6 курс / Гастроэнтерология / ГЕПАТИТЫ_У_ДЕТЕЙ_РАННЕГО_ВОЗРАСТА_ПРИ_TORCHАССОЦИИРОВАННЫХ_ИНФЕКЦИЯХ

Учебное пособие

ческих форм ВГС из-за невозможности иммунной системы хозяина распознать весьма многочисленную вариабельность вирусных частиц. Вирусная РНК HCV обнаруживается в крови инфицированного уже через неделю после заражения, задолго до выявления антител.

Геном HCV представляется молекулой РНК, которая кодирует 3 структурных и 5 неструктурных белков вируса. К структурным белкам относят нуклеокапсидный C-core и гликопротеиды оболочки E1 (gp33) и E2/NS1 (gp70). Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментативной активностью NS2, NS3, NS4, NS5. Эти ферменты участвуют в репликации вируса: ген NS5 кодирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, ген NS3 — протеазу. Серодиагностика гепатита С и фаз течения заболевания осуществляется с помощью наборов ИФА тест-систем 1, 2, 3 поколений и методом ПЦР-диагностики (табл. 1.5).

Примечание: ↓ или ↑— знаки снижения или повышения вирусной нагрузки либо уровня антител

Методики ИФА позволяют выявить в острой стадии болезни антитела: aнтиHCV суммарные (total), aнтиHCV core IgM, aнтиHCV core IgG, aнтиHCV NS3, NS5, параллельно методом ПЦР определяется РНК HCV, проводится генотипирование HC-вируса и исследуется вирусная нагрузка. При благоприятном исходе острого гепатита С (ОГС) с выздоровлением маркерами паст-инфекции

20

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

служат: aнтиHCV (сум), aнтиHCV core IgG, aнтиHCV NS3, NS5 в снижающихся титрах, регистрируется стойкое отсутствие вирусной РНК HCV. Антитела aнтиHCV IgM исчезают рано, длительная циркуляция их более двух месяцев свидетельствует о формировании хронической формы гепатита С.

Латентная фаза гепатита С соответствует персистирующему ХГС, может длиться 12-15 лет, серологическими критериями этой стадии служат высокие титры антител к aнтиHCV (сум), aнтиHCV core IgG, aнтиHCV NS3, NS4, NS5, низкая вирусная нагрузка копий РНК HCV методом ПЦР. Фаза реактивации ХГС манифестирует клиникой активного гепатита, маркерами по-прежнему служат антитела латентной стадии, появляются маркеры репликации вируса ГС — aнтиHCV core IgM, нарастают титры антител к неструктурным белкам — aнтиHCV NS3, NS5, увеличивается вирусная нагрузка — РНК HCV до 105-107 копий/мл.

Критерии разграничения фаз заболевания при вирусном гепатите С надо рассматривать только в совокупности серологических маркеров, осуществляя мониторинг методом ИФА и ПЦР контроля, с учетом давности заболевания и клинических симптомов активности, так как результаты разовых исследований могут соответствовать как острой, так и хронической стадии болезни.

Клинические проявления врожденного гепатита С

В возрасте 2-9 месяцев жизни острый гепатит С протекает в безжелтушной или субклинической форме, желтушные формы отмечаются у 12-17% детей. Ведущими симптомами ВГС у детей раннего возраста являются умеренное увеличение размеров печени на 2,5-3 см., реже пальпируется увеличенная селезенка. Цитолитический синдром характеризуется увеличением уровня АлАТ, АсАТ в 1,5-6 раз, а повышение уровня трансаминаз у 87,8% детей после 3-х месяцев жизни совпадает со сроками завершения инкубационного периода HC-вирусной инфекции.

У каждого третьего ребенка имеет место задержка прибавки массы тела, начиная с четвертого месяца жизни. При сохранении высокой концентрации антител к ядерному белку HCV, а также антиHCV core IgM, при положительной реакции ПЦР к РНК HCV на фоне клинических проявлений гепатита ставится диагноз врожден-

21

Учебное пособие

ного гепатита С в результате перинатального инфицирования с одновременным обследованием матери. Выздоровление при ВГС фиксируется в 15-28% случаев и только при типичных желтушных формах болезни, у 72-85% детей раннего возраста HC-вирусная инфекция принимает хроническое малосимптомное течение, торпидное к лечению.

Для транзиторной циркуляции материнских антител характерно отсутствие симптомов гепатита, нормальное физическое развитие ребенка, нормальные биохимические маркеры печени, снижение титров антител в динамике aнтиHCV (сум), aнтиHCV core IgG, aнтиHCV NS3, NS4, NS5, двухкратные отрицательные результаты ПЦР-тестов РНК HCV, проведенные с интервалом 1-3 месяца, отсутствие выявления aнтиHCV core IgM.

2.3. Диспансеризация детей с перинатальным контактом по вирусному гепатиту В или С

Наличие HBV— или HCV-носительства у беременной женщины не рассматривается в качестве показания к проведению операции кесарева сечения или отказу от грудного вскармливания ребенка. Диспансеризация детей должна проводиться до 18 месяцев жизни с постоянным мониторингом клинико-лабораторных, серологических и молекулярно-биологических параметров. Первоначально проводится подробный анализ и сопоставление данных у пары «мать и ребенок».

Обнаружение маркеров HBsAg, HBeAg, антиHBc IgM, ДНК HBV у новорожденного ребенка свидетельствует о заболевании врожденным гепатитом В, а циркуляция их в крови более трех месяцев позволяет прогнозировать хроническое течение ВГВ. В случае выявления у младенца материнских антител антиHBe, антиHBc IgG, антиHBs или HBsAg при отсутствии HBeAg целесообразно провести исследование вирусной ДНК HBV для разграничения диких и мутантных штаммов вируса.

При гепатите С у детей до 18 месяцев жизни могут циркулировать материнские антитела к структурным и неструктурным белкам вируса. Если инфицирования не произошло, титр их постепенно падает, при этом сначала исчезают антитела к неструктурным

22

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

белкам HCV. Тестирование РНК HCV должно проводиться как минимум дважды с интервалом 1 и 3 месяца, с идентификацией генотипа вируса у матери. Если полученные данные обследования не соответствуют приведенному алгоритму, рекомендуется дальнейшее тестирование с интервалом 3-6 месяцев. Отсутствие кли- нико-лабораторных проявлений гепатита, отрицательные результаты РНК HCV в двух и более анализах на протяжении 12 месяцев наблюдения, исчезновение из циркуляции материнских антител свидетельствуют против инфицирования HCV. Случаи летального исхода при ВГС не зарегистрированы.

Дети, перенесшие острый гепатит В или С в раннем возрасте, относятся к группе высокого риска по хронизации заболевания и поэтому подлежат диспансерному наблюдению до 18 лет. Диспансеризация осуществляется по протоколу: проведение осмотра ребенка 2 раза в год, контрольные исследования стандартной биохимии крови 2 раза в год, УЗ-исследование органов брюшной полости 1 раз в год, мониторинг маркеров вирусов методом ИФА 1 раз в год. ПЦР-диагностика проводится при обнаружении ДНК HBV или РНК HCV с определением уровня вирусной нагрузки 1 раз в год. Рекомендуется 1 раз в год контролировать показатель α-фето- протеина, поскольку возбудители гепатитов В и С признаны онкогенными вирусами.

Дети, рожденные в группе риска по перинатальному контакту гепатита В или С, не инфицированные в процессе родов и дальнейшего наблюдения, могут быть сняты с диспансерного учета.

23

Учебное пособие

Глава 3. ПОРАЖЕНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

УМЛАДЕНЦЕВ ПРИ TORCH-ИНФЕКЦИЯХ

Внастоящее время на территории Свердловской области отмечается снижение регистрации случаев врожденного гепатита В, поскольку заболевание входит в перечень управляемых инфекций, а врожденный гепатит С диагностируется в 26% случаев. В современных условиях в этиологической структуре гепатитов доминируют TORCH-ассоциированные поражения печени — до 68%. Инфекционные агенты, действуя в разные сроки гестации, могут вызывать разнообразные повреждения гепатобилиарной системы (табл. 1.6).

Таблица 1.6

Характер структурных повреждений органов при внутриутробном инфицировании в определенные периоды гестационного возраста

24

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

При раннем инфицировании на 3-11 неделе эмбрионального развития желчевыводящая система поражается раньше гепатоцитов и возникает атрезия внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, высока вероятность формирования цирроза печени внутриутробно. При этом обнаруживаются пороки развития сердечно-сосудистой системы, полиспления, незавершенный поворот кишечника, обратное расположение органов брюшной полости. Под воздействием тех же факторов на сроках гестации 12-26 недель атрезия формируется уже вторично как исход внутриутробного гепатита. В таком случае врожденный гепатит сопровождается симптомами задержки внутриутробного развития плода, возможен исход в цирроз печени. Инфицирование в более поздние сроки гестационного возраста приводит к рождению ребенка с признаками неонатального гепатита с формированием фиброза печени. Клиническая картина течения неонатальных гепатитов как правило неспецифична: наблюдается затяжная желтуха, отмечается гепатолиенальный синдром, регистрируется синдром цитолиза, развивается геморрагический синдром как результат тромбоцитопении и коагулопатии потребления, появляется ахоличный стул. При интранатальном и постнатальном инфицировании дебют гепатита происходит спустя 4-12 недель инкубационного периода. Клинико-лабораторный синдромокомплекс воспаления ГБС разворачивается на фоне проявлений генерализованной формы инфекции.

3.1.Цитомегаловирусная инфекция

Вгруппе TORCH-ассоциированных заболеваний печени ведущая роль принадлежит цитомегаловирусному гепатиту — 55% случаев как проявление моноинфекции. Встречаются также варианты микст-гепатитов, когда выявляются маркеры активной репликации цитомегаловируса (antiCMV IgM, antiCMV IgG низкоавидные, DNA CMV в биологических средах, нарастание титра antiCMV IgG)

игепатита С, герпесвируса шестого типа, ассоциации с хламидиозом или микоплазмозом.

25

Учебное пособие

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

ИФА: antiCMV IgM *, IgG; CMV EA IgM *, IgG; antiCMV IgG низкоавидные *

ПЦР: ДНК CMV * кровь, ликвор, моча, слюна, зев, грудное молоко

Примечание: символом * и жирным шрифтом выделены собственные маркеры ребенка.

Врожденная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у новорожденных детей может быть следствием как первичной, так и реактивированной инфекции беременной женщины. Цитомегаловирус (CMV) относится к семейству герпесвирусов, является патогенным для человека и обозначается как герпесвирус пятого типа. У взрослых с сохраненным иммунным ответом первичная инфекция протекает в атипичной форме, у людей с нарушением иммунного статуса она может наблюдаться в виде тяжелой генерализованной формы, нередко приводя к летальному исходу. В различных странах ЦМВИ регистрируется у 0,3-3% младенцев и в 90-95% случаев протекает в субклинической или хронической форме. В постнатальном периоде 57-65% детей первых месяцев жизни инфицируются через грудное молоко при реактивации латентной инфекции матери. Многообразие клинических форм болезни в настоящее время регистрируется у иммунокомпетентных пациентов. Поражение ГБС при ЦМВИ в периоде новорожденности проявляется либо дебютом неонатального гепатита, либо симптомы билиарной атрезии и гепатита прогрессивно нарастают после непродолжительного периода клинического благополучия. Последние годы внимание исследователей привлекает исход цитомегаловирусного гепатита (CMV-гепатит) в цирроз печени, который может быть следствием внутриутробного инфицирования, клинически манифестирует на первом году жизни ребенка и в 87,7% случаев сочетается с поражением желчевыводящих путей.

«Визитной карточкой» цитомегаловирусного гепатита у новорожденных и детей первого года жизни являются затяжная желтуха, холестаз, гепатолиенальный синдром, дебют заболевания синдромом цитолиза с доминированием уровня АсАТ. Синдромо-

26

Гепатиты у детей раннего возраста при TORCH-ассоциированных инфекциях: диагностика, лечение, прогнозы

комплекс гепатита при ЦМВИ протекает на фоне энтероколита, нормохромной анемии 1-2 степени, ПП ЦНС, миатонического и гидроцефального синдромов, пирамидной недостаточности, увеличения двух и более групп лимфатических узлов, а дети достоверно чаще болеют респираторными заболеваниями (табл. 1.7).

При CMV-гепатите в сравнении с врожденным гепатитом С также отмечается затяжная желтуха с холестатическим компонентом, наблюдаются увеличение размеров селезенки и полилимфадения, диагностируются анемия 1-2 степени, нейтропения, тимомегалия и гастро-эзофагальный рефлюкс (ГЭР) на фоне нарушений

со стороны ЦНС (табл. 1.8).

Таблица 1.7

Сравнительный анализ клинических проявлений у больных CMV-гепатитом и здоровых детей

Примечание: * — достоверное отличие между группами, p<0,05.

27

Учебное пособие

Таблица 1.8

Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных у детей с врожденным гепатитом С и цитомегаловирусным гепатитом

Примечание: СЗВУР1 — синдром задержки внутриутробного развития плода; PK CMV2 — перинатальный контакт с цитомегаловирусом матери; РК HCV3 — перинатальный контакт с HC-вирусом матери; ГЭР4 — гастроэзофагальный рефлюкс; ПП ЦНС5 — перинатальное поражение ЦНС; ГГС6 — ги- пертензионно-гидроцефальный синдром; * — достоверное отличие между группами, p<0,05.

28