Внутренний остеосинтез переломов костей предплечья

Показанием к операции являются переломы, при которых не удалось устранить смещение отломков путем закрытой репозиции, а также вторичные их смещения, развившиеся после наложения повязки. Закрытой репозицией часто не представляется возможным сопоставить отломки при изолированных переломах отдельных костей, т. к. этому препятствует сохранившаяся неповрежденной вторая кость. Особенно часто к операции прибегают при лечении переломов лучевой кости, сопровождающихся вывихом локтевой кости (перелом-вывих Галеацци) и переломов локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой (перелом-вывих Монтеджи).

Операция должна обеспечить точное сопоставление отломков костей, восстановление правильных анатомических взаимоотношений, прочную фиксацию и раннее функциональное лечение.

Методика. Проводниковая анестезия. Предплечье в положении пронации укладывают на стол. Лучевую кость выделяют через тыльно-наружный доступ. Кожу разрезают по линии, соединяющей наружный надмыщелок плеча и шиловидный отросток лучевой кости (рис. 7а). После рассечения фасции тупо разъединяют длинный и короткий лучевой разгибатели и обнажают отломки лучевой кости. Отломки локтевой кости выделяют через внутренний доступ (рис. 7б). Кожный разрез располагают, несколько отступя к тылу от гребешка локтевой кости. После рассечения фасции локтевой разгибатель кисти оттягивают крючком и обнажают отломки.

Отломки лучевой и локтевой костей могут быть фиксированы пластинами (рис. 8), закрепленными шестью или восемью винтами. Отломки локтевой кости можно фиксировать интрамедуллярно введенным штифтом Богданова. Однако при использовании толстых штифтов нередко образуется диастаз между отломками.

Методика. Обнажают место перелома кости. Второй, слегка дугообразный разрез выполняют над локтевым отростком. Образуют отверстие шилом через локтевой отросток в костномозговую полость. Подбирают гвоздь. Контролируют, подходит ли он к костномозговому каналу центрального и периферического отломков. Если гвоздь оказывается большим по диаметру, костномозговой канал периферического отломка рассверливают так, чтобы он был тоньше гвоздя на 1—0,5 мм. Гвоздь вбивают в костномозговой канал центрального отломка, а затем, после сопоставления, — в периферический. Необходимо убедиться, чтобы в момент фиксации не образовался диастаз между отломками. Конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой от головок пястных костей и до средней трети плеча в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией на 1 – 1,5 мес.

Чрескостный остеосинтез применяют при оскольчатых диафизарных переломах, переломах-вывихах Монтеджи и Галеацци, когда закрытой репозицией не достигается сопоставление отломков и нет возможности использовать внутренний остеосинтез. В этих случаях показана внешняя фиксация аппаратом Илизарова или раздельная внешняя фиксация отломков стержневыми аппаратами, которая позволяет начать движения в смежных суставах уже через 2–3 дня после операции .

Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой (перелом – вывих Монтеджи)

Принято различать разгибательный и сгибательный типы перелома. Чаще наблюдают разгибательный тип - перелом локтевой кости происходит в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону. Перелом иногда осложняется повреждением лучевого нерва. При сгибательном типе перелома - отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади.

Симптомы. Предплечье укорочено. Пальпацией находят сместившуюся головку лучевой кости и отломки локтевой. Активные движения в локтевом суставе ограничены, при попытке выполнить пассивные - отмечается сопротивление. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рентгенограмм (рис. 9).

Лечение. Закрытую репозицию проводят на аппарате после выполнения проводниковой анестезии. Осуществляют постепенное вытяжение, а затем пальцевым давлением вправляют головку лучевой кости и отломки локтевой. Головку лучевой кости фиксируют чрескожно введенной спицей, конец которой оставляют под кожей. Предплечье устанавливают в положении супинации. При продолжающемся вытяжении конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от головок пястных костей и до средней трети плеча на 2 – 2,5 мес. Спицу удаляют через 3 нед.

Оперативное лечение. Операцию проводят под проводниковой анестезией. Разрез кожи длиной 12 см наносят по тыльной стороне предплечья над локтевой костью. Вправляют вывих головки лучевой кости и временно ее фиксируют чрескожно спицей, а затем осуществляют остеосинтез отломков локтевой кости (пластинкой или штифтом). При застарелых вывихах головки лучевой кости выполняют ее резекцию. Иммобилизацию проводят гипсовой повязкой в течение 2—2,5 мес.