78

Глава 5 принципы лечения переломов костей

Принципы лечения переломов сводятся к следующим мероприятиям: обезболивание, хирургическая обработка раны, репозиция отломков и их обездвиживание (лечебные шины, гипсовая повязка, скелетное вытяжение, внутренний или внешний чрескостный остеосинтез и др.). В течение всего периода назначают восстановительное лечение.

При наличии кровопотери, шока перед тем, как приступить к активному лечению перелома, осуществляют мероприятия по выведению пострадавшего из шока, останавливают кровотечение, восполняют кровопотерю. Оперативные вмешательства выполняют только по жизненным показаниям. Только после нормализации общего состояния пострадавшего приступают к репозиции отломков или другим хирургическим вмешательствам по поводу перелома.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Общая анестезия

Общее обезболивание показано больным при выполнении оперативных вмешательств по поводу компрессионных переломов тел позвонков, при переломах костей, составляющих тазобедренный и плечевой суставы, бедренной и плечевой костей, сложных внутрисуставных переломах локтевого и коленного суставов, при множественных переломах и сочетанных травмах, а также при проведении длительных травматичных вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей.

В настоящее время введение в анестезию осуществляют барбитуратами (гексенал), тиобарбитуратами (тиопентал), кетамином и др. С целью поддержания анестезии применяют нейролептанелгезию с искусственной вентиляцией лёгких кислородо-воздушной или закисно-кислородной смесью.

Для мышечной релаксации используют как деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин), так и антидеполяризующие релаксанты, особенно при длительных оперативных вмешательствах (ардуан, павулон и др.). Искусственную вентиляцию легких осуществляют различными дыхательными и наркозными аппаратами: ФАЗА-5, РО-6.

С целью уменьшения операционной кровопотери при длительных травматичных вмешательствах на позвоночнике, тазобедренном суставе и бедре, когда кровопотеря достигает 2—2,5 л, показана искусственная гипотония (до уровня систолического давления 75—70 мм рт. ст.) с применением ганглиоблокатора недлительного действия арфонада и одновременной гемодилюцией кровезаменителями.

Эпидуральная анестезия

Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство. Он распространяется в краниальном и каудальном направлениях на 4—5 сегментов позвоночника, воздействует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов и, выходя через межпозвонковые отверстия, обезболивает пограничный симпатический ствол и соединительные ветви к нему.

Показания. Эпидуральная анестезия показана больным при длительных оперативных вмешательствах на всех сегментах нижних конечностей, тазе и позвоночнике, особенно при наличии у них следующих сопутствующих заболеваний: бронхита, ларингита, эмфиземы легких, хронической пневмонии, туберкулеза легких, цирроза печени, гломерулонефрита, нефроза, амилоидоза, желтухи различной этиологии, ожирения.

Оснащение. Для проведения длительной эпидуральной анестезии применяется одноразовый стандартный эпидуральный набор.

Методика. В положении больного сидя или лежа на боку после подготовки операционного поля в поясничной области производят анестезию кожи в промежутках между остистыми отростками: при операциях на тазобедренном суставе это Th_IX -Th_XI, бедре и коленном суставе — Th_XI - L_I, голени, стопе — L_I-L_II. Строго по средней линии на глубину 2—2,5 см вводят иглу. Затем ее продвигают под контролем пузырька воздуха в шприце с физиологическим раствором. Если игла не в эпидуральном пространстве, при надавливании на поршень шприца физиологический раствор не вытекает, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только конец иглы проходит желтую связку, физиологический раствор начинает поступать в эпидуральное пространство при незначительном давлении на поршень. После снятия шприца жидкость из просвета иглы вытекать не должна.

Убедившись в правильном нахождении иглы в эпидуральном пространстве, через нее вводят катетер (для длительной эпидуральной анестезии) или анестезирующий раствор (при одноразовой анестезии). Анестетик вводят медленно по 5 мл с интервалом не менее 5 мин. После каждого введения проверяют общее состояние больного (отсутствие неприятных ощущений, тошноты, рвоты, головной боли), артериальное давление и уровень анестезии. Как правило, анестезия наступает через 15—20 мин. Быстрое наступление анестезии (в течение 3—5 мин) свидетельствует, что игла прошла через внутренний листок твердой мозговой оболочки и развилась спинномозговая анестезия. В таком случае немедленно прекращают вводить раствор, т. к. может возникнуть коллапс и депрессия дыхания.

Общее количество раствора при эпидуральной анестезии зависит от возраста, массы тела и состояния больного. В среднем необходимо: тримекаина 2% — 30—40 мл, лидокаина 2% - 30,0-40,0 мл, бупивакаина 0,5% - 20-25 мл.

Длительность анестезии — 3-5 час. Для обезболивания в послеоперационном периоде через катетер в эпидуральное пространство вводят по 8-10 мл анестезирующего раствора с промежутками 4-5 час. Анальгетики при проведении длительной эпидуральной анестезии назначать излишне.

Осложнения. Наиболее грозное из них — коллапс. При развитии коллапса применяют эфедрин, кордиамин, внутривенно или подкожно вводят мезатон, а в тяжелых случаях показано вливание плазмозаменяющих растворов. Возможен также прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки во время пункции. Если это произошло, то иглу извлекают и делают пункцию эпидурального пространства на уровне другого сегмента позвоночника.

У некоторых больных во время и после анестезии появляется кратковременная головная боль, головокружение, тошнота. Эти явления быстро проходят и не требуют специального лечения. При нарушении методики анестезии возможно развитие параплегии, связанной с гематомиелией.

Противопоказаниями являются местные воспалительные процессы, невосполненная кровопотеря, генерализованная инфекция, шок, повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Введение анестезирующего раствора в гематому

Анестезирующий раствор вводят в гематому при репозиции отломков закрытых переломов костей голени, стопы, предплечья, кисти и плеча, а также при переломах бедра, костей таза для временного обезболивания и уменьшения болевого синдрома. Однако введением обезболивающего раствора в гематому не удается получить анестезию мягких тканей и снизить мышечный тонус, что не способствует успешной репозиции.

Порядок проведения обезболивания. Врач тщательно моет руки, готовит хирургическое поле, ограничивает его стерильными салфетками.

Для обезболивания используют 1—2% раствор новокаина (лидокаина, тримекаина). Длинной иглой в области перелома инфильтрируют раствором вначале кожу и подкожную клетчатку, а затем проникают в гематому. Если игла попала в гематому, то при попытке провести аспирацию раствор анестетика окрашивается в красный цвет, и при удалении шприца из иглы выделяется кровь. Убедившись в правильном введении иглы, через нее вводят 5-10 мл раствора новокаина, затем иглу извлекают. При переломах в двух местах в область каждого вводят по 15 мл 1—-2% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Обезболивание наступает через 10 мин и длится в течение двух часов.

Шейная вагосимпатическая блокада

Блокаду обычно проводят при переломах ребер, открытых и закрытых повреждениях грудной клетки. Больной лежит на спине с подложенным под шею валиком и повернутой головой. Определяют перекрест заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены. Если яремная вена видна неотчетливо, больному предлагают задержать дыхание. В зоне перекреста указательным пальцем левой руки надавливают на мышцу и смещают к средней линии органы шеи. Вводят иглу в направлении кверху и кнутри к переднему отделу позвоночника, на глубине 3—5 см иглой прокалывают задний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и конец ее оказывается в клетчатке позади сосудисто-нервного пучка. Вводят 0,25% раствор новокаина (лидокаина, тримекаина) в количестве 50 мл.

Паранефральная блокада

Ее применяют при переломах нижних конечностей, синдроме длительного сдавления. Обычно выполняют двустороннюю блокаду.

Больного укладывают на бок, под поясничную область подкладывают валик. Ногу, на которой лежит пострадавший, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую ногу полностью разгибают в тех же суставах. Указательным пальцем левой руки нащупывают участок в углу, образованном нижним краем XII ребра и длинными мышцами спины. Иглу вводят перпендикулярно по отношению к плоскости выбранного участка, прокалывают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию спины и поясничную фасцию, квадратную мышцу и ее фасцию. Далее игла проходит тонкий листок позадипочечной фасции. При правильном расположении иглы раствор анестетика свободно проникает в околопочечную клетчатку (capsula adiposa). После снятия шприца из иглы не выделяется ни капли жидкости, ни капли крови. К каждой почке подводят по 70—100 мл 0,25% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина).

При неправильном введении иглы, особенно когда больной сидит, можно проколоть петли кишок, сосуды и почки. При повреждении кишки через иглу поступают газы, кишечное содержимое. Иглу следует извлечь и в околопочечную клетчатку ввести антибиотики. Наличие крови в вытекающей жидкости свидетельствует, что игла находится в почечной паренхиме.

Проводниковая анестезия

При открытых (огнестрельных и неогнестрельных) и закрытых переломах, а также синдроме сдавления можно добиться обезболивания путем блокады крупных нервных стволов. При переломах верхней конечности проводят блокаду плечевого сплетения.

Блокада плечевого сплетения (рис. ). Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком, голова повернута в сторону. Точку введения иглы определяют следующим образом: находят середину линии, соединяющей яремную вырезку и акромиально-ключичный сустав, а затем отмеряют выше ключицы один сантиметр. Иглу вкалывают в сагиттальной плоскости до упора в 1 ребро и вводят 15 —20 мл 2% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Если иглу вводят неправильно, возможно повреждение плевры и ткани легкого. В этом случае возникает пневмоторакс. При эндоневральном введении раствора анестетика возникает боль.

При переломах костей предплечья, костей, составляющих лучезапястный сустав, кисть и пальцы делают блокаду лучевого, срединного и локтевого нервов.

Блокада лучевого нерва (рис. ). Точка введения иглы находится на проекции локтевой складки и на 1 см кнаружи от наружного края двуглавой мышцы. Иглу вкалывают перпендикулярно поверхности кожи до кости, затем ее извлекают на 10 мм и вводят 25 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина).

Блокада срединного нерва (рис. ). Находят точку введения иглы — середина расстояния между внутренним краем двуглавой мышцы и внутренним надмыщелком плечевой кости. Через иглу, введенную на глубину 10—12 мм в область межмышечной перегородки, нагнетают 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина).

Блокада локтевого нерва (рис. ). Иглу вводят в область задней внутренней локтевой борозды и нагнетают 5-7 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина). Во всех случаях не следует вводить раствор анестетика эндоневрально.

При переломах бедра выполняют блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкалывают непосредственно под пупартовой связкой (lig. inguinale) на 0,5-1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии на глубину 1-1,5 см (рис. ).

Блокаду седалищного нерва делают перпендикулярным введением иглы в точку на пересечении горизонтальной линии, проходящей через вершину большого вертела, с вертикальной — проведенной вдоль наружного края седалищного нерва. На эту точку проецируется участок седалищного нерва, который лежит нa седалищной кости. В окружность седалищного нерва вводят 40-50 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина) (рис. 6).

При переломах голени выполняют блокаду большеберцового и малоберцового нервов. К большеберцовому нерву вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина) в область внутреннего края головки малоберцовой кости. Блокаду малоберцового нерва выполняют путем введения 20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина, тримекаина) под головку малоберцовой кости (рис. 7).

РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ КОСТЕЙ

Репозицией достигают сопоставление отломков сломанной кости с устранением всех видов смещений. Репозиции подлежат переломы костей со смещением отломков. К ней не прибегают при переломах без или с незначительным смещением отломков, а также при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плеча, шейки бедра), не нарушающим функцию конечности.

Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию. Закрытая репозиция — это сопоставление отломков без обнажения места перелома, открытая — когда оперативным путем выделяют отломки и затем их сопоставляют.

Репозицию проводят одномоментно или постепенно. Сопоставить отломки одномоментно можно при “свежих” переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая переломы бедра, т. к. напряжение мышц препятствует этому. Постепенную репозицию чаще применяют при переломах бедренной кости и застарелых переломах других локализаций.

Сопоставить отломки сломанной кости одномоментно можно как с помощью ручной репозиции, так и специальных приспособлений (ортопедический стол, репозиционные устройства, аппараты для чрескостной фиксации). Постепенное сопоставление отломков может быть достигнуто скелетным вытяжением или аппаратами для чрескостной фиксации.

Все способы репозиции отломков основаны на использовании принципа раздвигания отломков путем вытяжения конечности вдоль оси проксимального отломка с обязательным противовытяжением. Образующийся диастаз между отломками позволяет устранить все виды смещений и установить периферический отломок по оси центрального.

Ручная репозиция. Репозицию хирург осуществляет руками. Ассистент надежно фиксирует согнутую в суставе конечность, чем обеспечивает противовытяжение. Противовытяжение можно создать путем применения лямок или других приспособлений, удерживающих конечность в заданном положении. Хирург двумя руками захватывает периферическую часть конечности, придает ей нужное положение и стремится добиться образования диастаза между отломками сломанной кости постепенным вытяжением, преодолевая тоническое сокращение мышц.

Для более точного сопоставления костей применяют пальцевое давление и ротацию периферической части конечности, а в некоторых случаях создают определенное положение, обеспечивающее удержание отломков. Обычно ручную репозицию завершают наложением лечебной иммобилизации (гипсовая повязка, гипсовые лонгеты, лечебные шины).

Ручную репозицию выполняют для сопоставления отломков при переломах костей голени, стопы, плеча, предплечья и кисти. Недостатками способа являются трудности в сопоставлении отломков и последующего их удержания в момент наложения иммобилизирующей повязки.

Репозиция отломков на ортопедическом столе или с помощью аппаратов. Репозицию отломков осуществляют на современных ортопедических столах, имеющих специальные приспособления, которые позволяют придать больному необходимое положение, надежно закрепить конечность, осуществить вытяжение и противовытяжение отломков, периферический отломок установить по центральному и наложить гипсовую повязку. Стол должен позволять в процессе репозиции, при необходимости, проводить рентгеновский контроль с помощью передвижных аппаратов (рис. 18).

Аппарат для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повязок (РГ-1) представляет собой переносную установку, обеспечивает репозицию отломков и наложение гипсовой повязки, позволяет проводить остеосинтез костей нижней конечности и дает возможность осуществлять рентгенологический контроль во время операции. Аппарат может быть установлен на обычном перевязочном столе, на каталке, больничной кровати. Части аппарата закрепляют ремнями (рис. 19 ).

Промышленность выпускает стол ортопедический упрощенный, в комплект которого также входят приспособления для вытяжения нижних конечностей, подставки тазовые (большая, средняя, малая), упор для промежности, стойка для подвешивания ноги, столик для рук, боковой упор и плечедержатель. На столе можно проводить репозицию отломков костей голени, стопы и накладывать гипсовые повязки без перемещения больного. Стол позволяет выполнять и другие хирургические операции и перевязки больных.

Стол ортопедический предназначен для операций на конечностях и позвоночнике, репозиции отломков при переломах костей нижней конечности и позвоночника и накладывания гипсовой повязки. Больного укладывают на стол, делают обезболивание, конечности придают необходимое положение, после чего ее закрепляют так, чтобы можно было сделать вытяжение по длине с противовытяжением.

С помощью приспособления стола осуществляют постепенное вытяжение, положение отломков контролируют ощупыванием или лучше с помощью рентгеновского аппарата. При необходимости вытяжение увеличивают и изменяют положение конечности. После сопоставления отломков при продолжающемся вытяжении накладывают иммобилизирующую повязку. Репозицию отломков также проводят при применении операции остеосинтеза и наложении аппаратов для внеочагового чрескостного остеосинтеза. После фиксации отломков и снятия вытяжения необходим рентгенологический контроль.

Репозицию отломков костей можно выполнять на специальных аппаратах, позволяющих проводить репозицию переломов костей верхней или нижней конечностей. Существуют разработанные в клинике военной травматологии и ортопедии аппараты для репозиции отломков при переломах костей предплечья и голени.

После обезболивания конечность закрепляют в аппарате. При репозиции костей предплечья кисть (пальцы) закрепляют в фиксаторе («лире»), противоупор создают специальным приспособлением аппарата с приданием сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Аппаратом проводят вытяжение конечности и придают необходимое для сопоставления отломков положение супинации или пронации. После окончания репозиции при продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку.

На нижней конечности с помощью аппаратов в основном проводят репозицию костей голени. Стопу фиксируют, а противовытяжение создают за счет сгибания коленного сустава и упора в подколенной области. Постепенно осуществляют вытяжение, если достигается сопоставление отломков, накладывают гипсовую повязку.

ВЫТЯЖЕНИЕ

Метод постоянного вытяжения за кости конечности называют скелетным.

Репозицию скелетным вытяжением выполняют при переломах, когда и дальнейшее лечение продолжают с его применением. К ним относятся переломы костей, отломки которых после сопоставления не представляется возможным удержать в правильном положении с помощью гипсовой повязки или других иммобилизирующих средств. Это винтообразные, косые и оскольчатые переломы бедра и большеберцовой кости, некоторые переломы плеча.

Скелетное вытяжение применяют при лечении переломов, если из-за особенностей травмы, состояния пострадавшего или опасности осложнений нельзя использовать другой метод лечения. В таких случаях скелетное вытяжение продолжают в течение ограниченного времени как предварительный метод лечения для обеспечения репозиции отломков и временной их фиксации.

Известно, что смещение отломков обусловлено направлением травмирующей силы, а также тоническим сокращением мышц.

Для успешного лечения перелома необходимо конечность установить в среднем физиологическом положении, преодолеть тоническое сокращение мышц, создать эффективное постепенное вытяжение и противовытяжение конечности; при этом направление вытяжения должно соответствовать положению центрального отломка.

Оснащение для скелетного вытяжения. Вытяжение проводят на кроватях, имеющих подголовник. Остальную их часть закрывают деревянным щитом, который прикрывают двумя матрацами. На спинках кровати устанавливают надкроватную раму, которая облегчает уход за больными, а также помогает их сделать более активными. Для поднятия ножного конца кровати применяют специальные подставки с несколькими уровнями подъема. Нижнюю конечность укладывают на шину с роликовыми блоками, а верхнюю — на отводящую шину.

Инструментарий. Для скелетного вытяжения используют: стальную спицу, металлическую дугу для закрепления спицы, направитель для проведения спицы ручной или электрической дрелью, натягивающий и фиксирующий ключи.

Для подвешивания груза применяют капроновую леску толщиной 1 мм. Скелетное вытяжение лучше накладывать с применением стальных пружин-демпферов. Демпферирование систем постоянного вытяжения уменьшает колебания силы вытяжения при движениях.

Методика. Спицу проводят через метафиз нижнего конца бедра, бугристость большеберцовой кости (при переломах костей таза, бедра), через пяточную кость (при переломах костей голени) и локтевой отросток (при переломах плеча).

При наложении вытяжения над мыщелками бедра спицу вводят изнутри кнаружи, через точку, соответствующую верхнему краю надколенника во фронтальной плоскости и в сагиттальной — граница передней и средней трети всей толщины бедра. При проведении спицы через основание бугристости большеберцовой кости место для введения должно располагаться на 1,5-2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Спицу проводят снаружи кнутри, избегая повреждения малоберцового нерва.

При применении вытяжения за пяточную кость точка введения спицы должна располагаться в центре тела кости. Стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию от задней части внутренней лодыжки до наиболее выступающей кзади точки пяточного бугра. Середина линии будет соответствовать центру тела пяточной кости. Спицу вводят изнутри кнаружи.

Используют спицу длиной 30 см и диаметром 1-2 мм. Один конец спицы плоский, другой имеет трехгранную заточку. Спицу вводят дрелью с телескопическим направителем. После проведения через кость спицу натягивают и закрепляют в специальной скобе. Ногу укладывают на шину, снабженную блоками. К скобе присоединяют тросик (леску) с закрепленным грузом.

Порядок наложения вытяжения. Весь инструментарий и спица должны быть стерильными. После обезболивания раствором анестетика в гематому конечность укладывают на шину. Обрабатывают хирургическое поле. В области предполагаемого введения и выхода спицы кожу и все ткани, включая надкостницу, анестезируют 0,5 % раствором новокаина (30—40 мл). Плоский конец спицы закрепляют в дрели. Острым концом спицы прокалывают кожу и мягкие ткани до кости. Хирург устанавливает правильное направление спицы (перпендикулярно к длинной оси отломка и строго параллельно фронтальной плоскости), затем дрелью вводят спицу, после чего один конец ее сразу закрепляют в дуге, а другой — фиксируют после натяжения спицы. Спица должна быть хорошо натянута и закреплена. При плохом натяжении она изгибается и может сломаться. Закрепляют трос за дугу и навешивают груз. После изучения рентгенограмм периферический отдел конечности устанавливают в положении, при котором оси периферического и центрального отломков совпадают.

При применении скелетного вытяжения (рис. 20 ) необходимо соблюдать следующие правила.

1. Приподниманием ножного конца кровати создают противовытяжение, причем чем больше груз, тем больше должен быть приподнят ножной конец кровати. В процессе вытяжения больной может смещаться в сторону груза или к головному концу кровати, в первом случае кровать недостаточно приподнята, во втором - кровать приподнята слишком высоко. То и другое положения не создают условий успешного проведения вытяжения. При эффективном вытяжении ягодичная область не должна касаться плоскости кровати. Известно, что поднятие ножного конца кровати приводит к отрицательным последствиям (повышение центрального венозного давления, гипоксия головного мозга, перегрузка правого сердца, ухудшение легочной вентиляции и др.). В. В. Ключевский рекомендует при применении груза 5—6 кг не приподнимать ножной конец кровати, а при использовании больших грузов противовытяжение обеспечивать металлическими вертикальными штангами, удерживающими больного за подмышечные впадины.

2. Направление вытяжения должно соответствовать оси центрального отломка.

3. Груз увеличивают постепенно с таким расчетом, чтобы к концу суток был достигнут необходимый вес. Это создает условия к успешному сопоставлению отломков в первые дни после перелома. При лечении переломов бедра применяют груз весом 8-18 кг, костей голени 6-8 кг. После достижения сопоставления отломков груз уменьшают.

4. Изменением направления вытяжения можно активно воздействовать на положение периферического отломка.

Постоянно действующее вытяжение не раздражает и не вызывает рефлекторного сокращения мышц, а преодолевает только тоническое их напряжение.

Образующиеся рубцы в более поздние сроки препятствуют репозиции. После сопоставления отломков груз уменьшают до ликвидации диастаза, и продолжающееся скелетное вытяжение выполняет иммобилизирующую роль.

Правильно выполнить скелетное вытяжение с целью репозиции отломков может только опытный хирург. Сопоставление отломков при применении скелетного вытяжения осуществляют следующими способами.

1. Увеличение груза проводят постепенно (по 0,5-1 кг за сутки в первые 5 дней) до сопоставления отломков.

2. Одномоментно устанавливают максимальный груз. Сопоставление отломков достигают в первые 5 дней, затем груз уменьшают.

3. Устанавливают необходимый максимальный груз для устранения смещения отломков по длине в течение 0,5-1 ч; смещение отломков по ширине достигают с помощью рук. В последующем оставляют меньший груз, необходимый для обездвиживания отломков.

4. Репозицию отломков осуществляют руками, а обездвиживание отломков в последующем скелетным вытяжением.

Лечение больного на скелетном вытяжении длится в течение всего периода необходимого для сращения отломков или в первые 5-6 нед, а затем накладывают гипсовую повязку.

Больной, находящийся на скелетном вытяжении, нуждается в ежедневном осмотре врача, а также во внимании среднего и, особенно, младшего медицинского персонала. Во время вытяжения его нельзя эвакуировать. Длительное пребывание больного в постели в состоянии гиподинамии приводит к ряду функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания и желудочно-кишечном тракте, что часто сопровождается, особенно у пожилых, тяжелыми осложнениями. Поэтому скелетное вытяжение используют только в случаях, если другие способы лечения применены быть не могут.

ОТКРЫТАЯ РЕПОЗИЦИЯ

Открытая репозиция — это сопоставление отломков под визуальным контролем при открытых переломах, а также при выполнении операции внутреннего остеосинтеза.

Открытую репозицию проводят ручным или аппаратным способом с использованием различных ортопедических (хирургических) инструментов. При открытой репозиции, особенно закрытого перелома, всегда ухудшаются условия для последующего сращения отломков: дополнительно повреждаются окружающие перелом мягкие ткани, надкостница, костный мозг, нарушаются в той или иной степени кровоснабжение и иннервация костной ткани отломков. Поэтому при открытой репозиции нельзя выделять отломки на значительном протяжении. Необходимо стремиться к максимальному сохранению биологических механизмов репаративной регенерации костной ткани. В современных условиях к такому методу репозиции при закрытых переломах прибегают лишь только в случаях, когда выполняют внутренний остеосинтез.

СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ КОСТЕЙ

При выборе метода лечения больных с переломами костей учитывают состояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения, а при лечении открытых переломов — обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, характер раны, ее загрязненность и время, прошедшее после ранения.

С биологической точки зрения предпочтительнее методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие общие и местные осложнения. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

В травматологических отделениях лечебных учреждений для лечения раненых и больных с пepeлoмами костей применяют весь арсенал современных методов, включая внешний чрескостный и внутренний остеосинтез. В хирургических отделениях районных больниц (омедб) лечение больных осуществляют с использованием консервативных методов (гипсовая повязка, репозиция отломков плюс гипсовая повязка, лечебные шины, скелетное вытяжение и др.), а в тех случаях, когда необходимы более сложные методы (внутренний или внешний остеосинтез), пострадавших переводят для лечения в травматологическое отделение.

Иммобилизацию конечности или фиксацию отломков при переломах обеспечивают с помощью гипсовых повязок, лечебных шин, скелетного вытяжения, аппаратов для чрескостного остеосинтеза и имплантатов для внутреннего остеосинтеза.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям.

1. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов отломки фиксируют гипсовой повязкой.

2. При оскольчатых и раздробленных закрытых и особенно открытых переломах, а также переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, застарелых переломах применяют внешнюю фиксацию аппаратами или скелетное вытяжение.

3. При поперечных или близких к ним переломах, косых и винтообразных переломах бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со смещением отломков их фиксируют внутренними металлическими конструкциями.

Гипсовая повязка

Иммобилизация конечности лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой является наиболее часто применяемым методом обездвиживания костей при переломах без смещения отломков и после их успешной репозиции. Однако после иммобилизации гипсовой повязкой при некоторых видах переломов костей (раздробленные, оскольчатые, косые и винтообразные) часто происходит вторичное смещение отломков. Этому способствуют исчезновение отека, рассасывание гематомы, развитие атрофии мышц. Возможность его появления меньше при переломах с поперечной или близкой к ней линией излома при правильно наложенной и хорошо отмоделированной гипсовой повязке. Поэтому иммобилизация конечности гипсовой повязкой показана при переломах без значительного смещения отломков или после репозиции отломков при поперечных и близких к ним переломах костей голени, плеча, предплечья, костей стопы и кисти.

Гипсовая повязка, изготовленная из полос ткани (марли), пропитанной гипсовой кашицей впервые была применена голландскими врачами Матисеном и Ван де Лоо. Методика ее наложения была описана авторами в книге «О гипсовой повязке и ее применении в лечении переломов» (Льеж, 1854 г.). Чуть позднее, великим русским хирургом Н. И. Пироговым, гипсовая повязка была впервые применена на театре военных действий. В том же 1854 г. в свет вышел его труд «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения». Эффект от обездвиживания отломков был настолько велик, что Н.И. Пирогов запретил иссекать диафизы костей, резко сократив число ампутаций.

Гипс готовят из сернокислого кальция (CaSO₄ х 2H₂O). Во время прокаливания в печах при температуре 130°С он теряет одну молекулу воды (CaSO₄ х H₂O). При последующем смешивании с водой после “схватывания” в течение 5-8 мин гипс превращается в кристаллический двугидрат (CaSO₄ х 2H₂O). Применяют также специальные copтa гипса, позволяющие уменьшить расход марли и вес гипсовой повязки, что одновременно повышает прочность повязки и сокращает время ее наложения.

Правильно наложенная гипсовая повязка обеспечивает покой конечности, а высокая гигроскопичность гипса создает хорошие условия для всасывания раневого отделяемого.

Для медицинских целей используют как готовые неосыпающиеся гипсовые бинты в пластиковой герметичной упаковке, так и гипс в порошке.

Перед изготовлением гипсовых бинтов и лонгет из марли и гипсового порошка проверяют качество гипса. Смешивают немного гипса с водой комнатной температуры и из образовавшейся массы скатывают шарик. Гипс хорошего качества через 5 - 8 мин затвердевает, а шарик при ударе о пол издает металлический звук. Если гипс плохого качества, затвердение наступает в более длительные сроки, и шарик, изготовленный из гипса, при ударе издает глухой звук или разрушается. Ускорить затвердение гипса можно с применением более теплой воды. Качество гипса улучшается, если его просеять через сито и прокалить на специальной плите. После прокаливания качество гипса определяют описанной пробой. Приготовленный гипс хранят в герметически закрывающемся металлическом ящике или в полиэтиленовых мешках.

Заготовкой гипсовых бинтов и их хранением занимается гипсовый техник (техник по лечебной иммобилизации). Из марлевых бинтов (шириной 10 и 14 см) делают гипсовые бинты и гипсовые лонгеты в 6—8 слоев марли размером 14х100 см, 10х75 см и 10х50 см. Гипсовые бинты и лонгеты приготовляют следующим образом. Порошок гипса втирают кистью руки так, чтобы все ячейки марли были заполнены гипсом с небольшим избытком.

Гипсовые повязки на нижнюю конечность накладывают на специальном ортопедическом столе, на упрощенном ортопедическом столе и на аппарате РГ-1. Торако-брахиальную повязку под наркозом обычно накладывают на ортопедическом столе с применением специальной металлической планки, на которую больного укладывают спиной, в остальных случаях гипсовую повязку на верхнюю конечность накладывают в положении больного сидя или стоя.

Для наложения (снятия) гипсовых повязок необходимы следующие предметы и инструменты:

1. Ортопедический стол, аппарат РГ-1 или упрощенный ортопедический стол.

2. Герметически закрывающиеся ящики (5—6 штук) для хранения готовых гипсовых бинтов, лонгет и прокаленного гипса.

3. Таз и ведро для воды.

4. Сито для просеивания гипса.

5. Противень для прокаливания гипса.

6. Стол с пластмассовым покрытием или доска для разглаживания лонгет.

7. Ножницы для рассечения повязки (специальная электрическая пила).

8. Щипцы для отгибания краев повязки.

9. Пила для распиливания высохшей повязки.

10. Нож для разрезания влажной повязки.

Для условий, когда после наложения гипсовой повязки раненые подлежат быстрой эвакуации, необходимо иметь приспособления для коллективной или индивидуальной сушки гипсовых повязок.