6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№01

гепатологии

перспективы

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

,

гастроэентерологии

Клинические

УДК 616.37 002.2

Диагностика хронического

ков и, вероятно, связаны с дис'

умеренно вздут, напряжение мышц

панкреатита

функцией сфинктера Одди.

обычно обманчиво отсутствует.

Клинические наблюдения про'

Хотя легкое напряжение – «рези'

Общеклинические

екций болей при ХП подтвержда'

новый живот» – наблюдается не'

RU

методы исследования

ются при прямом раздражении

редко при тяжелых формах остро'

.

го панкреатита. Перистальтиче'

различных отделов поджелудочной

При сборе анамнеза у больных

железы (ПЖ) слабым электриче'

ские шумы при остром панкреатите

хроническим панкреатитом (ХП)

ским током во время лапаротомии

часто оказываются ослабленными.

выясняется стабильность массы те'

под местной анестезией. Оказа'

Для ХП характерны «кровавые

ла, уточняются частота стула и ха'

лось, что раздражение тела желе'

слезки» – возвышающиеся над ко'

рактер фекалий (поносы, полифе'

зы вызывает болевые ощущения

жей живота образования диамет'

-

ром 1–3 мм багровой окраски.

калия, стеаторея, хотя в начале бо'

в эпигастрии, головки – в правом

лезни могут наблюдаться запоры).

подреберье, хвоста – в левом под'

Лабораторные методы

Оценивается склонность к дуоде'

реберье. При одновременном раз'

исследования

ногастральному рефлюксу (тошно'

VESTI

дражении всех трех отделов ПЖ

та, рвота, дурной запахMизо рта).

возникает опоясывающая боль.

Исследование

Нередко рвота значительного об'

Пальпация железы обычно не

периферической крови

легчения не приносит.

отличается большой информатив'

Важнейший

компонент клини'

ностью из'за очень глубокого рас'

У большинства больных резуль'

ческой картины ХП – болевой син'

положения органа. ПЖ удается от'

таты общего анализа крови в пе'

дром. Боли располагаются обыч'

четливо прощупать либо у очень

риод ремиссии ХП и в момент его

но в глубине живота и распрост'

истощенных больных, либо через

обострения оказываются неизме'

раняются вверх. Чаще они возни'

расхождение мышц послеопераци'

ненными. Примерно у четверти

кают через 11/

2

– 2 ч после упо'

онной грыжи. Патологически изме'

больных увеличиваются СОЭ и ко'

требления обильной, жирной или

ненную железу прощупать легче,

личество лейкоцитов. Число лейко'

острой пищи. Однако

нередко

особенно при значительном увели'

цитов более 11×109/л и СОЭ

боль появляется через 6–12 ч по'

чении ее размеров, что наблюда'

выше 30 мм/ч присущи ХП с тяже'

сле погрешности в еде. Еще боль'

ется в первую очередь при кистоз'

лым течением. При остром панкре'

ший

«инкубационный»

период

ном панкреатите.

атите по критериям Рансона лей'

иногда наблюдается после упо'

Болезненность или болезнен'

коцитоз свыше 16×109/л ухудшает

требления больших доз алкоголя.

ную резистентность в зоне ПЖ

прогноз болезни.

Он

может достигать 48

и даже

удается установить существенно

Ферменты сыворотки

72 ч. Реже боли возникают в бли'

чаще, чем прощупать саму железу.

крови

жайшие минуты, особенно после

При выраженных обострениях ХП и

приема холодных шипучих напит'

остром панкреатите живот чаще

Амилазный тест. Определение

α'амилазы сохраняет важное зна'

* Сообщение первое опубликовано в 2006 г. в 6'м номере журнала.

чение в распознавании обостре'

гепатологии

Таблица 1. Содержание,

фракций изоамилазы в норме, %

все большее применение в диагно'

перспективы

гастроэнтерологии, гепатологии

■

1, 2007

Клинические

гастроэентерологии

рого

панкреатита. Она

находит

после

начала приступа

острого

КлиническиеМ а

66

34

иммуноферментным методом) ее ак'

Субстрат

Фракция изоамилазы

стике обострений ХП.

исследования

панкреатическая

слюнная

Панкреатическая

эластаза'1.

Сыворотка крови

40

60

В сыворотке крови (определяется

тивность повышается в первые 48 ч

ний ХП. α'Амилаза состоит в ос'

дования желудка и толстой кишки.

панкреатита (обострении ХП) почти

новном из двух фракций, двух изо'

Вслед за соответствующим иссле'

у 100% больных раньше, чем все ос'

форм: S – слюнной и P – панкреа'

дованием в течение 2 дней опреде'

тальные ферменты, а затем посте'

тической (табл. 1).

ляется уровень активности амила'

пенно снижается. Период ее повы'

При

выраженном

обострении

зы в крови и моче.

шенной

активности

длится также

ХП и остром панкреатите рост ак'

При подозрении на ХП амилазу

дольше. Степень возрастания актив'

тивности P'изоамилазы в крови и

крови и мочи рекомендуется иссле'

ности эластазы не зависит от формы

моче бывает столь значительным,

довать в стационаре по крайней

панкреатита и в целом не соответст'

что это увеличение хорошо улавли'

мере 3'кратно. Первое исследова'

вует степени деструкции ткани.

вается

обычным определением

ние проводится в первый день по'

В последние годы для выявления

суммарной активности фермента.

сле госпитализации, второе – после

степени остроты воспалительного

В первый день болезни или при

«микротравматизации»,

третье –

процесса в ПЖ используются так'

обострении ХП активность α'ами'

в день усиления болей. При таком

же С'реактивный белок (иммунохи'

лазы повышена у 85–90% больных,

подходе у 80–85% больных удает'

мическое исследование)

и ИЛ'1.

во второй – у 60–70%, в третий –

ся подтвердить диагноз путем об'

Для определения тяжести обостре'

у 40–50%. Длительная, почти посто'

наружения повышения активности

ния патологического процесса ис'

RU

янная гиперамилаземия, особенно

.

следуются ИЛ'6 и эндотоксин.

фермента в крови или моче

достигающая больших величин, на'

Уязвимость амилазного теста –

Трипсин сыворотки крови при

блюдается, как правило, лишь при

его неспецифичность. Закономерно

биохимическом

исследовании –

кистозной форме панкреатита.

VESTI

чувствительный,

но недостаточно

(за счет изоформ фермента) наблю'

Вне обострения или при уме'

дается повышение суммарной ами'

специфичный тест. Иная оценка вы'

ренном обострении ХП определе'

лазной активности мочи и особен'

носится

диагностическому значе'

ние суммарной активности Р' и

но сыворотки крови при заболева'

нию иммунореактивного трипсина,

-

определяемому радиоиммунологи'

S'ферментов в крови и моче обыч'

ниях легких, маточных труб, яични'

но дает нормальный результат или

ков, простаты, слюнных и слезных

ческим

или иммуноферментным

ее понижение. При исследовании

желез и др. Поэтому в диагностике

методом. Таким путем определяет'

изоферментов выявляется опреде'

острого панкреатита все большее

ся масса белка, а не ферментатив'

ленная

закономерность:Mактив'

значение придается другим

фер'

ная активность. Подобный подход

ность

P'изоамилазы

в

сыворотке

ментным тестам, более специфич'

устраняет помехи, вносимые анти'

крови

у

большинства

пациентов

ным для ПЖ, в первую очередь

протеазами сыворотки крови.

оказывается пониженной, что объ'

определению активности липазы.

Определение

иммунореактив'

ясняется

уменьшением

экзокрин'

Липаза (триацилглицероллипа'

ного трипсина сыворотки – специ'

ной функции ПЖ. Однако, учиты'

за). Активность определяется имму'

фический и чувствительный тест.

вая сложность определения актив'

ноферментным и

титрометриче'

Низкие

показатели

активности

ности панкреатической изоамила'

ским методами. Первый метод су'

трипсина, как и такие же показате'

зы, ее

исследование проводится

щественно

чувствительнее,

чем

ли P'изоамилазы, говорят о сниже'

сравнительно реже. Основным ме'

второй. Определение активности

нии внешнесекреторной

функции

тодом остается определение сум'

липазы сыворотки крови при ХП –

ПЖ. Обычно это наблюдается на

марной активности амилазы.

менее чувствительный

тест,

чем

фоне

стеатореи и

выраженных

При

нормальных

величинах

амилазный, тогда как при остром

проявлений ХП.

амилаземии и амилазурии расши'

панкреатите

он

диагностически

Методы исследования

фровке стойкого болевого синдро'

более надежный.

внешнесекреторной

ма помогает «нагрузочная проба»

Фосфолипаза

А2. Ее актив'

функции поджелудочной

– исследование активности амила'

ность закономерно повышается

железы

зы сыворотки крови и мочи после

при остром панкреатите. Различ'

микротравматизации ПЖ. В каче'

ные значения активности при отеч'

Исследование кала

стве источника микротравмы ис'

ной и некротической формах дают

пользуются плановые эндоскопиче'

возможность

использовать

для

Человек выделяет в сутки в нор'

ское и рентгенологическое иссле'

определения тяжести течения ост'

мальных условиях около 250 г ка'

гепатологии

индикатор внешнесекреторной не'

порошка, 45 г

глюкозы,

15

мл

внешнесекреторнойперспективы

недостаточ'

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

1, 2007

ла. Полифекалия, характерная для

сматривается как

чувствительный

оливкового) масла, 15 г молочного

,

гастроэентерологии

Клинические

достаточности функции ПЖ.

фруктового сиропа и дистиллиро'

ности ПЖ, определяется тогда, ког'

да масса кала превышает 400 г.

Прямое исследование внешней

ванной воды до 300 мл.

Достоверные результаты бывают

секреции с помощью специальных

Дуоденальный сок собирают в

получены лишь при его взвешива'

зондов с двумя обтураторами, пре'

течение 120 мин. До введения раз'

нии в течение 3 сут. Громоздкость и

дупреждающими попадание в две'

дражителя в течение 30 мин отка'

неудобство исследования затруд'

надцатиперстную кишку

желудоч'

чивают сок (базальная секреция),

няют пока его распространение.

ного и кишечного сока.

далее – в течение 90 мин после

Недостаточно широко исполь'

Секретин

введения

раздражителя

(стимули'

зуется определение

стеатореи.

рованная секреция).

панкреозиминовый тест

Нормальным показателем считает'

Обычно в дуоденальном содер'

ся выделение 7 г/сут жира при дие'

В связи с тем, что чистый холе'

жимом исследуется лишь трипсин.

те, содержащей 100 г жира.

цистокинин может вызывать побоч'

Нормальная его

концентрация –

Микроскопическое исследова'

ные явления, для

исследователь'

10–30

ед./мл.

Снижение

до

ние кала на жир и мышечные во'

ских целей используется октапеп'

8 ед./мл и меньше указывает на эк'

локна позволяет выявить недоста'

тидхолецистокинин

или

церулеин.

зокринную недостаточность функ'

точность продукции протеаз и ли'

В ответ на введение секретина и

ции ПЖ. Патологические результа'

политических ферментов, приводя'

панкреозимина ПЖ выделяет пан'

ты регистрируются у 65–90% боль'

щей к нарушению переваривания

креатический секрет с различными

ных выраженными

формами

ХП.

мяса и жиров. Это простой и на'

характеристиками. Поэтому пол'

Ложноположительные результаты

дежный метод,

но недостаточно

ное представление

о внешнесе'

отмечены при глютеновой болезни

чувствительный для выявления лег'

креторной функции

железы дает

и у пациентов с резецированным

кой экзокринной недостаточно'

лишь сочетанное

исследование

желудком и сахарным диабетом.

сти ПЖ.

RU

.

обоими раздражителями

Беззондовое определение

Стеаторея

наблюдается у

При ХП секреция ферментов мо'

внешней секреции

30–35% больных ХП средней тяже'

жет понизиться раньше, чем секре'

поджелудочной железы

сти и у 65–75% – тяжелыми форма'

VESTI

ция бикарбонатов. При выражен'

ми болезни. Полифекалия и стеа'

ных клинических проявлениях внеш'

Об использовании с этой целью

торея не относятся к ранним про'

несекреторной

недостаточности

изоферментов амилазы и трипсина

явлениям внешнесекреторной не'

функции ПЖ патологические изме'

сыворотки крови (радиоиммуноло'

-

гический

или иммуноферментный

достаточности функции ПЖ. В ча'

нения секретин'панкреозиминово'

стности, явные

признаки малой

го теста выявляются у 85–90% об'

метод определения) говорилось

продукции липазы свидетельствуют

следованных. Ложноположитель'

выше. Точность

и

достоверность

о поражении 70–90% паренхима'

ные результаты наблюдаются при

этих исследований

оцениваются

тозных элементов ПЖ. ВMподобной

глютеновой болезни, циррозе пе'

различно.

ситуации нередко снижена масса

чени и

холестазах. Дороговизна

ПАБА', или ПАБК'тест (p'ами'

тела. Так появляются основания

секретина и панкреазимина и от'

нобензойная кислота)

– пептид'

для применения

панкреатических

носительная сложность

проведе'

ный, или бентираминовый, тест (на'

ферментов.

ния теста ограничивают использо'

грузка трипептидом ПАБК). Вводи'

Обнаружение панкреатической

вание

этого

информативного

мые внутрь 1,0–2,0 г трипептида

эластазы'1 в кале – новый неинва'

исследования.

ПАБК (в зависимости от возраста и

зивный тест оценки

экзокринной

Тест Лунда получил достаточно

массы тела) в тонкой кишке рас'

функции ПЖ. В норме содержание

широкое распространение. Ис'

щепляются с помощью хемотрип'

эластазы'1 в кале более 200 мкг/г

пользуемый раздражитель, по мне'

сина. В 1 г вещества содержится

кала. Фермент не разрушается при

нию автора, вызывает продукцию

340 мг ПАБК. Процент отщепления

прохождении по кишечному тракту,

эндогенного секретина и панкрео'

ПАБК улавливается по выделению

а прием полиферментных лекарст'

зимина.

этого соединения с мочой. Мочу

венных препаратов не влияет на

Исследование

начинается с

исследуют на протяжении 8 ч. За

уровень его активности. При разви'

введения дуоденального зонда.

это время в норме выделяется не

тии недостаточности

экзокринной

После

достижения

двенадцати'

менее 50% принятой ПАБК.

функции ПЖ активность эласта'

перстной кишки вводится раствор

Прием панкреатических фер'

зы'1 в кале снижается.

сорбита. Вслед за окончанием по'

ментов следует прервать за 5 дней

Снижение ее активности в фе'

ступления желчи в duodenum, ког'

до исследования. Сульфанилами'

калиях ниже 100 мкг/г наблюдает'

да зонд достоверно находится в

ды, мясные консервы, сливы и брус'

ся у 75% больных ХП, а при тяже'

кишке,

больной

выпивает смесь,

ника искажают результаты иссле'

лых формах ХП – у 100%. Тест рас'

содержащую 13 г соевого (или 18 г

дования. Прием

парацетамола,

Обзорная рентгенограмма: обызвест

Эндоскопическая сонография:

Ретроградная панкреатохолангиогра

вление в области ПЖ

расширенный проток ПЖ

фия: камни в расширенном протоке

ПЖ

КТ: кальцинирующий панкреатит

КТ: псевдокиста фиброзно

КТ: увеличение головки ПЖ,

измененной ПЖ

пункционная биопсия

Рис. 1. Методы инструментального исследования поджелудочной железы

RU

.

При карциномах ПЖ диагности'

Магнитно'резонансная холан'

тельствующих о возможных пато'

ческая эффективность при первом

гиопанкреатография

(МРХПГ) вы'

логических процессах в ПЖ:

исследовании близка к 75–85%.

полняется на установках последне'

1) экзогастральную деформа'

Иногда опухоль, обнаруженная при

го поколения. Это

относительно

цию (выбухание) задней стенки те'

УЗИ, не видна при КТ. Бывают и об'

новый неинвазивный метод иссле'

ла желудка – симптом так называ'

-

ратные примеры. Поэтому при по'

VESTI

емого панкреатического «порога»

дования, позволяющий наглядно

дозрении на опухоль железыMи при

визуализировать нормальные и па'

(рассматривается часто как свиде'

отрицательных результатах одного

тологически измененные панкреа'

тельство увеличенной железы);

метода желательно использовать

тические и желчные протоки.

2) признаки воспаления слизис'

второй вид исследования.

Область

применения

МРХПГ

той оболочки и дискинезии пост'

Биопсия поджелудочной

расширяется

в первую

очередь

бульбарного

отдела двенадцати'

благодаря уточнению причин обст'

перстной кишки;

железы под контролем

рукции протоков, оставшихся не'

3) болезненность при проведе'

УЗИ или КТ

расшифрованными при ЭРХПГ. До'

нии дуоденоскопа в постбульбар'

Это высокоинформативный ме'

статочно широко она используется

ную часть duodenum;

тод, позволяющий избежать диа'

для выявления камней в крупных

4) выявление признаков дуоде'

гностическую лапаротомию. Био'

желчных и панкреатических прото'

нального папиллита, часто ассоци'

псия показана при подозрении на

ках, особенно мелких конкремен'

ированного с ХП.

опухоль.

тов в значительно

расширенных

При эндоскопическом исследо'

Магнитно резонансная

протоках. Используется

при ур'

вании нередко выявляются спутни'

гентной пункции ПЖ.

ки ХП – гастродуоденальные язвы и

томография

рефлюкс'эзофагит.

Эндоскопическое

Значимость МРТ при болезнях

исследование двенадца

Эндоскопическая

ПЖ неуклонно возрастает. Ее чувст'

типерстной кишки,

ретроградная

вительность при выявлении фиброза

желудка и пищевода

холангиопанкреатография

железы повышает диагностическую

ценность метода. В выявлении каль'

Данное исследование позволя'

ЭРХПГ –

комбинированное

цификатов МРТ уступает УЗИ.

ет выявить ряд признаков, свиде'

рентгеноэндоскопическое иссле'

гепатологии

делах 1–2

норм,

неоднородная

абдоминального

ишемического

стандартом,перспективыпоскольку ее чувстви'

Клинические

гастроэнтерологии, гепатологии

■

1, 2007

дование.

Считается

«золотым»

протоков, размеры железы в пре'

При подозрении у больных ХП

,

гастроэентерологии

Клинические

паренхима;

синдрома целесообразно также с

тельность составляет 90%, а специ'

фичность – 100%. Остальные ме'

– небольшие структурные изме'

помощью ультразвуковой доппле'

тоды визуализации ПЖ оценивают,

нения ПЖ – ГПП без патологии,

рографии

исследовать

брюшной

сравнивая

результатами ЭРХПГ.

более 3 измененных боковых про'

отдел аорты и чревный ствол.

При этом методе исследования

токов, 2 признака или более – диа'

Следует еще раз подчеркнуть,

через эндоскоп под контролем зре'

метр ГПП равен 2–4 мм, незначи'

что диагностика ХП во многих слу'

ния в большой сосочек двенадцати'

тельное увеличение ПЖ, неодно'

чаях остается непростой задачей.

перстной

кишки

(фатеров сосок)

родная паренхима и нечеткие ее

Установлению правильного диагно'

вводится тонкий катетер, а через

контуры;

за

способствует

выявление ряда

катетер

–

рентгеноконтрастный

– умеренные структурные изме'

признаков, вернее – их сочетание:

раствор. Различные положения ка'

нения ПЖ – ГПП и боковые ветви

1) типичные «панкреатогенные»

тетера в ампуле общего желчного

протока изменены,

мелкие кисты

поздние или ранние боли, возника'

протока дают возможность (вернее

(диаметром менее 10 мм), неров'

ющие после употребления алкого'

увеличивают вероятность) введения

ные контуры железы, повышение

ля и (или) после пищевых погреш'

контраста либо в общий желчный

эхогенности стенки ГПП;

ностей;

проток, либо в вирзунгов. Успешная

–

значительные

структурные

2) симптомы

внешнесекретор'

катетеризация

достигается

в

изменения ПЖ – ГПП изменен,

ной недостаточности функции ПЖ –

70–90% случаев.

3 измененных

боковых протока;

полифекалия,

стеаторея,

отчасти

Показанием к ЭРХПГ являются

следующие один или более при'

потеря массы

тела, дополненные

в первую очередь подозрение на

знаков: кисты

диаметром более

данными

лабораторных

тестов

карциному ПЖ или тяжелые формы

10 мм, камни,

внутрипротоковые

(ПАБК'тест и тест Лундта, активнос'

ХП, которые в дальнейшем предпо'

дефекты наполнения, обструкция

ти

панкреатической

эластазы'1

лагается

оперировать,

особенно

RU

или стриктуры ГПП, значительная

в кале и др.);

панкреатиты у больных после опе'

неравномерность

.

3) признаки воспалительно'дис'

или дилатация

рации на желчном пузыре и прото'

ГПП.

трофического процесса в железе

ках и панкреатиты, протекающие с

VESTI

(положительные амилазный и ли'

упорным болевым синдромом и по'

Ангиография

пазный тесты, выполненные на вы'

худанием. К показаниям относятся

поджелудочной железы

соте болевой атаки);

также псевдоопухолевые формы

С

помощью

целиакографии

4) характерные

изменения

-

структуры ПЖ и ее протоков (дан'

ХП. При ХП средней тяжести пока'

удается хорошо контрастировать

зания к ЭРХПГ более чем относи'

сосуды ПЖ. При ХП выявляются:

ные УЗИ, КТ, ЭРХПГ и МРХПГ).

тельны.

а) изменение размеров и кон'

В большинстве случаев важное

Сужение

показаний к ЭРХПГ

фигурации органа;

значение в распознавании ХП име'

объясняется прежде всегоMотноси'

б)

участки

гиперваскуляриза'

ют также изменения постбульбар'

тельной

частотой возникновения

ции;

ного отдела

двенадцатиперстной

осложнений. Из них главными явля'

в) признаки затрудненного от'

кишки и ее большого сосочка,

ются:

тока крови по селезеночной вене,

определяемых с помощью эндоско'

а) острый панкреатит;

сдавленной

увеличенной ПЖ, с

пии, а также измерения давления

б) активизация инфекции в желч'

развитием подпеченочной формы

в duodenum.

ных путях.

портальной гипертензии.

Сочетание перечисленных при'

Комплексная оценка обобщена

Раньше целиакография выпол'

знаков приобретает важное диа'

в Кембриджской

классификации

нялась в специализированных гаст'

гностическое

значение

после ис'

структурных изменнений ПЖ.

роэнтерологических

отделениях

ключения синдромосходных забо'

Кембриджская шкала диагнос'

у больных ХП

достаточно часто.

леваний.

тики хронического панкреатита,

Теперь, с появлением УЗИ и КТ, эту

основанная

на данных

РХПГ,

КТ

диагностическую

процедуру ис'

Лечение хронического

и УЗИ:

пользуют редко. Обычно ее приме'

панкреатита

– нормальная ПЖ – нормаль'

няют при сочетании ХП со сплено'

ные размеры (30×20×10 мм), ров'

мегалией, когда можно предпола'

В последние годы усовершенст'

ные контуры, гомогенная паренхи'

гать

подпеченочную

форму пор'

вованы основные лечебные меро'

ма, диаметр главного панкреати'

тальной гипертензии. В этих же слу'

приятия, проводимые при ХП. Это

ческого протока (ГПП) равен 2 мм;

чаях для оценки портального кро'

касается прежде всего этиотропно'

– сомнительные структурные

вотока необходимо выполнить уль'

го лечения. В настоящее время су'

изменения ПЖ – ГПП без патоло'

тразвуковую

допплерографию

щественно большее значение при'

гии, менее 3 измененных боковых

воротной и селезеночной вен.

дают режиму абстиненции при ал'

гепатологии

рвотой и симптомами общей инток'

ру питания. При тяжелых обостре'

соблюденперспективыю диеты при билиарном

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

1, 2007

когольном панкреатите и строгому

та, нередко сопровождающиеся

та, очень чувствительны к характе'

,

гастроэентерологии

3

Клинические

сикации. К факторам, отягощающим

ниях

ХП, обычно

протекающих

ХП. Диету рассматривают как ме'

тод п едупреждения

провоцируе'

течение и прогноз болезни, следует

с ночными болями и рвотой, целе'

мой миграции мелких желчных кам'

добавить стойкую тахикардию, гипо'

сообразно рекомендовать голода'

ней. При проведении этих меропри'

тонию (АД ниже 90 мм рт. ст.) и

ние в течение 1–3 сут и корригиро'

ятий состояние отчетливо улучшает'

уменьшение диуреза с гиперкреа'

вать водно'электролитный баланс

ся примерно у 2/ больных.

тинемией (уровень креатинина – бо'

парентеральным введением

рас'

В большинстве случаев обост'

лее 120–180 ммоль/л). Последний

творов Рингера, глюкозы и др. По'

рение ХП купируют с помощью кон'

показатель особенно важен при тя'

сле уменьшения болей и прекра'

сервативной терапии. Используют

желом течении панкреатита.

щения рвоты возвращаются к пер'

средства

для

снижения

функцио'

Принципы неотложной помощи

оральному питанию.

нальной активности ПЖ непрямыми

больным этой группы:

В период обострения потреб'

методами (ингибиторы протонной

1)

уменьшение

до минимума

ление жира уменьшают до 70–80

помпы, блокаторы Н2'рецепторов,

функциональной

активности

ПЖ:

и даже

50

г/сут,

белка

–

до

антациды), а при перипанкреатите

голод, удаление содержимого же'

100–110 г. Питание – пяти' или

– антибактериальные средства.

лудка с помощью постоянного от'

шестиразовое.

После

стихания

обострения

соса,

внутривенно

каждые

8 ч

При подборе продуктов питания

применяют ферментные препара'

20 мг фамотидина или ингибитор

обращают внимание на их характе'

ты (креон, панцитрат и др.). Немно'

протонной помпы, аналог сомато'

ристики, в частности, рекомендуют

го более 20% больных, поступаю'

статина – сандостатин (50–100 мкг

блюда, приготовленные из парного

щих в стационар в связи с обостре'

2 раза в день подкожно или внут'

мяса и живой рыбы. В первые дни

нием ХП, оказываются резистент'

ривенно капельно);

обострения

желательно

употреб'

ными или относительно резистент'

2) парентеральное питание (ги'

лять слизистые супы, домашний тво'

ными к консервативной

терапии.

RU

пертонический раствор декстрозы,

рог, жидкие каши, мясные тефтели и

Половина из них не соблюдает ди'

кристаллические

.

фрикадельки, подсушенный

хлеб

аминокислоты,

еты и режима абстиненции даже в

жировые эмульсии);

или белые сухари.

стационаре. Предлагать им опера'

VESTI

Медикаментозное

лечение

3) коррекция водно'электролит'

цию не следует. Другая половина

ного баланса (изотонический рас'

должно быть направлено на ликви'

выполняет все рекомендации или

твор, растворы хлорида натрия и

дацию клинических проявлений ХП:

большинство из них. И все же улуч'

Рингера, 5% раствор глюкозы);

болевого синдрома,

синдромов

-

4) борьба с отеком ПЖ и пери'

внешнесекреторной

и эндокрин'

шения не достигается. У этой груп'

пы больных имеются показания к

панкреатической

клетчатки (внут'

ной недостаточности функции ПЖ

хирургическому лечению.

ривенно маннитол – 500 мл 20%

(сахарный диабет).

Консервативное лечение

раствора или раствор фуросеми'

Купирование боли. У трети па'

циентов

ХП

отмечается

упорный

Mда внутривенно по 20–60 мг 1–2

Консервативное

лечение ХП

раза в сутки);

болевой синдром. Им назначают

можно разделить на три этапа:

5) купирование болей – парен'

парацетамол, анальгин, баралгин.

– 1'й – оказание неотложной по'

терально 2 мл 50% раствора аналь'

На

высоте

обострения

вводят

мощи больному с тяжелым обостре'

гина с 2 мл 2% раствора папавери'

2–5 мл 50% раствора анальгина

нием ХП, приближающимся по симп'

на или 5 мл баралгина, или внутри'

внутримышечно 1–3 раза в сутки

томатике к острому панкреатиту;

венно капельно лидокаин (в 100 мл

или 2–3 мл баралгина, а также

– 2'й – оказание помощи при

изотонического раствора хлорида

30 мг пентазоцина (фортрала) вну'

обострении хронического воспали'

натрия – 400 мг препарата);

тримышечно. После

некоторого

тельно процесса в ПЖ, не достигаю'

6) предупреждение инфекцион'

уменьшения боли пациенты прини'

щего степени острого панкреатита.

ных осложнений или борьба с ними

мают эти же препараты внутрь по'

– 3'й – поддерживающая тера'

(амоксициллин внутривенно капель'

сле еды по 2–3 таблетки в день.

пия после стихания явлений обо'

но по 500 мг через 8 ч, цефобид

Максимальная суточная доза па'

стрения.

2 раза в день 2–4 г/сут и др.); лече'

рацетамола не должна превышать

Неотложная помощь

ние обычно проводят 3–5 дней.

4 г, а при хронической алкогольной

интоксикации дозу следует умень'

больному с тяжелым

Терапия при обострениях

шить по крайней мере на 1/ .

обострением хрониче

хронического панкреати

3

ского панкреатита

та, не достигших степени

В отдельных случаях, особенно

при интенсивных болях, назначают

острого

Характерными проявлениями

наркотические анальгетики:

1

мл

болезни обычно оказываются упор'

Диета. Больные, у которых час'

1–2% раствора промедола

под'

ные боли в верхней половине живо'

то возникают рецидивы панкреати'

кожно или внутримышечно 1–3 ра'

гепатологии

Таблица 2. Лекарственные,

средства, влияющие на тонус и моторику

перспективы

гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2007

Клинические

гастроэентерологии

Клинические

Наименование, режим дозирования

Побочные действия

Б

като ы м'холинорецепторов: