6 курс / Гастроэнтерология / МЕТОДИКА_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ_ТОЛСТОЙ_КИШКИ

Г л а в а X II

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

АНОМАЛИИ II ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Аномалии и пороки развития толстой кишки могут проявляться атрезией и стенозом толстой кишки, а также пороками развития прямой кишки и заднего прохода, которые клинически выявляют­ ся вскоре после рождения или в раннем детском возрасте и соот­ ветственно диагностируются. К порокам развития относится не­ часто встречающееся удвоение толстой кишки, которое редко со­ общается с просветом основного кишечника, чаще это замкнутая изолированная полость, также распознающаяся в детском воз­ расте.

МЕГАКОЛОН

Под термином «мегаколон» в настоящее время понимают хрони­ ческое расширение толстой кишки, в основе которого лежат раз­ нообразные факторы. Значительным достижением в изучении ме­ гаколон следует считать описание врожденного аганглиоза как основной причины гигантизма толстой кишки [Ehrenpreis Th., 1946; Whitehouse F., Kornoghan J., 1948], а позже — изменений интрамуральных ганглиев в дистальной части толстой кишки [Долецкий С. Я., 1958; Исаков Ю. Ф., 1959, и др.].

Этиология хронического расширения толстой кишки у взрос­ лых разнообразна. Как показали исследования Г. И. Воробьева (1982), аномалии развития толстой кишки у взрослых занимают ведущее место, составляя 58% (болезнь Гиршпрунга— 47%, аноректальные аномалии — 11%). Имеется несколько классификаций мегаколон [Абрикосов А. И., 1954; Долецкий С. Я. и др., 1958; Исаков Ю. Ф., 1965; Исаков Ю. Ф. и др., 1972; Шнигер Н. У., 1981; Воробьев Г. И., 1982; Scharer L., Burhenne H., 1965, и др.].

Ю. Ф. Исаков различает следующие типы мегаколон.

I. Врожденный мегаколон. А. Первичный: а) мегадолихоколон — увели­ чение размеров толстой кишки с преимущественным ее удлинением; б) идиопатический мегаколон. Б. Вторичный; а) врожденный аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга); б) врожденное механическое препятствие в дистальном отделе толстой кишки (свищевые формы атрезии заднего прохо­ да, стеноз прямой кишки и др.).

П. Приобретенный мегаколон: а) вторичный мегаколон в результате при­ обретенного механического препятствия в дистальном отделе толстой кишки (воспалительные процессы с образованием рубцов, перегибов, свищей, опу­ холи, травма); б) вторичный мегаколон в результате приобретенного пора­ жения узлов парасимпатического сплетения (гиповитаминоз В1).

316

Г. И. Воробьев различает семь типов мегаколон: 1) болезнь Гиршпрунга (аганглионарный мегаколон)—врожденное недоразвитие интрамуральной нервной системы толстой кишки; 2) обструктивный мегаколон, обусловлен­ ный механическими причинами; 3) психогенный мегаколон, развивающийся в результате расстройств психики или неправильных привычек; 4) эндокрин­ ный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией желез внутренней секреции; 5) токсический мегаколон, формирующийся в результате воздействия каких-либо препаратов, инфекций и т. п.; 6) нейрогенный мегаколон, обусловленный заболеваниями центральной нервной си­ стемы; 7) идиопатический мегаколон, к которому относятся случаи гиган­ тизма, когда не удается выявить четкий этиологический фактор.

Заслуживает внимания положение автора о том, что имеются определенные предпосылки для медленного, подчас латентного течения болезни Гиршпрунга у взрослых, заключающиеся в су­ ществовании вариантов врожденных морфологических изменений; короткие зоны аганглиоза, гипоганглионарные формы, отсутствие выраженных дегенеративных процессов в мышечной ткани дистальных отделов толстой кишки. Сложность дифференциальной диагностики различных типов мегаколон состоит в том, что они проявляются многими общими симптомами: нарушением овакуаторной функции толстой кишки, отсутствием позывов на дефека­ цию, метеоризмом и болями в животе.

В связи с этим ведущее значение в дифференциальной диа­ гностике различных типов мегаколон принадлежит рентгенологи­ ческому методу исследования — обзорному исследованию грудной и брюшной полостей и заполнению толстой кишки бариевой взвесью с помощью клизмы. При обзорном исследовании брюшной полости отмечается расширенная и содержащая газ толстая киш­ ка, подчас занимающая всю брюшную полость. Это обусловливает высокое стояние куполов диафрагмы, горизонтальное расположе­ ние сердца, нередко с учащенной пульсацией. Контрастное иссле­ дование толстой кишки должно быть даправлено на выявление сужения (аганглионарная зона), при этом необходимо обращать внимание на характер перехода суженного участка кишки в расширенный. При болезни Гиршпрунга отмечается резкий переход, стенки расширенных отделов кишки утолщены, что определяется при париетографии. В расширенных отделах кишки гаустрация сглажена.

Особенно сложна диагностика очень короткого (наданального) аганглиоза, а также гипоганглиоза толстой кишки. Наданальные формы можно выявить с помощью прицельного полипозиционного рентгенологического исследования прямой кишки, при котором обнаруживают плавный переход нормальной по размерам прямой кишки в расширенную сигмовидную (Г. И. Воробьев). При неаганглионарных функциональных формах мегаколон ввиду общно­ сти рентгенологической семиотики установить причину мегаколон невозможно, поэтому указывают на преобладающее расширение прямой кишки (мегаректум), либо сигмовидной или всей ободоч­ ной (мегасигма или мегаколон), выраженное удлинение тех или иных отделов толстой кишки с одновременным расширением их

317

просвета (долихомегасигма или долихомегаколон). В сложных случаях дифференциальной диагностики мегаколон определяют ректоанальный рефлекс и производят трансанальную биопсию стенки прямой кишки.

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ

Дивертикулез толстой кишки по частоте развития занимает одно из первых мест среди заболеваний этого органа [Земляной А. Г., 1971; Газетов Б. М., 1977, и др.]. В последнее годы коренным образом изменились взгляды на его природу: дивертикулез стали рассматривать не как возрастной процесс, а как болезнь, связан­ ную с повышенной активностью мышечного слоя толстой кишки и увеличением внутрикишечного давления. Эти данные были под­ тверждены М. Reilly (1971), который разработал «физиологиче­ скую» операцию, направленную на снятие мышечного спазма — миотомию сигмовидной кишки [Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982]. Согласно этим взглядам, высокие складки наряду со спаз­ мом в сфинктероподобных зонах полностью перекрывают просвет кишки. Когда по обеим сторонам сегмента кишки просвет закры­ вается, развивается избыточное давление и в отдельных сегмен­ тах на фоне измененной мышечной ткани образуются небольшие грыжи слизистой оболочки, т. е. дивертикулы. Следовательно, ди­ вертикулы являются вторичными по отношению к заболеванию, связанному с нарушением подвижности кишки. По данным авто­ ра, частота дивертикулярной болезни в настоящее время возрос­ ла до 25%, среди лиц старше 60 лет она имеется в 7з слу­ чаев.

По данным S. Welin н G. Welin (1976), после 45 лет этот показатель повышается до 35%, к 60 годам — до 60 %, а к 85 го­ дам—до 67%. В Японии это заболевание обнаруживают у 54% лиц старше 50 лет, а в Австралии — у 48% [Eide Т., Stalberg A., 1979]. Дивертикулярная болезнь — это болезнь развитых стран, где продукты питания тщательно перерабатываются и очищаются. Употребляя пищу, содержащую достаточное количество клетчатки, можно предотвратить дивертикулярную болезнь [Peinter N., 1975, и др.]. Дивертикулы стали чаще встречаться в молодом возрасте, проявляться более остро и с худшим прогнозом. В связи с изло­ женным различают: бессимптомный дивертикулез, выявляемый случайно; дивертикулярную болезнь с выраженными клинически­ ми проявлениями, для которой характерны боли в животе и на­ рушение функции кишечника, обусловленные дегенерацией и мы­ шечным спазмом; дивертикулез с осложненным клиническим те­ чением (дивертикулит, кишечная непроходимость, кишечные кровотечения).

Диагноз во всех случаях должен основываться на клиникорентгенологических данных, нередко дополненных результатами ректо- и фиброколоноскопии. Для выявления дивертикулов про-

318

Рис. 127. Прицельная рентгенограмма уча­ стка левой половины ободочной кишки. Просвет кишки спа­ стически сокращен, складки слизистой оболочки широкие, поперечно и косо рас­ положенные, по кон­ турам множественные дивертикулы с узки­ ми шейками

изводят исследование толстой кишки через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси или ирригоскопию, которая позво­ ляет не только выявить дивертикулез, но и изучить состояние стенок кишки, рельеф слизистой оболочки, определить степень спазма, выявить возникшие осложнения.

Рентгенологическим симптомом дивертикула, как известно, яв­ ляется мешковидное выпячивание стенки толстой кишки, соеди­ ненное узким перешейком с основным просветом кишки, или кольцевидная либо однородная дополнительная тень на рельефе (пневморельефе) слизистой оболочки кишки. Контуры дивертику­ ла ровные и четкие. В. М. Араблинский и В. Н. Мушникова ([Федоров В. Д., Левитан М. X., 1982] различают одиночные (до 5) и множественные (более 5) дивертикулы, а по размерам — маленькие (до 0,5 см), средние (от 0,5 до 1 см) и большие (бо­ лее 1 см в диаметре). Такие дивертикулы могут протекать бес­ симптомно или проявляться болями в животе, особенно в левой половине. При рентгенологическом исследовании отмечаются вы­ раженное спастическое сокращение (сужение), чаще сигмовидной или всей левой половины толстой кишки, которая длительное время не заполняется бариевой взвесью, а также мелкая зубча­ тость по контурам, в одних случаях дивертикулы заполняются туго, в других — только частично (рис. 127).

319

Рентгенологическими симптомами д и в е р т и к у л и т а явля­ ется нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная задержка в нем бариевой взвеси, наличие слизи; в полости боль­ ших дивертикулов иногда отечные складки создают картину де­ фектов наполнения. Кишка раздражена, очень быстро освобожда­ ется от бариевой взвеси, просвет кишки часто спастически со­ кращен, рельеф слизистой оболочки представлен широкими складками. Клинически острый дивертикулит проявляется боля­ ми, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, лихорадкой, у части больных температура тела повышается до 38—39 °С, от­ мечается лейкоцитоз.

К тяжелым осложнениям острого дивертикулита относятся перикишечные абсцессы и инфильтраты, коловезикальные свищи, диагностика которых нередко вызывает значительные трудности. При наличии абсцессов и инфильтратов толстая кишка может быть смещена, фиксирована, стенка ее выпрямлена, она может очень быстро заполняться бариевой взвесью и освобождаться от нее, складки слизистой оболочки широкие, извитые, подчас про­ дольные, соответственно пальпируется инфильтрат. В процесс мо­ гут вовлекаться и петли тонкой кишки, с которыми образуются свищи. Инфильтрат может циркулярно охватывать толстую киш­ ку, суживая ее просвет, при этом смещения кишки не наблюдает­ ся, что вызывает известные трудности при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. В этих случаях наличие дивертикулов, а также соответствующая клиническая картина по­ могают установить правильный диагноз. С помощью фиброколоноскопии и ректороманоскопии уточняют диагноз. В трудных слу­ чаях выявления правостороннего дивертикулита используют компьютерную томографию, которая помогает установить связь воспалительного инфильтрата со стенкой правой половины тол­ стой кишки [Koch H., Treugut H., 1981].

ДИСКИНЕЗИИ

Функциональные расстройства кишечника [Беюл Е. А. и др., 1983, и др.] составляют от 30 до 70% заболеваний органов пище­ варения [Fahrlander Н., 1973; Ritchie J., 1973; Almy Th., 1975, и др.]. Психоэмоциональное напряжение, стремительный темп жизни в сочетании с состоянием хронической гипокинезии и ко­ ренным изменением характера питания населения экономически развитых стран обусловливают возникновение патологических признаков, объединенных в группу дискинезий [Fielding J., 1977; Poynard Т. et al., 1977, и др.]. Дискинезий могут быть первичны­ ми и вторичными, как составная часть различных заболеваний толстой кишки. Клиническими симптомами дискинезий являются запор, понос и запор, чередующийся с поносом. Расстройства сту­ ла сопровождаются неприятными ощущениями или болями в жи­ воте, метеоризмом. Преобладание тех или иных симптомов опре-

320

деляется формой дискинезии (запор, понос, синдром раздражен­ ной толстой кишки).

В основе дискинезии лежит нарушение моторики толстой киш­ ки, которую обычно исследуют через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси. К этому времени при нормальной мото­ рике толстая кишка на всем или большем протяжении равномер­ но или неравномерно заполнена. При гипомоторных дискинезиях, сопровождающихся запором, может наблюдаться замедление про­ движения бариевой взвеси во всех отделах толстой кишки (рас­ пространенный колостаз) или в ее отдельных частях. При за­ держке контрастного вещества в поперечной ободочной кишке устанавливают наличие трансверзостаза, при задержке в правой половине — запора восходящего типа, в прямой кишке — соответ­ ственно проктогенного запора. При запоре тонус кишки может быть повышенным или сниженным. При повышенном тонусе от­ мечается глубокая гаустрация, промежутки между гаустрами мо­ гут быть нитевидными и короткими, гаустры небольшими и неправильными. При сниженном тонусе гаустры сглажены, а в отдельных сегментах не прослеживаются.

При гипермоторной дискинезии, проявляющейся поносом, от • мечается ускоренное продвижение бариевой взвеси по толстой кишке, она может быть заполнена уже через 5—6 ч, а через 8—9 ч наступает почти полное ее опорояжнение. Ускоренное опорожне­ ние может наблюдаться только в одном или нескольких сегмен­ тах толстой кишки. Учитывая, что дискинезии бывают вторичны­ ми, во всех случаях необходимо изучить рельеф слизистой обо­ лочки толстой кишки. Принято считать, что при дискинезиях складки слизистой оболочки не изменены, однако это чаще на­ блюдается при первичных, самостоятельных заболеваниях, да и то непостоянно. Изучение рельефа слизистой оболочки влечет за собой необходимость проведения ирригоскопии, при которой к то­ му же лучше выявляются и сегментарные спастические сужения кишки с зубчатым контуром, неравномерная, местами отсутствую­ щая гаустрация, поперечная исчерченность. В процессе исследо­ вания эти участки расправляются (рис. 128).

Укоренившийся термин «дискинезии» в настоящее время сле­ дует рассматривать не только в аспекте расстройств моторной функции толстой кишки, но и тонических и секреторных наруше­

кишечного тракта, основным из которых является сочетание бо­ лей с нарушениями акта дефекации. Боли схваткообразные, ною­ щие, постоянные или отмечаются в течение длительного времени. Приступы могут сменяться периодами относительного благополу­ чия. Могут наблюдаться урчание, вздутие живота, плохое отхождение газов. Запор чередуется с поносом [Лычковский Р. М., 1981,

321

Рис. 128. Прицельные рентгенограммы поперечной ободочной кишки. Спазм кишки при обострении панкреатита.

а — сужение просвета с нарушенной гаустрацией; б — после введения метацина просвет полностью расправился.

1982]. Впервые термин «синдром раздраженной толстой кишки» употребили G. Peters и J. Bargen (1944).

Характерными рентгенологическими симптомами являются быстрое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, спастиче­ ское сужение ее просвета с различной степенью зубчатости кон­ тура (неравномерная зубчатость, симптомы пилы, частокола, от­ дельные спикулы); неравномерная, местами отсутствующая гаустрация; поперечная исчерченность толстой кишки при ее тугом заполнении — симптом тонкой кишки на фоне толстой; патологи­ ческая сегментация, которая принимает вид соединенных между

322

собой расширений, частично или полностью заполненных бариевой взвесью. Правильная диагностика синдрома способствует выбору адекватного лечения.

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Хронические заболевания кишечника, в частности толстой кишки занимают большое место среди болезней системы органов пище­ варения. Относительно большую группу составляют лица, у ко­ торых хроническое заболевание толстой кишки является самостоя­ тельным. В то же время нередки и вторичные поражения кишеч­ ника при патологических процессах в других органах брюшной полости.

Термин «хронический колит» объединяет группу заболеваний толстой кишки, сходных по этиологии, патогенезу и клинической картине, в основе которых лежат воспалительно-дистрофические изменения, вызванные различными причинами. При хроническом колите преобладают проявления кишечных расстройств, при этом в отличие от хронического энтерита общее состояние страдает мало. Основным и постоянным симптомом являются боли различ­ ного характера, большей частью периодические, ноющие, локали­ зующиеся по ходу толстой кишки или в нижней части живота, усиливающиеся после приема пищи, перед дефекацией и умень­ шающиеся после нее и отхождения газов. Часто отмечается ме­ теоризм, распространяющийся на нижние и боковые отделы жи­ вота, постоянно наблюдаются разнообразные дисиептические яв­ ления. Нарушения стула — самый характерный признак хрониче­ ского колита, у одного и того же больного в разные периоды могут отмечаться понос и запор или их сочетание. Характерен синдром недостаточного опорожнения кишечника. Гастроилеальный рефлекс повышен. Общепризнанным копрологическим при­ знаком хронического колита является наличие в кале воспали­ тельных элементов — слизи, лейкоцитов, реже эритроцитов.

Дифференциальная диагностика хронического колита и хрони­ ческого энтерита сложна вследствие того, что очень редко пато­ логический процесс локализуется изолированно в тонкой или толстой кишке. При хроническом колите очень часто наблюдают­ ся признаки поражения тонкой кишки, наиболее ярко проявляю­ щиеся дисбактериозом, расстройствами моторики, тонуса и ее сек­ реторной функции. В то же время при длительном течении эн­ терита выявляются изменения в толстой кишке [Беюл Е. А., Екисенина Н. П., 1975]. По данным В. Б. Антонович, У. X. Хашема (1984), в 98% случаев они протекают в основном по типу хронического левостороннего колита и реже — проктосигмоидита. Дифференциальная диагностика усложняется также из-за часто наблюдающегося нетипичного клинического течения, в связи с чем все большее значение приобретает рентгенодиагностика и фиброколоноскопия с изучением материала, полученного при

323

Рис. 129. Обзорная рентгенограмма обо­ дочной кишки. Хро­ нический левосто­ ронний колит (колоноскопия).

биопсии слизистой оболочки [Фролькис А. Ф., 1975; Радбиль О. С, 1978; Федоров В. Д., 1978; Ногаллер А. М., 1979, и др.].

Рентгенологическая картина при хронических колитах вклю­ чает функциональные и морфологические симптомы. Функцио­ нальные признаки — это различные описанные выше виды дискинезий, выявляющиеся как при пероральном заполнении толстой кишки бариевой взвесью, так и при контрастировании с помощью клизмы. Изменения могут быть распространенными, но чаще они наблюдаются в левой половине кишки. Часто толстая кишка или ее левая половина спастически сокращена, по контурам опреде­ ляется мелкая равномерная, а местами неравномерная зубчатость, местами контуры сглажены. В каждом конкретном случае один из указанных симптомов может преобладать. Гаустры могут быть деформированы, размеры их — уменьшены. Особое значение при­ обретает изучение рельефа слизистой оболочки, складки ее могут быть крупными, извитыми, в некоторых случаях они располага­ ются беспорядочно или продольно, часто нарушается непрерыв­ ность их хода, нередко определяются обрывки складок, реже они сглажены. В просвете кишки имеется слизь в большем или мень­ шем количестве (рис. 129, 130).

Дифференциальная диагностика правосторонних сегментарных колитов затруднена ввиду нетипичности клинической картины и малохарактерной рентгенологической семиотики. Основным кли­ ническим симптомом при этой локализации изменений являются

324

Рис. 130. Прицельные рентгенограммы того же больного. Левая половина кишки спастически сокращена, гаустры деформированы, в отдельных сег­ ментах по контурам кишки мелкая зубчатость. Складки слизистой оболочки широкие, косо и поперечно расположенные.

длительные постоянные боли, не связанные с опорожнением толс­ той кишки. При рентгенологическом исследовании на первый план выступают деформация слепой и, частично, восходящей- кишки, сглаженность и полное отсутствие гаустр, во всех случаях в процесс вовлекается илеоцекальный клапан. Складки слизистой оболочки чаще не определяются ввиду резкой деформации. Спазм не удается ликвидировать в условиях гипотонии и двойного кон­ трастирования, деформация не расправляется (рис. 131). Во всех случаях проводят колоноскопию, при которой выявляют сохра­ нившуюся эластичность стенки и типичную картину правосторон­ него колита, деформация не определяется. Трудности диагности­ ки могут быть обусловлены периколитическими сращениями (рис. 132).

325