6 курс / Гастроэнтерология / МЕТОДИКА_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО_ИССЛЕДОВАНИЯ_ЖЕЛУДКА

рис. 92. Прицельная рентгенограмма же­ лудка. В антральном отделе определяется одиночный дефект наполнения до 1 см в диаметре с ровными контурами. Складки слизистой оболочки не изменены.

тичности стенок желудка на всем протяжении и, особенно, у осно­ вания полипа, что позволяет оценить доброкачественный или зло­ качественный характер образования. В некоторых случах нам совместно с Н. Я. Либерман удавалось определить симптом втяжения стенки в месте расположения полипа — явный признак его малигнизации (рис. 93).

Многие полипы имеют более или менее короткую и широкую либо длинную и узкую ножку. Понятие ножки опухоли толкуют по-разному. С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель считают, что опу­ холь имеет пожку, если поверхность или основная свободная мас­ са новообразования больше в поперечнике, чем основание, на уровне слизистой оболочки или несколько выше. Мягкая опухоль на короткой ножке, а при больших размерах и без ножки может быть отведена в сторону на подслизистом слое или наклонена набок, при этом дефект наполнения сместится в ограниченных пределах. При вытянутой ножке легко удается заставить дефект «плыть» на фоне бариевой взвеси. Иногда опухоль на длинной узкой ножке может перемещаться вокруг точки ее фиксации по определенному радиусу, что обусловливает эффектную картину при рентгеноскопии. Множественные подвижные опухоли могут быть таким образом раздвинуты или, наоборот, приближены друг к другу. Подтягивая опухоль, в некоторых случаях можно втянуть

213

Рис. 93. Обзорная рент­ генограмма желудка в левой боковой проек­ ции. На стенках желуд­ ка определяется не­ сколько образований ок­ руглой и овальной фор­ мы. Симптом втяжения стенки у основания по­ липа, расположенного на передней стенке же­ лудка. Гистологическое исследование — па от­ дельных участках этого образования обнаруже­ ны атипические клетки.

за ней в виде воронки и стенку желудка, тем самым точно опре­ делив место фиксации ножки. Однако обнаружить ножку, осо­ бенно у грибовидных полипов, часто трудно, а иногда и невоз­ можно, так как тело образования закрывает ее.

Большая часть полипов располагается в антральном отделе, высокий тонус которого и выраженная перистальтика способст­ вуют значительной их смещаемости при наличии ножки. Опухоли на длинной ножке могут пролабировать в просвет луковицы две­ надцатиперстной кишки, вызывая симптомы острой или хрониче­ ской непроходимости привратника, однако перемещение полипа в двенадцатиперстную кишку и обратно в желудок может проис­ ходить без болевых ощущений. В этих случаях в луковице две­ надцатиперстной кишки образуется дефект наполнения соответ­ ствующей формы, а нередко определяется и сама ножка в виде узкой полосы просветления в области привратника. Закупорка привратника наблюдается даже при опухолях небольшого разме­ ра вследствие энергичного и длительного пилороспазма, насту­ пающего в момент прохождения полипа через эту область. Р. Н. Рагимов и соавт. (1973) для того, чтобы добиться выпаде­ ния полипа, рекомендуют прием белладонны по 0,02 г 3 раза в день в течение 2—3 дней.

Эпителиальные опухоли, как правило, не пальпируются даже при вскрытой брюшной стенке, за исключением крупных поли­ пов (аденомы). Общепризнано, что рентгенологически распозна­ ются полипы диаметром не менее 3—4 мм. Следует отметить, что при всей неоспоримой ценности рентгенологического исследования эпителиальных опухолей использование его, как и всякого дру-

214

того метода, имеет ограничения и пределы. Возможно, именно в этой сфере проявляются преимущества гастроскопии, с помощью которой удается выявить мельчайшие доброкачественные опухо­ ли желудка, что имеет принципиальное значение при выборе ме­ тода оперативного вмешательства (С. А. Рейнберг и Э. Ф. Ротермель).

Положительный результат фиброгастроскопии является под­ тверждением клинического и рентгенологического диагноза, на основании отрицательного результата нельзя отвергнуть наличие аденом в желудке. Наличие «слепых» или «немых» зон, которые недоступны осмотру при гастроскопии, значительно снижает ее ценность [А. К. Лукиных, 1972].

При множественных полипах, естественно, определяется боль­ шое количество дефектов наполнения. Однако и в этом случае в окружности дефектов и между ними рельеф слизистой оболочки остается неизмененным: сохраняются калибр и направление ее складок или они огибают полипы.

Число множественных полипов и аденом может быть различ­ ным — от двух до десятков и сотен. Множественные полипы обыч­ но разбросаны по всему желудку, а множественные аденомы проявляют определенную склонность к тесной группировке на ограниченных участках его слизистой оболочки [Абдурасулов Д. М., Никишин К. Е., 1968].

Для п о л и п о з а характерны более мелкие образования; они занимают большую часть просвета желудка, сплошь усеивая сли­ зистую оболочку. Рельеф ее полностью нивелирован, складки не определяются, а на внутренней поверхности слизистой обо­ лочки желудка выявляется множество то более крупных, то более мелких дефектов наполнения.

При п а п и л л о м е (полипе) чаще определяется одиночный дефект наполнения с полициклическими контурами, поверхность которого пересекается множеством помарок бариевой взвеси и просветлений, отражающих бугристую поверхность образования.

Дефект наполнения при а д е н о м е также чаще одиночный, не отличается от дефекта при полипе, и нередко опухоль паль­ пируется под контролем рентгеновского экрана.

на на изучении 46 клинических наблюдений ворсинчатых опу­ холей. Автор, основываясь на данных гистологического исследо­ вания, процесс развития ворсинчатых опухолей представляет в виде трех стадий: доброкачественной, промежуточной, или пере­ ходной, и злокачественной. Отмечается высокая частота (v 40 из 46 больных) злокачественного превращения ворсинчатых опухо­ лей. Изъязвление доброкачественных ворсинчатых опухолей встре­ чается редко, ворсинчатые опухоли чаще множественные, в доб­ рокачественной стадии обычно не превышали 2 см в диаметре, однако встречаются и более крупные. Доброкачественные ворсин-

215

Рис. 94. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Ворсинчатая опухоль. На фоне двойного контрасти­ рования дополнитель­ ная тень образова­ ния, поверхность ко­ торого имеет сетча­ тый рисунок (опера­ ция, гистологическое исследование).

чатые опухоли могут протекать бессимптомно, при клиническом проявлении отмечаются боли в эпигастрии, анемия вследствие кровотечения из ворсин, диспептические явления.

При рентгенологическом исследовании отмечается дефект на­ полнения с волнистыми очертаниями за счет крупных ворсин, поверхность дефекта имеет ячеистый рисунок. Ввиду мягкой кон­ систенции опухоли и в зависимости от степени компрессии раз­ меры дефекта наполнения могут меняться, при наличии ножки опухоли он может смещаться. При крупных размерах ворсинча­ той опухоли просвет желудка на уровне расположения опухоли расширяется. Перистальтика обычно сохранена, при больших доброкачественных опухолях она может выпадать. Наиболее пол­ ное отображение макроструктуры ворсинчатой опухоли получает­ ся в условиях двойного контрастирования (рис. 94).

В связи со склонностью эпителиальных опухолей к малигнизации перед рентгенологом и клиницистом стоит трудная зада­ ча — выявить первые признаки озлокачествления процесса. Необ­ ходимо отметить, что рентгенологические признаки малигнизации этих опухолей непостоянны и не вполне достоверны. По данным И. А. Шехтера и В. А. Головинчица (1949), с помощью рентге­ нологического метода или гастроскопии не удается выявить симп-

216

томы, на основании которых можно с уверенностью говорить о малигнизации опухоли, особенно в ранней стадии развития рака. Тем не менее в ряде случаев на основании некоторых рентгено­ логических симптомов, обязательно в сочетании с анализом кли­ нической картины, можно заподозрить переход полипов в рак. Так, нечеткость контуров дефекта наполнения при соответствую­ щих клинических признаках может свидетельствовать о перерож­ дении полипа. Однако при этом необходимо учитывать все те возможные случаи, когда и при отсутствии малигнизации рент­ генологически выявляется нечеткость контуров дефекта.

Иногда в пользу малигнизации может свидетельствовать изъ­ язвление полипов в сочетании с похуданием, диспептическими расстройствами и анемией. Однако значение этого симптома в распознавании перерождения опухоли не следует переоценивать, поскольку изъязвление может наблюдаться и при заведомо доб­ рокачественных полипах, тем более что выявляется оно редко. Для полипов характерна округлая форма, поэтому образование узлов атипичной формы должно настораживать рентгенолога. На­ личие одного—двух узлов, значительно превышающих соседние по размеру, позволяет заподозрить рак. Вместе с тем И. Л. Тагеру и соавт. (1958), в течение длительного времени наблюдавшим за большим числом больных с полипами желудка, удалось до­ казать, что темпы роста полипов различны. Медленное, в течение 2—5 лет, увеличение полипа еще не является свидетельством его перерождения; даже увеличение размеров опухоли в l1 /2 —2 раза за год не служит бесспорным признаком перехода в рак.

Важным симптомом нужно считать появление аперистальтической зоны в районе расположения полипа, которое в большин­

зволяет с большей или меньшей степенью уверенности выска­ заться в пользу перехода полипа в рак. Ригидность стенки более достоверно выявляется при использовании методики двойного контрастирования [Антонович В. В., Либерман Н. Я., 1968], утол­ щение ригидной стенки удается обнаружить с помощью париетографии. Толщина стенки в подобных случаях достигает 1—4 см и более, на париетограммах более точно определяются протяжен­ ность раковой инфильтрации и направление роста опухоли [Ан­ тонович В. В., 1970]. Другие симптомы, такие, как слияние рядом лежащих полипов, краевое расположение дефекта наполнения, локализация опухоли в кардиалыюм отделе, имеют еще меньшее значение при определении перехода полипов в рак. Таким обра­ зом, не существует рентгенологических признаков, которые по­ зволяют с полной уверенностью установить малигнизацию поли­ пов. Только совокупность рентгенологических и клинических симптомов дает возможность в каждом отдельном случае заподо­ зрить их малигнизацию.

В настоящее время многие авторы [Константинов В. Г. и др., 1975; Gerota D. et al., 1974; Bosch W., 1979, и др.] считают, что

217

наибольшей разрешающей способностью обладает комплексный метод исследования, который включает фиброгастроскопию с на­ правленной биопсией и рентгенологическое исследование. Однако А. П. Мирзаев и И. В. Азарова (1973) и др. полагают, что опре­ деление начальных стадий малигиизации возможно только при сочетании гастрофиброскопии, гастробиопсии, цитологического ис­ следования и гастрофотографии.

К. А. Павлов и соавт., обследовавшие 130 больных с полипами желудка, показали, что распознавание их малигиизации является сложной задачей при применении какого-либо одного метода и точность диагностики составляет соответственно при рентгеноло­ гическом исследовании 63,6%, при цитологическом — 77,8% и при эндоскопическом — 86,4%. Точность же диагностики при исполь­ зовании всего комплекса методов составила 100%.

Неэпителиальные опухоли

Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка встреча­ ются сравнительно редко и составляют 0,5—5% всех новообразо­ ваний желудка. Диагностика и лечение этих опухолей в отличие от эпителиальных менее изучены, и только в последние три — четыре десятилетия они стали привлекать внимание исследовате­ лей. Изучение опубликованных материалов показывает, что в настоящее время неэпителиальные опухоли редко диагностируют до операции именно как новообразования доброкачественного ха­ рактера; часто эти опухоли квалифицируют как раковые [Яремчук А. Я., 1983]. Неточная диагностика лишает хирурга возмож­ ности индивидуально подойти к решению вопроса об объеме опе­ ративного вмешательства. И. В. Мухин и В. В. Хацко (1976), М. Ш. Ахметова и соавт. (1976) и др. указывают, что доброка­ чественную опухоль трудно отличить от рака. Успехи дооперационной диагностики зависят прежде всего от построения обос­ нованной и практически целесообразной классификации. Удобной оказалась классификация, основанная на гистогенетическом прин­ ципе, которую предложили С. France и О. Brines (1950) и Roberts (1953): опухоли из соединительной ткани и ее производных (фиб­ рома, липома, фибролипома, фибролейомиома); опухоли из мы­ шечной ткани (лейомиома); опухоли из нервной ткани (певринома, нейрофиброма); опухоли из сосудистой ткани (гемангиома, гломусные опухоли).

Эта классификация, наиболее полно отражающая гистологиче­ скую структуру и клиническую картину доброкачественных не­ эпителиальных опухолей, получила признание исследователей и практических врачей. Я. М. Сипухин (1974) предложил более точную классификацию опухолей желудка, однако вряд ли она будет широко применяться в рентгенологической практике, по­ скольку базируется на данных гистогенеза опухолей. И. В. Аза­ рова (1978) на основании соотношения клинического течения и гистологической структуры опухоли с учетом ее пролиферативной

218

активности делит все неэпителиальные опухоли желудка на доброкачественные зрелые опухоли, доброкачественные пролиферирующие (потенциально злокачественные) и злокачествен­ ные.

В литературе преобладает мнение, что больные с доброкачест­ венными неэпителиальными опухолями желудка имеют длитель­

по данным Е. А. Кузеева (1966), у преобладающего большинства наблюдавшихся им больных длительность заболеваний желупка до обнаружения опухоли не превышала 1 года. Практический опыт и данные литературы показывают, что рассматриваемые опухоли чаще встречаются у женщин среднего возраста.

Клинические проявления доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка чрезвычайно разнообразны. Это обусловлено многообразием морфологических форм (фиброма, липома, невринома, нейрофиброма и др.), различной локализацией (кардиальный отдел, тело, антральный отдел), формой роста (эндо- и экзогастрально, интрамурально), размерами новообразования, состоя­ нием желудочной стенки и опухоли (кровоизлияние, изъязвление), а также сочетанием опухолей с другими заболеваниями желудка. Большинство авторов выделяют бессимптомное, с клиническими проявлениями и осложненное течение процесса. Л. С. Розенштраух и соавт. (1973) выделяют следующие варианты клинического течения заболевания: 1) преобладание желудочных расстройств

чение и случайное обнаружение опухоли; 2) сходная с клиниче­ ской картиной язвенной болезни желудка, опухоль не пальпиру­ ется; 3) сходная с проявлениями злокачественной опухоли; а) симптомов нет, пальпируется опухоль, б) диспептические рас­ стройства, анемия, пальпируется опухоль.

У наблюдавшихся нами больных отмечалось бессимптомное те­ чение и клинически проявлявшееся тупыми поющими постоянны­ ми болями в эпигастральной области, чаще не связанными с прие­ мом пищи. Часто наблюдались диспептические расстройства, чув­ ство тяжести в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, рвота, выраженность которых зависела от локализации, формы роста и размеров опухоли. Нередко отмечались снижение аппетита, поху­ дание, слабость. Е. А. Кузеев (1966) наблюдал интересный факт: уменьшение массы тела у больных не сопровождалось, как прави­ ло, снижением аппетита. Сравнительно частый симптом — крово­ течение с типичной клинической картиной: рвота с примесью кро­ ви, дегтеобразный стул, снижение уровня гемоглобина с последу­ ющим развитием слабости, головокружения и коллаптоидного состояния. Описаны случаи прободения опухолей.

219

По материалам И. В. Азаровой (112 доброкачественных и 61 злокачественная опухоль), доброкачественные опухоли нередко протекали бессимптомно или сопутствовали другому заболеванию. При клиническом проявлении доброкачественной опухоли в одних случаях анамнез был длительным при небольшой опухоли, в дру­ гих — коротким при значительных размерах опухоли или желу­ дочном кровотечении. У больных с пролиферирующими доброка­ чественными опухолями длительность болезни не превышала од­ ного года, симптоматика прогрессивно нарастала.

Неэпителиальиые опухоли желудка, как правило, одиночные образования. В противоположность данным литературы о преиму­ щественной, до 70% случаев, локализации опухолей в антральном отделе в наших наблюдениях 2/з опухолей локализовались в верх­ нем отделе и теле желудка.

Большинство авторов считают, что неэпителиальные соедини­ тельнотканные опухоли развиваются из элементов стенки желудка (подслизистой и подсерозной оболочек) и лишь отдельные иссле­ дователи связывают их происхождение с соединительнотканными оболочками нервов. Наиболее часто из опухолей соединительно­ тканного происхождения встречается ф и б р о м а , составляющая, по данным Л Н. Камардина (1957), 22,5%, Я. М. Сипухина (1974)—23,6%, И. В. Азаровой (1978)—8,9% доброкачествен­ ных опухолей желудка. Фибромы локализуются преимущественно

вантральном отделе желудка, на передней и задней его стенках. Чаще наблюдается эндогастральный, реже — экзогастральный и интрамуральный рост опухолей. В отдельных случаях опухоль имеет отчетливо выраженную ножку. Чаще фиброма имеет вид одного узла округлой формы, размеры ее могут быть различными.

Взависимости от соотношения клеточных элементов и стромы фиб­ ромы могут быть твердыми и мягкими. Деструктивные изменения

втканях опухоли встречаются редко.

Наиболее многочисленны фибромы, протекающие с клиничес­ кими проявлениями. Больные предъявляют разнообразные жало­ бы, но основным является болевой синдром. Боли обычно постоян­ ные, тупые, не связаны с приемом пищи. При фиброме, как и при других неэпителиальных опухолях, часты диспептические явления, которые можно объяснить снижением кислотности желудочного сока и нарушением эвакуации. Нередко больные жалуются па не­ мотивированную слабость, быструю утомляемость, снижение тру­ доспособности.

При эндогастралыгом росте фибром и расположении их в верх­ нем отделе желудка на фоне желудочного пузыря, как правило, медиально, определяется дополнительная тень, на фоне которой видны складки слизистой оболочки и которая особенно отчетливо видна при применении методики двойного контрастирования или париетографии. Как уже указывалось, фибромы чаще локализуют­ ся в антральном отделе, образуя при этом дефект наполнения либо дефект на рельефе округлой или овальной формы с ровными кон­ турами и гладкой поверхностью. Дополнительная тень и дефект

220

наполнения в большинстве случаев одиночны. При дольчатом стро­ ении опухоли или наличии дегенеративных изменений контуры дефекта наполнения могут быть неровными, волнистыми, а при мягкой фиброме и недостаточной компрессии — и нечеткими; это усложняет дифференциальную диагностику доброкачественного и злокачественного процесса.

Фибромы склонны к изъязвлению, в этих случаях в области дефекта наполнения или на поверхности дополнительной тени оп­ ределяется депо бариевой взвеси различного размера и формы. Фибромы могут содержать известковые включения. Располагаясь в антральном отделе у большой кривизны или непосредственно на ней, фиброма может вызвать значительно выраженную деформа­ цию выходного отдела желудка, характеризующуюся неровностью или даже втянутостью контура большой кривизны. Рентгенологи­ ческая картина иногда напоминает таковую при раке. Дифферен­ циальная диагностика осложняется также тем, что фиброма боль­ ших размеров, не поражая мышечную оболочку, но занимая весь просвет выходного отдела желудка, затрудняет перистальтику. В связи с большой удельной плотностью опухоли ее можно обна­ ружить, применяя методику пневмогастрографии. Рельеф слизи­ стой оболочки вокруг фибромы, как правило, не изменен, в области расположения опухоли складки ее раздвинуты, огибают дефект на­ полнения, а при больших размерах образования полностью сгла­ живаются.

И. Л. Тагер и А. С. Рубинович (1952), которым удалось почти во всех случаях поставить диагноз доброкачественной подслизистой опухоли желудка до операции, четко сформулировали рентге­ нологические симптомы соединительнотканных образований: из­ менчивость и перемещение дефекта наполнения, его гладкие кон­ туры, исчезновение и появление складок слизистой оболочки, ос­ тающихся как бы раздвинутыми, смещаемость желудка, сохране­ ние перистальтики и пальпирование опухоли под контролем экра­ на. При экзо- и эндогастральном росте и опухолях больших разме­ ров может нарушаться перистальтическая функция желудка. Фиброма, имеющая ножку, может пролабировать в двенадцати­ перстную кишку; обычно эти образования рентгенологически ква­ лифицируют как полипы на ножке.

При экзогастральном сравнительно редко встречающемся росте опухоли рельеф слизистой оболочки желудка не изменен. Фибро­ ма, растущая в направлении брюшной полости, натягивает часть стенки желудка в области своего основания, вследствие чего на этом участке постоянно задерживается бариевая взвесь, имитируя картину изъязвления. В зарубежой литературе эта задержка ба­ риевой взвеси получила название симптома ямочки (рис. 95). При больших размерах экзогастральная опухоль может смещать желу­ док. В большинстве случаев фиброму трудно дифференцировать от других доброкачественных новообразований желудка.

221

Рис. 95. Обзорная рентгенограмма же­ лудка. Симптом ямоч­ ки по большой кри­ визне антральиого от­ дела при экзогастральной фиброме же­ лудка.

Palmer E., 1951]. На материале Т. А. Суворовой и соавт. (1973) они составили 8,83%. Е. Palmer считает, что лишь 5% липом желу­ дочно-кишечного тракта локализуется в желудке. По данным В. М. Буянова и А. Е. Хомякова (1966), в отечественной литера­ туре до 1964 г. описано 166 случаев липом желудка, из них 65 — за последние 10 лет. Три собственных наблюдения авторов приходят­ ся на 1785 операций на желудке и 20 839 вскрытий, произведенных на протяжении 20 лет. Мы совместно с Л. Н. Мушиной и В. И. Ов­ чинниковым (1968) описали 5 случаев липом, а за последние годы наблюдали еще 5 больных. Липомы в 80% случаев локализуются в аптральном отделе желудка [Lapeyre N., Carabalona P., 1955]. Как правило, отмечается эндогастральный рост опухолей: размеры их варьируют в широких пределах — от небольших до очень круп­ ных (28X16X9 см) [Кемтер Г. С, 1961]. Консистенция опухолей мягкоэластическая или тестовидная. Деструктивные изменения в липомах описаны многими авторами.

В большинстве описанных в литературе случаев и наших на­ блюдениях "желудочный" анамнез у больных с липомами желуд­ ка колеблется в пределах 1 года. Клиническое течение заболевания, как и при фибромах, может быть бессимптомным, а также сопро­ вождаться клиническими проявлениями и осложнениями. Бессимп­ томное течение липом желудка встречается редко. В половине слу-

222