6 курс / Гастроэнтерология / Острые_кишечные_инфекции_Радченко_Е_А_,_Куватова_Д

•1-я нед. – очаги воспаления в виде «мозговидного набухания» в лимфатических образованиях подвздошной кишки и ее брыжейки;

•2-я нед. – гранулемы некротизируются;

•3-я нед. – некротические участки отторгаются, образуя язвы (возможны осложнения!);

•4-я нед. – период чистых язв (язвы очищаются, возможны осложнения!);

•5-я нед. – заживление язв без рубцевания.

Клиника

Классификация клинических форм

Типичный брюшной тиф характеризуется цикличностью течения с наличием следующих периодов:

1.Инкубационныйпериод(от7до25дней,всреднем10–14 дней).

2.Начальный период (до 5–7-го дня болезни).

11

3.Период разгара (2–3-я недели болезни).

4.Период угасания (в течение недели).

5.Период выздоровления (с момента нормализации температуры).

В среднем брюшной тиф длится около 4-х недель, что зависит от тяжести патологического процесса. По тяжести брюшной тиф может быть лёгким, средне-тяжелым или тяжелым.

Легкое течение: длительность лихорадки не превышает

2недели;

•общее состояние нарушается мало;

•подъем t тела в пределах 38–39 оС;

•клинические симптомы выражены умеренно;

•отсутствуют некоторые характерные проявления болезни. Средне-тяжелое: длительность t реакции до 2–4-х недель:

•выраженная интоксикация;

•подъем t 39–40 оС;

•клиника хорошо выражена;

•есть цикличность;

•нет осложнений.

Тяжелое течение:

•стойкая лихорадка > 4-х недель;

•выраженная интоксикация в виде «тифозного статуса»;

•развернутый и характерный симптомокомплекс;

•возможно возникновение осложнений (инфекционно-ток- сический шок, кишечное кровотечение, перфорация, рецидив).

I.Начальный период

1.Постепенное начало болезни и подъем t тела без озноба

ипота.

2.Нарастающая головная боль и слабость.

3.Умеренное угнетение ЦНС, нарушение сна и аппетита (бессонница и анорексия).

4.Бледность и сухость кожных покровов.

5.Брадикардия, склонность к гипотонии к концу начального периода.

6.Гепатолиенальный синдром (с 4–5-го дня болезни).

12

7.Сухостьязыка,утолщение,покраямсотпечаткамизубов.

8.Умеренное вздутие и болезненность живота в правой подвздошной области, запоры.

Кровь: – умеренный лейкоцитоз (первые 3 дня) → нормоцитоз или лейкопения (с 4–5-го дня болезни), анэозинофилия, ускоренная СОЭ.

II.Период разгара: (2-я и 3-я недели)

1.Постоянная лихорадка с некоторой волнообразностью.

2.Значительная интоксикация с «тифозным статусом» – упорная,сильная,разлитаяголовнаяболь,бессонница,адинамия, заторможенность, оглушенность, иногда бред.

3.Абдоминальный симптомокомплекс:

–сухие потрескавшиеся губы, покрытые подсохшими корочками – «тифозно-фулигинозный» язык (рисунок 2; цв. вкл.);

–катарально-язвенная ангина Дюге;

–вздутие живота;

–урчание и болезненность в правой подвздошной области;

–положительный симптом Падалки;

–чередование жидкого стула типа «горохового супа» с запо-

рами;

–увеличение печени и селезенки.

4. Симптомы разлитого токсического бронхита.

5.ССС: – брадикардия;

– гипотония;

– дикротия пульса;

– явление токсического миокардита.

6.На 8–10-й день болезни на коже живота, нижней час-

ти груди и спины появляются розеолы и папулы, 2–3 мм в диаметре, скудные. При растягивании исчезают, затем появляются вновь. Характерен феномен подсыпания. Через 2–3 дня розеолы пигментируются и исчезают (рисунок 3; цв. вкл.).

7. У некоторых больных обнаруживается желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв – каротиновая гиперхромия кожи (симптом Филипповича), возникающая вследствие нарушения каротинового обмена, обусловленного поражением печени.

13

8.Симптом инфекционно-токсической почки (уменьшение количества мочи, белок, эритроциты и цилиндры в моче).

9.Кровь: – лейкопения или нормоцитоз:

– нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево;

–анэозинопения;

–относительный лимфоцитоз;

–ускоренная СОЭ.

III. Период ослабления клинических явлений

(от 3 до 7 дней)

•постепенное снижение t с утренними ремиссиями, но еще высокими вечерними подъемами и размахами до 2,5–3 оС (амфиболитические колебания t), t ↓ укороченное лизисом или литически;

•все симптомы постепенно исчезают (нормализуется сон, аппетит, ↑ диурез).

IV. Период реконвалесценции

•начинается со стойкой нормализации температуры тела;

•держится длительная постинфекционная астенизация. Надо подчеркнуть, что клиническое выздоровление в этом

периоде всегда опережает репаративные процессы в кишечнике и при нарушении режима и диеты могут произойти осложнения даже при легких формах заболевания.

Осложнения

• Специфические – перфорация брюшнотифозных язв с развитием перитонита (0,3–1,2 %); кишечное кровотечение (0,7–0,9 %); инфекционно-токсический шок (септический); рецидивы (6–22 %).

•Неспецифические – пневмония, отит, паротит и др. вторичные осложнения.

•Медикаментозные: кандидоз, аллергические состояния.

14

Перфорация брюшнотифозных язв с развитием перитонита:

•усиление или появление нерезкой боли в животе;

•локальное напряжение мышц в правой половине живота;

•появление неотчетливого симптома Щёткина – Блюмберга;

•гипотония и тахикардия;

•нарастание интоксикации;

•смена лейкопении лейкоцитозом и нейтрофиллезом.

При диагностике данного состояния в первые 6–8 часов от момента возникновения и проведения операции по ушиванию перфорированной язвы, исход благоприятный.

Кишечное кровотечение:

•внезапное снижение температуры или «температурный врез»;

•тахикардия;

•усиление бледности кожных покровов, слабость, головокружение;

•холодный пот, похолодание конечностей, цианоз;

•падение АД вплоть до коллапса;

•жидкий дегтеобразный стул, затем алая кровь в испражнениях;

•в ОАК снижение гемоглобина и тромбоцитов.

Больные могут погибнуть от геморрагического шока. С возрастом опасность этого осложнения возрастает, чем старше больной, тем тяжелее он переносит кровопотерю.

Инфекционно-токсический шок развивается, как правило,

в период разгара болезни. Возникновение его обусловлено массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В основе развития шока лежит не столько собственно токсический эффект, сколько проявление бурного иммунного конфликта в результате поступления бактериальных антигенов, образования иммунных комплексов, фиксации комплемента, реакции плазматических клеток, резкого истощения системы мононуклеарных фагоцитов, гепарин- и гистаминемии. В клинической картине болезни инфекционно-токсическому шоку предшествуют симптомы гипертермии и нейротоксикоза. При его

15

развитии наблюдается резкое снижение температуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления, олигурия, в дальнейшем анурия.

Рецидив чаще возникает на 2–3-й неделе нормальной температуры, но может проявляться и в более поздние сроки (1–2 мес) независимо от формы и тяжести болезни. Рецидив бывает однократным и многократным. Продолжительность лихорадки при рецидиве может колебаться от 1–3-х дней до 2–3-х недель. В предрецидивный период отмечается субфебрилитет, замедляется очищение языка от налета, сохраняются увеличенными печеньиселезенка,вгемограммеотмечаютсяизменения,присущие периоду разгара болезни. Клинически рецидивы брюшного тифа сходны с первой волной заболевания и отличаются лишь более быстрым подъемом температуры, ранним появлением сыпи, меньшей длительностью лихорадки и обычно более легким течением.

Атипичные формы

Абортивная форма имеет много сходных черт с типичным течением болезни, но клиническая картина не достигает полного развития. Температура быстро (через 7–10 дней) и нередко критически снижается, исчезают другие симптомы интоксикации, наступает выздоровление.

При стертой форме («амбулаторный тиф», «легчайший тиф») интоксикация выражена незначительно. Температура суб- фебрильная,продолжительностьеенеболее5–7дней(иногда2–3 дня). Экзантема возникает редко. Изменения внутренних органов выражены слабо. Больные, как правило, трудоспособны.

Иногда болезнь протекает с преобладанием симптомов поражения отдельных органов и систем: легких, мозговых оболочек, слепойкишки(такназываемыепневмотиф,менинготиф,колотиф).

Клиника брюшного тифа на современном этапе:

•Острое начало с неправильной волнообразной лихорадкой.

•Укорочение длительности всех фаз.

16

•Склонность к облегченному течению, ↓ летальности до

0,4–0,8 %.

•Продолжительность клинических проявлений ≈ 2–4 недели.

•Частота кишечных перфораций и кровотечений не уменьшилась.

•Лечение антибиотиками не влияет на анатомические изменения в кишечнике больных.

Брюшной тиф у пожилых людей:

•Более продолжительный лихорадочный период.

•Меньшая выраженность симптомов.

•Слабая интоксикация (что затрудняет диагностику).

•Часто развивается инфекционно-аллергический миокардит.

•Бронхопневмонии (с малой выраженностью физикальных данных).

•Обычны вздутие и урчание кишечника, запоры, развитие гнилостных процессов за счет атонии мускулатуры кишечника.

•Выздоровление замедленное, с длительным субфебрилитетом.

•Большой процент сопутствующих заболеваний удлиняют сроки пребывания в стационаре.

•85 % реконвалесцентного выделения возбудителя.

•Часты лекарственные или кишечные осложнения, которые присоединяются поздно (на 4–6-й неделе болезни).

Особенности брюшного тифа у детей:

•Острое начало.

•Неправильная лихорадка (до 39–40 оС).

•Преобладают симптомы нейротоксикоза (явления менингизма, серозного менингита, менингоэнцефалита).

•Наличие рвоты, метеоризма, иногда энтероколитического синдрома без заметного обезвоживания в разгар болезни.

•Нет брадикардии, нет дикротии пульса, нет сыпи, нет лей-

17

копении.

•Очень рано увеличиваются печень и селезенка.

•Нет кишечных кровотечений и перфорации язв.

•Часто развиваются пневмония, бактериальные осложнения.

•Низкие титры серологической реакции Видаля и позднее ее появление.

Удетейдошкольногоишкольноговозрастабрюшнойтифпротекает типично, течение легкое, укороченное и нет осложнений.

Клиника брюшного тифа у привитых лиц

•Острое начало, с быстрым ↑ t до 38–39 оС c последующим критическим спадом, длительность лихорадки от 6 до 14 дней.

•«Тифозный статус» (если бывает) выражен слабо.

•Редкое, но раннее появление розеолезной сыпи.

•Облегченное течение, быстрое выздоровление, благоприятный исход.

•В крови: нормоцитоз (лейкоцитоз), лимфоцитоз, сохранение эозинофилов.

Особенности течения паратифа «А»

•Характерно острое начало с катаральных явлений верхних дыхательных путей.

•Гиперемия лица, инъекции сосудов склер.

•Лихорадка неправильная с ознобами и потами.

•Сыпь появляется на 4–7-й дни болезни, часто обильная, розеолезно-папулезная, иногда кореподобная или петехиальная.

•Могут быть явления гастроэнтерита.

•Тифозный статус отсутствует или слабо выражен.

•Заболевание чаще протекает в виде среднетяжелых форм (возможны и тяжелые формы с длительной лихорадкой, осложнениями и рецидивами).

18

ВцеломпаратифАнапоминаетсреднетяжелуюформубрюшного тифа и клинически отличить его от последнего невозможно.

Клинико-эпидемиологические особенности паратифа «В»:

•Антропозооноз с выраженной летне-осенней сезонностью.

•Наряду с основным пищевым фактором в распространении паратифа В имеет значение и водный путь передачи.

•Отмечена зависимость между длительностью инкубационного периода и тяжестью: чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

•Острое начало, редкость тяжелых форм, преобладание стертыхилегкихформсукороченной,неправильной,волнообразной температурной кривой.

•Полиморфизм клинических проявлений (гриппоподобная, гастроэнтеритическая, энтероколитическая формы).

•Быстрое развитие картины болезни сопровождается подъемом t до 38–39 оС иногда с выраженными ознобами.

•Головная боль и боль в животе, чаще в правой подвздошной области появляются с первых дней болезни.

•Часто имеют место явления гастроэнтерита (тошнота, повторная рвота, жидкий стул) или катаральные явления.

Диагностика

1.Клинико-эпидемиологические данные.

2.Лабораторная диагностика:

-общий анализ крови: лейкопения, анэозинофилия, ускоренная СОЭ, тромбоцитопения;

-бактериологические методы – гемокультура, копрокульту-

ра, уринокультура;

-серологические исследования: Реакция Видаля 1:200, не-

обходимо повторять в динамике через каждые 3–5 дней для выявления увеличения титра антител; РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О-, Н-, Vi-антигены). Положительной считается реакция в титре 1:200 и выше. При исследовании в РНГА

19

парныхсывороток,взятыхвдинамикезаболевания,диагностически значимым считается четырехкратное и большее нарастание титра антител к возбудителям брюшного тифа и паратифов. Для выявления бактерионосителей используют РНГА сVi-антигеном;

- ПЦР-тесты.

Дифференциальный диагноз

Наиболее часто приходится дифференцировать с гриппом, иерсиниозом (псевдотуберкулезом), инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками с почечным синдромом (ГЛПС), острым бруцеллезом, малярией.

Лечение

1.Обязательная госпитализация.

2.Строгий постельный режим необходимо соблюдать до 6–7-го дня нормальной температуры. С 7–8-го дня разрешается сидеть,ас10–11-годнянормальнойтемпературыприотсутствии противопоказаний разрешается ходить.

3.Диета больных должна быть максимально механически

ихимически щадящей в отношении кишечника, способствовать уменьшению бродильных и гнилостных процессов и в то же время быть достаточно калорийной. Этим требованиям соответствуют диеты № 4 и 4б. С выздоровлением диету постепенно расширяют (№ 4в, № 2).

4.Правильная организация ухода: обеспечение покоя, удобная постель, систематический уход за полостью рта – чистка зубов,полосканиерта,смазываниесухихгуб,трещин,профилактика пролежней, уход за кожей.

5.Этиотропная терапия при средней тяжести и легком тече- нии–ципрофлоксацинпо0,5гвнутрьдваждывсуткиилиофлок- сацин по 0,4 г внутрь дважды в сутки. При тяжелом течении – ципрофлоксацин по 0,75 г в/в каждые 12 час. Препараты резерва – хлорамфеникол, амоксициллин, ко-тримоксазол, цефтриаксон, цефотоксим. Общая продолжительностью лечения до 10-го дня нормальной температуры тела.

20