Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Примеры диагноза комбинированных поражений
1. Комбинированное механо-термическое поражение.
— Тяжелая сочетанная травма головы, конечностей.
Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней сте пени. Субарахноидальное кровоизлияние.
Множественная травма конечностей. Открытый по типу перфорации костными отломками перелом правой большеберцовой кости в верхней трети. Закрытый перелом левой пяточной кости.
—Термический ожог (пламенем) 30% (10%) II—III степени лица, туло вища, верхних конечностей. Ожоговый шок II степени.
2.Комбинированное механо-радиационное поражение средней степени
—Пулевое сквозное ранение мягких тканей правого бедра.
—Острая лучевая болезнь средней степени тяжести.
3.Комбинированное механо-радиационно-термическое поражение край не тяжелой степени.
—Тяжелая сочетанная травма головы, груди, конечностей. Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой
степени, субарахноидальное кровоизлияние, перелом костей основания че репа, наружная отогемоликворея.
Закрытая травма груди, перелом II—V ребер слева, травматическая асфиксия.
Закрытый перелом правой бедренной кости.
—Острая лучевая болезнь тяжелой степени.
—Термический ожог (пламенем) 50% (20%) II—III степени туловища, конечностей.
Терминальное состояние.
4. Комбинированное механо-химическое поражение.
—Множественное осколочное ранение мягких тканей нижних конечно
стей.
—Поражение фосгеном.
Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.
Контрольные вопросы
1.В чем отличие комбинированного поражения от сочетанной трав
мы?
2.Какие особенности радиационного поражения определяются мощностью заряда и видом взрыва ядерного боеприпаса?
3.Перечислите клинические проявления лучевого поражения в зави симости от дозы полученного облучения.
4.Какие виды термических поражений наблюдаются при ядерном взрыве?
5.В чем патогенетическая суть феномена взаимного отягощения при комбинированных поражениях?
235
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
6.Какие периоды клинического течения КРП необходимо учитывать при лечении пораженных?
7.Почему скрытый период ОЛБ является оптимальным для выпол нения хирургических операций при КРП?
8.Назовите морфологические особенности ран, зараженных различ ными видами боевых ОВ.
9.Для диагностики каких видов комбинированных поражений испо льзуется рентгенография? Обоснуйте ответ.
10.Перечислите особенности первичной хирургической обработки ран, зараженных ОВ.
Глава 10
БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
10.1.ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Впериод Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% от всех санитарных потерь. Однако, в связи с появлением ядерного ору жия и боевых зажигательных смесей, ожоги при их применении могут носить массовый характер. Во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, составили 25%, во Вьетна ме — 45% от числа санитарных потерь. В структуре боевой хирургиче ской патологии среди российских военнослужащих в ходе конфликта в Чечне частота ожогов составила 5%. Частота холодовой травмы при ве дении боевых действий в зимних условиях может достигать 5—35%.
Систематическое изучение термических поражений в нашей стране началось в середине 30-х годов XX века: ожоги — в Институте экспе риментальной хирургии в Москве (А. В. Вишневский) и в Ленинград ском институте скорой помощи (И. И. Джанелидзе); холодовая трав м а — в Военно-медицинской академии (С. С. Гирголав). В 1960 году в Военно-медицинской академии открылась первая кафедра термиче ских поражений, которую возглавил Т. Я. Арьев. Современные принци пы лечения термических поражений, с учетом опыта локальных войн, разработаны В. А. Долининым, Б. С. Вихриевым.
10.1.1.Классификация ожогов
Воснове классификации ожогов лежит глубина поражения кожи и других тканей: I степень — гиперемия и отек кожи; II степень — образо вание пузырей;III а степень — неполный некроз кожи; Шб степень — полный некроз всей толщи кожи; IV степень — омертвение кожи и тка ней, расположенных под глубокой фасцией (рис. 10.1).
Ожоги I степени характеризуются повреждением клеток поверхно стных слоев эпидермиса, сопровождающимся воспалительной экссуда цией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области пораже-
237
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 10.1. Классификация ожогов по степени в зависимости от глубины поражения тканей.
По вертикали: 1 — эпидермис, 2 — дерма, 3 — подкожный жировой слой, 4 — мышцы, 5 — кость.
По горизонтали — римскими цифрами обозначены степени ожога. Черным цветом обозначена глубина поражения
ния, которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение.
Ожоги II степени характеризуются гибелью поверхностных слоев эпидермиса с его отслойкой и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дном раны в этом случае является ярко-ро зовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в те чение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При бла гоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные уча стки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.
При ожогах IIIа степени имеет место частичный некроз кожи с со хранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов — потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4—6 недель, иногда с обра зованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации.
При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дерива тов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.
Ожоги IV степени характеризуются гибелью кожи и подлежащих тканей — мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов об-
238
Глава 10. БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
разуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.
В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятель ному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные и глубокие.
Поверхностные ожоги (I, II и Ша степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпители зации ожоговой раны. Причиной поверхностных ожогов чаще всего является воздействие светового излучения, кипятка, пара, горячей жидкости, пламени при кратковременной экспозиции.
Глубокие ожоги (Шб и IVстепени) являются тяжелой травмой. Вос становление кожного покрова при таких ожогах возможно только опе ративным путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном воздействии пламени, при применении бое вых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.
Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени.
10.1.2. Диагностика глубины и площади ожога
Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа.
Диагностика поверхностных ожогов основана на выявлении призна ков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной ча сти кожи. Отмечается гиперемия кожи, сохраняется болевая чувствите льность. Для поверхностных ожогов характерно наличие пузырей, а при ожогах Ша степени возможно образование тонкого поверхностно го струпа коричневого или серого цвета.
Глубокие ожоги характеризуются образованием толстого струпа чер ного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просве чивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком поражения III6-IV степени. При ожогах пламенем IV сте пени возможно обугливание кожи с разрывами ее, определяются по гибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп име ет место «симптом перчаток» — отслоившийся эпидермис легко и без болезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Легкое безболезненное удаление волос, отрицательная спиртовая проба, отсут ствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой — убедительные признаки глубокого ожога.
Тем не менее в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2—3 недели).
Помимо степени ожога большое значение имеет определение об ширности распространения — общей площади ожога. Существует ряд способов и схем определения площади ожоговой поверхности (прави ло девяток, правило ладони).
«Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверхно сти тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней и
239
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
задней поверхности туловища — 18%, верхних конечностей по 9%, нижних — по 18% (рис. 10.2).
«Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0—1,2% всей поверхности его тела. Применяется этот способ для определе ния площади обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, располо женных на различных участках тела.
После определения площади и глу бины ожога диагноз записывается сле дующим образом. Площадь и глубина поражения указываются в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) —
Рис. 10.2. «Правило девяток» площадь глубокого поражения, в зна менателе — степень ожога. Необходимо указать также этиологический фактор и
локализацию поражения. Большое практическое значение имеет зари совка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необходимые характеристики поражения (локализацию, площадь, степень).
240
Глава 10. БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
10.1.3.Патогенез
иклиническое течение ожоговой болезни
Ожоговой болезнью называется совокупность нарушений различных органов и систем, возникающая вследствие обширны желых ожогов. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловл площадью и глубиной поражения тканей.
Вклиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 перио
1.Ожоговый шок.
2.Острая ожоговая токсемия.
3.Септикотоксемия.
4.Период выздоровления.
Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, которого лежит обширное термическое поражение кожи и глуб щих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинами имущественным нарушением микроциркуляции и обменных проце ганизме обожженного.
С одной стороны, происходят процессы, способствующие ги мии, вследствие плазмопотери, гемолиза эритроцитов, депони крови. С другой — термическая травма приводит к резкому во нию ЦНС и возникающей неадекватности взаимодействия стру ловного мозга. В этих условиях гемодинамические расстройст словленные плазмопотерей и гиповолемией, приводят к функц ным расстройствам практически всех органов и систем орган
Ожоговый шок развивается у пораженных с площадью гл (IIIб—IV степени) ожога более 10% поверхности тела или при по стных ожогах (II—IIIа степени) более 30% поверхности тела, а женных с комбинированными термо-механическими и многофак поражениями и при меньшей площади ожога. Вторым критерие вого шока является снижение почасового диуреза менее 30 мл
По тяжести клинических проявлений выделяют три степени вого шока.
Ожоговый шок I степени возникает при площади глубоког до 20% поверхности тела. Кожный покров бледен, иногда набл озноб, легкая жажда. Сознание ясное. Частота пульса в 100 уд/мин, АД лабильное. При нормальном суточном ко мочи отмечается кратковременное снижение почасового диурез 30мл). Продолжительность шока не превышает 24-36 часов. П временно начатом лечении прогноз благоприятный.
Ожоговый шок II степени развивается при площади глубоког 21-40% поверхности тела. Отмечается возбуждение и двиг беспокойство в первые часы, сменяющееся затем заторможен Тошнота, многократная рвота. Сознание сохранено. Непор кожа бледная, сухая, холодная. Тахикардия до 120-130 уд/мин, снижено до 90 мм рт. ст. Снижение почасового диуреза в 9-12 часов с уменьшением суточного количества мочи до 400 В ряде случаев выявляется макрогемоглобинурия. В анализах гемоконцентрация (Нb до 185-190 г/л), выраженный метабол ацидоз, азотемия (30-35 ммоль/л). Температура тела нормаль понижена. Продолжительность шока 48-72 часа. При своевр
А
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
и адекватном лечении подавляющее большинство пораженных может быть выведено из состояния тяжелого шока.
Ожоговый шок III степени возникает при площади глубокого ожога свыше 40% поверхности тела. Характеризуется тяжелым нарушением функций всех органов и систем. У пораженных сильная жажда, озноб, многократная рвота. Сразу после травмы — кратковременное возбуж дение, которое вскоре сменяется глубокой заторможенностью. Кожа бледная, землистого оттенка, сухая и холодная на ощупь. Пульс до 140-150 уд/мин, сАД снижено до 80-90 мм рт. ст. Одышка. Выражен ная олигурия, сменяющаяся анурией. Цвет мочи от темно-красного до почти черного, с резким запахом гари. В крови — азотемия (до 40-50 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз, выра женная гемоконцентрация (Нb до 190 г/л), лейкоцитоз (до 20-25 х 109/л), гипопротеинемия, гиперкалиемия. Летальность в состо янии крайне тяжелого ожогового шока составляет около 80%. Продол жительность шока у выживших — 60—72 часа.
Таким образом, в отличие от травматического шока, где основным критерием является снижение сАД ниже 100 мм рт. ст., критериями
ожогового шока являются:
1)площадь ожога;
2)-снижение диуреза.
Для окончательной диагностики степени тяжести ожогового шока необходимо динамическое наблюдение за пораженным в течение 12—24 часов.
Острая ожоговая токсемия является результатом интоксикации ор ганизма продуктами распада белка, токсическими веществами, посту пающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Насту пает на 3—4-й день после травмы и длится 6-15 дней и более. Начало этого периода знаменуется повышением температуры тела, появлени ем профузного пота и потрясающих ознобов. Характерны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможен ность, адинамия. Часты тошнота и рвота. Определяются изменения пе- -риферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличе ние СОЭ, нарастающая анемия), прогрессирует снижение сывороточ ных белков, диспротеинемия, нарастает гиперкалиемия, в моче — альбуминурия, появление в осадке зернистых и гиалиновых цилинд ров. В качестве осложнений следует назвать пневмонию, токсический гепатит, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта и др. Период острой ожоговой токсемии заканчивается развитием нагно ения в ожоговой ране.
Септикотоксемия начинается со 2-3-й недели и может продолжать ся от 2 до 6 месяцев и более в зависимости от характера и размеров ожоговой раны. Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, опреде ляется бактериемия. Развивается сепсис, который является одной из основных причин гибели обожженных. Течение ожоговой болезни в этот период может осложняться развитием ожогового истощения. Мас са тела снижается в 1,5—2,0 раза, увеличиваются отеки конечностей. Полностью прекращаются репаративные процессы в ранах, образуются пролежни. Характерно развитие пневмонии, пиелонефрита, гепатита.
Выздоровление начинается с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Постепен-
242
Глава 10. БОЕВАЯ ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
но восстанавливаются функции внутренних органов и систем, но в те чение длительного времени сохраняются анемия, сосудистая недоста точность. Остается опасность возникновения таких осложнений, как пневмония, гепатит, мочекаменная болезнь. Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1,5—2 месяца после восстановле ния кожного покрова.
10.1.4. Термо-ингаляционные поражения
Пламя, горячий воздух и продукты горения при пожарах в замкнутых пространствах (блиндажах), боевой технике и в очагах применения бое вых огнесмесей часто поражают органы дыхания. При вдыхании горя чего воздуха через несколько часов может отмечаться выраженный отек слизистой оболочки полости рта и подсвязочного пространства с разви тием механической асфиксии.
Различают ожоги верхних дыхательных путей, распространяющиеся от слизистой оболочки губ и передних отделов носовых ходов до горта ни и термо-химические поражения дыхательных путей продуктами горе ния (чаще всего соединениями углерода и азота), распространяющиеся на весь дыхательный тракт. Обе формы поражения, в зависимости от обстоятельств травмы, могут встречаться изолированно, однако чаще они сочетаются. Особенностью термических поражений дыхательных путей является токсическое действие частичек копоти, которые оседают на слизистой оболочке трахеи и бронхов и могут вызвать некроз клеток эпителия.
Диагностика поражения дыхательных путей основывается на выяс нении обстоятельств травмы и клиническом обследовании пораженно го. Термо-ингаляционные поражения органов дыхания чаще всего со четаются с ожогами лица, головы, шеи, передней грудной стенки. При отравлении оксидом углерода (или другими токсическими продуктами горения) пораженные могут быть в бессознательном состоянии. При осмотре выявляются опадение волосков носовых ходов, хриплый голос, кашель (сухой или с выделением мокроты черного цвета), затруднение дыхания, гиперемия и закопчение слизистой оболочки рта и носоглот ки. Достоверная диагностика тяжести поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов возможна при использовании фибробронхоскопии.
В клиническом течении термо-ингаляционных поражений следует различать три стадии. В I стадии (6-24 часа) ведущим механизмом пер воначально является генерализованный бронхоспазм. Вскоре развива-
243
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ется отек слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, приводя щий к значительному ухудшению легочной вентиляции. При ожогах гортани с нарушением ее проходимости, уже в ранние сроки появляют ся признаки механической асфиксии. II стадия (24—36 часов с момента травмы) может проявляться отеком легких, обусловленным наруше ниями кровообращения в малом круге и бронхоспазмом. В легких воз никают множественные очаги микроателектазов и эмфиземы, ведущие к дальнейшему нарушению вентиляции. Ill стадия (со 2-3-х суток) ха рактеризуется развитием воспалительных изменений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). При поражении дыхательных путей у 70—90% больных отмечаются пневмонии, а развивающиеся нарушения газооб мена являются причиной гибели 20% таких пораженных.
10.1.5. Особенности поражений огнесмесями
Современные огнесмеси подразделяются на четыре основные груп пы: напалмы, металлизированные смеси — пирогели, термитные зажи гательные составы и самовоспламеняющиеся огнесмеси — разновидно сти обычного и пластифицированного фосфора. Корпус авиационных бомб при соприкосновении с целью разрушается специальным зарядом взрывчатого вещества, и зажигательная смесь в виде горящих частиц разлетается на расстояние до 100 и более метров, создавая сплошную зону огня и большой очаг поражения. Температура горения может до стигать 1200° С.
В зоне горения огнесмеси действуют следующие поражающие фак торы: пламя, тепловая радиация (инфракрасное излучение), высокая температура окружающей среды, токсические продукты горения (дым, угарный газ и др.). Кроме того, применение огнесмесей может оказы вать и психическое деморализующее воздействие. Поражающие факто ры действуют на организм одновременно, приводя к возникновению
многофакторных (комбинированных) поражений: глубокие обширные ожоги, поражение органов дыхания (как тепловым фактором, так и про дуктами горения), отравление угарным газом, общее перегревание орга низма, поражение глаз, психические расстройства.
Обычно при поражении огнесмесями возникают глубокие ожоги, чаще всего открытых участков тела, с омертвением не только кожи, но и глубже расположенных тканей (мышц, сухожилий, костей). При ожогах напалмом лица через 20-40 минут развивается выраженный отек век и временное ослепление.
Возникающие у пораженных в напалмовом очаге многофакторные поражения характеризуются более тяжелым течением ожогового шока. Во втором и третьем периодах ожоговой болезни у пораженных напал мом быстро развивается выраженная интоксикация, ожоговая кахексия. Отторжение некротизированных тканей идет медленно, тяжело проте кают инфекционные процессы в ожоговой ране, быстро нарастает вто ричная анемия, нарушается функция желез внутренней секреции. По сле заживления напалмовых ожогов остаются обезображивающие кело идные рубцы.
244