6 курс / Гастроэнтерология / МЕТОДИКА_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ_ЖЕЛУДКА

является дискинезия привратника. При язвах этой локализации нередко развивается деформация привратника в виде его асим­ метричного расположения, зияния, сужения.

При длительном существовании язв пилорического канала раз­ вивается стеноз, для уточнения характера которого через при­ вратник необходимо провести хотя бы небольшую порцию барие­ вой взвеси. Язвы этой локализации могут пенетрировать и малигнизироваться. При неопределенных или отрицательных результа­ тах рентгенологического исследования, при подозрении на малигнизацию, а также для контроля за проводимым лечением прово­ дят гастрофиброскопию [Араблинский В. М., Мельников Н. А., 1978].

имущественно у лиц мужского пола, причем большей частью на­ чинающееся в молодом или среднем возрасте и лишь как исклю­ чение — в пожилом. У женщин заболевание относительно чаще развивается в зрелом возрасте, а при возникновении его у моло­ дых обычно наблюдается глубокая ремиссия в период беременно­ сти [Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978]. При типичном кли­ ническом течении заболевания основным симптомом является бо­ левой синдром: отмечаются поздние, «голодные», ночные боли. Для лиц молодого и среднего возраста характерна периодичность и сезонность возникновения проявлений и обострений заболева­ ния, у больных после 60 лет такая закономерность обычно не на­ блюдается. У части больных язва длительно может оставаться бессимптомной.

У некоторых больных бульбарная язва может сопровождаться воспалительно-спастической пилородуоденальной обструкцией и острым желудочным стазом. Клинически такой «функциональный» стеноз проявляется более или менее интенсивными болями в эпигастральной области, а главное многократно повторяющейся рво­ той кислыми массами [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. У больных, которые в основном жалуются на изжогу, как пра­ вило, наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс. При разви­ тии стеноза диспептический синдром превалирует над болевым.

Накопившийся за многие десятилетия коллективный опыт по­ казывает, что рентгенодиагностика язвы луковицы двенадцати­ перстной кишки основывается в основном на обнаружении ниши на рельефе, так как эти язвы чаще располагаются на стенках луковицы; кроме того, карманы деформированной луковицы могут имитировать нишу на контуре. Следует еще раз подчеркнуть, что при исследовании в условиях рентгенотелевидения и соответст­ вующем практическом опыте рентгенолога почти не возникает трудностей при выявлении ниши. Мы считаем преувеличенными данные Р. М. Филимонова (1981), который установил, что при рентгенологическом исследовании ошибки встречаются в 35—40% случаев. Мы также не согласны с мнением тех авторов, которые утверждают, что эндоскопический метод в настоящее время явля­ ется ведущим в диагностике язв двенадцатиперстной кишки. До-

193

Рис. 88. Прицельные рентгенограммы пищеводно-желудочного перехода (а), луковицы двенадцатиперстной кишки (б) и выходного отдела желудка (в). Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, ос­ ложненная аксиальной кардиальной нефиксированной грыжей пищеводно­ го отверстия и рефлюкс-эзофагитом.

казательством этого может служить пример, приведенный на рис. 88. В данном случае при эндоскопическом исследовании язва не выявлена и было дано заключение о деформации луковицы. При рентгенологическом исследовании были установлены обычные размеры и форма луковицы с расположенной в ней язвой. Истин­ ное представление о частоте выявления язвы можно получить только при сравнении результатов рентгенологического и эндо­ скопического исследований, выполненных специалистами одина­ ковой квалификации.

Хорошо известно, что эндоскопический метод имеет преиму­ щества черед другими методами при диагностике множественных язв луковицы, поверхностных изъязвлений, определении стадии процесса. Однако в настоящее время эрозии луковицы выявляют и при рентгенологическом исследовании (рис. 89).

При выявлении ниши мы уже многие годы использует естест­ венный газ, находящийся в желудке, и возникающую при этом картину пневморельефа. После принятия одного — двух глотков бариевой взвеси и исследования рельефа слизистой оболочки же­ лудка больного переводим в горизонтальное положение на спине с поворотом в правое косое положение. В период обострения за-

194

Рис. 89. Прицельная рентгенограмма луковицы двенадцатиперстной кишки. На фоне широких складок и слизи определяются эрозии (эндоскопическое исследование).

болевания почти постоянно отмечается гипермотильность. Часты­ ми симптомами являются воспалительная инфильтрация, отек и спазм, которые нередко вызывают временную деформацию луко­ вицы и исчезают в процессе лечения.

При наличии глубоких язв и частых обострениях заболевания развивается рубцовый процесс, который приводит к образованию стойкой деформации луковицы и привратника. Наибольшее зна­ чение в практической диагностике получили деформации, описан­ ные A. Akerlund: типичная деформация в форме трилистника при локализации язвы в центре луковицы и деформация, прояв­ ляющаяся сглаженностью малой кривизны и медиального карма­ на, расширением и удлинением латерального кармана при язве задней стенки.

И. И. Лабецкий (1980) выделяет 9 локализаций язвенных по­ ражений луковицы, а также специфические деформации лукови­ цы в виде отвисания рецессусов с внедрением пилорического ка­ нала в основание луковицы и «кисетные» деформации верхушки луковицы. Часто встречающийся симптом конвергенции складок автор считает диагностическим признаком при определении хропического течения язвенной болезни. Однако, по данным В. X. Ва­ силенко и А. Л. Гребенева (1981), в 90% случаев язвы выявля­ ются на расстоянии 3—4 см от пилорического канала. Мы уже указывали, что при язвах этой локализации постоянным симпто­ мом является гастродуодени 1 часто сочетающийся с дуоденогастральным и желудочно-пищеводным рефлюксом, грыжей пищевод-

195

ного отверстия, рефлюкс-эзофагитом, дискинезией двенадцатиперстной кишки.

генез внелуковичных язв не следует выделять из концепции яз­ венной болезни. Авторы полагают, что нарушение двигательной

мого в кишке и раздражению слизистой оболочки, а наличие гиперхлоргидрии способствует попаданию в двенадцатиперстную кишку содержимого желудка с повышенным содержанием кисло­ ты и возникновению своеобразного ожога слизистой оболочки с последующим образованием язвы. Внелуковичные язвы диагно­ стируют значительно реже, чем они встречаются [Рейнберг G. А., Сальман М. М., I960]. Частота внелуковичных язв составляет от 1 до 10% [Василенко В. X. и др., 1975; Ванцян Э. Н. и др., 1980; Жерлов Г. К., 1983; Dubarry J. et al., 1961, и др.].

По мнению большинства авторов, клиническая картина при внелуковичных язвах в основном сходна с таковой при язвах лу­ ковицы, но отличается более упорным и тяжелым течением, час­ тыми обострениями и повторными кровотечениями. Почти по­ стоянным симптомом являются боли, наблюдающиеся, по данным Н. Monges и соавт. (1960), у 100% больных, а по сведениям В. X. Василенко и соавт. (1975), — у 93%. Боли чаще отмечаются в правом подреберье, они длительные, ноющие, нередко ночные и прекращающиеся через 15—30 мин после приема пищи и возоб­ новляющиеся через 11/2 — 2 ч, иррадиирующие в спину, под правую лопатку, в поясничную область. Часто наблюдаются тошнота, из­ жога, рвота. Внелуковичные язвы более, чем язвы луковицы, склонны к повторным кровотечениям, пенетрации, развитию Руб­ цовых сужений. У большинства больных выявляется декомпенсированная кислотообразующая функция средней и повышенной интенсивности; так называемых анацидных внелуковичных язв не бывает [Леках Е. Р., Барковская И. А., 1981, и др.].

Внелуковичные язвы обычно располагаются выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Ввиду сложности их выяв­ ления в литературе особое внимание уделяется методике рентге­ нологического исследования. С этой целью используют полипо­ зиционное исследование, исследование в условиях гипотонии, предпочтение отдают рентгенотелевизионному просвечиванию и рентгенокинематографии. Мы в последние два десятилетия по­ стоянно используем для практической диагностики рентгенотелевизионное просвечивание и видеомагнитную запись.

Рентгенологическая семиотика внелуковичных язв аналогична таковой при язвах луковицы. В период обострения определяется картина выраженного гастродуоденита, сопровождающегося дуоденогастральным рефлюксом и нередко недостаточностью кардии,

196

Рис. 90. Прицельные рентгенограммы луковицы н верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Сужение верхней горизонтальной части и постбульбарная ниша.

грыжей пищеводного отверстия. Как и при других локализациях язв, основным в диагностике является симптом ниши (рис. 90). В окружности ниши нередко развиваются дефект (воспалитель­ ный вал), конвергенция складок, спазм. Последний может вызы­ вать стойкое сужение двенадцатиперстной кишки, имитирующее картину рубцового стеноза, однако в процессе исследования, осо­ бенно в условиях пневморельефа, обычно удается установить из­ менчивость суженного участка. При иенетрирующих язвах луко­ вицы и постбульбарной части выявляют симптом двуили трех­ слойности ниши и затекание контрастного вещества за их пределы (рис. 91).

При больших размерах ниши дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с изъязвленным панкреатодуоденальным раком, в некоторых случаях — с дивертикулом. Нередко возникает необходимость проведения комплексного ис­ следования: рентгенологического и эндоскопического. Показания­ ми к этому являются соответствующая клиника постбульбарной язвы и отрицательные результаты рентгенологического исследова­ ния, а также необходимость уточнить характер изъязвления. Од­ нако коллективный опыт рентгеноэндоскопических исследований показывает, что только положительные результаты эндоскопиче-

197

Рис. 91. Обзорная рентгенограмма желудка и луковицы, выполненная в го­ ризонтальном положении обследуемого на животе. Луковица двенадцати­ перстной кишки деформирована по медиальному контуру, отмечается за­ текание бариевой взвеси за ее пределы — пенетрация.

ского исследования следует принимать во внимание, а отрица­ тельные не во всех случаях исключают наличие язвенной ниши. По данным А. Е. Струнина и В. А. Лепи (1982), при рентгено­ логическом исследовании имеется больше объективнных критериев для диагностики пенетрации.

Язвы пилородуоденальной зоны могут осложняться стенозом. По данным Ю. М. Панцырева и соавт. (1980), формирующийся стеноз (I стадия) клинически и рентгенологически не проявляет­ ся и только при исследовании моторики желудка баллонографическим способом и с помощью открытого катетера выявляют уси­ ление моторики антрального отдела желудка с периодическим на­ рушением ритма сокращений и задержкой начальной эвакуации. При компенсированном стенозе (II стадия) отмечаются клиниче­ ские проявления нарушения эвакуации из желудка и задержка его опорожнения, по рентгенологическим данным, до 12 ч. Субкомпенсированный стеноз (III стадия) имеет типичную клиническую картину, при рентгенологическом исследовании отмечает­ ся задержка опорожнения желудка до 24 ч. Декомпенсированный стеноз (IV стадия) характеризуется нарушением общего состоя­ ния и водно-электролитного баланса, значительным увеличением размеров желудка, определяемым при рентгенологическом иссле­ довании, задержкой опорожнения до 48 ч и более. При баллонографическом исследовании определяются полная декомпенсация

198

работы желудка, снижение не только тонуса, но и силы пери­ стальтических сокращений натощак и после приема пищи.

По данным Н. Bocus (1963), А. Н. Кишковского и В. Ф. Дозорцева (1974), у подавляющего большинства больных стеноз сопровождается активным язвенным процессом, вследствие чего возможно усиление рубцового процесса, а следовательно, и стено­ за. В связи с этим А. Н. Кишковский и В. Ф. Дозорцев считают необходимым в каждом конкретном случае при стенозе уточнять его уровень и активность язвенного процесса. По материалам авторов, частота стеноза двенадцатиперстной кишки составила 94% от всех стенозов пилородуоденальной зоны.

Медиогастральные язвы различной локализации при язвенной болезни желудка могут малигнизироваться, спорным остается во­ прос о частоте малигнизации. Считают, что особую склонность к озлокачествлению имеют язвы субкардиального отдела и большой кривизны. По данным J. Massa (1961), 90% язв антрального от­ дела злокачественные. По мнению В. А. Самсонова (1975), ма­ лигнизации могут подвергаться язвы любой локализации. А. М. Несветов и А. С. Жданов (1981) считают, что опухоль при большинстве видов рака, за исключением полиповидного, развиваются из язвы. Приводимые цифры колеблются от 1 до 35% [Оота К., 1963; Василенко В. X., 1965; Сагателян Г. М., 1966; Фишзон-Рысс Ю. П., Рысс Е. С, 1978; Вивнер М. Г. и др., 1983; Narra G. et al., 1980, и др.]. Однако, по мнению A. Blum и L. Hollender (1979), хроническая язва не является предрако­ вым заболеванием.

В настоящее время хорошо известно, что не существует рент­ генологических симптомов, патогномоничных для малигнизации. То яте относится и к эндоскопическим признакам. Перспективным представляется так называемое комплексное гастрологическое об­ следование больных, включающее анализ клинических и лабора­ торных данных, рентгенологическое исследование и фиброгастроскопию с направленной биопсией, а иногда и интраоперационную биопсию в виде иссечения язвы с последующим гистологическим исследованием [Мельников Р. А. и др., 1983].

Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке может осложняться образованием свищей с желчными пу­ тями.

Симптоматические гастродуоденальные язвы

Острые эрозии и изъязвления слизистой оболочки могут вызы­ ваться различными факторами, бывают одиночными и множест­ венными. По данным А. В. Калинина и Ю. К. Калоева (1981), острые множественные язвы часто бывают вторичными.

Важно отметить, что эрозии и острые язвы в клинической практике возникают значительно чаще, чем диагностируются, так как лишь в 20—30% случаев сопровождаются клиническими про­ явлениями, чаще всего в виде желудочно-кишечных кровотечений

199

(Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. V. Speranza и соавт. (1977), М. Marti и соавт. (1979) указывают на значительное уве­ личение частоты симптоматических язв, что связано, по их мне­ нию, с улучшением диагностики вследствие применения фиброэндоскопии, а также увеличение числа больных, которые выживают благодаря достижениям реанимации и интенсивной терапии.

Симптоматические изъязвления чаще локализуются в фундальном отделе желудка [Skillman J. et al., 1979]. По данным П. Н. Напалкова и Б. И. Мирошникова (1980), у людей в воз­ расте 75 лет и более в кардиальном отделе язва встречается почти

в3 раза чаще, чем у молодых. По предположению авторов, это связано с поражением сосудов и расстройствами нервной трофи­ ки, что подтверждается утолщением стенок разветвления артерий

встенке желудка. Вместе с тем острые изъязвления могут лока­ лизоваться в пищеводе, двенадцатиперстной, тонкой и даже тол­ стой кишке [Lev R. et al., 1971].

Клиника острых эрозий и язв может быть различной, при неосложненных язвах наблюдается бессимптомное течение. У большинства больных изъязвления быстро заживают после устранения вызвавшей их причины. При глубоких изъязвлениях может наступить перфорация. По данным Ф. И. Комарова и соавт. (1978), острые язвы не склонны к рецидивированию, не вызыва­ ют рубцовой деформации или нарушения хода складок слизистой оболочки после их заживления. Они могут иметь большие разме­ ры, проникать в глубину до подслизистого или мышечного слоев.

«Стресс-язвы». Эрозии и язвы гастродуоденальной зоны возни­ кают в ответ на любую «агрессию», они могут встречаться на фоне инфаркта миокарда, гипертонической болезни, обширных ожогов, поражения центральной нервной системы, после разнооб­ разных хирургических вмешательств, травм.

Несомненную связь между инфарктом миокарда и развитием острых язв и эрозий гастродуоденальной слизистой оболочки под­ тверждают данные В. X. Василенко и М. Ю. Меликовой (1959). По данным литературы, они встречаются у 2—3% больных [Белоусова И. М., 1976], а по материалам вскрытия, — у 5% [Киреев П. М., 1971]. Однако П. Н. Воронова и соавт. (1973) и Н. Е. Вельский и соавт. (1978) считают их относительно редким осложнением при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Симптоматические язвы могут осложнять течение общего атеро­ склероза и гипертонической болезни, ревматических пороков серд­ ца, инфаркта легкого.

Довольно часто они возникают после операций на сердечно­ сосудистой системе [Кривченя Д. Ю., Воронков Л. Г., 1980]. Час­ тота острых язв увеличивается при сочетании первоначального стресса с последующим сепсисом [Pruitt A. et al., 1970].

Стрессовые язвы — третья по частоте причина летального ис­ хода при ожоговой болезни. По данным эндоскопических иссле­ дований, при обширных ожогах у каждого 2-го больного диагно­ стируют язвы [Широкова К. П., 1981].

200

1973; Kitamura Т. el al., 1976, и др.] показывают, что острые

Старческие язвы. В последнее десятилетие особое внимание стали привлекать изъязвления желудка у пожилых людей. В свя­ зи с этим необходимо различать три формы течения язв у боль­ ных пожилого и старческого возраста: «старческие» язвы, «позд­ няя» язвенная болезнь и длительно текущая язвенная болезнь [Кодолова И. М., Майоров В. М., 1974].

«Старческие» язвы характеризуются внезапным началом, ко­ ротким анамнезом (редко больше года), стертой и малотнпичной клинической картиной, кратковременным и слабовыраженным бо­ левым синдромом, который исчезает под влиянием лечения, от­ сутствием периодичности в течение суток и сезонности, свойст­ венных язвенной болезни, большими размерами, быстрым зажив­ лением без заметной деформации стенки в зоне язвы и всего желудка [Соколов Ю. Н. и др., 1971; Ганченко Л. И., Майо­ ров В. М., 1976; Логинов А. С, Майоров В. М., 1978]. Склады­ вается впечатление, что в последние годы гигантские язвы на­ блюдаются заметно реже, чем прежде [Фишзон-Рысс Ю. И., Рысс Е. С, 1978]. Изъязвления у пожилых людей возникают обычно остро на фоне распространенного атеросклероза, особенно чувствительна к ишемии пилородуодеиальная область [Покров­ ский А. В. и др., 1978; Дорофеев Г. И. и др., 1979; Поташов Л. В. и др., 1980; Калинин А. В. и др., 1981; Brucke R. et al., 1972; Piasecki С, 1977, и др.].

Острые гастродуоденальные язвы могут развиваться при цир­ розах печени, хронических панкреатитах со значительными из­ менениями паренхимы поджелудочной железы, уремии, повторном гемодиализе и др.

Лекарственные язвы. В литературе под термином «стероидные язвы» объединяют гастродуоденальные изъязвления неоднород­ ного генеза. Собственно стероидные язвы характеризуются мно­ жественностью, преимущественным расположением по большой кривизне желудка и латентным течением [Жук Е. А., 1973]. Ост­ рые изъязвления могут развиваться после приема ацетилсалици­ ловой кислоты, резерпина, кофеина и других лекарственных ве­ ществ.

Эндокринные язвы. Из этих язв наиболее практическое значе­ ние ввиду частого развития имеют изъязвления при синдроме Золлингера— Эллисона и гиперпаратиреозе. Синдром Золлингера — Эллисона встречается у 0,5—2,5% оперированных с ослож­ ненными формами язвенной болезни, проявления которой отмеча­ ются в желудке и двенадцатиперстной кишке [Ситенко В. М., Самохвалов В. И., 1972; Журавский Л. С. и др., 1977, и др.]. Синдром характеризуется пептическим изъязвлением желудка,

201

двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки или пищевода, а также образованием пептических язв после резекции желудка, «гигант­ ской» желудочной секрецией, не вырабатывающей инсулин адено­ мой островковых клеток поджелудочной железы.

Ранее считали, что синдром развивается при опухоли, исхо­ дящей из островковых клеток поджелудочной железы, синтези­ рующих гастрин. После введения в практику радиоиммунологического метода определения гастрита и клеточной иммунофлюоресценции представление о причинах развития процесса изменилось [Polak, 1973]. Было высказано предположение о су­ ществовании двух типов заболевания: синдром Золлингера — Эллисона первого типа — гипергастринемия, вызванная гиперплази­ ей G-клеток антрального отдела желудка, продуцирующих гаст­ рин, и синдром Золлингера—Эллисона второго типа — не |3-кле- точная аденома островков Лангерганса, продуцирующая гастрин.

О п у х о л ь (гас т р и н о м а) может иметь внепанкреатическую локализацию, быть мультифокальной, исходить из стенки двенадцатиперстной кишки или желудка, печени. Метастазы опу­ холи чаще развиваются в регионарных лимфатических узлах, пе­ чени, легком и нередко значительно превосходят по размерам первичную опухоль. Осложнения язв, даже при наличии метаста­ зов опухоли, быстрее приводят к смертельным исходам, чем опу­ холь; летальность при этом достигает 75% [Wedell J., 1970]. Диа­ гностика ульцерогенных аденом при первичных язвах трудна, лишь при неоднократных рецидивах пептических язв можно за­ подозрить заболевание [Фишер А. А., 1980; Помелов В. С. и др., 1982]. Обнаружить гастринопродуцирующую опухоль удается крайне редко, большинство авторов операцией выбора признают гастрэктомию.

Пептические язвы при г и п е р п а р а т и р е о з е встречаются, по данным литературы, в 8,8—11,5% случаев. Они отличаются необычно упорным и тяжелым течением; болеют преимуществен­ но мужчины. Известно, что одним из постоянных и основных проявлений гиперпаратиреоза является абдоминальный синдром (боли в эпигастральной области, анорексия, диспептические рас­ стройства, нарушение стула). Методом выбора при лечении счи­ тают паратиреоидэктомию [Ostrow J. et al., 1961; Goldsmith, 1966, и др.].

РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

К редким заболеваниям желудка относятся туберкулез, сифилис, болезнь Крона, карциноид и др.

Туберкулез желудка

Процесс обычно развивается вторично, при непосредственном внедрении инфекции в слизистую оболочку желудка, проникнове­ нии ее лимфогенным или гематогенным путем, непосредственном

202