6 курс / Гастроэнтерология / МЕТОДИКА_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ_ТОЛСТОЙ_КИШКИ

помнить обо всех состояниях и заболеваниях червеобразного от­ ростка. Необходимо прежде всего упомянуть о деформациях сле­ пой кишки, возникающих после оперативного вмешательства. В некоторых случаях культя червеобразного отростка после аппендэктомии может иметь довольно большие размеры, что при­ водит к образованию дефекта наполнения у медиальной стенки купола слепой кишки. В отличие от рака дефект обычно имеет четкие и ровные очертания, складки слизистой оболочки как бы окаймляют его, реже распластываются на нем. Типичная локали­ зация дефекта и аппендэктомия в анамнезе позволяют оконча­ тельно решить вопрос. При хроническом аппендиците и сопутст­ вующих ему выраженных тифлите и перитифлите также в ряде случаев могут выявляться изменения, имитирующие рак. По дан­ ным И. Л. Тагера и С. М. Орловой (1971), при хроническом ап­ пендиците возникает отек слизистой оболочки слепой кишки в основном в зоне устья червеобразного отростка, что может при­ вести к образованию краевого дефекта наполнения, занимающего большую часть медиальной стенки кишки. Реже определяются более ограниченные изменения слизистой оболочки в виде неболь­ шого округлого краевого или центрального дефекта наполне­ ния.

Изменения в слепой кишке могут быть обусловлены периаппендикулярным инфильтратом, который чаще примыкает к зад­ ней или заднемедиалыюй стенке кишки. При этом дефект напол­ нения в отличие от такового при раке имеет ровные и четкие контуры, рельеф слизистой оболочки чаще не изменен, реже пе­ рестроен по воспалительному типу. Нередко отмечается смеще­ ние илеоцекального отдела (рис. 141). К этому следует добавить, что высокая температура тела, резкие боли в правой подвздошной области, большие размеры и нечеткая очерченность пальпируемо­ го образования, быстрое обратное развитие инфильтрата после проведенного короткого курса противовоспалительной терапии нехарактерны для рака.

Из неспецифических воспалительных заболеваний слепой киш­ ки следует иметь в виду гранулематозный колит, или болезнь Крона. Однако одновременное, а нередко и преимущественное поражение подвздошной кишки при этом заболевании, а также значительная протяженность процесса в сочетании с рентгеноло­ гическими симптомами, характерными для колита, позволяют в большинстве случаев уверенно дифференцировать болезнь Крона от опухолевых поражений.

Между тем следует указать на общеизвестные трудности, воз­ никающие при дифференциальной диагностике гранулематозного и язвенного илеоколитов и колитов, а также илеоцекального ту­ беркулеза, рентгенологические симптомы которых сходны. По-ви­

366

Рис. 141. Прицельная рентгенограмма илеоцекального отдела. Аппен­ дикулярный инфиль­ трат. Kpaeвой дефект на­ полнения купола слепой кишки с широкими складками.

нулематозный колит илеоцекального отдела встречается чаще, чем туберкулезное поражение.

Видимое сходство рентгенологической картины при актипомикозе с опухолевым поражением может быть очень большим. Нередко дефект наполнения при актиномикозе имеет неровные и нечеткие контуры с перестроенным рельефом слизистой оболочки и неотличим от ракового поражения. Однако для актиномикоза характерны множественные инфильтраты деревяпистой плотности в брюшной полости с последующим развитием свищей, гнойным отделяемым и наличием в нем друз.

В некоторых случаях изменения в слепой кишке могут быть вариантом нормального развития или обусловлены патологиче­ скими изменениями илеоцекального клапана. В частности, при выраженности губ илеоцекального клапана может образоваться четко очерченный дефект, в центре которого могут быть видны складки слизистой оболочки подвздошной кишки или скопление бариевой взвеси. При баугипите размеры дефекта значительно больше (рис. 142), к тому же отмечается болезненность в илеоцекальной области. Рак слепой кишки непосредственно в области илеоцекального клапана встречается крайне редко и еще реже дефект при нем имеет столь четкие контуры.

Поражение толстой кишки при злокачественных лимфомах встречается очень редко. Характерными признаками его являются более молодой возраст больных, большая протяженность пораже-

367

Рис. 142. Прицельная рентгенограмма илеоцекальной области. Неопухолевое увели­ чение илеоцекального клапана.

ния, отсутствие стенозирования, нередко пораженный отдел киш­ ки оказывается расширенным, определяются множественные де­ фекты овальной формы, длительное время сохраняется гаустрация и эластичность стенок.

Рак поперечной ободочной кишки встречается нечасто. В этом отделе толстой кишки может развиваться как экзофитный, так и инфильтративный рак. Диагностика их облегчается тем, что этот отдел кишки относительно доступен для рентгенологического ис­ следования. При этом обычно выявляется рентгенологическая кар­ тина, характерная для экзофитной или инфильтративной форм рака. Однако следует иметь в виду, что аналогичная рентгеноло­ гическая картина может наблюдаться не только при первичном раковом поражении поперечной ободочной кишки, но и при вто­ ричном раковом процессе при переходе его со стенки желудка на кишку. К тому же может наблюдаться и обратный переход. В свя­ зи с этим при наличии изменений в поперечной ободочной кишке необходимо во всех случаях проводить рентгенологическое исследование желудка и толстой кишки. Труднее выявить рак правого и левого изгиба. При больших размерах опухоли пальпируемое образование нередко принимают за увеличенную печень или се­ лезенку. Уместно отметить, что при спленомегалии исследование

368

Рис. 143. Прицельная рентгенограмма ле­ вой половины обо­ дочной кишки. Инфильтративный рак сигмовидной кишки. Выраженное цирку­ лярное сужение про­ света с ровными кон­ турами. Инфрастенотическое расширение.

толстой кишки позволяет выявить типичное смещение левого из­ гиба толстой кишки книзу или вправо.

В левой половине толстой кишки развиваются преимуществен­ но эндофитные опухоли, сравнительно рано циркулярно инфиль­ трирующие стенку кишки на большем или меньшем протяжении. Соответственно этому чаще выявляется циркулярное сужение с довольно ровными и четкими контурами. Нередко контуры суже­ ния бывают мелко и неправильно зазубренными и нечеткими. Протяженность сужения обычно составляет 3—4 см (рис. 143).

Складки слизистой оболочки могут сохранять продольное на­ правление, но они ригидны и теряют способность изменяться в процессе рентгенологического исследования. Нередко в области раковой стриктуры складки слизистой оболочки полностью отсут­ ствуют. При резко выраженном циркулярном сужении иногда невозможно определить рельеф слизистой оболочки, так как этот участок недоступен исследованию. При раке левой половины обо­ дочной кишки, как правило, определяется отчетливо ригидность ее стенок и в большинстве случаев выражены непостоянные симптомы: наличие сужения, задержка бариевой взвеси в области сужения, супрастенотическое расширение и др. Следует, однако, отметить, что такой ценный дифференциально-диагностический

369

Рис. 144. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. Экзофитный рак. Де­ фект рельефа с ров­ ными контурами.

симптом, как подрытость контуров, выражен редко. В связи с инфильтративным ростом опухоли отграничение сужения может отсутствовать. Суженный участок переходит в нормальный или расширенный в виде воронки, переход более выражен у верхней границы опухоли, где к органическим изменениям нередко при­ соединяется спазм. Сравнительно редко в левой половине кишки могут развиваться экзофитные опухоли (рис. 144).

Однако описанная выше рентгенологическая картина может быть обусловлена и вторичными изменениями, развивающимися вследствие перехода патологического процесса из органов малого таза на ободочную кишку. Наиболее часто это наблюдается при хроническом аднексите и параметрите; ободочная кишка может быть также вовлечена в опухолевый процесс при раке яичников и матки. Изменения в ободочной кишке могут быть следствием развития спаечного процесса после оперативного вмешательства на матке и придатках, а также так называемого лучевого колита под влиянием лучевой терапии [Володина Г. И. и др., 1972].

Необходимо отметить, что этим вопросам посвящено достаточ­ ное количество работ, в которых подробно изложены вопросы

370

Рис. 145. Прицельные рентгенограммы сигмовидной кишки, а — сужение просвета кишки с ровными контурами; б — слизистая оболочка не из­ менена (воспалительный инфильтрат в малом тазе).

клиники, использования специальных методов исследования, рент­ генологическая семиотика. Не останавливаясь подробно на всех этих данных, укажем лишь, что при вторичном поражении обо­ дочной кишки сужение чаще асимметричное, отмечаются некото­ рая изменчивость рентгенологической картины, сохранность скла­ док в суженном участке (рис. 145) и смещение пораженного от­ дела ободочной кишки. Между тем все эти признаки не всегда оказываются убедительными и достаточными для проведения диф­ ференциальной диагностики, а подчас вообще отсутствуют. В та­ ких случаях рентгенологическая картина первичного ракового по­ ражения ободочной кишки неотличима от подобной при вторич­ ном поражении. В некоторых случаях в дифференциальной диагностике помогает целенаправленное гинекологическое иссле­ дование.

Значительно реже сужение ректосигмоидпого перехода бывает обусловлено эндометриозом. В дифференциальной диагностике по­ могает характерная клиническая картина (хронический запор, выделение крови из прямой кишки, особенно в менструальный период) и почти постоянное сохранение рельефа слизистой обо­ лочки в суженном отделе при рентгенологическом исследова­ нии.

Подобную рентгенологическую картину циркулярного сужения Просвета сигмовидной кишки можно наблюдать при сегментарных

371

колитах различного происхождения: гранулематозном (болезнь Крона), ишемическом и др. При этом нередко обнаруживают рентгенологические симптомы, специфичные для того или иного колита: ячеистый рисунок внутренней поверхности кишки, мел­ кая зубчатость контура, полное или частичное сохранение элас­ тичности стенок и др. При отсутствии этих симптомов иногда возникают непреодолимые трудности, которые могут быть пре­ одолены только при гистологическом исследовании.

Известные осложнения возникают в начальных стадиях пора­ жения ободочной кишки при актиномикозе, когда еще нет ин­ фильтратов и свищей. Однако в отличие от рака протяженность патологического процесса при актиномикозе больше, к тому же уже в ранней стадии развиваются свищи.

Реже рентгенологическая картина ограниченного сужения толстой кишки может быть обусловлена туберкулезным процес­ сом. В течение продолжительного времени считали, что при ту­ беркулезе в 85—90% случаев поражается илеоцекальный угол [Brombart M., 1961]. В последнее время в литературе появились сообщения о возможном развитии сегментарного поражения с преимущественной локализацией в дистальных отделах ободочной кишки. Для туберкулезного поражения характерен более молодой возраст больных, наличие туберкулеза легких. Несмотря на это в ряде случаев может оказаться невозможным дифференцировать рак от сегментарного поражения ободочной кишки при туберку­ лезе.

Следует иметь в виду и возможность развития сужения левой половины ободочной кишки за счет Рубцовых изменений, возни­ кающих вследствие дивертикулита. При этом контуры стриктуры более ровные, рельеф слизистой оболочки перестроен по воспали­ тельному типу. Диагностика облегчается, если в области стрикту­ ры удается выявить дивертикулы. Однако необходимо помнить, что возможно также сочетание рака и дивертикулов. Все изло­ женное выше показывает, какие иногда непреодолимые трудности возникают при дифференциальной диагностике инфильтративного рака и сужений неопухолевой природы. Вследствие этого в связи с редкостью последних при обнаружении сужения и воз­ никновения затруднений при его интерпретации на первое место в дифференциальном ряду необходимо ставить рак. Это, несом­ ненно, поможет выработать правильную лечебную тактику.

Диагностика р а к а п р я м о й к и ш к и в основном базирует­ ся на результатах пальцевого исследования и ректороманоскопии [Богуславский А. С, 1972, и др.]. Тем не менее следует прово­ дить рентгенологическое исследование во всех случаях, для того чтобы определить протяженность патологического процесса и де­ тально изучить все отделы толстой кишки. Необходимо особо подчеркнуть значение рентгенологического исследования в косых и боковых проекциях, тщательного изучения рельефа слизистой оболочки, а также применения двойного контрастирования для диагностики рака этой локализации.

372

Рис. 146. Прицельная рентгенограмма сиг­ мовидной кишки. По медиальному конту­ ру определяются втяжение стенки и до­ полнительная тень с изъязвлением в цен­ тре — малый рак, по латеральному конту­ ру — полип на узкой ножке.

Основной задачей современной онкологии является ранняя диагностика рака. Однако следует помнить, что выявление опу­ холей небольших размеров (малые раки) еще не тождественно ранней диагностике рака. Известно, что небольшая опухоль может прорастать глубокие слои стенки кишки, метастазировать в ре­ гионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Это каса­ ется в основном бляшковидной и эндофитных опухолей, локали­ зующихся преимущественно в дистальных отделах ободочной и прямой кишки. Известно также, что недифференцированные ма­ лые раки могут протекать более агрессивно, чем более диффе­ ренцированные раки больших размеров. Тем не менее в большин­ стве случаев сохраняется закономерность: чем меньше размеры опухоли, тем чаще оказывается возможной радикальная опера­ ция, тем в большем проценте случаев отмечается 5-летняя вы­ живаемость после оперативного удаления опухоли.

Не существует единого взгляда на первоначальную форму роста раковой опухоли. Одни исследователи утверждают, что опухоль небольших размеров всегда имеет вид полипа. J. Spratt и L. Ackerman (1962), Н. У. Шнигер (1970) считают, что она может иметь вид полипа на широком основании или на ножке, эрозии и язвы, плоского инфильтрата и располагаться в слизи­ стой оболочке и подслизистом слое, а иногда, имея небольшие размеры, распространяться на другие слои стенки кишки и ме­ тастазировать в регионарные лимфатические узлы [Смирнов Н. М., 1979].

Поскольку клиника малых раков малохарактерна, основное значение в диагностике приобретают специальные виды исследо-

373

Рис. 147. Прицельная рентгенограмма пря­ мой кишки. Обрыв и некоторое нарушение хода утолщенных на небольшом протяже­ нии складок слизи­ стой оболочки. Гисто­ логическое исследова­ ние—рак.

вания. R. McDivitt (1974) считает, что в раннем выявлении рака толстой кишки большое значение имеет морфология. W. Wolff и II. Shinya (1974) произвели 4000 колоноскопий, при которых удалили 600 полипов. По их мнению, колоноскопия является ме­ тодом ранней диагностики рака и предрака. Для выявления ран­ них форм используют также новые биохимические методы ис­ следования, а также исследование промывных вод [Иноятов И. М. и др., 1974, и др.].

Среди специальных методов исследования немаловажную роль играет рентгенологическое исследование. По мнению Н. У. Шнигера (1970, 1976), наиболее эффективны полутугое заполнение кишки бариевой взвесью и рентгенограммы, получаемые при ис­ пользовании излучения повышенной жесткости, особенно комби­ нация этих методик, двойное контрастирование и изучение релье­ фа слизистой оболочки. К этому следует добавить, что разрешаю­ щая способность рентгенологического метода исследования в значительной степени повышается при использовании рентгено- телевидения.

При малых размерах раковой опухоли в одних случаях может отмечаться только неровность, шероховатость контура, в других — подлинный дефект (краевой или центральный) размером 2—3 см или небольшая дополнительная тень при двойном контрастирова­ нии (рис. 146). Контуры дефекта бывают настолько ровными и четкими, что его трудно отличить от дефекта при полипе. При

374