Методика применения аппаратов.

В зависимости от сроков внешней фиксации отломков у пострадавших с переломами костей различают первичный, отсроченный и поздний остеосинтез.

Первичный остеосинтез производят при оказании неотложной помощи пострадавшему (первые 24 ч после травмы). Отсроченный остеосинтез выполняют в более поздние сроки. Поздний остеосинтез - в сроки более 10-14 сут, когда в зоне перелома уже началось образование остеогенной ткани.

Остеосинтез аппаратами выполняют в трех вариантах. Если состояние больного требует максимально щадящего оперативного вмешательства либо остеосинтез является элементом противошоковой терапии, то, как правило, выполняют фиксационный вариант остеосинтеза. Травмированный сегмент фиксируют в двух опорах двумя парами спиц - простейшая компоновка аппарата. Плановые оперативные вмешательства ограничивают остеосинтезом в полном объеме, но, зачастую, без точной репозиции отломков. Ее выполняют с помощью элементов аппарата по данным контрольного рентгенологического исследования после стихания болевого синдрома. При наличии достаточного количества времени и полноценного рентгеновского видеотелевизионного обеспечения осуществляют остеосинтез в полном объеме. В этом случае операция заканчивается достижением оптимального положения костных фрагментов, а компоновка аппарата не требует дальнейшего их изменения.

Предварительная репозиция. Универсальным приспособлением для размещения больных при выполнении операций чрескостного остеосинтеза является ортопедический стол. С его помощью осуществляют фиксацию сегмента и предварительную репозицию костных отломков. Для удобства ориентации по рентгенограммам кожу в проекции перелома предварительно маркируют инъекционными иглами, после чего проводят контрольную рентгенографию в стандартных проекциях.

У больных с переломами бедренной и большеберцовой костей, а также костей таза в условиях общехирургических отделений для выполнения операций чрескостного остеосинтеза может быть применена репозиционная приставка РГ-1.

Предварительную репозицию отломков при переломах костей голени, плеча и предплечья осуществляют с помощью ортопедического стола или специальных репозиционных устройств.

Технические характеристики и особенности проведения спиц. Спицы для чрескостной фиксации должны быть изготовлены из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т и иметь хорошо отполированную поверхность. Используют спицы диаметром 1—1,5 и 2 мм, при остеосинтезе костей опорных сегментов предпочтительнее использовать спицы диаметром 1,5 и 2,0 мм. Конец спицы зата­чивают трехгранно (пирамидально) или лучше в виде сверла-перки. Существует ряд клинических особенностей применения спиц:

1. для предупреждения нагревания кости спицы вводят пневматической или низкооборотной электрической дрелью на 36 В;

2. для исключения повреждений сосудисто-нервного пучка спицы через мягкие ткани проводят без включения дрели, т.е. способом прокола до кости;

3. спицы следует проводить с той стороны кости, которая покрыта большим слоем мягких тканей, но непременно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков;

4. в базовых опорах, т.е. на уровне метафизарных отделов кости, отломки фиксируют большим количеством спиц, чем на уровне диафизов (2 и более);

1. угол перекреста между двумя спицами в одной плоскости должен составлять 60-80⁰;

1. спицы проводят строго перпендикулярно продольной оси каждого отломка через их центр;

2. при остеопорозе степень жесткости фиксации отломков повышают дополнительно проведенной спицей с упорной площадкой, которую фиксируют в кронштейнах;

3. прорезывания кожи натянутыми спицами можно избежать или уменьшить его, создавая запас мягких тканей на участках сегмента, подвергаемых растяжению:

0. в случаях компрессионного остеосинтеза до проведения спиц участки кожи смещают от центра в проксимальном и дистальном направлениях;

1. при дистракционном остеосинтезе кожные покровы смещают в обратном порядке, собирая складкой над зоной остеотомии;

2. при комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе, при наличии угловой деформации кожу «собирают» на вогнутой стороне, а на выпуклой – растягивают.

Методика сохранения свободы движений в голеностопном суставе. При проведении спицы в дистальной трети сегмента со стороны сгибательной (задней) поверхности до прохождения второй кортикальной стенки кости стопе придают положение тыльного cгибания, затем, после остановки дрели, - стопе придают положение подошвенного сгибания и спицу далее проводят через мягкие ткани разгибательной (передней) полуокружности конечности (рис. 46 ).

Учитывая анатомические особенности плеча и бедра широко применяют комбинированную спице-стержневую фиксацию. Для введения стержней в кость применяют троакар-направитель, защищающий мягкие ткани от вращающегося сверла, а также облегчающий введение стержня- фиксатора по каналу в кости (рис. 47 ). Закрепление стержней на опорах аппарата Илизарова выполняют консолями с различным количеством отверстий либо с помощью оригинального стержнефиксатора.

Применение секторов стандартного кольца в качестве проксимальных опор для фиксации стержней позволяет сохранить максимальную амплитуду движений в прикорневых суставах без ослабления стабильности фиксации даже коротких центральных отломков. При вве­дении спиц и стержней учитывают анатомическое строение сегмента, расположение крупных сосудов и нервов, представленных на схемах поперечных анатомических срезов (рис. 48, 49 ).

Клинические аспекты планирования внешнего остеосинтеза. Компоновку аппарата для конкретного больного создают путем сборки из деталей комплекта Илизарова. При планировании компоновки следует учитывать: вид и локализацию перелома; характер и величину смещения отломков; присутствие инородных тел; вероятность интерпозиции мягких тканей между отломками; расположение гнойных свищей на протяжении сегмента; анатомо-топографические особенности поврежденно­го сегмента; состояние мягких тканей сегмента.

Вид и локализация перелома или остеотомии оп­ределяет возможность проведения спиц вблизи области повреж­дения кости, число опор аппарата на каждом отломке и рассто­яние между ними.

Характер и величина смещения отломков обусловливают как необходимость изменения их положения, так и конструк­цию репозиционных узлов.

Наличие и вид мягкотканных структур или сви­щей между концами отломков определяют необходимость резекции отломков, компрессии, дистракции или их чередования для достижения консолидации.

Анатомо-топографические особенности сегмента конеч­ности, состояние мягких тканей или рубцовых изменений кожи определяют локализацию, направленность проведения и углы перекреста спиц, расстояние между ними.

Инженерно-механические принципы сборки аппаратов, способствующие увеличению его фиксирующих свойств. При сборке аппарата необходимо учитывать следующие положения:

• прочность деталей аппарата, так же как и кости, на растяжение и сжатие выше, чем на изгиб. Поэтому при действии на отло­мок силы в створе острого угла перекреста спиц следует исполь­зовать спицы с упорными площадками, расположенными во встречном направ­лении к нагрузке;

• натяжение и закрепление спиц в парал­лельных плоскостях по обе стороны опоры предпочтительнее одностороннему их закреплению;

• при симметричном расположении кронштейнов относительно опор следует стремиться к созданию симметричных узлов аппарата, так как они являются более жесткими, чем несимметричные; натяжение и закрепление спиц не при­водит к изгибу этих опор;

• для предупреждения больших деформаций штанг необходимо ограничивать их длину в пределах 10-12 см; при больших расстояниях между опорами устанавливают дополнительные кольца, связанные со штангами, но свободные от спиц;

• опоры, расположенные под углом друг к другу, следует соединять штангами с применени­ем шарниров;

• для повышения жесткости опор проводят их дублирование наложением друг на друга; соединяют между собой концы незамкнутых опор; закрепляют штанги на опорах ближе к местам фиксации спиц.

В остром периоде травмы (до 10 суток) репозицию отломков выполняют с помощью внешнего репозиционного устройства (ортопедического стола и др.). Вместе с тем получить анатомически правильное положение отломков костей удается не всегда. В таких случаях накладывают аппарат Илизарова и завершают окончательную репозицию отломков с использованием его возможностей во время операции или в течение последующих 1-2 дней. При плановом лечении пострадавших с неправильно сросшимися (после выполненной остеотомии) или еще срастающимися переломами (линия излома прослеживается) все перемещения посредством аппарата следует выполнять дозированно без нанесения травмы костному регенерату и адекватно реакции сосудов, нервов и кожных покровов.

Управление отломками (продольное, поперечное, ротационное, угловое перемещения) при репозиции с помощью аппарата возможно осуществлять:

а) взаимным изменением положения частей аппарата вместе с закрепленными в них проксимальным или периферическим отломками (изменением углового положения опор аппарата; путем использования направляющих устройств; за счет применения шарниров или упруго- деформируемых стержней;

б) воздействием на отломки фиксирующими элементами (спицами, стержнями) без изменения внешней конфигурации аппарата.

Продольные перемещения. Устранение смещений отломков костей по длине и со­здание между ними компрессии при лечении переломов осущес­твляют сближением опор аппара­та по резьбовым стержням путем подкручивания гаек. Аналогичным образом выполняют дистракцию костных фрагментов при удлинении конечности (рис. 50 ).

Величина перемещения дистального фрагмента кости при вращении гаек в 4 – 6 приемов по ¼ оборота равна шагу резьбы, т.е., 1 мм, но при условии, что спицами передается сила, способная преодолеть сопротивление мягких тканей. Разработаны также автоматические устройства для равномерной дистракции в течение суток (автодистрактор).

Поперечные перемещения отломков могут быть осущес­твлены внутри опоры в случаях, требующих незначительных поперечных сдвигов. Коррекция взаимного положения концов фрагментов кости в области их стыка, может быть выполнена дугообразно изогнутой спицей (рис. 51 а).

Такая спица проводится че­рез фрагмент перпендикулярно к плоскости не­обходимого смещения, а концы её отгибают в сторону планируемого перемещения. Последую­щее натяжение спицы спиценатягивателем обеспечивает необходимую коррекцию. При наличии упорной площадки у такой предваритель­но изогнутой спицы перемещение фрагмента на уровне её проведения, может быть осуществлено последовательно сначала в направлении перпен­дикулярном оси спицы, а затем вдоль этой оси (рис. 51 б, в). Только перемещение отломка вдоль оси спицы сопровождается минимальной дополнительной травмой мягких тканей, в том числе кожи.

Ротационные перемещения. Одномоментный поворот в опоре аппарата костного фраг­мента на небольшой угол вокруг его продольной оси может быть выполнен путем последовательного перемещения концов пере­крещивающихся спиц в направлении необходимого поворота, временного закрепления и последующего одновременного натяжения их спиценатягивателями (рис. 52 а).

Два одинаковых узла, закрепленных на кольце, обеспечи­вают дозированный разворот костного фрагмента посредством перемещений концов натянутой спицы в противоположные сто­роны (рис. 52 б).

Угловые перемещения, обеспечивающие изменение углово­го положения костных фрагментов, осуществляют путем относительного разворота в противоположные стороны опор аппарата вместе с закрепленными в них фрагментами вокруг вы­бранной оси, перпендикулярной плоскос­ти деформации. При лечении больных с неправильно сросшимися переломами остеотомию кос­ти, имеющей угловую (дугообраз­ную) деформацию, выполняют на уровне попе­речного сечения, центр которого наибо­лее удален от продольной оси сегмента конечности. Опоры аппарата соединяют между собой штангами с шарнирными узлами. При наложении аппарата кольцевые опоры, с закреплен­ными в них спицами, устанавливают перпендикулярно к про­дольным осям фрагментов. Центры двух шаровых пар, стабили­зирующих и задающих поворот опор в необходимом направле­нии, должны быть расположены по обеим сторонам конечности на оси, перпендикулярной плоскости деформации. Устранение углового пол­ожения фрагментов после остеотомии следует выполнять постепенно с обеспечени­ем растяжения крайних периферийных волокон костного регене­рата за сутки на 1 мм (рис. 53 ).

Другой способ устранения угловой деформации заключается в одновременном выполнении дистракции фрагментов и натяжения спиц, проведенных в плоскости деформации и имеющих упорные площадки со стороны вершины угла.

Частные методики внешнего остеосинтеза

Особенности проведения спиц и стержней на плече. Спицы в верхней трети плечевой кости проводят ближе к сагиттальной плоскости, угол перекреста составляет 30⁰ – 35⁰ относительно друг друга. Первая спица проходит между передним краем дельтовидной мышцы и наружным краем сухожилия бицепса, вторая - между сухожилиями бицепса.

Через диафизарный отдел плечевой кости спицы проводят под углом 50⁰ – 60⁰ друг к другу: с передне-внутренней на заднее-наружную и с передне – наружной на задне – внутреннюю (не более 25⁰ – 30⁰ к сагиттальной плоскости).

Дистальный отломок плечевой кости обычно фиксируется двумя спицами под углом 25⁰ – 30⁰ друг к другу. Первая спица проводится с передне –внутренней поверхности плеча на задне – наружную (12⁰ - 15⁰ к фронтальной плоскости). Вторая - в направлении от передне–наружной поверхности плеча на задне – внутреннюю.

Спицы в дистальной трети плеча всегда необходимо проводить в косо-фронтальной плоскости с передней полуокружности плеча.

При чрезмыщелковых переломах используются спицы с упорными площадками, проведенными навстречу друг другу.

Ориентирами для введения стержней в верхней трети плеча являются передняя и задняя дельтовидные борозды. Первый стержень вводят под углом 30⁰ к сагиттальной плоскости, точка вкола на 1 см кзади от передней борозды, другой – под углом 120⁰ с точкой вкола, расположенной на 1 см кпереди от задней дельтовидной борозды.

В средней трети плеча стержни вводят в секторе от 30⁰ до 100⁰ в зависимости от уровня перелома, характера смещения отломков, с учетом проекции лучевого нерва.При переломах в проксимальных отделах плечевой кости возможна как спицевая, так и спице-стержневая фиксация отломков.

Для фиксации переломов на уровне хирургической шейки и в верхней трети диафиза аппарат компонуется из трех опор: дуги и двух колец. При косой линии излома в промежуточной опоре достаточно одной спицы с упорной площадкой. Фиксацию проксимального фрагмента плечевой кости можно выполнить с помощью стержня и спицы или с помощью двух стержней.

При переломах на уровне средней трети диафиза плечевой кости целесообразно применять аппарат из четырех опор. При переломах в нижней трети диафиза, а также при чрезмыщелковых переломах достаточно трех внешних опор (рис. 54).

Для сохранения максимального объема движений в локтевом суставе дистальный фрагмент плечевой кости фиксируют в сегменте кольцевой опоры, составляющем ½ либо ¾ окружности.

Особенности проведения спиц на предплечье. На предплечье спицы проводят через «нейтральные зоны» - вне ладонной поверхности, через локтевую и лучевую поверхности предплечья к тылу.

Проксимальную спицу через локтевую кость следует проводить во фронтальной плоскости на уровне ее метафиза, то есть на 1 – 1,5 см дистальнее венечного отростка. Проксимальную спицу через лучевую кость проводят со стороны лучевой кости под углом 45⁰ во фронтальной плоскости через проксимальные метафизы обеих костей.

Дистальную спицу через локтевую кость проводят на уровне ее метафиза в тыльном направлении под углом 30⁰ – 45⁰ к фронтальной плоскости рядом с сухожилием локтевого сгибателя кисти, отступя от него на 2- 3 мм в медиальную сторону. Дистальную спицу через лучевую кость необходимо проводить на уровне метафиза в тыльном направлении под углом 30⁰ к фронтальной плоскости. Перед проведением спицы необходимо нащупать пульсацию лучевой артерии и, не отодвигая ее, вколоть спицу на 2- 3 мм латеральнее.

Репозиционно – фиксационные спицы с упорами или без них на уровне диафизов костей предплечья проводят по вышеописанному принципу: не затрагивая зону сгибателей, то есть со стороны локтевой и лучевой поверхности к тылу предплечья.

Репозиция костных отломков на операционном столе. Больного укладывают на спину, руку отводят в плечевом суставе до угла 90, сгибают в локтевом - до угла 90. Независимо от уровня перелома диафиза лучевой кости предплечье фиксируют в среднефизиологическом положении: плоскость кисти устанавливают в положение внутренней ротации на 90, отсчет которому ведут от положения крайней супинации.

Для облегчения фиксации костей предплечья во время операции можно использовать специальную подставку, изготовленную из опорных деталей аппарата Илизарова.

Чрескостный остеосинтез переломов обеих костей предплечья производят по методикам остеосинтеза изолированных переломов локтевой и лучевой костей, учитывая следующие особенности:

- через дистальные отломки костей спицы вводят отдельно в каждый из них, не проводя через оба отломка;

- при монтаже аппарата спицы, проведенные через дистальный отломок локтевой кости фиксируют на одной внешней опоре, а спицы, проведенные через дистальный отломок лучевой кости – на другой;

- через обе внешние опоры проходят сквозные штанги для раздельного управления отломками.

При переломах обеих костей предплечья в средней трети целесообразна компоновка аппарата из 4-х опор: полукольца и 3-х колец (рис. 55 ).

Особое значение следует придавать восстановлению расстояния между костями предплечья и раздельной фиксации спицами каждой из них, что важно как для репозиции костных отломков, так и для последующего восстановления функции.

Особенности проведения спиц и стержней на бедре. Перед началом операции (после обработки операционного поля) на коже бедра раствором бриллиантовой зелени отмечают проекционную линию сосудов бедра. В проксимальных отделах, на уровне большого и малого вертелов, спицы проходят в сагиттальной плоскости. Точка вкола на 1-2 см латеральнее артерии под углом 10-15 к сагиттальной плоскости спереди-кзади и кнаружи, две на этом же уровне под углом 30-35 к предыдущей спице. Для большей стабильности применяют спицы с упорными площадками располагая их спереди и сзади кости, а также спицы разводят в проксимальной опоре (дуге) с помощью кронштейнов (флажков).

В средней трети бедра спицы проводят в косо-сагиттальной проекции (угол 45) спереди-изнутри кзади.

Проведение спиц через дистальный метафиз проводят следующим образом. При полном разгибании конечности осуществляют вкол спицы по задненаружной поверхности бедра между задним краем подвздошно-бедренного тракта и передним краем сухожилия двухглавой мышцы бедра под углом 30 к фронтальной плоскости. После прохождения спицы через одну кортикальную пластину дрель останавливают, производят сгибание конечности в коленном суставе и далее спицу проводят через вторую кортикальную пластинку. Вкол второй спицы производят на этом же уровне с передне - наружной поверхности над передним краем подвздошно-берцового тракта под углом 60-65 к проведенной спице. При выходе из кости сверление прекращают, полностью разгибают голень в коленном суставе и продвигают спицу через мягкие ткани. Созданный таким образом запас мягких тканей вполне достаточен для обеспечения движения в коленном суставе в послеоперационном периоде. Третью спицу проводят строго во фронтальной плоскости.

В специализированных ортопедо-травматологических центрах широко применяют стержневую фиксацию костей таза, плечевой и бедренной костей. Разработана методика, определены углы введения стержней.

В надвертлужной области устанавливают два стержня: сектор введения переднего стержня 45⁰- 55⁰, сектор заднего - 120⁰- 135⁰ (относительно сагитальной плоскости, проходящей через дно вертлужной впадины). Длина наружной части стержня приблизительно 50-70 мм, нарезной – 70 мм. Стержень вводят с помощью троакара – направителя (рис. 56 а).

При введении стержня в тазовые кости достаточно трепанации кортикального слоя шилом, тогда как при введении в диафизарные отделы трубчатых костей необходимо предварительное сверление канала с помощью специального сверла, нарезная часть которого в концевом отделе (длиной 5-6 мм) на 2 мм тоньше.

В гребень подвздошной кости первый стержень проводят в передне – верхнюю ость, второй – отступя 5 – 6 см по гребню (рис. 56 б). Для определения плоскости введения стержней вдоль внутреннего края подвздошной кости устанавливают ориентирующие длинные иглы, направляя их как при введении раствора новокаина для блокады по Школьникову – Селиванову.

В проксимальной трети бедренной кости стержни вводят по наружной поверхности на уровне большого вертела, стараясь довести угол между ними до 60⁰ – 80⁰.

В средней трети диафиза бедренной кости стержни вводят по наружной поверхности в пределах так называемого «коридора безопасности».

Чрескостный остеосинтез отломков при переломах бедренной кости. Классические варианты фиксации проксимального отдела бедренной кости по Илизарову подразумевают использование дуг и спиц с упорами. Для предупреждения сползания кости по спицам проксимальной опоры проводят несколько спиц с упорными площадками в сагиттальной плоскости, располагая упоры по задней поверхности кости. Спицы фиксируют с помощью кронштейнов (флажков), дугу размещают ближе к передней поверхности бедра, оставляя зазор 1-1,5 см между мягкими тканями ягодичной области, задней поверхности бедра и внутренним краем дуги.

Вместе с тем, использование массивных дуг в значительной мере усложняет реабилитацию больных из-за неудобств, причиняемых аппаратом в положении лежа.

Устранить данный недостаток позволяет комбинированная спице- стержневая фиксация проксимальных и средних отделов бедра с использованием кольцевых опор и их сегментов (рис. 57 ). Подобные компоновки аппаратов со спице-стержневой фиксацией позволяют сохранять стабильную фиксацию короткого проксимального фрагмента, а также снижают вероятность развития гнойных осложнений, часто сопровождающих метод, особенно при длительной фиксации отломков аппаратом у тучных пациентов.

Промежуточными опорами в средней трети бедра могут быть кольца. Просвет между опорой и мягкими тканями следует увеличивать по задней и внутренней поверхности бедра.

После фиксации отломков в базовых опорах концевых отделов бедра целесообразно для репозиции использовать спицы с упорными площадками и лишь после достижения удовлетворительного положения отломков дополнительно фиксировать их стержнями.