6 курс / Гастроэнтерология / МЕТОДИКА_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ_ЖЕЛУДКА
.pdfРис. 66. Обзорная рентгенограмма же лудка. В желудке много жидкости. Антральный отдел су жен и укорочен.
Рис. 67. Прицельная рентгенограмма же лудка. Контуры по большой кривизне за зубренные, складки слизистой оболочки широкие, поперечно расположенные.
Рис. 68. Прицельная рентгенограмма вы ходного отдела же лудка. Симптом пилы при антральном гаст рите.
Рис. 69. Прицельные рентгенограммы препилорического от дела желудка. Гра нулярный гастрит.
P. H. Кайгородцевой и В. Ф. Рудых (1981), первоначально раз вивается постепенно увеличивающаяся гипертрофия собственно мышечной оболочки, что рентгенологически проявляется кратко временными или длительными спазмами антрального отдела. Углубляющийся воспалительный процесс обусловливает усилен ное разрастание соединительной ткани во всех слоях стенки же лудка и сопровождается атрофией мышечной ткани и нервных образований, что проявляется нарушениями моторной функции и деформациями антралыюго отдела желудка.
Ригидный аптральный гастрит
Термин «ригидный аптральный гастрит» предложен Рыжихом А. Н. и Соколовым Ю. Н. (1947); в литературе встречается несколько названий данного заболевания: «склерозирующий гаст рит», «linitis plastica», «опухолевидный гастрит» и др.
Патоморфологические изменения, лежащие в основе процесса, описаны во многих работах и определяются нарастающей мы шечной гипертрофией стенок антрального отдела, а также избы точным разрастанием соединительной ткани в строме слизистой оболочки, в подслизистом и более глубоких слоях стенки желудка, что в рентгеновском отображении обусловливает стойкие дефор мации этого отдела и глубокие нарушения моторной функции желудка [Рыжих А. Н., Соколов Ю. Н., 1947]. Из-за развившейся вследствие склероза ригидности стенок снижается способность рельефа слизистой оболочки антрального отдела к моделирова нию, в результате чего рисунок становится стабильным, неизмен ным, напоминает картину ракового поражения [Р. Н. Кайгородцева, В. Ф. Рудых].
Рентгенологическая картина ригидного антрального гастрита описана R. Golden (1937), J. Rennic (1946), А. Н. Рыжихом и Ю. Н. Соколовым (1947), Л. Р. Новофастовской (1953), И. Л. Тагером и Л. Р. Новофастовской (1953), отмечаются три основных симптома: деформация антрального отдела, изменение рельефа слизистой оболочки и нарушение перистальтики. Степень выра женности этих симптомов зависит от выраженности патоморфологических изменений, лежащих в основе заболевания. Деформация при ригидном гастрите характеризуется сужением и укорочением антрального отдела, в начальной стадии она в большей или мень шей степени изменяется в процессе рентгенологического исследо вания. По мере прогрессирования патологического процесса де формация становится стабильной. Деформации обычно имеют ко ническую форму; вид суженной трубки или цилиндра, при этом часто определяется удлинение привратника. Выраженная стойкая Деформация антралыюго отдела при ригидном гастрите очень на поминает таковую при раке, однако доброкачественная деформа ция, как правило, сопровождается укорочением антрального от дела, деформация при раке — его удлинением.
155
Рис. 70. Прицельная рентгенограмма антрального отдела желудка. Ригид ный гастрит.
Рис. 71. Париетограмма желудка того же больного. Толщина стенок укоро ченного антрального отдела обычная.
Имеет значение также характер контуров |
антрального |
отдела. |
В начальной стадии ригидного гастрита они |
равномерно |
зазуб |
рены по большой кривизне, при раковой деформации зубчатость неправильная, приближается к изломанности контуров и наблю дается по малой и большой кривизне антрального отдела. Выра-
156
женность перистальтики при ригидном гастрите также зависит от стадии его развития. Проходящая перистальтическая волна в ран ней стадии заболевания способствует изменению деформации антрального отдела (рис. 70, 71). По мере угасания перистальти ческой волны в поздней стадии развития ригидного гастрита она теряет дифференциально-диагностическое значение при определе нии доброкачественных и злокачественных деформаций.
При ригидном гастрите встречаются все описанные выше ва рианты рельефа слизистой оболочки, однако складки слизистой при этом более ригидны, а в поздней стадии стойкая деформация антрального отдела препятствует изучению складок [Соко лов Ю. П., Антонович В. Б., 1962]. В связи с этим состояние рельефа слизистой оболочки имеет меньшее значение в диффе ренциальной диагностике ригидного гастрита и рака антрального отдела. При дифференциальной диагностике деформаций широко применяют стимуляцию перистальтики с помощью фармакологи ческих средств, которая эффективна в ранней стадии ригидного гастрита.
Эрозивный гастрит
Данное состояние привлекает пристальное внимание клиницистов, так как встречается достаточно часто, и при гастроскопии обна руживается в 3—22% случаев [Яковлев Т. П., 1962; Кулаков В. П., 1962; Васильев Ю. В., Водолагин В. Д., 1975]. Патоморфологически — это экссудативно-инфильтративный воспалительный про цесс слизистой оболочки и подслизистого слоя желудка с преоб ладанием альтеративного компонента и формированием поверх ностных дефектов слизистой оболочки, диаметр которых обычно не превышает 0,5—1 см и которые локализуются преимуществен но в антральном отделе желудка. Современная диагностика забо левания основывается на учете и сопоставлении данных анамне за, клинических проявлений, результатов рентгенологического и гастроскопического исследований, а также лабораторных данных. Возможность клинического распознавания эрозивного гастрита ограничена, что связано с малой выраженностью или неспецифичностыо симптомов заболевания. Особое место среди мероприятий, направленных на раннюю и достоверную диагностику эрозивного гастрита, занимает фиброгастроскопия и рентгенологическое ис следование. По мнению большинства авторов, основным методом диагностики заболевания до настоящего времени остается фибро гастроскопия. Ю. И. Фишзон-Рысс (1974) указывал: «Если при гастроскопии эрозии составляют обыденную находку, то рентге нологически на практике они обнаруживаются скорее в порядке исключения». Данное мнение справедливо только в тех случаях, когда имеются мелкие, от точечных до 2-миллиметровых, гемор рагические (петехиальные) эрозии, которые чаще располагаются в верхнем отделе желудка на визуально и гистологически неиз мененной слизистой оболочке либо сопровождаются небольшой ее
157
гиперемией. Такие эрозии рентгенологически не распознаются. Затруднено также выявление «плоских» простых эрозий [Васи ленко В. X. и др., 1975; Е. Palmer, 1954; Kawai К. et al., 1970], которые не сопровождаются отеком слизистой оболочки.
Предметом рентгенологического распознавания и изучения яв ляются «полные» эрозии (по классификации тех же авторов), отличающиеся от геморрагических морфологическими и клиниче скими проявлениями. Сказанные эрозии могут быть первичными при гастритах и носить вторичный характер, сопровождая раз личные заболевания панкреатодуоденальной зоны, особенно в пе риод обострения основного заболевания, и осложнять течение ря да других заболеваний органов и систем. Подобные эрозии могут существовать длительно и обусловливать определенную клиниче скую картину. Эндоскопически при полных эрозиях обнаруживают возвышения слизистой оболочки, которые, как правило, не отли чаются по цвету от окружающей поверхности и на вершине ко торых видны эрозии. Форма их может быть различной: округлой, овальной или в виде щели; дно эрозий, как правило, покрыто налетом темно-красного, желтоватого или сероватого цвета.
С. М. Рысс (1966), V. Gruplischev (1968), N. Nicolov (1968) относят эрозивный гастрит к тем немногим формам гастрита, ко торые достоверно диагностируются при рентгенологическом иссле довании. Рентгеносемиотика эрозивных гастритов представлена в работах П. В. Власова (1963), Ю. Н. Соколова и П. В. Власова (1968), Т. И. Смирновой и И. И. Лабецкого (1984), J. Biicher (1961). Рентгенологические симптомы эрозивного гастрита раз личны в зависимости от степени выраженности эрозивного про цесса, а при обнаружении минимальных его проявлений в виде одиночных эрозий рентгеносемиотика зависит от локализации эрозии. Наиболее типичным, чаще встречающимся является рас пространенный процесс с множественными эрозиями (рис. 72). При этом преимущественно в антральном отделе желудка на фо не утолщенных складок слизистой оболочки или, значительно ре же, на фоне сглаженного рельефа слизистой определяются мно жественные дефекты, чаще нечетко очерченные, величина кото рых колеблется от 0,5 до 1—1,5 см. В центре многих дефектов одновременно можно отметить малоинтенсивные, нестойкие депо контрастной взвеси, являющиеся отображением поверхностных изъязвлений, которое не всегда удается получить. Выявление эрозий зависит не только от консистенции и однородности ба риевой взвеси, степени компрессии, наличия слизи, но также от степени выраженности отека, стадии развития эрозии. Кроме ука занных морфологических изменений, как правило, обнаруживают также другие признаки гастрита и гастродуоденита.
При наличии множественных эрозий в случае отчетливого вы явления всех компонентов заболевания наблюдается характерная рентгенологическая картина выраженного эрозивного гастрита. Однако в ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с полипозным гастритом. При
158
Рис. 72. Фрагмент рентгенограммы желудка. В антральном отделе на фоне сглаженных складок слизистой оболочки видны множественные дефекты наполнения округлой формы, в центре многих мелкие депо контрастной взвеси.
этом следует иметь в виду, что при последнем изменения необра тимы, обусловлены истинной гиперплазией слизистой оболочки с формированием малодифференцированных бородавчатых выростов, поэтому обнаруженные изменения стойкие, сохраняются в про цессе одного исследования и не исчезают при динамических на блюдениях в отличие от изменений при эрозивном гастрите. Кро ме того, трудно предположить возможность одновременного изъ язвления множества полипов.
Значительно реже встречаются локальные эрозивные пораже ния, рентгенологические проявления которых зависят от их ло кализации. Одиночная эрозия, располагающаяся на передней или задней стенке желудка, обнаруживается в виде округлого дефек та, величина которого может быть различной, но обычно не пре вышает 1 см, в центре дефекта определяется малоинтенсивное контрастное пятно. При наличии других признаков антрального гастрита или указаний в анамнезе па наличие заболеваний панкреатодуоденальной зоны можно предположить воспалительный характер одиночного образования. Вместе с тем и при отсутствии выраженных функциональных изменений, анамнестических дан ных, указывающих на наличие перенесенных в прошлом желу дочно-кишечных заболеваний, а также при значительном отеке, когда очертания одиночного дефекта достаточно четкие, а эро зивная поверхность не видна, воспалительную эрозию нельзя от-
159
Рис. 73. Фрагменты рентгенограмм желудка.
а —в препилорическом отделе желудка, ближе к большой кривизне, на фоне утол щенной складки слизистой оболочки виден полиповидный дефект, в центре которого депо контрастной взвеси неправильной формы — эрозия; б — на малой кривизне не большое депо бариевой взвеси линейной формы, слизистая оболочка вокруг утол щена, отечна — эрозия.
личить от полипа. Эндоскопия с гистологическим исследованием материала, полученного при биопсии, или рентгенологическое ди намическое наблюдение позволяет уточнить диагноз и дифферен цировать обнаруженное локальное эрозивное поражение слизистой от полипа либо хористомы.
Наиболее сложна диагностика одиночной эрозии, располагаю щейся на контуре желудка, основным рентгенологическим прояв лением которой является центральный или краевой дефект с небольшой помаркой бариевой взвеси (рис. 73). При диагностике
160
Рис. 74. Фрагменты рентгенограмм желудка.
а — в препилорическом отделе эрозивные изменения в виде небольших полиповидных выбуханий по ходу утолщенных складок. В центре отдельных выбуханий мел кие депо бариевой взвеси; б — после лечения рельеф слизистой оболочки препилорического отдела без особенностей, эрозивных изменений не обнаружено.
подобных краевых эрозий необходимо учитывать фон, на котором выявляются подобные изменения, а также нестойкость обнару женной рентгенологической картины, изменения величины и фор мы краевого дефекта, непостоянство депо контрастной взвеси; в ряде случаев удается отметить плавный переход так называемо го краевого дефекта в утолщенную складку слизистой оболочки. Эластичность стенок желудка при этом сохранена. Несмотря на наличие перечисленных признаков, позволяющих провести диф ференциальную диагностику с малым раком, во всех случаях при подобном расположении одиночных эрозий показана фиброгастроскопия.
Динамические рентгенологические и гастроскопические наблю дения в течение длительного времени [Смирнова Т. И., Лабецкий И. И., 1979] позволили установить различное течение и ис-
161
Рис. 75. То же наблюдение. Фрагмент рентгенограммы желудка. Через год обнаружены значительно более выраженные эрозивные изменения.
ходы эрозивных гастритов, зависящие от своевременной диагно стики и лечения заболевания, характера (первичное, самостоя тельное заболевание либо вторичное сопутствующее), степени выраженности и распространенности эрозивных изменений. За болевание может закончиться выздоровлением, но может также протекать длительно, хронически, с периодическими обострения ми. В отдельных случаях развиваются язвы в зоне эрозий или постэрозивные изменения в виде очаговых гиперплазии. Как пра вило, выздоровление с полной регрессией эрозий, восстановлением слизистой оболочки, нормализацией рентгенологической картины рельефа слизистой оболочки желудка наступало при проведении своевременной терапии и в основном в случаях первичных эро зивных гастритов.
При распространенных поражениях слизистой оболочки с мно
жественными эрозиями, особенно |
при |
их вторичном характере |
|
(в анамнезе — калькулезный или |
реже |
бескаменный холецистит, |
|
язвенная болезнь |
двенадцатиперстной |
кишки, сахарный диабет |
|
и др.), отмечалось |
длительное, хроническое течение заболевания |
с периодическими обострениями, в момент возникновения кото рых при рентгенологическом исследовании вновь обнаруживались эрозивные изменения (рис. 74, 75). Во всех случаях хронических рецидивирующих эрозивных поражений важное значение имеют неоднократные рентгенологические и гастроскопические исследо вания, так как эрозии и эрозивные гастриты могут сопровождать
162