6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№01

3 (3,1%) больных СПИДом и цито'

г

в

мегаловирусной инфекцией заре'

гистрирован ОП. При цитомегало'

Рис. 5. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза при

вирусном поражении ПЖ можно

выявить включения CMV как в па'

ВИЧ инфекции (по L. Souza и соавт., 2004 [57]):

а – аксиальное контрастированное изображение отеки головки поджелудочной

ренхиме ПЖ, так в эпителиальных

железы (показано стрелкой) и дилатации внутрипеченочных желчных протоков;

клетках ампулы большого сосочка

б – аксиальное контрастированное изображение общего желчного протока,

двенадцатиперстной кишки (фате'

панкреатических протоков и расширения внутрипеченочных желчных протоков

(белые стрелки);

рова соска) [16, 51].

в – аксиальное контрастированное изображение дилатации внутрипеченочных

При криптоспоридиозе ПЖ по'

желчных протоков (стрелки), гепато и спленомегалии (звездочки);

г – аксиальное контрастированное изображение на уровне малого таза

RU

ражаются панкреатические прото'

.

уплотнения стенки толстой и прямой кишки (стрелки)

ки, развивается ограниченная ги'

перпластическая чешуйчатая

ме'

таплазия. Криптоспоридиозные по'

кальных очагов

кальцификации в

ПЖ). Прочие случаи обусловлены

ражения билиарного тракта диф'

ПЖ и перипанкреатических

лим'

вторичной панкреатической недо'

фузны и проявляются холангитом

фоузлах [4].

статочностью (асинхронизм

по'

[33] (рис. 3).

-

ступления

панкреатического

сока

При поражении ПЖ токсоплаз'

VESTI

и желчи

при ВИЧ'ассоциирован'

мой выявляются зоны некрозовMПЖ

Клиническая картина

ных холангиопатиях) и нарушения'

[45], иногда обширные [7, 36], а в

Как отмечает большинство

ми всасывания в тонкой кишке.

панкреатических ацинусах – токсо'

авторов, строго специфичных кли'

Описаны только отдельные слу'

плазменные цисты и псевдоцисты.

нических маркеров при поражении

чаи с выраженным болевым абдо'

При иммуногистохимическом иссле'

ПЖ у ВИЧ'инфицированных нет, а

минальным синдромом, не купиро'

довании в области некрозов могут

немногие наблюдения не позволя'

вующиеся

анальгетиками

[11].

быть обнаружены свободные пара'

ют выделить

типичные

симптомы.

Возможно,

подобная ситуация

зитарные формы или тахизоиты [45].

Клинические

проявления

могут

обусловлена разными механизма'

Mycobacterium tuberculosis

вы'

включать типичный для ОП и ХП

ми вовлечения ПЖ в патологиче'

зывает диффузные или очаговые,

симптомокомлекс с

некоторым

ский процесс (пагубное воздейст'

чаще в головке ПЖ, дегенератив'

преобладанием

диспептических

вие ВИЧ и других патогенов, ле'

но'дистрофические изменения па'

расстройств и экзокринной недо'

карств, алкоголя и т. д.).

ренхимы железы [4]. Редко обнару'

статочности

ПЖ

(стеаторея, диа'

Туберкулез. Клиническая карти'

живаются специфические туберку'

рея, метеоризм, похудание).

на туберкулеза ПЖ чаще характе'

лезные бугорки, солитарные

ту'

По данным J. Iglesias'Garcia,

ризуется симптомокомплексом ОП

беркулы и каверны [3]. Микроско'

стеаторея отмечается у 26% ВИЧ'

или ХП. Очаговая форма туберку'

пически могут быть выявлены мно'

инфицированных детей и у 71%

леза ПЖ, перипанкреатическая и

жественные микроабсцессы ПЖ. У

взрослых [37]. Только 30% случаев

ретродуоденальная лимфаденопа'

больных СПИДом наряду с пора'

стеатореи обусловлены первичной

тия могут имитировать опухоль же'

жением ПЖ отмечается диффузная

экзокринной панкреатической не'

лезы.

ретроперитонеальная лимфадено'

достаточностью (снижением объе'

Могут развиваться обструктив'

патия. Возможно образование ло'

ма функционирующей паренхимы

ная желтуха, обусловленная сдав'

гепатологии

перспективы

гастроэнтерологии,

криптоспоридиоза – кокцидии ро'

ВИЧ'инфицированных

больных

Клинические

гепатологии

■

1, 2007

,

Криптоспоридиоз. Возбудители

Висцеральный лейшманиоз

у

гастроэентерологии

Клинические

да Cryptosporidiuma, семейства

имеет атипичное течение, связан'

Cryptosporidiae Lider [5].

ное сопутствующими оппортунис'

По данным I. McGowan и соавт.,

тическими заболеваниями и с не'

при криптоспоридиозном пораже'

обычной локализацией паразитов

нии желудочно'кишечного

тракта

[5]. Пациенты предъявляют жалобы

ОП наблюдался в одном из 38

на

длительно

персистирующие

(2,6%) случаев [46]. По данным

распространенные боли в животе,

T.A. Godwin, у ВИЧ'инфицирован'

симптомы кишечной диспепсии, ли'

Рис. 6. Эндоскопическая ретроградная

ных больных частота криптоспори'

хорадку. Могут отмечаться похуда'

холангиопанкреатография у больного

диоза значительно выше, ПЖ пора'

ние,

асцит и спленомегалия. По

СПИДом: общий желчный проток не

жается более чем у 5% больных

данным лабораторных исследова'

значительно дилатирован без дефек

тов наполнения, дилатация панкреати

[33]. Клинические проявления соот'

ний,

отмечаются панцитопения,

ческого протока не

выявлена

(по

ветствуют таковым при ОП или ХП

гипергаммаглобулинемия,

нор'

S. Nusair и соавт., 1999 [51])

[62]. Редко криптоспоридиоз может

мальные показатели печеночных

имитировать опухоль ПЖ [57].

проб.

лением холедоха, абсцесс

ПЖ,

Особенностями

криптоспори'

Доступный метод верификации

тромбоз селезеночной вены и др.

диозного поражения ПЖ являются

висцерального

лейшманиоза

–

В диагностике важное значение

выраженный болевой абдоминаль'

стернальная пункция [19].

имеют тщательный сбор анамнеза

ный синдром, папиллярный стеноз

Диссеминированный

токсо'

в группах риска, чрескожная тон'

и стеноз вирзунгова протока [62].

плазмоз. Токсоплазменный пан'

коигольная

биопсия

с последую'

Диагностика

криптоспоридиоза

креатит наблюдается очень редко,

щим культивированием биоптата,

основана на культивировании воз'

как правило, при диссеминирован'

RU

окраской по Цилю–Нильсону, эн'

.

ных его формах с поражением ток'

будителя из желчи и кала

доскопическая ретроградная

пан'

Висцеральный

лейшманиоз.

соплазмой многих органов: пече'

креатохолангиография (ЭРХПГ) и

Возбудитель висцерального лейш'

ни, почек, легких, сердца, мышц и

компьютерная томография (КТ) [4].

VESTI

глаз.

маниоза – Leishmania infantum, от'

Цитомегаловирус. Поврежде'

носящаяся

к

типу

arcomastigo'

Наиболее известны результаты

ние ПЖ CMV выявляется, как пра'

phora (класс Lobosea, отряд Амоe'

исследований D.C. Liu и соавт.,

вило, при аутопсии. Нами найдены

bia), для которого человек является

описавших 9 случаев

диссемини'

-

позво'

рованного токсоплазмоза у ВИЧ'

только отдельные клинические слу'

одним из промежуточных

чаи тяжелого течения панкреатита,

ночных хозяев.

инфицированных больных. При ау'

когда CMV'поражение ПЖ диагно'

Как известно, в организме по'

топсиях они выявили, что очаговые

стировали прижизненно [39]. Наи'

звоночных

лейшмании обитают

включения токсоплазм

имелись

в

более характерная

клиническаяMвнутриклеточно, в основном в мак'

головном мозге в 9 (100%) случаях,

форма поражения ПЖ CMV у ВИЧ'

рофагах внутренних органов. Наи'

в сердце – в 8 (89%), в легких – в 4

инфицированных больных –

ОП и

более часто поражается при вис'

(44%), в ПЖ – в 2 (22%). Клиниче'

склерозирующий панкреатохолан'

церальном

лейшманиозе

у ВИЧ'

ски они проявлялись энцефалитом,

гит [10, 64].

инфицированных больных

ретику'

миокардитом, пневмонией и пан'

Herpes

zoster

virus

(HZV).

лоэндотелиальная

система: кост'

креатитом [45].

R.A. Fernandez и соавт. был опуб'

ный мозг – 98%, печень – 64,2%,

P. Hofman и соавт. описали слу'

ликован случай панкреатита у

селезенка – 100%, лимфатические

чай

изолированного

токсоплаз'

ВИЧ'инфицированного больного,

узлы – 100%) [5].

менного панкреатита у пациента

вызванного HZV [32]. Это всего

Висцеральный

лейшманиоз и

со СПИДом с летальным исходом.

лишь второй случай панкреатита,

ВИЧ часто встречаются в странах

При

гистологическом

исследова'

вызванного HZV у ВИЧ'инфициро'

Африки, Средиземноморья и Ла'

нии в мазках обнаруживались цис'

ванных больных.

тинской Америки, включая Брази'

ты и псевдоцисты в панкреатичес'

Клиника

характеризовалась

лию [19]. Очаги

висцерального

ких ацинусах. При иммуногистохи'

периодическими болями в животе,

лейшманиоза сохранились на тер'

мическом анализе с использовани'

гиперамилаземией, характерными

ритории бывших республик СССР

ем

поликлональных

антител

к

множественными высыпаниями на

– Средней Азии, Закавказья, в Ка'

Toxoplasma gondii выявлялись сво'

коже и положительными серологи'

захстане, а также в Крыму [1].

бодные паразитарные формы или

ческими тестами к HZV при титре

Первый

случай

коинфекции

тахизоиты в зонах некрозов [36].

1:640. Отмечался также положи'

ВИЧ и висцерального лейшманио'

S.K. Ahuja и соавт. наблюдали у

тельный эффект при лечении ацик'

за с поражением ПЖ недавно опи'

больного СПИДом тяжелое клини'

ловиром [32].

сали Z.Е. Chehter и соавт. [19].

ческое течение

панкреонекроза,

гепатологии

и при других лекарственных пан'

жалению, в большинстве опубли'

лительнойперспективыреакцией и полиорган'

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

проявившегося системной воспа'

ОП после отмены лечения [28], как

фологическое исследование. К со'

,

гастроэентерологии

Клинические

креатитах.

кованных работ морфологическое

ной нед статочностью с леталь'

ным исходом. При аутопсии вы'

Исходя из патофизиологии ле'

подтверждение или установление

явился токсоплазмоз ПЖ [7]. По'

карственного ОП, о чем говори'

диагноза

осуществлялось только

добный случай годом позже описа'

лось выше, при тяжелом течении

при аутопсии.

ли P. Hofman и соавт. [36].

ОП

могут быть диагностированы

Ультразвуковая

диагностика.

С ркома Капоши ПЖ относит'

выраженный лактоацидоз и стеа'

Специфичные ультразвуковые при'

ся к так называемым неинфекцион'

тоз печени. Риск появления симпто'

знаки поражения ПЖ при ВИЧ'ин'

ным осложнениям ВИЧ'инфекции и

мов ОП повышается при использо'

фекции

пока

не

разработаны.

представляет собой новообразо'

вании высоких доз противовирус'

Многое

зависит от

клинической

вание из эндотелиальных

клеток.

ных препаратов,

комбинирован'

формы поражения ПЖ. При ОП и

По последним данным, в пусковом

ной терапии, повторных курсов ле'

ХП

регистрируются

типичные для

механизме развития саркомы Ка'

чения, а также при фоновых забо'

этих нозологических форм эхопри'

поши участвуют

herpes

simplex

леваниях печени, сердечно'сосуди'

знаки.

virus (HSV) типа 8 вместе с татпро'

стой системы и др. [34, 38, 53, 59].

В первом случае железа, как

теином ВИЧ.

В исследованиях R.B. Reisler и

правило,

увеличена,

контуры ее

M. Menges и соавт. описали слу'

соавт.,

наблюдавших 8451

ВИЧ'

нечеткие,

размытые,

паренхима

чай саркомы Капоши ПЖ у 47'лет'

инфицированного пациента и по'

равномерно гипоэхогенная, могут

него ВИЧ'инфицированного мужчи'

лучавшего моно',

двойную

или

наблюдаться

парапанкреатиче'

ны, имевшего в анамнезе саркому

комбинированную

терапию,

кли'

ский выпот и др. Во втором случае

Капоши легких и кожи. Клинически

нические проявления панкреатита

размеры ПЖ вариабельны – от их

опухоль проявлялась механической

составили 0,61/100 человеколет,

увеличения до практически полной

желтухой. При КТ диагностирова'

а клинические/лабораторные

–

атрофии

железы. Паренхима ги'

лось объемное образование с ин'

RU

часто

с

участками

2,23/100 человеколет. При комби'

перэхогенная,

вазией в главный панкреатический

VESTI

неравномерной плотности, конту'

нированной терапии dd /d4T по'

проток, напоминавшее аденокар'

казатели были выше – 4,16/100

ры органа нечеткие.

циному ПЖ [47].

и 6,25/100 человеколет.Наибо'

При

опухолях,

отчасти специ'

Диагноз может быть верифици'

лее высокие показатели наблюда'

фичных для СПИДа – неходжкин'

рован путем определения вируса в

лись при комбинации IDV/ddI/d4T

ской лимфоме и саркоме Капоши –

желчи или панкреатическом соке

вне

зависимости от присутствия

может наблюдаться картина, напо'

-

минающая рак ПЖ. Однако неко'

посредством полимеразной цепной

гидромочевины (HU) в схеме тера'

реакции.

пии [53].

торые

признаки,

позволяющие

Лимфома ПЖ. Первичная

не'

Из данных табл. 1–4 видно, что

предполагать ВИЧ'инфекцию, все

ходжкинская лимфома ПЖ – чрез'

частота панкреатита при комбина'

же есть.

вычайно редкая опухоль.MВ англо'

ции

ddI/HU незначительно отли'

Так, по данным P.K. N’Zi и со'

язычной литературе

описано

не'

чались от таковой только для ddI,

авт., у 146 больных с IV стадией

многим более 150 случаев наблю'

подтверждая ранее приведенные

СПИДа при УЗИ обнаружены би'

дений. Из них у 5% отмечены у

нами данные о наибольшей пан'

лиарный сладж, холангит, дилата'

ВИЧ'инфицированных или больных

креатоксичности этого препарата.

ция

внутрипеченочных

желчных

СПИДом [40]. Клиническое тече'

протоков, повышенная гидрофиль'

ние – как рака ПЖ. Ведущая роль в

Диагностика

ность ПЖ,

гепатоспленомегалия,

диагностике принадлежит методам

диффузные

изменения

в печени

визуализации с биопсией опухоли

Диагностика поражения ПЖ

(16,5%) и почках (13,7%), лимфаде'

и последующим морфологическим

при ВИЧ'инфекции включает мето'

нопатия (17,2%) [52].

исследованием.

ды: инструментальные (лучевые –

Компьютерная

томография.

Лекарственный

панкреатит.

ультразвуковое исследование, КТ

При КТ органов брюшной полости

Клинические проявления

острого

и МРТ, эндоскопическое – ЭРХПГ)

отмечаются

аналогичные ультра'

лекарственного

панкреатита

у

и лабораторные (исследование ак'

звуковым изменения. Однако опи'

ВИЧ'инфицированных больных

тивности ферментов в крови и в

саны случаи, характеризующиеся

практически не имеют патогномо'

моче,

выявление

инкреторной

и

отличительными признаками. Так,

ничных особенностей. Следует от'

внешнесекреторной недостаточ'

D.D. Alterman и соавт. при КТ

метить лишь более частые случаи

ности функции ПЖ), а также мето'

брюшной полости у пациента со

его латентного течения (табл. 1–4).

ды диагностики ВИЧ и оппортунис'

СПИДом

выявили

поражение

Однако известны и летальные ис'

тических инфекций [3].

большого

сальника

и

брыжейки

ходы [8, 66]. Условно специфичный

Важнейшим методом убеди'

тонкой

кишки,

проявлявшегося

признак – разрешение

клиники

тельной диагностики остается мор'

увеличением органов за счет оте'

гепатологии

признаки лимфомы ПЖ [22].

точной амилазы, панкреатической

нии удалосьперспективыустановить, что эти из'

Клинические

гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

ка. При комплексном обследова'

мой желчного пузыря, у 2–10% –

довали активность общей сыворо'

,

гастроэентерологии

Клинические

гистоплаз'

Лабораторные методы диагно'

амилазы и липазы. У 10 (21%) от'

менения обусловлены

мой [9].

стики включают как специфические

мечено повышение активности об'

Кроме того, КТ органов малого

методы выявления ВИЧ

и оппорту'

щей амилазы, у 6 (13%) – панкреа'

таза позволяет выявить изменения

нистических инфекций, так и цито'

тической амилазы, у 7 (15%) – пан'

в прямой кишке в виде проктита,

логические, гистологические, имму'

креатической липазы. Однако сле'

специфичного для СПИДа.

ногистохимические методы иссле'

дует подчеркнуть, что ни у одного

Эндоскопическая

ретроград'

дования биоптатов ПЖ и фатеро'

пациента с подъемом активности

ная

холангиопанкреатография.

ва соска,

а также биохимические

специфических ферментов – пан'

C.A. Daly и соавт. считают ЭРХПГ

исследования крови и мочи, мето'

креатической

амилазы

и

(или)

достаточно чувствительным (98%) и

ды диагностики экзокринной недо'

липазы – не наблюдалось

клини'

высокоспецифичным методом диа'

статочности функции ПЖ.

ческой симптоматики ОП.

гностики (100%) при обследовании

В последнее время при пораже'

Y. Foo и соавт. [29] наблюдали

больных СПИДом. Однако в ряде

нии ПЖ оппортунистической инфек'

163 ВИЧ'инфицированных

боль'

случаев она дает лишь только до'

цией возросла значимость микро'

ных, из которых 6 лечили диданози'

полнительную информацию о со'

биологического (культивирование в

ном. Активность общей сывороточ'

стоянии панкреатобилирной про'

ткани ПЖ), гистологического и се'

ной амилазы повысилась у 39

токовой системы [22].

рологического исследований с по'

(24%) пациентов. Следует

отме'

По данным M. Barthet и соавт.

мощью моноклональной сыворотки

тить, что гиперамилаземия имела

[11], из 28 ВИЧ'инфицированных

биоптатов ПЖ, взятых при ЭРХПГ.

гетерогенный характер: у 11 (28%)

больных со

склерозирующим

хо'

В качестве примера можно при'

– за счет панкреатической изо'

лангитом у 15 (53,6%) наблюда'

вести клинический случай ОП, вы'

амилазы, у 17 (42%) – за счет изо'

лись изменения панкреатограммы

званного коинфекцией CMV и крип'

амилазы слюны, у 6 (17%) – вслед'

при ЭРХПГ. Благодаря ЭРХПГ выяв'

RU

активности

обеих

тоспоридий, у 37'летнего пациента

ствие подъема

ляются дилатация общего желчно'

с ВИЧ'инфекцией

как

.

изоформ; у 5 (13%) пациентов об'

первичное

го протока, воспалительные изме'

проявление СПИД'холангиопатии

наружилась макроамилаза. У 4 па'

нения в парафатеральной области

VESTI

циентов из 6 (67%), лечившихся

[51]. Так, при исследовании биопта'

и незначительный стеноз вирзунго'

тов, взятых из слизистой оболочки

диданозином, отмечалась наибо'

ва протока [11, 51] (рис. 6).

двенадцатиперстной кишки и фате'

лее высокая активность панкреати'

A. Curras и соавт. выделили

рова соска выявлялись лимфоидная

ческой амилазы.

у ВИЧ'инфицированных

-

Таким образом, биохимическое

пациен'

инфильтрация и положительная спе'

тов при ЭРХПГ четыре типа изме'

цифическая реакция

с монокло'

подтверждение

данных

не

имеет

нений [21]:

нальными антителами к CMV. При

никакого отношения к клиническим

1) папиллярный стеноз с дилати'

гистологическом исследовании био'

проявлениям панкреатита у ВИЧ'

рованными

внепеченочнымиMпро'

птатов тонкой кишки были выявлены

инфицированных больных. Диагно'

токами билиарного тракта;

криптоспоридии. При исследовании

стический потенциал активности

2)

склерозирующий

холангит

эпителия билиарного тракта обна'

аминотрансфераз, щелочной фос'

(локальный

внутри' или

внепече'

руживались как CMV, так и крипто'

фатазы и содержания билирубина

ночный стеноз и дилатация);

споридии.

невелик.

3) смешанные типы 1 и 2;

M.R. Hancock и соавт. из 129

Экзокринная функция ПЖ у та'

4) продолжительный по протя'

наблюдаемых амбулаторно ВИЧ'

ких пациентов может быть оценена

женности стеноз холедоха при от'

позитивных мужчин у 36 (27,9%) от'

с помощью известных зондовых и

сутствии предшествующих опера'

мечали повышение активности об'

беззондовых исследований. Одна'

тивных вмешательств

на

билиар'

щей амилазы. У половины из них –

ко в последние годы предпочитают

ном тракте или длительного анам'

за счет S'амилазы [35].

сочетать качественное копрологи'

неза ХП.

Более

высокую

частоту повы'

ческое исследование с оценкой ак'

C. Calzetti и соавт. также отмети'

шения активности общей сыворо'

тивности эластазы'1 кала ввиду вы'

ли стеноз вирзунгова протока [13].

точной

амилазы

наблюдали

сокой чувствительности

и

специ'

C.A. Daly и соавт. при ЭРХПГ у

M. Barthet и соавт. – у 17 (58,6%)

фичности комбинации методов, не'

44% больных СПИДом регистриро'

из 29 пациентов [11].

инвазивности и

небольшой стои'

вали склерозирующий холангит, па'

Как известно,

повышение ак'

мости [15, 37].

раллельно

подтвержденный

при

тивности общей амилазы является

УЗИ, у 20% – изменения вирзунгова

неспецифическим

показателем

Лечение

протока, типичные для ХП, у 2–4% –

при верификации поражения ПЖ

признаки желчнокаменной болез'

[3]. A. Carrocio и соавт. [15] у 47

Терапия проводится инфек'

ни, том числе осложненной эмпие'

ВИЧ'инфицированных детей иссле'

ционистом. Она включает назна'

гепатологии

экзо'

желудочному соку микросфер по

ческих инфекциях с

поражением

вовирусныхперспективысредств. При

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

чение антибактериальных и проти'

ным распределением устойчивых к

ного синдрома при оппортунисти'

,

гастроэентерологии

Клинические

недостаточности

всему

химусу. Они беспрепятст'

ПЖ достигнуто благодаря эндоско'

эндокринной

функции ПЖ

применяются

поли'

венно

проходят через

пилориче'

пической папиллосфинктеротомии

ферментные препараты с замести'

ский сфинктер одновременно с хи'

и хирургическому дренированию

тельной целью и коррекция глике'

мусом в двенадцатиперстную киш'

холедоха [13, 51].

мии. К сожалению, адаптирован'

ку, полностью защищают фермен'

Группы риска. Проанализиро'

ных к ВИЧ'инфицированным боль'

ты при пассаже через кислую сре'

вав имеющиеся данные, мы выде'

ным стандартизированных схем ле'

ду желудка и характеризуются быс'

лили группы риска поражения ПЖ

чения пока не разработано.

трым высвобождением ферментов

при ВИЧ. Они нисколько не отли'

Результаты проведенного A. Car'

при поступлении препарата в duo'

чаются от уязвимых контингентов

roccio и соавт. открытого пилотно'

denum [3].

при ВИЧ'инфекции в целом. Это

го исследования

свидетельствуют

Существуют данные об эффек'

преимущественно

мужчины сред'

о высокой эффективности

креона

тивности применения октреотида –

него возраста,

«инъекционные»

в дозе 1000 ЕД липазы на 1 г при'

синтетического аналога соматоста'

наркоманы, лица,

страдающие

нимаемого жира с пищей у ВИЧ'

тина – при хронической диареи у

хроническим алкоголизмом, и с де'

инфицированных с поражением

пациентов со СПИДом. Его эффек'

виантным поведением (часто сме'

ПЖ [15].

тивность доказана у пациентов со

няющих половых партнеров, гомо'

Креон характеризуется

быст'

СПИДом без криптоспоридиозного

сексуалисты) и больные гемофили'

рым (в течение 4–5 мин) растворе'

энтерита и ВИЧ'энтеропатии [54].

ей дети.

нием желатиновых капсул в желуд'

В ряде исследований полное ку'

ке, высвобождением и равномер'

пирование болевого абдоминаль'

Список литературы

Quintana A.M. et al. Digestive cytomegalo'

histological and ultrastructural aspects // Rev.

virus disease in AIDS patients // Enferm.

Inst. Med. Trop. Sao Paulo. – 2001. – Vol. 43,

1. Камалов Н.М. Висцеральный лейш'

Infect. Microbiol. Clin. – 1996. – Vol 14, N 7.

N 2. – P. 75–78.

маниоз. – Ташкент: Медицина,

1987.

–

– P. 411–415.

RU

128 с.

.

20. Chehter E.Z., Duarte M.I., Taka'

11. Barthet M., Chauveau

., Bonnet E. et

kura C.F. et al. Ultrastructural study of the pan'

2. Клишина М.В. Поражение желудоч'

al. Pancreatic ductal changes in HIV'infected

creas in AIDS // Pancreas. – 2003. – Vol. 26,

но'кишечного тракта у ВИЧ'инфицирован'

patients // Gastrointest. Endosc. – 1997. –

N 2. – P. 153–159.

ных больных // Экспер. клин. гастроэнте'

ol. 45, N 1. – P. 59–63.

21. Curras A., Olmos M., Martinez A. et

рол. – 2003. – № 5. – С. 94–106.

-

12. Behrens G., Dejam A., Schmidt H. et

al. Endoscopic cholangiography in biliary

3. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучеря'

al. Impaired glucose tolerance, beta cell func'

tract diseases in HIV+ patients // Acta

вый Ю.А. Хронический панкреатит. – М.:

tion and

lipid metabolism in

HIV patients

Gastroenterol. Latinoam. – 1998. – Vol. 28,

ОАО

«Изд'во

«Медицина»,

2005.

–

under treatment with protease inhibitors //

N 3. – P. 237–241.

С. 79–80.

VESTIAIDS. – 1999. – Vol. 13. – P. 63–70.

22. Daly C.A., Padley S.P. Sonographic

4. Маев И.В., Казюлин А.Н., Овлашен'

13. Calzetti C., Magnani G., Confalo'

prediction of a normal or abnormal ERCP in

ко Е.И., Кучерявый Ю.А. ТуберкулезMподже' nieri D.

et al. Pancreatitis

caused by

suspected AIDS related sclerosing cholangitis

лудочной железы // Клин. перспект. гастро'

Cryptosporidium parvum in patients with

// Clin. Radiol. – 1996. – Vol. 51, N 9. –

энтерол., гепатол. – 2006. – № 3. –

severe immunodeficiency related to HIV infec'

P. 618–621.

С. 33–38.

tion // Ann. Ital. Med. Int. – 1997. – Vol. 12,

23. Di Fazano C.S., Messica O., Quen'

5. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляе'

N 2. – P. 63–66.

nesson S. et al. Two new cases of glucocorti'

ва В.В., Юрин О.Г. ВИЧ'инфекция: клиника,

14. Cappell M.S. The pancreas in AIDS //

coid'induced pancreatitis // Rev. Rhum. Engl.

диагностика и лечение / Под общей ред.

Gastroenterol. Clin. North. Am. – 1997. –

Ed. – 1999. – Vol. 66. – Р. 235.

В.В. Покровского. – 2'е изд., испр. и доп. –

Vol. 26, N 2. – P. 337–365.

24. DiIanni C., Davis L., Holloway M. et al.

М.: ГЭОТАР'МЕД, 2003. – 488 с.

15. Carroccio A., Di Prima L., Di Gri'

Characterization of an active single polypep'

6. Aboulafia D.M. Acute pancreatitis. A

goli C. et al. Exocrine pancreatic function and

tide form of the human immunodeficiency virus

fatal complication of AIDS therapy // J. Clin.

fat malabsorption in human immunodeficiency

type 1 protease // J. Biol. Chem. – 1990. –

Gastroenterol. – 1997. – Vol. 25, N 4. –

virus'infected patients // Scand. J.

Vol. 265. – P. 17348–17354.

P. 640–645.

Gastroenterol. – 1999. – Vol. 34, N 7. –

25. Dowell S.F., Murre W., Hutchins G.M.

7. Ahuja S.K., Ahuja S.S., Thelmo W. et al.

P. 729–734.

The spectrum of pancreatic pathology in

Necrotizing pancreatitis and multisystem

16. Cella P., Gupta S. Diagnosis of pan'

patients with AIDS // Mod. Pathol. – 1990. –

organ failure associated with toxoplasmosis in

creatitis in AIDS by endoscopic retrograde

Vol. 3. – P. 49–53.

a patient with AIDS // Clin. Infect. Dis.

–

cholangiopancreatography // N. Engl. J.

26. Dutta S.K., Ting C.D., Lai L.L. Study of

1993. – Vol. 16, N 3. – P. 432–434.

Med. – 1992. – Vol. 326. – P. 204.

prevalence, severity, and etiological factors

8. Allaouchiche B., Duflo F., Cotte L. et al.

17. Centers for Disease Control. Pneumo'

associated with acute pancreatitis in patients

Acute pancreatitis with severe lactic acidosis in

cystis pneumonia // MMWR. – 1981. –

infected with human immunodeficiency virus

an HIV'infected patient on didanosine therapy

Vol. 30. – P. 305–307.

// Am. J. Gastroenterol. – 1997. – Vol. 92. –

// J. Antimicrob. Chemother. – 1999. –

18. Chehter E.Z., Longo M.A., Laudan'

P. 2044–2048.

Vol. 43.

– P. 137–138.

na A.A., Duarte M.I. Involvement of the pan'

27. Evrard S., Van Laethem J.L., Urbain D.

9. Alterman D.D., Cho K.C. Histoplas'

creas in AIDS: a prospective study of 109

et al. Chronic pancreatic alterations in AIDS

mosis involving the omentum in an AIDS

post'mortems // AIDS. – 2000. – Vol. 14,

patients // Pancreas. – 1999. – Vol.19, N 4.

patient: CT demonstration // J. Comput.

N 13. – P. 1879–1886.

– P. 335–338.

Assist. Tomogr. – 1988. – Vol. 12, N 4. –

19. Chehter E.Z., Longo M.A., Laudan'

28. Felig D.M., Topazian M. Cortico'

P. 664–665.

na A.A., Duarte M.I. Pancreatic involvement

steroid'induced pancreatitis // Ann. Intern.

10. Barbera J.R., Capdevila J.A., Garcia'

in co'infection visceral leishmaniasis and HIV:

Med. – 1996. – Vol. 124, N 11. – P. 1016.

гепатологии

перспективы

гастроэнтерологии, гепатологии ■

1, 2007

Клинические

29. Foo Y.,

Konecny P. Hyperamyla'

phoma of the pancreas // Am. J. Gastro'

54. Romeu J., Miro J.M., Sirera G. et al.

,

enterol. – 1997. – Vol. 92. – P. 335–338.

Efficacy of octreotide in the management of

saemia in asymptomatic HIV patients // Ann.

гастроэентерологииglycemia in HIV'infected patients treated with

Vol. 65. – P. 3007–3014.

56. Seelmeier S., Schmidt H., Turk V., von

Клинические

–

1997. –

Vol. 34. –

41. Kahn J. Anti'human immunodeficiency

chronic diarrhoea in AIDS // AIDS. – 1991. –

Clin. Biochem.

P. 259–262.

virus therapeutics: now and the future //

Vol. 5, N 12. – P. 1495–1499.

30. Freiman J.P., Helfert K.E., Ham'

Semin. Liver. Dis. – 1992. – Vol. 12. –

55. Romeu J., Gomes M.C., Sirera G. et

rell M.R., Stein D.S. Hepatomegaly with severe

P. 121–127.

al. Organ Involvement by Cytomegalovirus

steatosis in HIV'seropositive patients // AIDS.

42. Kohl N., Diehl R., Rands E. et al.

(CMV) in autopsy: 5th European Conference

– 1993. – Vol. 7. – P. 379–385.

Expression of active human immunodeficiency

on Clinical Aspects and Treatment of HIV

31. Garcia'Benayas T., Rendon A.L., Rod'

virus type 1 protease by noninfectious chi'

Infection. N 460. – Copenhagen, 1995. –

riguez'Novoa S. et al. Higher risk of hyper'

meric virus particles // J. Virol. – 1991. –

P. 66.

didanosine plus tenofovir // AIDS Res. Hum.

43. Lenhard J., Furfine E., Jain R. et al. HIV

der Helm K. Human immunodeficiency virus

Retroviruses. – 2006. – Vol. 22, N 4. –

protease inhibitors block adipogenesis and

has an aspartic'type protease that can be

P. 333–337.

increase lipolysis in vitro // Antiviral. Res. –

inhibited by pepstatin A // Proc. Natl. Acad.

32. Gimenez R.A., Varona T., Jaquo'

2000. – Vol. 47. – P. 121 –129.

Sci. USA. – 1988. – Vol. 85. – P. 6612–6616.

tot J.M. et al. Acute pancreatitis associated

44. Levin T.L., Berdon W.E., Tang H.B.,

57. Souza L. do R., Rodrigues M.A.M.,

with varicella'zoster virus infection in a patient

Haller J.O. Dideoxyinosine'induced pancre'

Morceli J. et al. Cryptosporidiosis of the bili'

with acquired immunodeficiency syndrome //

atitis in human immunodeficiency virus'infec'

ary tract mimicking pancreatic cancer in an

Med. Clin. [Barc.]. – 1992. – Vol. 98, N 9. –

ted children // Pediatr. Radiol. – 1997. –

AIDS patient // Rev. Soc. Bras. Med. Trop. –

P. 339–341.

Vol. 27, N 2. – P. 189–191.

2004. – Vol. 37, N 2 – Р.182–185.

33. Godwin T.A. Cryptosporidiosis in the

45. Liu D.C., Lin C.S., Seshan V. AIDS

58. Stricker R., Goldberg B. Fat accumu'

acquired immunodeficiency

syndrome: a

complicated with disseminated toxoplasmosis:

lation and HIV'1 protease inhibitors // Lancet.

study of 15 autopsy cases // Hum. Pathol. –

a pathological study of 9 autopsy cases //

– 1998. – Vol. 352. – P. 1392.

1991. – Vol. 22, N 12. – P. 1215–1224.

Zhonghua Bing. Li. Xue. Za. Zhi. – 1994. –

59. The Alpha trial. European / Australian

34. Guo J.J., Jang R., Louder A.,

Vol. 23, N 3. – P. 166–169.

randomized double'blind trial of two doses of

Cluxton R.J. Acute pancreatitis associated with

46. McGowan I., Hawkins A.S., Weller I.V.

didanosine in zidovudine'intolerant patients

different combination therapies in patients

The natural history of cryptosporidial diar'

with symptomatic HIV disease. Alpha

infected with human immunodeficiency virus

rhoea in HIV'infected patients // AIDS. –

International Coordinating Committee //

// Pharmacotherapy. – 2005. – Vol. 25, N 8.

1993. – Vol. 7, N 3. – P. 349–354.

AIDS. – 1996. – Vol. 10. – P. 867–880.

– P. 1044–1054.

47. Menges M., Pees H.W. Kaposi’s sarco'

60. Tozser J. HIV inhibitors: problems and

35.

Hancock

M.R., Smith

N.A., Haw'

ma of the pancreas mimicking pancreatic can'

reality // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2001. –

kins D.A. et al. Biochemical assessment of

RU

cer in an HIV'infected patient. Clinical diagno'

Vol. 946. – P. 145–159.

pancreatic disease in human immunodeficien'

sis by detection of HHV 8 in bile and complete

61. Tradati F.C. Prevalence of pancreatic

cy virus infected men // J. Clin. Pathol. –

remission following antiviral and cytostatic ther'

disorders in HIV'infected hemophiliacs: diag'

1997. – Vol. 50, N 8. – P. 674–676.

apy with paclitaxel // Int. J. Pancreatol – 1999.

nostic methods and their clinical significance

36. Hofman P., Michiels J.F., Mondain V.

– Vol. 26, N 3. – P. 193–199.

// Biomed. Pharmacother. – 1994. – Vol. 48.

-VESTI

– P. 89–93.

et al. Acute toxoplasmic pancreatitis. An

48. Merck and Company,

.nc Crixivan

unusual cause of death in AIDS // Gastro'

(indinavir) package insert. – White'house

62. Trivedi C.D., Pitchumoni C.S. Drug'

enterol. Clin. Biol. – 1994. – Vol. 18, N 10. –

Station, N.J.: Merck and Company, Inc.,

induced pancreatitis: an update // J. Clin.

P. 895–897.

2003.

Gastroenterol. – 2005. – Vol. 39, N 8. –

37. Iglesias'Garcia J. Management of

49. Niedt G.W., chinella R.A. Acquired

P. 709–716.

exocrine

pancreas

insufficiency

associated

immunodeficiency

syndrome. Clinicopatho'

63. Visnegarwala F., Krause K., Musher D.

with other clinical conditions: gastrointestinal

logic study of 56 autopsies // Arch. Pathol.

Severe diabetes associated with protease

M

Lab. Med. – 1985. – Vol. 109. – P. 727–734.

inhibitor therapy // Ann. Intern. Med. – 1997.

surgery, diabetes mellitus, AIDS // J.E. Domi'

ngues'Munos, P. Malfertheiner (eds.). Clinical

50. Nolan D., Mallal . Getting to the

– Vol. 127. – P. 947.

Pancreatology for

Practicing

Gastroentero'

HAART of insulin resistance // AIDS. – 2001.

64. Wilcox C.M., Forsmark C.E., Gren'

logists and Surgeons. – Blackwell Publishing

– Vol. 15. – P. 2037 –2041.

dell J.H. et al. Cytomegalovirus'associated

Ltd, 2005. – P. 299–305.

51. Nusair S., Nahir М., Almogy G. et al.

acute pancreatic disease in patients with

38. Jablonowski H., Arasteh K., Stas'

Pancreatitis and chronic abdominal pain in a

acquired immunodeficiency syndrome. Report

zewski S. et al. A dose comparison study of

patient with AIDS // Postgrad. Med. J. –

of two patients // Gastroenterology. – 1990.

didanosine in patients with very advanced HIV

1999. – Vol. 75. – P.371–373.

– Vol. 99, N 1. – P. 263–267.

infection who are intolerant to or clinically

52. N’Zi P.K., Coulibaly A., N’Dri K.

65. Woerle H.J., Mariuz P.R., Meyer Ch.

deteriorate on zidovudine. German. ddI Trial.

Ultrasound aspects of abdominal involvement

et al. Mechanisms for the deterioration in glu'

Group

// AIDS.

– 1995.

–

Vol. 9. –

in adults with HIV infections in the Ivory Coast:

cose tolerance associated with HIV protease

P. 463–469.

apropos of 146 cases // Sante. – 1999. –

inhibitor regimens // Diabetes – 2003. –

39. Joe L., Ansher A.F., Gordin F.M.

Vol. 9, N 2. – P. 85–88.

Vol. 52. – P. 918–925.

Severe pancreatitis in an AIDS patient in asso'

53. Reisler R.B., Murphy R.L., Redfield R.R.,

66. Yarchoan R., Lietzau J.A., Nguyen B.Y.

ciation with cytomegalovirus infection //

Parker R.A. Incidence of pancreatitis in HIV'1'

et al. et al. A randomized pilot study of alter'

South Med. J. – 1989. – Vol. 82, N 11. –

infected individuals enrolled in 20 adult AIDS

nating or simultaneous zidovudine and

P. 1444–1445.

clinical trials group studies: lessons learned //

didanosine therapy in patients with sympto'

40. Jones W.F., Sheikh M.Y., McCla'

J. Acquir. Immune Defic. Syndr. – 2005. –

matic human immunodeficiency virus infection

ve S.A.

AIDS'related non'Hodgkin’s lym'

Vol. 39, N 2. – P. 159–166.

// J. Infect. Dis. – 1994. – Vol. 169. – P. 9–17.

гепатологии

перспективы

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

,

гастроэентерологии

Клинические

УДК [616.36 002.12:578.891] 085.339

гепатологии

ны показания и противопоказания

импортных препарата рибавирина:

перспективы

Клинические

гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2007

Введение

В ходе исследований обоснова'

В России зарегистрированы три

гастроэентерологии

,

2b) – высокоочищенный

ликация, маркером которой в кро'

бавин (Lupin Ltd, Индия). Успешно

КлиническиеА

льтевир®

(международное

к назначению препаратов ИФН

ребетол (Schering'Plough, США),

непатентованное

назва'

альфа'2b у пациентов с ХГ С. Ос'

рибавирин

Медуна

(Meduna

ние – интерферон альфа'

новное показание – вирусная реп'

Arzneimittel GmbH, Германия) и ри'

рекомбинантный человеческий бе'

ви является наличие РНК вируса

проходит

клинические

испытания

лок молекулярной массой

около

гепатита С (HCV). Перечень проти'

копегус (Hoffmann'La Roche Ltd,

19 300 Да, полученный по техноло'

вопоказаний к назначению ИФН

Швейцария). Имеются и отечест'

гии рекомбинантных ДНК с исполь'

альфа'2b к настоящему времени

венные препараты рибавирина –

зованием генно'инженерного штам'

сократился и включает декомпен'

веро'рибавирин (Верофарм) и

ма Escherichia coli. Содержание ин'

сированный цирроз печени, тяже'

рибапег (МАКИЗ'ФАРМА).

терферона (ИФН) человеческого

лые сопутствующие заболевания

Таким

образом, в

последние

рекомбинантного в 1 мл – 1, 3, 5, 10

(сердечно'сосудистой

системы,

5 лет

в существенно

изменились

или 15 млн МЕ. Препарат произво'

психические расстройства), актив'

схемы этиотропной терапии ХГ С:

дится ООО «Фармапарк» (Россия).

ную наркоманию и алкоголизм.

монотерапию ИФН заменила ком'

На

фармацевтическом

рынке

В конце 80'х годов прошлого

бинация его с рибавирином, затем

России

зарегистрированы

и при'

века была предложена схема лече'

стали

использоваться

пегилиро'

меняются

несколько препаратов

ния ХГ С ИФН альфа: 3 млн МЕ

ванные ИФН и схемы комбиниро'

человеческого рекомбинантного

3 раза в неделю внутримышечно в

ванного лечения пегилированными

ИФН альфа'2b, зарубежного (ин'

течение 6 мес и более [5]. Ста'

формами

ИФН и

рибавирином.

трон А) и отечественного произ'

бильные положительные результа'

В зависимости от свойств вируса и

водства (реаферон'ЕС, интераль),

ты при применении данной тера'

схем терапии эффективность варь'

полученных с помощью генно'ин'

певтической схемы достигаются не

ирует от 30 до 92% [7, 8].

женерных

технологий. Их

основ'

RU

более чем у 20–25% больных [9].

Цель исследования – оценка

ное преимущество – высокий тех'

.

лечебной эффективности препара'

Низкая эффективность монотера'

нологический уровень, исключаю'

пии повлекла за собой необходи'

та «Альтевир®» в режиме моноте'

щий контаминацию гемотрансмис'

VESTI

рапии и в комбинации с препара'

мость поиска других схем противо'

сивными патогенами. По своим ха'

вирусной терапии ХГ С.

том «Рибапег®» в сравнении с дру'

рактеристикам ИФН альфа'2b че'

Внимание исследователей при'

гим препаратом

ИФН альфа'2,

ловеческий рекомбинантный бли'

влек рибавирин, синтезированный

«Реафероном'ЕС®» у пациентов с

зок к

-

ХГ C и повышенным уровнем ами'

эндогенному интерферону.

в 1972 г. Согласно современным

Поэтому он слабо индуцирует вы'

представлениям,

использование

нотрансфераз.

работку нейтрализующих антител.

рибавирина в режиме монотера'

Препарат «Альтевир®» по био'

пии больных ХГ С неэффективно.

Материал и методы

логическим

характеристикам,Mсте'

G. Dusheiko и соавт. [6] доказали,

исследования

пени очистки и активности субстан'

что его применение в течение

ции, а также сравнительной токсич'

24 нед в стандартной дозе хотя и

В исследовании участвова'

ности, изученным в доклинических

снижает активность АлАТ, но не

ли 72 пациента – 48 мужчин и 24

исследованиях, сопоставим с луч'

влияет на уровень вирусной на'

женщины в возрасте от 18 до 50

шими западными аналогами реком'

грузки

и

степень

выраженности

лет (средний – 30,8±7,6 года) с ди'

бинантных

ИФН. Альтевир

пред'

патологического процесса в пече'

агнозом ХГ С. У всех больных были

ставляет собой раствор для инъек'

ни (по данным морфологического

определены

лабораторные при'

ций, не содержит человеческий аль'

исследования).

знаки

активности

инфекционного

бумин.

Из'за отсутствия вирусологиче'

процесса

–

наличие

суммарных

ИФН альфа'2b разрешен для

ского ответа при ХГ С попытки мо'

антител к

HCV

(иммунофермент'

лечения больных хроническим гепа'

нотерапии рибавирином были пре'

ный

анализ

–

enzyme'linked

титом С (ХГ С) во многих странах, в

кращены. В то же время результа'

immunosorbent

assay,

или ELISA),

том числе в США, России и странах

ты пилотных исследований показа'

повышение активности АлАТ в

Западной Европы. Интерфероноте'

ли, что сочетание рибавирина с

1,5–2 раза и более, наличие РНК

рапия используется для лечения ви'

ИФН альфа значительно повыша'

HCV в сыворотке крови, выявлен'

русных гепатитов около 20 лет. В

ет эффективность терапии ХГ С [2].

ное методом количественной поли'

многочисленных клинических иссле'

Причина такого синергизма не вы'

меразной цепной реакции.

дованиях выработаны показания к

яснена. В настоящее время риба'

Перед началом терапии опре'

назначению

рекомбинантных

вирин

применяется для

лечения

деляли генотип HCV. В исследова'

ИФН, их дозы и критерии эффектив'

ХГ С только в комбинации с ИФН

ние не включали

беременных и

ности интерферонотерапии.

альфа.

кормящих грудью женщин, а также