Переломы лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци)

При переломах в нижней и средней трети лучевой кости может наступить вывих головки локтевой кости.

Симптомы. Отмечаются признаки, характерные для перелома лучевой кости, а при пальпации обнаруживают сместившуюся головку локтевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии (рис. 10).

Лечение. Проводниковая анестезия. На репозиционном аппарате выполняют вытяжение и достигают сопоставления отломков лучевой кости и вправления головки локтевой. Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой в течение 2 - 2,5 мес. Однако нередко наступает их вторичное смещение. В этих случаях прибегают к оперативному вмешательству.

Внутренний остеосинтез лучевой кости осуществляют пластиной с шестью или восемью винтами. Вправляют вывих головки локтевой кости. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 2 – 2,5 мес. Применяют также метод чрескостной фиксации.

Чрескостную фиксацию применяют при оскольчатых, раздробленных диафизарных переломах, переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци, когда закрытой репозицией не достигается сопоставление отломков и нет возможности применить внутренний остеосинтез. Выполняют репозицию отломков. Вводят по две спицы через центральные и периферические отломки с учетом прохождения сосудисто-нервных пучков и сухожилий. Затем через каждый отломок вводят еще по две спицы в промежуточных опорах. В аппарате, состоящем из четырех опор, спицы натягивают и закрепляют в крайних кольцах. Осуществляют вытяжение так, чтобы между отломками был диастаз до 0,5—1 см. Осуществляют рентгенологический контроль и при необходимости - коррекцию положения отломков. Устраняют диастаз между отломками. В дальнейшем назначают дозированную компрессию. При переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци остеосинтезу предшествует вправление вывихнутой головки с последующей фиксацией спицей с упорной площадкой.

Переломы лучевой кости в типичном месте

Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости чаще происходит у лиц пожилого возраста, ибо с увеличением возраста такие люди чаще падают, у них снижается прочность костей (дисгормональные переломы).

Механизм. Наиболее часто перелом возникает при падении на вытянутую руку с опорой на ладонную поверхность кисти. Смещение отломков чаще всего бывает типичным: периферический отломок лучевой кости смещается в сторону большого пальца и к тылу (перелом Коллеса). Перелом лучевой кости в области ее дистального конца может возникнуть и при падении с опорой на тыльную поверхность кисти; при этом периферический отломок смешается в ладонную сторону (перелом Смита).

Перелом лучевой кости обычно происходит на 2 - 2,5 см проксимальнее суставной щели. Нередко возникает отрыв шиловидного отростка локтевой кости. У детей при аналогичном механизме травмы происходит смещение эпифиза по линии ростковой зоны (перелом-эпифизеолиз).

Необходимо также различать четыре нестабильных типа внутрисуставных переломов с подвывихом в лучезапястном суставе, когда эффективная репозиция возможна только с помощью аппаратов чрескостной фиксации. Перелом Бартон I – отрыв по типу отщепа части суставной фасетки и смещение ее к тылу. Бартон II – смещение части суставной фасетки в ладонную сторону. Реже встречаются перелом «шофера» (заводящего двигатель изогнутой ручкой) - отрыв шиловидного отростка лучевой кости и перелом с разрушением тыльно-локтевой поверхности лучевой кости.

При переломе лучевой кости в типичном месте периферический отломок в одних случаях остается целым, в других – раскалывается на несколько фрагментов. В этих случаях линия излома проникает в сустав. Прогноз у таких больных менее благоприятен, особенно когда нарушена конгруэнтность суставных поверхностей.

Различают переломы без смещения отломков и со смещением.

Симптомы. Наблюдаются все признаки, характерные для перелома. Лучезапястный сустав деформирован по типу “вилки” или “штыка” (в боковой проекции) за счет смещения периферического отломка в лучевую сторону и к тылу (рис. 11). Характерен также симптом Velpeau (Вельпо) - появление поперечного валика на ладонной стороне, который образован сухожилиями сгибателей, перегибающимися через конец проксимального отломка. При отсутствии смещения появляется только болезненность при пальпации и нагрузке по оси в нижней трети лучевой кости.

Диагноз и характер смещения отломков уточняют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.

Осложнения. Сместившийся к тылу периферический отломок лучевой кости может оказывать давление на тыльную межкостную ветвь лучевого нерва, что на фоне шейного остеохондроза сопровождается развитием острого нейродистрофического процесса (неврит Турнера). Появляются интенсивная боль в области кисти, отек кисти и предплечья, меняется окраска кожи (бледность, синюшность), нарушается чувствительность. Через 10—12 дней после начала заболевания развивается пятнистый остеопороз костей кисти и нижней трети предплечья, что отчетливо можно выявить с помощью рентгенографии. Для предупреждения неврита необходимо точно сопоставить отломки и проводить терапию шейного остеохондроза. Но если неврит уже развился, наиболее эффективным методом лечения являются внутрикостные новокаиновые блокады на фоне активного физиотерапевтического и медикаментозного лечения (внутрь противовоспалительные препараты, диадинамик на плечевое сплетение - в остром периоде; в последующем - фонофорез с гидрокортизоном на область шеи и плечевое сплетение с пораженной стороны). Проводят внутрикостную анестезию с добавлением в раствор новокаина 25-50 мг взвеси гидрокортизона, жгут снимают через 30—40 мин. Выполняют три блокады с интервалом 3 - 4 дня.

Лечение. При вколоченных переломах без смещения отломков выполняют иммобилизацию ладонной гипсовой лонгетой от головок пястных костей и до верхней трети предплечья, кисть устанавливают в положении небольшой тыльной флексии кисти в течение 3 нед.. С 5 - 6 дня назначают тепловые процедуры (теплые ванны) и массаж.

При переломах со смещением отломков необходима репозиция. Выполняют проводниковую анестезию или анестезию в гематому. Репозицию отломков осуществляют руками или с помощью аппарата.

Ассистент сгибает конечность в локтевом суставе под углом 90⁰ и в этом положении двумя руками фиксирует ее в области нижней трети плеча. Хирург одной рукой захватывает II— V пальцы, другой - болышой палец и постепенно усиливает вытяжение, затем, расположив предплечье так, чтобы конец проксимального отломка опирался о край столика, проводит форсированную ладонную флексию кисти и придает ей положение локтевого отведения (рис. 12). После репозиции должны быть восстановлены радиоульнарные углы (см. рис. 13). Радиоульнарный угол на прямой рентгенограмме в норме составляет около 30°, на боковой - 10°.

Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей и до средней трети плеча, с небольшой тыльной флексией кисти в течение 4 нед. Обязателен рентгенологически контроль через 10 дней после репозиции, так как в результате спадения отека возможно вторичное смещение отломков. В таких случаях выполняют повторную репозицию или прибегают к чрескостной фиксации отломков.

После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж.

В некоторых случаях, особенно после удавшегося вправления отломков при переломах-эпифизеолизах, попытка установить кисть в положение тыльного сгибания приводит к рецидиву смещения. Репозицию повторяют, а кисть устанавливают в положении ладонного сгибания и фиксируют гипсовой повязкой в течение 2 нед. Через 2 нед повязку снимают, кисть выводят в положение тыльной флексии и иммобилизируют новой повязкой еще на 2 нед. При неудаче закрытой репозиции прибегают к чрескостной фиксации.

Военно-врачебная экспертиза. После окончания госпитального лечения с хорошим исходом предоставляют отпуск, при неудовлетворительных результатах лечения выносят окончательное решение о годности к военной службе.