6 курс / Гастроэнтерология / МЕТОДИКА_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ_ТОЛСТОЙ_КИШКИ

Рис. 131. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Хронический колит слепой кишки (колоноскопия). Деформация медиального контура сле­ пой кишки с перестройкой рельефа слизистой оболочки и спазмом.

Наряду с большой разрешающей способностью указанных ме­ тодов, еще не всегда удается провести дифференциальную диа­ гностику между воспалительными заболеваниями толстой кишки и кишечной патологией, не сопронождающейся воспалительными изменениями [Левитан М. X. и др., 1978; Рабдиль О. С, 1978; Elster К. et al., 1967; Brittner et al., 1976, и др.].

Многие авторы [Вайль С. С, 1961; Маржатка Э., 1967; Янчев В., 1974; Кац М. Н., 1976, и др.] указывают на то, что при хроническом колите нарушения функции толстой кишки преобла­ дают над воспалительными изменениями слизистой оболочки и обусловливают клиническую симптоматику заболевания. В связи с этим возникла необходимость в проведении более углубленного морфологического исследования, что стало возможным благодаря развитию методов морфометрического исследования [Иваницкий Г. Р., 1977; Автандилов Г. Г., 1978; Weibel, 1963]. Клиникоморфологические сопоставления с использованием комплексного обследования 100 больных хроническим колитом [Жбанова Л. А., 1978; Ларченко Н. Т. и др., 1978] показали, что только у 30 из

326

Рис. 132. Прицельная рентгенограмма слепой кишки. Хронический колит сле­ пой кишки, перпколит (операция). Деформация слепой кишки с перестрой­ кой складок слизистой оболочки.

них имелись воспалительные изменения слизистой оболочки тол­ стой кишки и выраженный дисбактериоз кишечника как ослож­ нение ранее проводимой антибактериальной терапии, что могло явиться причиной возникновения острого воспалительного процес­ са в слизистой оболочке толстой кишки. Только этим 30 больным можно было бы поставить диагноз хронического колита, если учесть, что термин «колит» отражает воспалительную реакцию слизистой оболочки толстой кишки. У большинства же больных (70) при гистологическом и морфологическом исследованиях колонобиоптатов были выявлены функциональные нарушения с раз­ личной степенью выраженности секреторной функции и иммун­ ного ответа. В клинической картине у них преобладали функ­ циональные симптомы, характерные для синдрома раздраженной толстой кишки. Следовательно, такая уточненная дифференциаль­ ная диагностика будет способствовать проведению целенаправлен­ ной терапии.

327

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Воспалительные поражения толстой кишки наблюдаются сравни­ тельно часто: согласно современным данным, на 1000 человек приходится 1 больной неспецифическим колитом. Отмечается уве­ личение числа больных песпецифическими колитами, особенно их осложненными формами [Левитан М. X., и др., 1980]. В настоя­ щее время из сборной группы хронических воспалительных за­ болеваний толстой кишки выделяют две нозологические формы — неспецифический язвенный и гранулематозный (болезнь Крона) колиты. Некоторые авторы [Bargen J., 1966, и др.] предлагали оба заболевания рассматривать как единое заболевание со спект­ ром клинических и патологических проявлений. К тому же на­ блюдаются случаи, когда эти болезни переплетаются — так назы­ ваемые пеклассифицируемые воспалительные заболевания кишеч­ ника, 10% колэктомий по поводу неспецифических воспалитель­ ных заболеваний производят в связи с неклассифицируемым ко­ литом [Vickery A., 1979]. Однако большинство авторов считают целесообразным разграничить воспалительные заболевания тол­ стой кишки, что имеет важное практическое значение, особенно для выбора наиболее эффективного метода лечения.

В самостоятельную нозологическую единицу язвенный колит выделен White M. (1888). Первые клинические наблюдения за больными тяжелыми формами заболевания принадлежат Меуо (1885). В 1913 г. А. С. Казаченко ввел термин «неспецифический язвенный колит». По вопросу об этиологии этого заболевания вы­ двигается ряд гипотез: инфекционная (микробная пли вирусная), аллергическая (с акцентом на трофические и сосудистые рас­ стройства), нервная, гормональная, сосудистая, алиментарная, аутоиммунная и др. В пользу этих теорий свидетельствуют связь язвенного колита с некоторыми коллагеновыми заболеваниями, с ревматоидной пурпурой и с васкулитом [Тареев Е. М., 1963; Bernard A., 1950; Textor E., 1957, и др.]. Большинство авторов отрицают этиологическую роль инфекции [Степанов Л. Н., 1947; Юдин И. Ю., 1968; Недкова-Братанова Н., 1964, и др.; Setka V., 1957], но ее значение как разрешающего фактора в течение бо­ лезни никем не отвергается. Г. П. Терехов (1927) высказал идею о нейрогеннои природе заболевания; на роль вегетативной нерв­ ной системы в развитии заболевания указывали и другие авторы [Вихерт М. П., Смотров В. Н., 1927; Лорие П. Ф., 1954; Когой Т. Ф., 1965; Daniels G., 1948; Paulley J., 1950, и др.]. В. отношении патогенеза также существуют противоречивые мне­ ния.

В последние два десятилетия детально изучалась роль аутоим­ мунных реакций в развитии неспецифического язвенного колита [Ногаллер А. М., Трубников Г. А., 1964; Vitebsky et al., 1957; Damesiiek W. et al., 1961, и др.]. По предположению С. М. Рысса (1965), в организме развивается особое состояние, именуемое им аутоиммуноагрессией.

328

Установленными основными патогенетическими механизмами неспецифических колитов следует признать дисбактериоз, изме­ нения иммунологической реактивности и нервно-психического со­ стояния. Все эти факторы необходимо учитывать в первую оче­ редь при клиническом обследовании и лечении больных [Леви­ тан М. X. и др., 1980].

Результаты исследований, проведенных в 70—80-х годах, по­ зволили пересмотреть некоторые положения о неспецифическом язвенном колите. В. Morson (1966), М. X. Левитан и соавт. (1980) показали, что заболевание всегда начинается в прямой кишке, распространяется в проксимальном направлении и не носит сег­ ментарного характера; это позволяет утверждать, что не сущест­ вует неспецифический язвенный колит без поражения прямой кишки. Важным также является утверждение В. Morson о том, что даже при хроническом течении болезни в стенке кишки от­ сутствует фиброз. Следовательно, укорочение и сужение просвета кишки при язвенном колите — обратимые состояния, что доказано

и др. Основные патоморфологические изменения при язвенном колите развиваются в слизистой оболочке и только при прогрессировании процесса распространяются на подслизистый и мышеч­ ный слои (М. X. Левитан и соавт.). На фоне отека и полнокровия слизистой оболочки определяются множественные мелкие и круп­ ные язвы, иногда наблюдается сплошная язва. В связи с сохра­ нением слизистой оболочки между язвами в виде возвышений образуются псевдополипы.

Образование язв при этом заболевании может быть выражено в меньшей степени, а в ряде случаев вообще отсутствует. При изучении резецированных участков кишки оно было отмечено только в 30,9% случаев. В некоторых случаях язвенного колита может наблюдаться много эрозий и мелких язв (сравнение с тканью, изъеденной молью), что является патогномопичным при­ знаком язвенного колита (М. X. Левитан и соавт.) и объясняется локализацией воспалительного процесса главным образом в сли­ зистой оболочке, где возникает большое количество крипт-абсцес­ сов. В связи с образованием крупных проникающих язв в мы­ шечном слое развивается выраженный деструктивный процесс, на этих участках часто отмечается токсическая дилатация. Мы­ шечный слой в этих отделах резко истончен. При хроническом течении болезни полипы могут удлиняться и напоминать корал­ ловые выступы; развитие полипов связано с изъязвлением сли­ зистой оболочки и регенерацией эпителия. При хроническом те­ чении наряду с поражением слизистой оболочки отмечается утол­ щение подслизистого и мышечного слоев за счет сокращения про­ дольного и циркулярного мышечных слоев.

Таким образом, практический опыт и данные литературы по­ зволяют утверждать, что морфологические изменения в толстой кишке зависят от стадии болезни, причем характерным является

329

выраженный полиморфизм гистологической картины. Элементы острого воспаления в стенке кишки определяются на протяжении многих лет, в то же время признаки хронического воспаления появляются вскоре после начала заболевания. Следует также учи­ тывать значительный процент несоответствия макро- и микроско­ пических изменений.

И. П. Щетининой (1963) и др., заболевание чаще встречается у мужчин.

Попытки выработать определенную схему симптомов неспеци­ фического язвенного колита привели к созданию различных клас­ сификаций заболевания [Билибин Л. Ф., Щетинина Н. Н., 1963; Васильев А. А., 1963; Карнаухов В. К., 1963; Юдин И. Ю., 1968; Юхвидова Ж. М., Штифман Ф. Д., 1962; Maratka V. et al., 1949; Cattan R. et al., 1959]. В практическом отношении мгл считаем наиболее удобной классификацию Е. В. Станцо (1966). в кото­ рой выделены две основные формы клинического течения болез­ ни — острая и хроническая. Такое деление условно, так как одна форма заболевания может сменяться другой, тем не менее оно целесообразно при проведении комплекса адекватных терапевти­ ческих мероприятий.

По тяжести течения заболевание делят на легкое, средней тя­ жести и тяжелое. Клиническими критериями тяжести течения яв­ ляется степень выраженности интоксикации, политического син­ дрома, лихорадочной реакции и развитие кишечных и внекишечных осложнений. Клиническая симптоматика неспецифического язвенного колита зависит от тяжести процесса и его локализации. Она различна для разных форм заболевания, но строгой границы между ними провести нельзя.

О с т р а я м о л н и е н о с н а я ф о р м а заболевания характе­ ризуется острым началом и быстро прогрессирующим течением. Уже через 2—3 нед после появления первых симптомов заболе­ вания отмечается частый жидкий стул кровянисто-гнойного ха­ рактера, сопровождающийся вздутием живота и резкими схват­ кообразными болями. Наряду с этим наблюдаются рвота, частые кишечные кровотечения и лихорадка гектического или переме­ жающегося характера. Наступает резкое обезвоживание, больные истощены, иногда впадают в состояние прострации, отмечается значительная тахикардия. Развивается поражение печени, сопро­ вождающееся изменением осадочных проб. Характерные измене­ ния отмечаются и в периферической крови (резкая анемия, лей­ коцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ до 40— 50 мм/ч). Изменяются также белковые фракции крови. Отмеча­ ется значительное нарушение равновесия электролитов (гипокалиемия). Частота острых форм со злокачественным течением ко-

330

Острая злокачественная форма колита представляет непосред­ ственную угрозу жизни больного уже в первые дни и недели

прогрессирующее течение может прерываться кратковременными ремиссиями. Заболевание начинается остро или развивается по­ степенно. Состояние больных при этой форме нарушается мень­ ше, чем при молниеносной форме, хотя симптомы заболеваний сходны. Острые формы язвенного колита могут также начинаться под маской других заболеваний. При наступлении кратковремен­ ной ремиссии состояние больных обычно значительно улучшается. Атака, возникающая после проведения энергичного лечения, мо­ жет быть слабее, и в дальнейшем наблюдается хроническое тече­ ние заболевания. Однако у большинства больных после неболь­ шой ремиссии заболевание становится более тяжелым и упорным, с тенденцией к прогрессированию, как и при скоротечной форме. Острый язвенный колит в среднем длится до 6 мес, после чего либо развиваются тяжелые осложнения, без своевременного ле­

ние ряда лет. Различают две разновидности течения: хрониче­ скую рецидивирующую и непрерывную формы. Начало заболева­ ния постепенное, стул неустойчивый. Ранним симптомом заболе­ вания является примесь неизмененной крови в оформленном стуле. У большинства больных стул учащен до 8—20 раз в сутки. У некоторых из них наблюдаются стойкий запор, боли схватко­ образного характера, усиливающиеся по ночам. Температура тела чаще субфебрильная, по может наблюдаться гектическая или ремиттирующая лихорадка. Из-за упорных болей нарушается сон, больные становятся раздражительными.

Хроническая рецидивирующая форма заболевания характери­ зуется определенной цикличностью течения: сменой обострений и ремиссий. Вначале наблюдаются легкие атаки, сменяющиеся продолжительными ремиссиями, в дальнейшем процесс прогресси­ рует, рецидивы заболевания становятся более тяжелыми, ремис­ сии — более короткими.

Хронические формы с непрерывным течением не сопровожда­ ются ремиссиями, а характеризуются постоянным прогрессирова­ ть м заболевания. Эти формы, как правило, наблюдаются у боль­ ных с тотальным поражением толстой кишки, характеризуются оолее тяжелым течением и отмечаются в 26% случаев [Bocus et al., 1956]. Длительное течение заболевания приводит к нару­ шению всех видов обмена.

При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка темнокрасного цвета, зернистая. Характерна чрезвычайно легкая ра-

331

нимость ее. В ряде случаев наблюдаются множественные изъязв­ ления различной величины и формы, хотя R. Cattan и соавт. (1959), J. Rachet и A. Busson (1950) считают наличие язв неха­ рактерным признаком. Наряду с язвами встречаются разрастания псевдополинов.

В период ремиссии все эти изменения остаются, хотя менее выражены. Клиническая ремиссия, длящаяся годами и даже де­ сятилетиями, обычно не сопровождается полной репарацией.

Хроническое течение болезни может смениться острыми и да­ же молниеносными обострениями. Наблюдается также переход острых форм болезни в хронические (вторично хронические, со­ гласно классификации М. Reifferscheid).

Наряду с этим наблюдаются легкие, так называемые амбула­ торные, формы заболевания, характеризующиеся в период обост­ рения небольшими выделениями крови и слизи, умеренно выра­ женной диареей, сменяющейся запором, небольшими болями в животе, анемией [Карнаухов В. К., 1963; Щетинина И. Н., 1965; Kirsner J. et al., 1951, и др.].

Одной из характерных черт неспецифического язвенного ко­ лита является значительная частота возникающих при этом осложнений [Кассирский И. А., 1933]. W. Rickells и W. Palmer (1946) отметили осложнения у 46%, a W. Sloan и соавт. — у 60% больных неспецифическим язвенным колитом. По данным Н. Ba­ con (1958), частота осложнений при этом заболевании прибли­ жается к 100%. Осложнения наблюдаются как при острых, так и при хронических формах в любой стадии заболевания. Различают две группы осложнений: местные со стороны толстой кишки и общие, или системные. К первой группе относятся перфорация, развитие рака на фоне колита, образование ректовагинальных фистул, наличие язвенных энтеритов, ко второй — суставные по­ ражения, септические состояния, амилоидоз почек, поражения ко­ жи и т. д.

Тяжелым осложнением при хронических формах заболевания является развитие рака на фоне неспецифического язвенного ко­ лита [Карнаухов В. К. и др., 1965; Левитан М. X. и др., 1980], который встречается в более молодом возрасте, течет крайне зло­

это осложнение исключительной редкостью и приводят цифры от

Нечасто встречающимся, но тяжелым осложнением является спонтанное расширение толстой кишки — токсическая мегаколон, которое чаще развивается при острых формах заболевания с мол­ ниеносным течением, во может равным образом развиваться и при хронических формах. Прогноз этого осложнения с самого на­ чала очень серьезный. В 11,1% случаев неспецифического язвен­ ного колита наряду с диффузным сужением просвета толстой

332

кишки могут наблюдаться локальные сужения, которые встреча­ ются в любых ее отделах [Карнаухов В. К., 1963; Юдин И. Ю., 1908; Sloan W. et al., 1950; Warren S. el al., 1954], при значи­ тельной степени их выраженности могут отмечаться симптомы частичной кишечной непроходимости.

Ко второй группе осложнений относят поражения других ор­ ганов и систем, прежде всего поражения суставов, частота кото­ рых колеблется от 2,5% [Rachel J., Busson Л., 1950] до 6,9% [Kraffe, 1951]. По данным J. Bernier (1968), они в 90% случаев развиваются позднее первых приступов диареи. Наблюдаются по­ ражения кожи и слизистых оболочек: гангренозная пиодермия, трофические язвы, узловатая эритема, абсцессы, стоматиты. Мо­ жет развиться острая язва желудка, значительные изменения претерпевает печень. Патологические изменения могут опреде­ ляться также в поджелудочной железе, надпочечниках, щитовид­ ной железе и других органах. Септическое состояние может раз­ виться как при быстротекущих, так и при хронических формах заболевания. В некоторых случаях (1,3%) возникает тромбоз со­ судов, в основном мезентериальных, или эндокардит. Нередки изменения психики в виде астении, различных пограничных на­ рушений, истерических реакций.

Клиническая картина, результаты лабораторных исследований и ректороманоскопии имеют большое значение в диагностике не­ специфического язвенного колита. Однако ведущую роль в опре­ делении локализации, характера, относительной протяженности патологического процесса играет рентгенологическое исследо­ вание.

При язвенном колите большое значение придают обзорному исследованию брюшной полости с целью определить или отверг­ нуть наличие токсической мегаколон. В. Wolf (1959) и др. обра­ тили внимание на возможность выявления расширенной толстой кишки на обзорных рентгенограммах брюшной полости. Приме­ нение контрастного исследования при токсической мегаколон про­ тивопоказано.

По данным М. Simon и соавт. (1962), Е. С. Геселевич (1968) и др., на обзорных рентгенограммах брюшной полости можно ви­ деть язвы, заполненные газом в виде спикул, а также проникно­ вение язв в субсерозный слой, о чем свидетельствует тонкая по­ лоска газа, параллельная внутреннему контуру кишки.

По мнению Л. Е. Кевеш и соавт. (1972), определяемая на обзорных снимках толстая кишка в виде негаустрированной труб­ ки различной ширины с несколько утолщенными стенками при контрастном исследовании соответствует выраженным органиче­ ским изменениям в виде перестройки рельефа внутренней поверх­ ности кишки, укорочения и неровности ее контуров, сужения просвета и отсутствия нормальной гаустрации. Видимость же от­ четливой гаустрации исключает органические изменения в этих отделах кишки, пестрая картина «газ и кал» чаще всего соответ­ ствует прокстосигмоидиту.

333

Усовершенствованная методика исследования рельефа слизи­ стой оболочки с использованием танина нашла применение и при неспецифическом колите [С. А. Гинзбург, 1961; Геоелевич Е. С., 1968; Farrel, 1946; Bacon H., 1958]. В то же время Е. С. Геселевич не рекомендует применять танин при первичном обследова­ нии больных, находящихся в тяжелом состоянии, так как он вызывает усиление позывов, что ухудшает качество исследования. По нашим наблюдениям [Антонович В. В., Лыкошина Е, Е., 1976], добавление 3 г танина к 1 л бариевой взвеси при удовлет­ ворительном состоянии больных способствует лучшему освобож­ дению толстой кишки от содержимого и более точному определе­ нию макроскопической границы патологического процесса.

Методику двойного контрастирования Е. Г. Геселевич (1968), J. Laufer (1975) и др. применяли для определения протяженности сужения просвета и лучшего выявления псевдополипов. Имеются сообщения об исследовании толстой кишки с применением спаз­ молитических средств — атропина и кальция — для диагностики гранулематозного колита [Шехтер И. А., Шнигер Н. У., 1969]. Н. А. Рабухина (1967) использовала эту методику для диагно­ стики колитов. Результаты проведенных нами исследований толс­ той кишки в условиях медикаментозной релаксации по методике, описанной Н. А. Рабухиной, в группе больных с неспецифиче­ ским язвенным колитом показали, что оно менее обременительно для больных, снимает болевые ощущения, а также позволяет устранить некоторые функциональные симптомы — ускоренное за­ полнение толстой кишки, спазмы, повышенную раздражимость отдельных ее отделов. В условиях гипотонии кишка лучше удер­ живает контрастную массу. Применение холинолитических средств способствует более полному опорожнению кишки и, следователь­ но, лучшему выявлению рельефа слизистой оболочки. Однако у больных с так называемой рентгеноотрицательной формой неспе­ цифического язвенного колита при исследовании с применением холинолитических средств патологические изменения в толстой кишке также не выявлены.

За последнее десятилетие нами обследованы около 100 боль­ ных с применением методики первичного двойного контрастиро­ вания. Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что она лучше переносится больными и дает больше диагности­ ческой информации, в частности выявляются мелкие язвы в виде точечных ниш, определяется состояние стенок и др. Все изложен­ ное позволяет сделать вывод, что порядок рентгенологического исследования необходимо устанавливать индивидуально для каж­ дого больного с учетом его общего состояния и фазы течения болезни.

Первые рентгенологические симптомы неспецифического яз­ венного колита были описаны Stieriin и соавт. (1912). В после­ дующие годы разработка рентгенодиагностики язвенного колита успешно продолжалась [Хармандарьян Г. И., 1927; Штерн Б. М., Ротермель Э. Ф., 1937; Безчинская Н. М., 1939; Тарнополь-

.434

ская И. Д., 1946; Гинзбург С. А., 1964; Геселевич Е. С, 1968; Антонович В. Б., Лыкошина Е. Е.. 1976; Forssel G., 1913—1925; Khnote W., 1927; Berg R., 1929; Teschendorf H., 1930; Kandrnka S., Audeoud R., 1936; Vickery A., 1979, и др.]. Рентгенологическая картина неспецифического язвенного колита зависит от стадии болезни, степени выраженности морфологических изменений, глу­ бины поражения стенки кишки. Прежде всего следует иметь в виду релтгепоотрицательную форму язвенного колита, когда при рентгенологическом исследовании и на макропрепарате изменения отсутствуют, а выявляются только при гистологическом исследо­ вании стенки кишки. Частота рентгеноотрицательных форм ко­

эта форма встретилась приблизительно у 7з больных, у всех из них, за исключением одного, выявлено тотальное поражение тол­ стой кишки. При гистологическом исследовании установлено, что у части больных изменения локализовались только в подслизистом слое, у другой — были поражены слизистый и подслизистый слои, а у третьей в процесс был вовлечен и мышечный слон. Таким образом, рентгенологические симптомы и макроскопические изме­ нения могут отсутствовать даже в период обострения при нали­ чии криптитов и крипт-абсцессов, а также при вовлечении и па­ тологический процесс мышечного слоя.

По мнению В. К. Карнаухова (1963), С. А. Гинзбурга (1964— 1965), Е. С. Геселевич (1968), Ricketts и соавт. (1948), N. Edling и О. Eklof (I960), R. Crismer и С. Dreze (1961) и др., рент­ генологические изменения могут отсутствовать и в начальных фазах болезни, при отчетливо выраженной клинической картине и определяемых при ректороманоскопии изменениях в виде отеч­ ной, легко ранимой и кровоточащей слизистой оболочки с точеч­ ными геморрагиями. Рентгенологическая семиотика в рассматри­ ваемых случаях бедна и проявляется спазмами, ускоренным за­ полнением толстой кишки, позывами с последующим быстрым опорожнением [Тарнопольская П. Д., 1946; Carman R. и соавт.,

болеваниях толстой кишки как воспалительной, так и невоспа­ лительной природы.

В начальные фазы заболевания складки слизистой оболочки утолщены, извиты, в ряде случаев отмечается нарушение правиль­ ности их хода. Несмотря на то что эти симптомы неспецифичны Для язвенного колита и могут наблюдаться при любом остром колите, при гистологическом исследовании, как показывают наши наблюдения, выявляют морфологические изменения, свойствен­ ные неспецифическому язвенному колиту. Характерны также мел­ косетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой оболоч­ ки, наличие мраморности. На контурах кишки появляется мелкая зубчатость. Авторы по-разному объясняют морфологический суб­ страт этих симптомов. S. Kandrnka и R. Audeoud (1936) и др.

335