Изменения ПЖ при ХП по данным лучевых методов диагностики

Показатель

Изменения

Размер органа

Обычно увеличение части или всего органа, редко сморщивание ПЖ

Плотность ткани

Как правило, слегка повышена, носит негомогенный характер, обычно с

кистами или кальцификацией

Контур

Неровный

Проток железы

Расширенный (диагностика с помощью КТ возможна, если диаметр протока

>5 мм)

Желчные протоки

Расширены при увеличении головки ПЖ

Двенадцатиперстная

кишка

Сдавлена при увеличении головки ПЖ

Селезеночная вена

Иногда тромбирована, иногда с увеличением селезенки

Другие признаки

Утолщение брюшины и почечной фасции вблизи ПЖ. Атрофия ретроперито-

неальной жировой клетчатки

• Эндоскопическое ультразвуковое исследо-

дования является мультидетекторная (мультиспи-

вание (ЭУЗИ)

ральная) КТ.

• ЭРХПГ (изменение структуры протоков,

Данными КТ, указывающими на ХП, явля-

псевдокисты)

ются атрофия железы, наличие конкрементов в

• Магнитно-резонансная томография.

протоках, дилатация ГПП, интраили перипан-

Изменения ПЖ, выявляемые с помощью мето-

креатические кисты, утолщение перипанкреатиче-

ru

дов лучевой диагностики, приведены в табл. 3.

.

ской фасции и тромбоз селезеночной вены [99].

Рентгенография

брюшной

полости.

К другим признакам относятся неоднородность

В 30–40%

случаев

обзорная

рентгенография

структуры и увеличение размеров ПЖ [23].

выявляет кальцификацию ПЖ или внутрипрото-

vesti

Снижение интенсивности изображения характер-

ковые конкременты, особенно при исследовании

но для фиброза, тогда как структура с одинако-

-

в косой проекции. Это исключает необходимость

вой интенсивностью указывает на его отсутствие.

дальнейшего

обследования

для подтверждения

КТ с внутривенным контрастированием позво-

.

ляет обнаружить зоны некроза железы (отсут­

диагноза ХП. Кальциноз ПЖ чаще всего встреча

ется при алкогольном панкреатите, наследствен-

ствие накопления контрастного вещества).

ном и редко при идиопатическом.

m

КТ – наиболее эффективный метод опреде-

Ультразвуковая эхография. Трансабдоми­

ления локализации и топографии конкрементов

нальное УЗИ имеет недостаточную чувствитель-

поджелудочной железы (УД 3 – СНР C).

ность и специфичность и редко дает информа-

Эндоскопическое ультразвуковое иссле-

цию, достаточную для диагностики ХП. Основное

дование. ЭУЗИ все чаще используется для

значение метода заключается в исключении дру-

диагностики ХП. Оно сопоставимо с КТ по чув-

гих причин боли wwwв животе. С его помощью

ствительности при определении локализации кон-

можно выявлять ХП на ранних стадиях, под-

крементов ПЖ даже мелких размеров (<3 мм).

твердить диагноз на поздней стадии [89], обна-

Этот минимально инвазивный метод визуализа-

ружить атрофию паренхимы, дилатацию ГПП и

ции применяется и с лечебной целью [68].

его боковых ветвей, внутрипротоковые кальци-

ЭУЗИ, а также магнитно-резонансная пан-

евые конкременты, псевдокисты [26, 69, 142].

креатохолангиография (МРПХГ) с секретиновым

Трансабдоминальное

УЗИ

надежно

выявляет

тестом являются наиболее надежными методами

конкременты размером >5 мм, особенно при их

визуализации изменений паренхимы и протоков

локализации в головке железы. Однако получа-

ПЖ на ранних стадиях заболевания [111, 115].

емое изображение имеет более низкое простран-

Однако интерпретация данных затруднена отсут-

ственное и контрастное разрешение, чем при КТ.

ствием «золотого стандарта» и диагностических

Таким образом, отрицательный результат УЗИ не

критериев, большой вариабельностью пороговых

исключает наличие конкрементов.

величин и результатов у разных исследователей,

Трансабдоминальное

УЗИ

эффективно для

а также отсутствием стандартной терминологии.

подтверждения диагноза прогрессирующего хро-

После проведения конференции по соглашению

нического панкреатита (УД 4 – СНР C).

относительно критериев ЭУЗИ были опубликова-

Компьютерная томография. Чувствитель-

ны критерии Rosemont (табл. 4), которые вклю-

ность КТ при диагностике ХП составляет 75–90%,

чают в себя 4 признака, отражающих состояние

специфичность – 85% [109]. В настоящее время

паренхимы органа (гиперэхогенные очаги, гипе-

это метод выбора для первичной диагностики и

рэхогенные тяжи, гипоэхогенные участки, кисты)

при обострении заболевания. Стандартом иссле-

и 5 протоковых критериев (дилатация ГПП, рас-

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

73

Рекомендации

1, 2013

Критерии

Гистологиче­

Признак

Определение

Ранг

ская корреля-

главные

дополни-

тельные

ция

А. Гиперэхогенные

Эхогенные структуры ≥2 мм в

Главный

1

Кальциноз

очаги с тенью

длину и ширину с тенью

A

паренхимы

Дольчатость

Хорошо отграниченные структуры

2

Не известно

размером ≥5мм с гиперэхогенным

ободком и относительно гипоэхоген-

ным центром

A. С ячеистостью

Наличие смежных ≥3 долек

Главный

B

B. Без ячеистости

Наличие несмежных долек

Да

Гиперэхогенные очаги

Эхогенные структуры (фокусы)

Да

3

Не известно

без тени

≥2 мм в длину и ширину без тени

Кисты

Анэхогенные, закругленной / эллип-

Да

4

Псевдокиста

тической структуры, с или без пере-

мычек

Тяжистость

Гиперэхогенные тяжи ≥3 мм

Да

5

Не известно

в длину по крайней мере в двух раз-

личных направлениях относительно

ru

плоскости изображения

Протоковые признаки ХП

.

Конкременты в ГПП

Эхогенные структура(ы) в ГПП

A

1

Конкременты

с акустической тенью

vesti

Неравномерность конту-

Да

2

Не известно

Неровность или нерегулярность кон-

ра главного протока ПЖ

тура и тенденция к расширению

Расширение боковых

≥3 анэхогенных структур цилин-

Да

3

Расширение

протоков

m

боковых про-

дрической формы, каждая

≥1 мм в

.

ширину, идущих от ГПП-

токов

Расширение главного

≥3,5 мм в теле или >1,5 мм в хвосте

Да

4

Расширение

протока ПЖ

главного про-

тока железы

Гиперэхогенность стенки­

Эхогенные структуры с четкими гра-

Да

5

Фиброз

ГПП

ницами >50% ГПП в теле и хвосте

протоков

ширение боковых wwwветвей, неравномерность глав-

Один главный В признак (+), ≥3 дополни-

ного протока, гиперэхогенность стенок протока и

тельных признака

наличие конкрементов) [128]. Выделяют 4 группы

≥5 дополнительных признака (любые)

признаков по достоверности диагноза ХП: опре-

Неопределенный ХП**

деленный ХП, предположительный ХП, неопре-

Три – четыре дополнительных признака,

деленный ХП и норма. Критерии на настоящее

отсутствие главных признаков

время еще не валидизированы, но их появление,

Один главный В признак или в сочетании с

должно повысить надежность исследования.

<3 дополнительными признаками

Критерии диагностики ХП по данным ЭУЗИ:

Норма

Определенный ХП

<2 дополнительных признаков***, отсут-

Один главный А признак (+), ≥3 дополни-

ствие главных признаков

тельных признака

Дифференциальная диагностика между вос-

Один главный А признак (+), главный B

палительным и злокачественным очагом, а также

признак

раннее выявление злокачественного образования

Два главных А признака

у пациентов с диагностированным хроническим

Предположительный ХП*

Один главный А признак (+), <3 дополни-

** Требуется подтверждение дополнительным методом

тельных признака

визуализации – ЭРПХГ, КТ, МРТ или функциональ-

ные пробы ПЖ (ФППЖ).

*** За исключением кист, дилатации главного протока

* Диагностика ХП методом ЭУЗИ должна проводиться

ПЖ, гиперэхогенных очагов без тени, дилатации боко-

в соответствующих клинических условиях.

вых протоков.

74

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

1, 2013

Рекомендации

Таблица 5

Классификация панкреатограмм при ХП

Терминология

Главный

Измененные

Дополнительные

проток

боковые ветви

признаки

Норма

Норма

Нет

–

Сомнительные данные

Норма

<3

–

Легкий ХП

Норма

≥3

–

Умеренно тяжелый ХП

Изменен

>3

–

Тяжелый ХП

Изменен

>3

Один и более: большая полость, обструк-

ция, дефекты наполнения, выраженное

расширение или неравномерность

Таблица 6

Кембриджская классификация ХП по данным КТ и УЗИ

Тяжесть

Изменения

Норма

ГПП <2 мм

Нормальный размер и форма железы

Гомогенность паренхимы

Сомнительный ХП

Один признак из следующих:

ГПП 2–4 мм;

ru

небольшое увеличение (до 2 норм);

гетерогенность паренхимы

Легкий ХП

Необходимы два или более признаков:

ГПП 2–4 мм;

.

небольшое увеличение (до 2 норм);

гетерогенность паренхимы

Умеренно тяжелый ХП

Мелкие полости <10 мм

Неравномерность диаметра протоков

Очаговый острый панкреатит

-

Повышенная эхогенность vestiстенки протоков

Неровность контуров

Тяжелый ХП

m

См. выше +.один и более признаков:

большие полости (>10 мм);

значительное увеличение железы (>2 норм);

дефекты наполнения внутри протоков или камни;

обструкция протоков, стриктуры или выраженная неравномерность диаметра;

поражение соседних органов

www

панкреатитом остается трудной задачей для всех

в 10–25% случаев [152], данный вид исследования

методов визуализации, однако методом, дающим

имеет ограниченное диагностическое значение на

наиболее точную характеристику тканей, являет-

ранних стадиях ХП. В настоящее время МРПХГ не

ся ЭУЗИ с тонкоигольной пункционной биопсией

обладает такой же чувствительностью и специфич-

[114].

ностью, как ЭРХПГ, и поэтому не играет решаю-

МРТ/МРПХГ с секретиновым тестом и ЭУЗИ

щей роли при оценке состояния протока ПЖ.

считаются лучшими методами визуализации для

МРПХГ с использованием секретина имеет

диагностики изменений паренхимы и протоков на

очень высокую чувствительность [93] и может

ранних стадиях ХП. (УД 3a – СНР B).

быть ценной у небольшой группы пациентов, у

МРПХГ и ЭУЗИ – наиболее точные методы

которых иначе невозможно подтвердить предпо-

выявления аномалий развития ПЖ (УД 4 –

лагаемый диагноз ХП.

СНР C).

Динамическая

МРПХГ с секретиновым

Магнитно-резонансная томография. Дан­

тестом – основной неинвазивный метод иденти-

ными МРТ, указывающими на ХП, являются

фикации начальных морфологических изменений

снижение интенсивности сигнала на T1WI при

системы протоков ПЖ, жидкостных стриктур, а

подавлении сигнала от жировой ткани и снижение

также оценки внешнесекреторного резерва желе-

контрастности. При выполнении МРПХГ можно

зы. (УД 3a – СНР B).

с высокой точностью определить заполненные

Трансабдоминальное УЗИ, КТ и МРТ спо-

жидкостью структуры – ГПП и псевдокисты.

собны диагностировать заболевание на поздних

Поскольку боковые ветви визуализируются только

стадиях (УД 3a – СНР B).

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

75