6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№01

гепатологии

лия, снижение массы тела) широко

активного

вещества в

желудке

алгоритмперспективыведения пациентов с бо'

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

1, 2007

ская ассоциация дает следующий

функции ПЖ (стеаторея, полифека'

и равномерным распределением

,

гастроэентерологиивами (блокаторами Н2'рецепто'

–

высокой специфической ак'

диаметром

1,0–1,2 мм,

покры'

Клинические

используются ферментные препа'

с полной защитой от инактивации

левой ф рмой ХП (рис. 3).

Для усиления обезболивающе'

раты. Препараты,

предназначен'

ферментов кислотой желудочного

го эффекта следует применять по'

ные для заместительной терапии,

сока.

Это

достигается

путем

лиферментные препараты в соче'

должны обладать

следующими

наполнения желатиновой капсулы

тании

антисекреторными средст'

свойствами:

микротаблетками с панкреатином

ров,

ингибиторами протонной

тивностью липазы;

тых кишечнорастворимой

обо'

помпы) для защиты ферментов от

–

устойчивостью к действию

лочкой.

разрушения под действием желу'

желудочного сока;

Растворясь в желудке за не'

дочного сока и для создания физио'

– быстрой эвакуацией из же'

сколько минут, капсула освобож'

логического «покоя» ПЖ.

лудка и смешиванием с химусом;

дает микротаблетки, которые со'

В очень небольшом числе слу'

– коротким временем раство'

храняют резистентность

к

дейст'

чаев, когда с помощью других ме'

рения оболочки микрокапсул в

вию высококислотного желудочно'

тодов лечения не удается ликвиди'

тонкой кишке;

го сока в течение 2 ч. Микротаб'

ровать отек ПЖ и боли, проводят

– быстрым высвобождением ак'

летки равномерно смешиваются с

близкофокусную лучевую терапию

тивных ферментов в тонкой кишке;

желудочным содержимым и эвакуи'

(4–6

сеансов

облучения по

– активным участием в полост'

руются в тонкую кишку, где быстро

30–40 рад), которую большинство

ном пищеварении.

растворяются в щелочной среде,

пациентов хорошо переносит. За

Современным

требованиям,

высвобождая ферменты. Таким об'

рубежом в этих случаях использу'

предъявляемым к ферментным пре'

разом

обеспечивается

быстрое

ется также чрескожная блокада

паратом, отвечает креон 10000,

наступление действия препарата в

стероидами чревных узлов.

представляющий собой новую ле'

тонкой кишке.

Заместительная полифермент'

RU

карственную форму для замеще'

Для большинства больных с на'

ная терапия. При симптомах внеш'

.

рушением

внешнесекреторной

ния ферментной недостаточности

несекреторной

недостаточности

ПЖ. Он характеризуется быстрым

функции ПЖ приема 1–2 капсул

VESTI

УЗИ; ЭРХПГ; ЭУС; рентгенологическое исследование или эндоскопия

верхних отделов желудочно кишечного тракта

-

Псевдокиста, обтурация

Диета с низким содержанием жира, отказ от алкоголя, ненаркотические анальгетики;

желчных путей, стриктура

M

панкреатических протоков

пациент ведет дневник наблюдений и заполняет опросный лист (качество жизни)

Без эффекта

Хирургическое

Лечение высокими дозами панкреатических ферментов (6 капсул) в течение 8 нед

или эндоскопическое

+ антисекреторные препараты (Н2 блокаторы, блокаторы протонной помпы)

лечение

Резекция чревного ствола

Резекция ПЖ

Хирургическое дренирование

гепатологии

ным требованием.

дач – коррекция условий жизни в

видацииперспективыстеатореи. При тяжелых

Клинические

гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

во время еды достаточно для лик'

лательно, но не является абсолют'

Одна из наиболее важных за'

,

гастроэентерологии

Клинические

Прием

ферментных

препара'

широком смысле слова, которую

формах экзокринной недостаточ'

ности функции ПЖ с выраженной

тов может

продолжаться годами.

необходимо провести больному,

стеатореей

число принимаемых

Во всяком случае опыт показывает,

перенесшему выраженное обост'

капсул увеличивают до 4–5.

что стихание выраженного обост'

рение ХП. Уже указывалось, что

При добавлении к стандартно'

рения ХП занимает чаще 3–5 нед,

добиться

режима

абстиненции

му лечению панкреатином антисе'

а на полное стихание явлений его

у человека, привыкшего к большим

креторных средств

(блокаторов

обострений

уходит

обычно

дозам спиртных напитков, а у гур'

Н2'рецепторов, ингибиторов про'

6–12 мес. Желательно

весь

этот

мана –

соблюдение

диетических

тонной помпы) эффективность фер'

период не прерывать ферментоте'

ограничений, очень трудно, но не'

ментных препаратов повышается,

рапию.

обходимо.

поскольку их оптимальное дейст'

Обострения

ХП сопровожда'

В поддерживающую терапию

вие в просвете тонкой кишки обес'

ются развитием перипанкреатита

входит

назначение

ферментных

печивается при рН выше 5.

(выявляют при УЗИ и КТ) и холанги'

препаратов, длительный прием ко'

При

введении в

ферментные

та. В этих случаях назначают анти'

торых необходим, а в случае появ'

препараты желчных кислот сущест'

биотики: цефобид (цефоперазон)

ления болей используются ингиби'

венно изменяются функция пищева'

по 1–2 г 2 раза в сутки внутримы'

торы протонной помпы и блокато'

рительных желез и моторика желу'

шечно или внутривенно или цефур'

ры Н2'рецепторов. Пациенты, по'

дочно'кишечного тракта. Желчьсо'

оксим (аксетин,

зинафер) по 1 г

лучившие в период обострения ХП

держащие ферментные препараты,

3 раза в сутки внутримышечно или

психотропные препараты, продол'

наиболее популярными из которых

внутривенно в течение 7–10 дней.

жают их прием в течение 1–3 мес.

являются дигестал и фестал, исполь'

У сравнительно немногих боль'

Вопрос о смене характера ра'

зуют при стеаторее гепатогенного

ных, главным образом при интер'

боты целесообразно решить у лиц,

генеза. Они

способствуют усиле'

стициальном и

RU

паренхиматозном

постоянно «контактирующих» со

нию продукции желчи и сока ПЖ.

.

спиртом или постоянно пребываю'

вариантах ХП, протекающих с вы'

Желчные

кислоты повышают

раженным отеком ПЖ, значитель'

щих в

командировках. В первом

сократительную функцию желчно'

VESTI

случае

практически

невозможно

ной и стойкой гиперамилаземией,

го пузыря, что позволяет успешно

возникают показания к антифер'

добиться режима абстиненции, во

применять эти препараты для лече'

ментной терапии. Препараты этой

втором – самых скромных диетиче'

ния гипомоторной дискинезии (ги'

группы вводят капельно внутривен'

ских ограничений.

-

Комплексное

консервативное

покинезии) желчевыводящих путей.

но: контрикал 1–2 раза в сутки по

Усиление моторики кишечника спо'

20 000 ЕД в 200–500 мл изотони'

лечение обострений ХП в специа'

собствует разрешению запоров.

ческого раствора натрия хлорида

лизированном отделении дает не'

Желчьсодержащие препараты

(курс лечения – 7–10 дней), гор'

посредственный

положительный

принимают по 1–3 таблеткиMво

докс (апротинин) по 100 000 ЕД.

эффект в среднем у 80–85% боль'

время или сразу после еды, не раз'

Аллергические реакции на вве'

ных. Остальные 15–20% пациен'

жевывая, 3–4 раза в день курсами

дение этих препаратов возникают

тов, лечение которых оказалось

до 2 мес. Здоровые лица могут при'

у 7–10% больных. Наиболее тяже'

малоэффективным, делятся при'

нимать их для купирования диспеп'

лым осложнением является анафи'

мерно на две равные по численно'

сических

симптомов

после пере'

лактический шок. Эти отрицатель'

сти группы:

едания,

особенно после приема

ные реакции существенно ограни'

1) больные, консервативное ле'

обильной жирной пищи.

чивают возможности применения

чение которых привело к незначи'

Препараты,

содержащие

антиферментных препаратов.

тельному

улучшению

из'за несо'

желчь, следует применять с осто'

Поддерживающая тера

блюдения диеты и режима абсти'

рожностью больным хроническим

ненции даже в условиях стациона'

пия после стихания выра

гепатитом или циррозом печени, а

ра; предлагать им хирургическое

женного обострения

также при холестатических забо'

лечение в отсутствие грубых анато'

хронического панкреатита

леваниях, язвенной болезни, вос'

мических изменений ГПП, зоны ам'

палительных заболеваниях кишки,

Поддерживающая

терапия

пулы большого сосочка двенадца'

особенно протекающих с диареей.

особенно

важна на протяжении

типерстной кишки, а также чревно'

Критерий эффективности фер'

первых 6–12 мес после стихания

го ствола нецелесообразно;

ментной

терапии –

уменьшение

выраженного

обострения

ХП.

2) пациенты с доказанными гру'

выраженности диспепсического

Именно в этот период в значи'

быми анатомическими изменения'

синдрома, включая

прекращение

тельной мере решается вопрос о

ми ГПП, зоны ампулы большого со'

поносов и стабилизацию массы те'

возможности ближайших рециди'

сочка двенадцатиперстной кишки и

ла. Резкое снижение стеатореи же'

вов болезни.

чревного

сплетения;

эти больные

нии.

гепатологии

обследовать перед

операцией.

ков ПЖ. Типы хирургических опера'

перспективы

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

нуждаются

,

хирургическом лече'

больных необходимо

тщательно

или отсутствием расширения прото'

гастроэентерологии

Клинические

С этой целью проводят:

ций на ПЖ представлены на рис. 4.

Хирургическое лечение

1) ЭРХПГ в случае подозрения

Грубые деформации

протока

Показания к хирургическому ле'

на поражение большого сосочка

ПЖ или зоны большого сосочка

чению

устанавливают осторожно.

двенадцатиперстной кишки и круп'

двенадцатиперстной кишки устра'

Наиболее

распространенное по'

ного протока ПЖ;

няют несколькими хирургическими

казание – неустранимая боль, ко'

2) целиакографию и ультразву'

пособиями. Роль стенозирующих

торая не купируется при стандарт'

ковую допплерографию чревного

процессов в зоне ампулы большо'

ной консервативной терапии, вклю'

ствола при подозрении на рубцо'

го сосочка двенадцатиперстной

чая наркотические анальгетики.

вые изменения в области чревного

кишки в развитии ХП оценивают

Вторая причина – развитие та'

сплетения, а также при выраженном

все более серьезно.

кого осложнения, как псевдокисты

перипанкреатите и подпеченочной

В последние годы все чаще при'

или закупорка общего желчного

форме портальной гипертензии;

меняется чресэндоскопическая де'

протока, которые невозможно ле'

3) КТ ПЖ с использованием кон'

обструкция панкреатических про'

чить эндоскопически.

трастных веществ при тяжелопро'

токов. Она включает панкреатиче'

Третья причина – сомнение в

текающем ХП;

скую сфинктеротомию, извлечение

достоверности диагноза ХП, когда

4) ЭУС для выявления патологии

камней, установление панкреати'

необходимо исключить рак ПЖ.

протоков;

ческих стентов, баллонную дилата'

Реже показаниями к операции

5) МРХПГ для тех же целей.

цию стриктур.

являются упорная рвота и прогрес'

Характер оперативного вмеша'

Наиболее часто выполняют эн'

сирующее похудание. Всех таких

тельства определяется наличием

доскопическую папиллосфинкте'

RU

.

VESTI

-

M

Папиллосфинктеотомия

Введение стента при стенозе протока

Наложение еюнопанкреатического

поджелудочной железы

соустья при стенозе панкреатического

протока

Стандартная панкреатодуоденальная

резекция: а – линии резекций,

а

б

б – общая картина после резекций

гепатологии

8

резекцию головки ПЖ и операцию,

моза стенки кисты с желудком, тол'

больныхперспективыона недостаточно эффек'

Клинические

гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

ротомию. Примерно

у

1/

части

эктомию,

дуоденосохраняющую

предполагает наложение анасто'

,

гастроэентерологии

Клинические

должна

быть

дополнена

которая

объединяет продольную

стой или двенадцатиперстной киш'

тивна

остиовирзунготомией

–

рассече'

панкреатоеюностомию и ограни'

кой. Осложнения (кровотечения,

нием резко суженного входа в про'

ченную резекцию головки ПЖ. Эти

инфекция или фистула) развивают'

ток ПЖ. Иногда это вмешательство

методы направлены на удаление

ся у 30% пациентов при внешнем

называют панкреатической сфинк'

главной причины болей при сохра'

дренировании и у 15% – при внут'

теротомией. Она влечет за собой

нении максимума функциональной

реннем.

развитие

осложнений

у

7–10%

активности ПЖ и функции смежных

Подводя итоги рассмотрения

больных, но при этом выраженное

органов. Преимущества дуодено'

современных возможностей лече'

снижение

интенсивности

болей

сохраняющей резекции головки

ния ХП, можно отметить, что совер'

регистрируется у 85–92% опери'

ПЖ в сравнении с классической

шенствование ферментных препа'

рованных.

резекцией по Уипплу показаны в

ратов, внедрение в практику инги'

В дальнейшем у 10–15% паци'

различных исследованиях с точки

биторов протонной помпы и бло'

ентов возможен рецидив стенози'

зрения послеоперационного каче'

каторов Н2'рецепторов, создание

рования

устья панкреатического

ства жизни,

выраженности нару'

новых антибактериальных средств

протока. У части больных во время

шений метаболизма глюкозы, при'

существенно повысили эффектив'

вирзунготомии из ГПП извлекают

бавки массы тела после операции.

ность консервативного лечения ХП

камни и устанавливают в протоке

Тактика лечения псевдокист ПЖ

и уменьшили страдания большин'

протез.

также различна. При обнаружении

ства больных. Однако около 10%

В последние годы для ликвида'

кисты небольших размеров (диаме'

больных ХП обращаются к врачу

ции стенозов большого панкреати'

тром менее 4 см) обычно устанав'

тогда, когда у них уже возникли

ческого

протока

используют

ливается наблюдение с повторны'

грубые анатомические изменения

специальные зонды с баллонами,

ми УЗИ. При псевдокистах средних

в протоках или вокруг ПЖ. Части

позволяющими расширить зону

RU

размеров (диаметром 4–5 см) при'

из них приходится рекомендовать

сужения. В части случаев это вме'

ходится

.

хирургическое (включая эндоско'

учитывать возможность

шательство

дает

очень

хороший

развития

осложнений – разрыва

пическое) лечение, которое в по'

результат.

VESTI

следние годы стали

использовать

или нагноения кисты и кровотече'

Значительно реже при стенозах

ния из нее. Поэтому устанавлива'

несколько чаще.

нескольких

протоков

производят

ется наблюдение продолжительно'

Профилактика

продольную панкреатоеюносто'

стью 4–8 нед.

хронического

-

мию. Подобная

тяжелая травма'

Если размеры кисты стабильны

панкреатита

тичная операция характеризуется

(нередко

спонтанно регрессиру'

высокой

летальностью. Однако

ют), то встает вопрос о ее дрени'

Сегодня широко

используются

у небольшого числа больных избе'

ровании. Дренируют или с помо'

меры вторичной профилактики, иг'

жать выполнения этого вмешатель'Mщью эндоскопа трансгастрально,

рающие важную роль в борьбе с

ства не удается. Еще реже резеци'

или трансдуоденально, или чрес'

рецидивами ХП и его прогрессиро'

руют хвостовую часть железы или

кожно. Радикальная терапия до'

ванием. Вторичная профилактика

выполняют

панкреатодуоденаль'

стигается у 80–85% больных. Ос'

фактически начинается с установ'

ную резекцию. Нечасто резециру'

ложнения возникают у 5–8%, реци'

ления этиологической характерис'

ют солнечное сплетение, что поз'

див псевдокист – у 5%.

тики болезни. Пациенты не всегда

воляет высвободить чревный ствол

Хирургические

процедуры, ис'

довольны этиологическими характе'

из спаек и ликвидировать абдоми'

пользуемые при лечении псевдоки'

ристиками. В первую очередь речь

нальный ишемический синдром.

сты, включают резекцию, внутрен'

идет о страдающих

алкогольным

В последние годы появились но'

нее и наружное дренирование. Ре'

панкреатитом. Они

особенно не

вые подходы к хирургическому ле'

зекция является методом выбора,

согласны с режимом абстиненции.

чению ХП, протекающих преиму'

но она возможна в основном при

Такая же реакция наблюдается

щественно с болевым синдромом

кистах, расположенных в хвосте

у лиц, страдающих билиарным

при подозрении

на

опухолевый

ПЖ. Внешнее дренирование, кото'

панкреатитом, не согласных на хи'

процесс ПЖ, но без существенно'

рое иногда может выполняться ме'

рургическое лечение ХП. Учитывая

го расширения

протоков. Ради'

тодом чрескожного дренажа, ре'

возможность развития новой гроз'

кальный прорыв в разработке хи'

зервируется для тех случаев, когда

ной атаки болезни, этиология ХП,

рургической техники

произошел

анастомоз между стенкой кисты и

указывающая на путь вторичной

недавно (Оноприев В.И., 2005).

кишкой представляется невозмож'

профилактики, должна быть обо'

Так, например, с хорошим эф'

ным или у пациента развилось ост'

значена.

фектом стали применять пилорус'

рое сопутствующее заболевание.

Билиарно'зависимый панкреа'

сохраняющую панкреатодуоден'

Внутреннее

дренирование

тит требует санации билиарной

гепатологии

перспективы

гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

Клинические

,

гастроэентерологии

Клинические

УДК [616.98:578.828.6] 06:616.37

гепатологии

Таблица 1. Частота панкреатита у ВИЧ'инфицированных больных при монотерапии нуклеозидными

перспективы

гастроэнтерологии, гепатологии ■ 1, 2007

Клинические

,

гастроэентерологии

ингибиторами обратной транскриптазы (по R.B. Reisler и соавт., 2005 [53])

Клинические

Kлинические проявления

Kлинические и (или) биохимические проявления

Препа ат

n

Человеко'

Частота

n

Человеко'

Частота

лет

(95% СI на 100 человеколет)

лет

(95% CI на 100 человеколет)

ZDV

4

1423

0,28 (0,08–0,72)

13

1423

0,91 (0,49–1,56)

d4T

0

130

0 (0–2,84)

1

130

0,77 (0,02–4,29)

ddI

5

1328

0,38 (0,12–0,88)

20

1328

1,51 (0,92–2,33)

ddI/HU

0

93

0 (0–3,95)

3

93

3,21 (0,66–9,39)

ZDV вместо ddI

5

301

1,66 (0,54–3,88)

12

301

3,99 (2,06–6,96)

Kлинические проявления

Kлинические и (или) биохимические проявления

Препарат

n

Человеко'

Частота

n

Человеко'

Частота

лет

(95% СI на 100 человеколет)

лет

(95% CI на 100 человеколет)

ZDV/3TC

0

346

0

(0–1,07)

3

357

0,84 (0,17–2,46)

ZDV/d4T

0

54

0

(0–6,80)

1

54

1,84 (0,05–10,28)

d4T/3TC

0

104

0

(0–3,56)

1

104

0,97 (0,02–5,38)

ddC/ZDV

11

1600

0,69

(0,34–1,23)

29

1602

1,81 (1,21–2,60)

ddI/ZDV

11

2300

0,48

(0,24–0,86)

54

2306

2,34 (1,76–3,19)

VESTI

.RU0 91

ddI/3TC

0

91

0

(0–4,06)

0 (0–4,06)

ddI/ZDV/3TC

2

183

1,10 (0,13–3,96)

4

204

1,96 (0,53–5,01)

ZDV/3TC/ddC

0

70

0

(0–5,25)

1

73

1,37 (0,03–7,65)

Примечание: ZDV – зидавудин, 3TC – ламивудин, d4T – ставудин, ddC – 2',3''дидеоксицитидин, ddI – диданозин.

M

Таблица 3. Частота панкреатита у ВИЧ'инфицированных больных при комбинированной терапии

ненуклеозидными ингибиторами-

обратной транскриптазы с одним или двумя

нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (по R.B. Reisler и соавт., 2005 [53])

Kлинические проявления

Kлинические и (или) биохимические проявления

Препарат

n

Человеко'

Частота

n

Человеко'

Частота

лет

(95% СI на 100 человеколет)

лет

(95% CI на 100 человеколет)

DLV/ZDV

или DLV/ZDV/ddI

или DLV/ddI

0

281

0 (0–1,31)

6

281

2,14 (0,78–4,65)

NVP/ZDV/ddI

10

588

1,70 (0,82–3,13)

37

589

6,29 (4,43–8,67)

EFV/3TC/d4T

или EFV/ddI/d4T

1,66 (0,45–4,25)

или EFV/ddI/3TC

1

125

0,08 (0,02–4,47)

4

241

как

известно,

часто применяется

эритромицин, ацетаминофен, а

мимо специфических

противови'

для

лечения

оппортунистических

также, что особенно важно – ла'

русных

препаратов

у больных

инфекций при СПИДе, нередко в

мивудин и рифампицин, нередко

СПИДом нередко применяются и

субтоксичных дозах.

применяемые у больных СПИДом.

кортикостероиды.

В т о р у ю

группу препаратов

В т р е т ь ю группу были вклю'

Как известно, они также могут

составили лекарственные средст'

чены прочие препараты, вызываю'

вызывать лекарственный панкреа'

ва, вызвавшие ОП с частотой бо'

щие в редких случаях лекарствен'

тит [23, 28].

лее чем 10% – карбамазепин, фен'

ный ОП.

Патофизиология развития экзо'

формин, эналаприл, цисплатин,

Хотелось бы отметить, что по'

кринной

недостаточности ПЖ у

Таблица 4. Частотагепатологиипанкреатита у ВИЧ'инфицированных больных при комбинированной терапии

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

,

гастроэентерологии

Клинические

перспективыпротеазными ингибиторами с ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы

или без них и одним или двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы

(по R.B. Reisler и соавт., 2005 [53])

Kлинические проявления

Kлинические и (или) биохимические

проявления

Препарат

n

Человеко'

Частота

n

Человеко'

Частота

(95% СI

(95% CI

лет

лет

на 100 человеколет)

на 100 человеколет)

NFV

или IDV+3TC/d4T

или ZDV/3TC

или 3TC

0,42 (0,01–2,32)

3

273

1,10 (0,23–3,21)

или ddI/ZDV±IL'2 ± HU

1

240

NFV/EFV+ddI/3TC

или 3TC/d4T

0

61

0 (0–6,03)

0

120

0 (0–3,07)

или ddI/d4T

NFV или IDV+ddI/d4T±IL'2±HU

8

153

5,23 (2,26–10,31)

17

202

8,43 (4,91–13,50)

больных с ВИЧ не отличается осо'

Необходимо отметить, что при

нейших исследованиях данную ги'

бенностями, за исключением более

терапии протеазными ингибитора'

потезу опровергнули [65].

тяжелого течения синдрома маль'

ми (индинавир, нелфинавир, лопи'

При терапии протеазными ин'

абсорбции,

обусловленного

по'

навир, саквинавир и ритонавир)

гибиторами также выявлено повы'

вреждением

оппортунистической

RU

свободных

снижается функция β'клеток, нару'

шение

концентрации

микрофлорой слизистой оболочки

.

жирных кислот в плазме крови [50].

шается толерантность к глюкозе

тонкой кишки. Со временем разви'

[65], и, как следствие, развивается

По данным последних исследова'

ваются атрофия ворсинок и гипер'

VESTI

ний, нелфинавир, саквинавир и ри'

инсулинорезистентность, наибо'

трофия крипт. Впоследствии это усу'

лее выраженная в скелетной мус'

тонавир усиливают липолиз вслед'

губляет

интестинальную мальаб'

кулатуре и жировой ткани. Меха'

ствие снижения резистентности к

сорбцию и развитие белково'энер'

низмы данного феномена до конца

инсулину в жировой ткани [43].

-

Описан синдром ВИЧ'липодис'

гетической недостаточности [37].

не изучены. В ряде исследований

Механизм

развития

эндокрин'

показано повышение уровня инги'

трофии – перераспределение жира

ной недостаточности ПЖ пациен'

битора эндопептидаз [24, 42, 56],

в организме, потеря перифериче'

тов с ВИЧ соответствует таковому

участвующих в трансформации

ского и «лицевого» жира, дислипи'

при панкреатитах другойMэтиоло'

проинсулина в инсулин [63]. Соот'

демия,

инсулиновая

резистент'

гии. Частота и тяжесть течения са'

ветственно отмечено и повышение

ность, связанные с терапией проте'

харного диабета, за редким исклю'

плазменной концентрации проин'

азными ингибиторами и нуклеозид'

чением, коррелируют с числом и

сулина [12]. К сожалению, в даль'

ными

ингибиторами

обратной

частотой эпизодов ОП, длительно'

стью течения ХП. В то же время

имеется ряд морфологических и па'

тофизиологических

особенностей,

в частности при лекарственных и

инфекционных поражениях

ПЖ.