6 курс / Гастроэнтерология / Гастроэнтеролог_Рациональная_диагностика_и_фармакотерапия_заболеваний

систем, поддерживàющих необходимое биохимическое, метàболическое и иммунологическое рàвновесие оргàнизмà человекà. Êишечный дисбиоз – изменение количественного и кàчественного состàвà, à тàкже свойств кишечной микрофлоры. Ðезидентную (постоянную) микрофлору кишечникà состàвляют 17 семейств, 45 родов и около 500 видов; облигàтных àнàэробов (бифидобàктерии, бàктероиды) в 10 рàз больше, чем àэробов (лàктобàктерии, энтерококки, кишечнàя пàлочкà).

Äисбиоз – синдром при многих зàболевàниях кишечникà, при пàтологии тонкого кишечникà хàрàктеризуется увеличением в нем количествà микробных тел с преоблàдàнием эшерихий, клебсиелл, энтерококков, лàктобàктерий; в толстой кишке – уменьшением количествà лàкто-

ибифидобàктерий и увеличением эшерихий, стрепто- и стàфилококков, дрожжевых грибов, клебсиелл, протея.

Ôункции кишечной микрофлоры многогрàнны, дисбиотические нàрушения приводят к многочисленным нàрушениям кàк нà местном (непосредственно в кишечнике), тàк и нà оргàнизменном уровне.

Ê основным свойствàм кишечной микрофлоры относятся: зàщитное (микробный àнтàгонизм), ферментàтивное (рàсщепление клетчàтки, крàхмàлà, остàтков пищевых белков

ижиров, оргàнических кислот), синтетическое (синтез витàминов группы Â, Ê, никотиновой

иàскорбиновой кислот, àминокислот, ÕÑ), иммунное (вырàботкà компонентов иммунной системы, обеспечивàющих синтез иммуноглобулинов, фàгоцитоз и др.).

Ðàзличàют первичный (когдà внàчàле изменяется микрофлорà, à зàтем присоединяются нàрушения в слизистой оболочке кишечникà) и вторичный (возникàет вследствие рàзличных зàболевàний ÆÊÒ, приемà ËÑ) дисбиоз.

Ýтиология

Îсновной причиной рàзвития дисбиозà является зàтруднение двигàтельной функции кишечникà (перистàльтики) с формировàнием стàзà, возникàющее вследствие снижения кислотности желудочного сокà, иммунных нàрушений, тонкотолстокишечного свищà, поступления бàктерий из внекишечного резервуàрà.

Ïàтогенез

Èзбыточный рост бàктерий в кишке ведет к знàчительному нàрушению процессов пищевàрения и всàсывàния, вследствие чего возникàют диàрея, метеоризм и проявления недостàточности определенных питàтельных веществ. Êроме того, снижàется биодоступность и нàрушàется метàболизм используемых ËÑ.

Êлиническàя кàртинà Çàвисит от стàдии и микробиологического вàриàнтà. Íàиболее чàстыми и хàрàктерными

признàкàми дисбàктериозà считàют следующие.

• Ðàсстройствà стулà:

–неустойчивый стул (чередовàние поносов и зàпоров);

–послàбление стулà и диàрея;

–зàпоры.

•Ìетеоризм (чувство рàспирàния в животе вследствие повышенного гàзообрàзовàния, урчàние).

•Áоль в животе (чàще монотоннàя, тянущàя и рàспирàющàя, иногдà – сильнàя, коликообрàзнàя).

•Ñиндром желудочно-кишечной диспепсии (чувство переполнения в желудке, àэрофàгия, отрыжкà, тошнотà при сохрàненном àппетите; метеоризм, зàтруднение дефекàции; боли в животе по типу кишечной колики, которàя проходит после опорожнения кишечникà; изменение хàрàктерà кàлà – кàшицеобрàзный или жидкий, пенистый, зловонный).

•Ñимптомы полигиповитàминозà (воспàлительно-деструктивные нàрушения в слизистой оболочке полости ртà, языкà, губ – при дефиците никотиновой кислоты, тиàминà, рибофлàвинà; àтонические нервно-мышечные рàсстройствà, в чàстности, снижение моторики пищевàрительного кàнàлà; дистрофические изменения в миокàрде, нàрушения периферической нервной системы – при недостàточности витàминов группы Â; рàзличные виды àнемий – при недостàточности циàнкобàлàминà и фолиевой кислоты).

•Õроническую пищевую крàпивницу.

•Ñиндром мàльдигестии (рàсстройство стулà с преоблàдàнием поносà: при нàрушении

•инфекционистà;

•пàрàзитологà.

Ëечение

Ïри нàличии покàзàний

•прокинетики (см. «Ñиндром рàздрàженного кишечникà»)

Ôизиотерàпевтические методы лечения

•психотерàпия;

•рефлексотерàпия – электро- и лàзеропунктурà биологически àктивных точек нà коже;

•электролечение – диàдинàмические токи, àмплипульс;

•бàльнеотерàпия – теплые вàнны, восходящий и циркулярный душ, контрàстный душ.

Äиетà

Äиетà с преоблàдàнием злàков, корнеплодов (свеклà, морковь, кàпустà в несыром виде), фруктов, грибов, молочнокислых продуктов.

Êритерии эффективности лечения

Ïрекрàщение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности: нормàлизàция испрàжнений, полное устрàнение болевого синдромà и метеоризмà, нормàлизàция кишечной флоры (выздоровление или стойкàя ремиссия).

Ïродолжительность лечения

Ëечение в основном проводится в àмбулàторных условиях в течение 1-1,5 месяцев.

Äругие неинфекционные колиты

ÌÊÁ-10: K52

Îбщàя информàция Íеинфекционные колиты – воспàлительные зàболевàния толстой кишки неинфекционного

генезà, предстàвляющие собой группу гетерогенных зàболевàний, обусловленных воздействием рàзличных фàкторов внешней среды.

Ýтиология

Ðàзвитие неинфекционных колитов может быть обусловлено токсическим воздействием (свинец, ртуть, мышьяк, àлкоголь), ËÑ (àнтибиотики, цитостàтики, слàбительные, препàрàты нàперстянки, ÍÏÂÑ и др.), àллергией, облучением либо возникàющими вследствие неустàновленных причин.

Ïàтогенез

Ïредполàгàется учàстие иммунных мехàнизмов, тàк кàк собственнàя плàстинкà слизистой оболочки толстой кишки инфильтрировàнà лимфоцитàми, обнàруживàются межэпителиàльные лимфоциты, экспрессирующие ÑD8,TCRa-/b-. Àнтиген, стимулирующий Ò-лимфоциты, остàется неизвестным. Âозможно, что àнтигенное рàздрàжение исходит из просветà кишечникà, тàк кàк при устрàнении пàссàжà кàлà явления воспàления стихàют. Â кàчестве пусковых фàкторов предполàгàют токсин Ñl. difficile, Campylobacter jejuni, ÍÏÂÑ, желчные кислоты.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

•опрос – àнàмнестическое укàзàние нà предшествующее облучение лимфоузлов брюшной и тàзовой полостей.

•осмотр – снижение мàссы телà, сухость кожных покровов.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови – àнемия, лейкопения, ускореннàя ÑÎÝ;

•общий àнàлиз мочи;

•сàхàр крови и мочи;

•копрогрàммà;

•àнàлиз кàлà нà скрытую кровь;

•электролитный состàв крови.

Ïри нàличии покàзàний:

•печеночный комплекс;

•почечный комплекс;

•коàгулогрàммà.

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ректоромàноскопия, колоноскопия – телеàнгиэктàзии, àтрофия, изъязвления или стриктуры кишки;

•ирригоскопия – уменьшение или отсутствие гàустрàций, сглàживàние поверхности слизистой оболочки, сужение просветà кишки, изъязвление и свищи в порàженных сегментàх кишки;

• бàктериологическое исследовàние фекàлий нà дисбàктериоз.

Äифференциàльнàя диàгностикà

Äифференциàльнàя диàгностикà колитов зàтрудненà, поскольку их клинические проявления схожи, мàкроскопически видимых изменений при эндоскопии может не выявляться, à при морфологическом исследовàнии биоптàтов слизистой оболочки толстой кишки чàсто отмечàется стереотипнàя реàкция слизистой оболочки нà рàзличные воздействия. Â этой группе зàболевàний выделяют ишемические колиты, рàдиàционные колиты, микроскопические колиты (лимфоцитàрный и коллàгеновый колиты), àллергические и токсические колиты.

Äругие неинфекционные колиты Àллергические колиты

ÌÊÁ-10: K52.2

Îбщàя информàция Â большинстве случàев связàны с пищевой àллергией, нàличием пàрàзитов или приемом

медикàментов. Ìорфологически проявляется эозинофильной инфильтрàцией слизистой оболочки. ×àще сочетàется с àллергическим порàжением тонкой кишки.

Êлиническàя кàртинà Ïроявляется в основном диàрейным синдромом, болями в животе, появляющимися или

усиливàющимися при воздействии àллергенà.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà Îснову диàгностики состàвляет сбор àллергологического семейного и пищевого àнàмнезà,

исследовàние сывороточного IgE, кожные пробы, ALCAT-тест, выявление возможной пищевой непереносимости методом двойного слепого контролируемого подборà пищи и нàзнàчения элиминàционной диеты.

Äругие неинфекционные колиты Ìикроскопические колиты (лимфоцитàрный и коллàгеновый)

ÌÊÁ-10: K52.8

Îбщàя информàция Çàболевàния толстой кишки, протекàющие с хронической водянистой диàреей, без кàких-

либо хàрàктерных эндоскопических и рентгенологических признàков, диàгностируемые только морфологически. Çàболевàемость состàвляет 2-3 случàя нà 100 тыс. нàселения. ×àще

рàзвивàется у лиц пожилого возрàстà. Ñреди пàциентов с коллàгеновым колитом преоблàдàют женщины.

Ýтиология

Íеизвестнà. Ïредполàгàется, что àнтигенное рàздрàжение, исходящие из просветà кишечникà (микрооргàнизмы, токсины, ËÑ, желчные кислоты), зàпускàет иммунное воспàление, проявляющееся инфильтрàцией собственной плàстинки слизистой оболочки лимфоцитàми.

Êлиническàя кàртинà Õàрàктеризуется следующими симптомàми:

•Âодянистàя диàрея (у 50% стул чàще 5 рàз в сутки) без примеси крови.

•Óмеренное снижение мàссы телà (у 50% пàциентов).

•Óмеренные боли в животе спàстического хàрàктерà (30-50% пàциентов).

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà Äиàгноз устàнàвливàется только нà основàнии морфологического исследовàния биоптàтов

толстой кишки (тàк кàк при колоноскопии и ирригоскопии кàких-либо хàрàктерных признàков не обнàруживàется).

•Ëимфоцитàрный колит – увеличение числà межэпителиàльных лимфоцитов и инфильтрàция собственной плàстинки слизистой оболочки мононуклàрными клеткàми.

•Êоллàгеновый колит – дополнительно определяется утолщение коллàгеновой бàзàльной мембрàны поверхностного эпителия (в норме – 6-7 мкм, при увеличении толщины более 10 мкм диàгноз не вызывàет сомнений).

Ëечение Íосит эмпирический хàрàктер. Ïрепàрàты подбирàют, исходя из сообрàжений их

безопàсности и минимàльного числà побочных эффектов. Â зàвисимости от вырàженности симптомов используют одно из нижеперечисленных средств:

•Ëоперàмид – 2-4 мг внутрь (не превышàя суточную дозу – 16 мг);

•Âисмутà субсàлицилàт – 0,15 г внутрь 3 рàзà в сутки;

•Õолестирàмин – 4 г внутрь 1-3 рàзà в сутки;

•Ìесàлàзин – 1,5-3 г в сутки с постепенным снижением дозы;

•Ìетронидàзол – 500 мг внутрь 3 рàзà в день;

•Öипрофлоксàцин – 500 мг внутрь 2 рàзà в сутки;

•Òетрàциклин – 500 мг внутрь 4 рàзà в сутки;

•Ïреднизолон – 30-40 мг/сут до достижения ремиссии с последующим снижением дозы в течение 8 недель (нà 5 мг в неделю);

•Áудесонид – 9 мг в сутки до достижения ремиссии внутрь.

Êритерии эффективности лечения

Ïрогноз блàгоприятный. Íесмотря нà длительное течение, симптомàтикà нередко исчезàет спонтàнно. Ñвязь между микроскопическим колитом и рàком толстой кишки не выявленà.

Àлкогольные колиты хàрàктеризуются уменьшением в криптàх числà бокàловидных клеток и нàличием интенсивной диффузной инфильтрàции собственной плàстинки слизистой оболочки лимфоцитàми и плàзмàтическими клеткàми. Ïричиной слàбо вырàженного воспàления слизистой оболочки с десквàмàцией эпителия могут быть дàже очистительные клизмы и слàбительные препàрàты, которые, к тому же, могут приводить к рàзвитию мелàнозà толстой кишки. Ïрепàрàты солей золотà способствуют рàзвитию тяжелого молниеносного колитà. ÍÏÂÑ иногдà вызывàют порàжение терминàльного отделà подвздошной кишки с изъязвлением и стриктурой, сходное с ÁÊ. Ïри применении цитостàтиков эффект воздействия нà слизистую оболочку кишки приближàется к лучевому повреждению, которое иногдà проявляется кàк геморрàгический колит. Âàзопрессорные препàрàты, àнтигипертензивные средствà, дигоксин и перорàльные контрàцептивы могут сопровождàться рàзвитием ишемического колитà. Ïрием àнтибиотиков иногдà приводит к возникновению àнтибиотико-àссоциировàнной диàреи, вплоть до рàзвития псевдомембрàнозного колитà, который рàссмàтривàется кàк отдельнàя формà.

Êлиническàя кàртинà Òоксические колиты проявляются нàрушениями стулà – зàпором, диàреей или их

чередовàнием, метеоризмом, нерезкими болями по ходу кишечникà, снижением мàссы телà, признàкàми гиповитàминозà.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà Ñтàндàртнàя (см. Äиàгностикà неинфекционных колитов).

 постàновке диàгнозà большое знàчение имеет тщàтельный сбор àнàмнезà, положительный тест нà слàбительные или другие препàрàты в моче.

Ëечение

Ôàрмàкотерàпия

Çàключàется в отмене медикàментов, вероятно, вызвàвших нàрушение кишечной функции, нàзнàчении симптомàтических средств.

Ïàнкреàтическàя стеàторея

ÌÊÁ-10: Ê90.3

Îбщàя информàция Èсключены нàрушения, являющиеся следствием хирургического вмешàтельствà нà ÆÊÒ (K91.2)

Îбщàя информàция

Ïàнкреàтическàя стеàторея – синдром, рàзвивàющийся при выделении с кàлом зà сутки более 7 г из кàждых принятых с пищей 100 г нейтрàльного жирà. Ïàнкреàтическàя стеàторея крàйне редко является сàмостоятельным зàболевàнием (идиопàтическàя пàнкреàтическàя стеàторея, стеàторея при генетически обусловленном изолировàнном дефиците продукции пàнкреàтической липàзы; при врожденной гипоплàзии, дисплàзии или àплàзии ÏÆ). Çнàчительно чàще пàнкреàтическàя стеàторея является следствием рàзличных зàболевàний оргàнов пищевàрения, причем в этих случàях при формулировàнии диàгнозà следует использовàть шифр основного зàболевàния, которое явилось причиной пàнкреàтической стеàтореи. Ñиндром может рàзвивàться при зàболевàниях ÏÆ (хронический пàнкреàтит, состояния после резекции ÏÆ, большие кисты, опухоли ÏÆ, приводящие к уменьшению объемà функционàльно àктивной пàренхимы, обструкция пàнкреàтических протоков вследствие рàзличных причин, сàхàрный диàбет, синдром Çолингерà-Ýллисонà, муковисцидоз).

Âторичнàя внешнесекреторнàя недостàточность ÏÆ, в том числе пàнкреàтическàя стеàторея, рàзвивàются тàкже при зàболевàниях других оргàнов пищевàрения: желудкà (хронический гàстрит с пониженной желудочной секрецией или àхилией, состояния после резекции желудкà, демпинг-синдром, тонкой и толстой кишок (хронический энтерит, избыточный бàктериàльный рост); печени и желчных путей (холестàтические зàболевàния печени, состояния после холецистэктомии, хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря). Ðеже пàнкреàтическàя стеàторея является проявлением состояния после облучения, àбдоминàльного ишемического синдромà, переедàния (употребления в пищу количествà жиров, превышàющего возможности продукции липолитических ферментов). Ïри пàтологии ÏÆ стеàторея рàзвивàется в том случàе, если сохрàнилось не более 10% нормàльного объемà пàренхимы оргàнà.

Ýпидемиология пàнкреàтической стеàтореи не изученà, тàк кàк в кàчестве сàмостоятельного зàболевàния онà встречàется крàйне редко, à кàк вторичное проявление может быть следствием большого количествà зàболевàний.

Îсложнения: кàхексия, бàктериàльные осложнения, вследствие пàрàллельного нàрушения усвоения белкà – гипопротеинемические отеки, в том числе отек легких, мозгà.

Êлиническàя кàртинà Êлиникà предстàвляет собой гипотрофию в широком смысле словà, тàк кàк стеàторея крàйне

редко бывàет изолировàнной и, кàк прàвило, сочетàется с нàрушением усвоения других пищевых веществ – белков, углеводов, витàминов (особенно жирорàстворимых), минерàлов и микроэлементов. Íàчàльные проявления: потеря мàссы телà, полифекàлия, «жирный стул», лиентерея (мàкроскопически остàтки неперевàренной пищи в кàле), метеоризм, спàстические боли в животе. Âследствие дефицитà железà, рибофлàвинà, никотиновой кислоты рàзвивàются глоссит, стомàтит, хейлит. Ïри дефиците железà хàрàктерны койлонихии; железà и пиридоксинà – микроцитàрнàя àнемия; витàминà Â12 и фолиевой кислоты – мàкроцитàрнàя àнемия; витàминà Ê – кровоточивость. Íàрушение всàсывàния кàльция и витàминà D приводят к остеопорозу или остеомàляции, вторичному гиперпàрàтиреоидизму; дефицит кàльция, мàгния и витàминà D способствует остеоàртрозу и судорогàм; цинкà – формировàнию àкродермàтитà. Ïри вырàженной мàльдигестии рàзвивàются àменорея, импотенция, инфàнтилизм, вторичные гипопитуитàризм и àдренàловàя недостàточность. Äефицит витàминà À приводит к ксерофтàльмии, «куриной» слепоте, фолликулярному гиперкерàтозу. Äефицит витàминà Å приводит к мышечной гипотонии и слàбости, рàнней мышечной дистрофии. Ó больных с пàнкреàтической стеàтореей плохо зàживàют рàны, рàзвивàются пàрестезии, àтрофия мышц и гипопротеинемия с отекàми (преимущественно вследствие пàрàллельного нàрушения усвоения белкà), появляются сонливость, депрессия, психические нàрушения и т. д.

Ïри пàнкреàтической стеàторее, кàк прàвило, нàрушàется состàв кишечной флоры, рàзвивàется энтеропàнкреàтический синдром (избыточный бàктериàльный рост, энтерит) с

риском трàнслокàции кишечной флоры из просветà кишечникà в брюшную полость и последующим рàзвитием бàктериàльных осложнений.

Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà

Äиàгностикà

Ôизикàльные методы обследовàния:

•опрос – хàрàктерные боли в верхнем этàже животà опоясывàющего хàрàктерà, укàзàние в àнàмнезе нà злоупотребление àлкоголем, нàличие желчнокàменной болезни.

•осмотр – потеря мàссы телà, желтушность кожных покровов и склер, нàличие стигм, хàрàктерных для лиц, злоупотребляющих àлкоголем (одутловàтость лицà, рàсширение кàпиллярной сети кожи щек и крыльев носà, контрàктурà Äюпюитренà и т. д.). Ïри пàльпàции оргàнов брюшной полости – болезненность в проекции ÏÆ, в зонàх Øоффàрà, Ãубергрицà-Ñкульского, в точкàх Äежàрденà, Ãубергрицà, Ìэйо-Ðобсонà, положительные симптомы Êàчà, Ãеоргиевского-Ìюсси слевà, ×ухриенко, Âоскресенского, Íиднерà, ÌàллеÃи и др. Ñàмà ÏÆ пàльпируется редко – при ее знàчительном отеке, увеличении вследствие фиброзà; кисты и псевдокисты ÏÆ пàльпируются лишь при больших рàзмерàх.

Ëàборàторные исследовàния

Îбязàтельные:

•общий àнàлиз крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускореннàя ÑÎÝ;

•общий àнàлиз мочи – без особенностей;

•àмилàзà крови и мочи – повышение уровня;

•сàхàр крови – повышение уровня или в пределàх нормàльных знàчений;

•ÀлÀÒ, ÀсÀÒ – в пределàх нормàльных знàчений или повышение уровня;

•ÙÔ – в пределàх нормàльных знàчений или повышение уровня;

•ÃÃÒÏ – в пределàх нормàльных знàчений или повышение уровня;

•общий билирубин крови и его фрàкции – в пределàх нормàльных знàчений или повышение уровня;

•общий белок крови – в пределàх нормàльных знàчений;

•протеиногрàммà – диспротеинемия с повышением уровня гàммà-глобулинов и àльфà-2 глобулинов;

•ÕÑ крови – в пределàх нормàльных знàчений или повышение уровня;

•копрогрàммà – àмилорея, стеàторея, креàторея.

•фекàльнàя пàнкреàтическàя элàстàзà-1 – повышение уровня.

Ïри нàличии покàзàний:

•железо, кàльций, мàгний, кàлий, нàтрий в крови – снижение уровня;

•витàмины À, D, E, K в крови – дефицит витàминов;

•ÏÀÁÊ-тест – нàрушение внешнесекреторной функции ÏÆ;

•пàнкреолàуриловый тест – нàрушение внешнесекреторной фнкции поджелудочной железы;

•бàктериологическое исследовàние кàлà – нàрушенный состàв кишечной флоры, энтеропàнкреàтический синдром (избыточный бàктериàльный рост, энтерит).

Èнструментàльные и другие методы диàгностики

Îбязàтельные:

•ÓÇÈ ÏÆ, желчного пузыря, печени – для выявления зàболевàний поджелудочной железы, желчного пузыря, приведших к рàзвитию пàнкреàтической стеàтореи.

Ïри нàличии покàзàний:

•13Ñ-триглицеридный, 13Ñ-àмилàзный дыхàтельные тесты – для определения внешнесекреторной функции ÏÆ;

•секретин-пàнкреозиминовый тест (или эуфиллин-кàльциевый тест, или тест Ëундà) – для определения внешнесекреторной функции ÏÆ;

•ÝÊÃ – для исключения пàтологии сердечно-сосудистой системы;

•обзорное рентгенологическое исследовàние брюшной полости – позволяет выявить