ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 4.2. Футлярная блокада плеча
Рис. 4.3. Блокада поперечного сечения на предплечье
кости, затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора ново каина.
Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из од ной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края над коленника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, по сле чего в передний футляр вводится 60-80 мл 0,25% раствора новока ина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на од ном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга. Про двигая иглу вглубь тканей вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаи на из каждой точки вкола (рис. 4.3).
Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на 1 — 1,5 см латеральнее пальпируемой пульса-
118
Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
ции бедренной артерии. Продвига ют иглу в сагиттальной плоскости на глубину 3-4 см до ощущения «провала» после прокола плотной собственной фасции (рис. 4.4). После этого вводят 50—60 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокада седалищного нерва осу ществляется при положении ране ного на спине. Точка вкола иглы находится на 3—4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от пальпируемой в этой зоне бед ренной кости. После обезболива ния кожи длинная игла продвига ется горизонтально до бедренной кости, а затем еще на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вво дится 80—90 мл 0,5% раствора но вокаина (рис. 4.5).
Точка вкола иглы при блокаде большеберцового нерва располага ется на 8—10 см дистальнее нижне го края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Игла продвигается вер тикально спереди назад на глубину примерно 5-6 см до ощущения прокола межкостной мембраны, после чего вводится 50-60 мл 0,5%
Рис. 4.4. Проводниковая блокада бедренного нерва:
1 — бедренная артерия;
2 — бедренный нерв
Рис. 4.5. Проводниковая блокада седалищного нерва
119
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 4.6. Проводниковая блокада большеберцового нерва:
А — вид сбоку; Б — вид поперечного сечения. Прокол иглой межкостной мембраны
Рис. 4.7. Проводниковая блокада малоберцового нерва
раствора новокаина. Поскольку между волокнами межкостной мембраны имеются промежутки, прокол ее иногда может не ощу щаться врачом. Тогда ориентиру ются на глубину введенной иглы (рис. 4.6).
Блокада малоберцового нерва
осуществляется из точки, распо ложенной на 0,5—1 см кзади от головки малоберцовой кости. Игла продвигается горизонталь но на глубину 3-4 см до шейки малоберцовой кости. Затем вво дится 30—40 мл 0,5% раствора новокаина (рис. 4.7).
Внутритазовая блокада (по способу Школьникова— Селивано ва—Цодыкса) проводится путем вкола длинной иглы на 1 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости с последую щим продвижением вдоль гребня этой кости в направлении кзади
инесколько медиально на глуби ну 6—8 см. Введение иглы произ водится до кости, затем игла чуть вытягивается назад, изменяет на правление и продвигается глубже
икнутри вновь до ощущения ко-
Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
сти (рис. 4.8). Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения круп ных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.
При |
переломах ребер про |
|
|
|
изводится межреберная про- ^ |
|
|
||
водниковая блокада. Раненый |
|
|
||
лежит на здоровом боку. Бло |
|
|
||
каду осуществляют в области |
|
|
||
углов ребер1 (на середине рас |
|
|
||
стояния |
от остистых отрост |
|
|
|
ков грудных позвонков до ме |
|
|
||
диального края лопатки). При |
|
|
||
поднятой руке становится до |
|
|
||
ступен угол IV ребра. Пальпи |
|
|
||
руется нижний край угла сло |
|
|
||
манного ребра, где и распола |
|
|
||
гается точка вкола. Кожа в |
|
|
||
этом месте смещается краниа- |
|
|
||
льно. Игла длиной 3-5 см |
|
|
||
вводится до упора в ребро. За |
|
|
||
тем смещенная кожа отпуска |
|
|
||
ется, при этом игла переме |
|
|
||
щается к нижнему краю реб |
|
|
||
ра. Достигнув |
нижнего края |
|
Рис. 4.8. Внутритазовая блокада |
|
ребра, |
игла |
продвигается |
по |
Школьникову—Селиванову— Цодыксу |
вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мыш цу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% рас твора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннерва ции межреберная блокада выполняется не только на уровне повреж денного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.
При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируют остис тые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее ли нии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направ лении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом по звонка ее подтягивают на 1—2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5% раствора новокаина.
Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выпол няется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голо-
1В этой зоне межреберная артерия располагается в реберной борозде и возможность
ееповреждения минимальна.
121
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 4.9. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому (объяснения в тексте)
ва повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхн ность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола полагается у заднего края грудиноключично-сосцевидно (рис. 4.9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща ( Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи то врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в попер росток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальц гается спереди назад, несколько кверху и медиально, по на к передней поверхности позвоночника. После достижения звоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25 ра новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафр нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнен ды на стороне ее проведения отмечаются покраснение полов инъецированность сосудов склеры, положительный симпт
Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное в вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопус возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафр нервов и паралича диафрагмы.
При выполнении блокад возможны следующие осложн 1. Снижение артериального давления вследствие вазопл действия местного анестетика, что клинически проявляется или углублением травматического шока. Для предупрежде осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые бло жны проводиться на фоне инфузионной терапии. Лечение р ся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным норадреналина (2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400 мл 5 глюкозы, скорость введения 60 капель в минуту), 400 мл ре
кина или полиглюкина.
2. Аллергические реакции — от крапивницы до анафила шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным
122
Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
ем перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока вклю чает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% рас твора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу дру гих глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого ка льция, 400 мл реополиглюкина.
3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение мало берцового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор ново каина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у ранено го) иглу следует отвести на 0,5-1 см назад и выполнять блокаду.
4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать паль цем артерию на 2—3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров.
На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для обезболивания в предоперационном периоде преимущественно приме няют проводниковые блокады.
Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические ана льгетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при не эффективности других обезболивающих средств и если они не приме нялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной нейровегетативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом используют дроперидол (при стабильной гемодинамике).
После оперативных вмешательств следует стремиться проводить обезболивание сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейролепти ков, седативных и антигистаминных препаратов. Наркотические ана льгетики должны вводиться по строгим показаниям. Из методов регио нарного обезболивания в послеоперационном периоде применяются проводниковые блокады и длительная эпидуральная блокада.
В табл. 4.1 приведена сравнительная характеристика наркотических анальгетиков, применяемых на передовых этапах медицинской эвакуации.
На этапе оказания специализированной медицинской помощи при обезболивании у раненых широко применяются все существующие ме тоды регионарного обезболивания, в том числе длительные блокады различных нервных образований. Используются различные группы не наркотических и наркотических обезболивающих препаратов. Перс пективное значение имеют наркотические анальгетики — частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал), характеризующиеся вы сокой анальгетической активностью и минимальными побочными эф фектами.
123
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
4.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ
Анестезиологическое обеспечение хирургических операций предусмат ривает не только устранение болевых ощущений у раненого и создание оп тимальных условий для работы хирурга, но и проведение комплекса меро приятий, направленных на предупреждение, а при необходимости и кор рекцию расстройств функций жизненно важных органов, развивающихся в посттравматическом периоде. Таким образом, анестезия у раненых может рассматриваться также как пред- и интраоперааионный этап интенсивной терапии.
Анестезиологическая помощь включает: 1) оценку состояния ране ных перед операцией и определение операционно-анестезиологиче- ского риска; 2) проведение при необходимости кратковременной ин тенсивной терапии с целью подготовки к операции; 3) премедикацию; 4) выбор метода анестезии и необходимых средств; 5) анестезиологиче ское обеспечение операций, перевязок и сложных диагностических ис следований; 6) контроль состояния и проведение во время анестезии корригирующей терапии с целью профилактики и устранения опасных для жизни раненого функциональных и метаболических расстройств; 7) пробуждение раненых после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна; 8) устранение болевого синдрома с помощью специальных методов.
При выполнении операций у раненых могут быть использованы
различные методы местной и общей анестезии, а также их сочетание.
4.2.1. Местная анестезия
Местную анестезию при операциях у раненых применяют в виде местной инфильтрационной и регионарной (внутрикостной, провод
никовой, эпидуральной и спинальной) анестезии.
Местную инфильтрационную анестезию по А. В. Вишневскому следу ет использовать для обезболивания при хирургических вмешательствах небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии. Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина (0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает «тугой ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции замкну тых фасциальных пространствах. При этом раствор анестетика, нахо дящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент вве дения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, со прикасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного вмешательства.
Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор но вокаина вводят внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кож ный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируют подкожную клетчатку. После создания под кожного новокаинового инфильтрата рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Затем прокалывают апоневроз и начинают тугое заполнение подапоневротического пространства. После этого
124
Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
вскрывают апоневроз. В дальнейшем анестезируют брюшину, брыжей ку (плевру, корень легкого). Таким образом, при выполнении опера ции под местной инфильтрационной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А. В. Вишнев ского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить ново каин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани».
Внутрикостную анестезию применяют только при операциях на ко нечностях, если нет возможности использовать другие методы анесте зии. Обязательными условиями ее выполнения являются обескровли вание конечности и наложение проксимальнее места операции эласти ческого жгута с целью полного выключения кровообращения. В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла Вира с мандреном и ограничителем длиной до 6 см, с диаметром про света 2—2,5 мм и углом среза 60°. Иглу продвигают в губчатое вещество осторожными вращательными движениями до ограничителя, извлека ют мандрен, подсоединяют шприц и приступают к введению анестети ка. Его количество зависит от уровня наложения жгута. Обычно испо льзуют 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл для анестезии предплечья и 60—70 мл для анестезии голени. Анестезия наступает через 10-15 мин после введения раствора и ограничивается временем снятия жгута.
К недостаткам метода относятся: продолжительность операции не более 1 часа; боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после сня тия жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечности анестетика.
Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую под ведением раствора местного анестетика к нервному стволу или сплете нию нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяют при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях.
Эффективность анестезии зависит от точности подведения анесте тика к нервным стволам. Анестетик следует подвести как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также
строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анес тезирующих растворов. Использование катетеров для подведения мест ного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддер живать анестезию длительное время и использовать регионарную анес тезию в качестве анальгетического компонента сочетанной анестезии. Концентрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно составляет 1-2%.
Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинномозговых нер вов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство. Пункцию эпидурального пространства вы полняют в положении раненого на боку с максимально приведенными к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пунк ции зависит от локализации повреждения и области оперативного вме шательства (табл. 4.2). Через просвет иглы в эпидуральное пространст-
125
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
во вводят катетер, позволяющий пролонгировать анестезию повторны ми введениями анестетика.
Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами показа на, в основном, при операциях на нижних конечностях и в области таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее используют как компонент аналгезии и вегетативной защиты в сочета нии с общей анестезией.
Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются невосполненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания, травма по звоночника.
Во всех случаях, введению анестетика в эпидуральное пространство должна предшествовать инфузия кристаллоидных и коллоидных рас творов в объеме 10-15 мл/кг массы тела.
4.2.2. Общая анестезия
Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействую щих на центральную нервную систему и вызывающих обратимую утра ту сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне головного мозга. Чем тяжелее состояние раненого, чем больше объем оперативного вмешательства, тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее явля ется возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблаго приятных реакций организма на операционную травму, а именно: анал гезии, нейролепсии, миорелаксации, нормализации газообмена, тор можения вегетативных и эндокринных ответов.
Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляци онной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с искусственной венти ляцией легких (ИВЛ).
Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туло вища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до 2 часов. Основным методом такой анестезии является внутривенная
126
Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
анестезия кетамином — препаратом, обладающим гипнотическим и анальгетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином су щественно не влияет на мышечный тонус. Может дополняться введе нием небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал натрия 5 мл 1% раствора, сибазон 1—2 мл 0,5% раствора, фентанил 1 мл 0,005% раствора). При возникновении нарушений дыхания, обуслов ленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов, проводят вспомогательную вентиляцию легких с использованием мас ки наркозного аппарата (аппарата ИВЛ), воздуховода. В ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдаются эпизоды дезориента ции и галлюцинаторный синдром.
При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств, при операциях у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических расстройств, предпочтение следует отдавать атаралгезии. Этот метод предусматривает использование сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязатель ным условием являются интубация трахеи и проведение искусствен ной вентиляции легких.
Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное использо вание сильного опиоидного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Для выключения сознания обычно используют небольшие дозы кетамина или оксибутират натрия. НЛА может быть применена лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее. Альфа-адреноблокирующее (сосудорасширяю щее) действие дроперидола создает опасность срыва компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы и развития выраженной артери альной гипотонии при скрытой гиповолемии.
Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различными комбинациями может быть применена при операциях на конечностях, хирургической обработке ожоговых ран, сложных перевязках продол жительностью до 2 часов.
При более длительных вмешательствах, а также при операциях на голове, органах грудной и брюшной полостей показана ингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких через интубационную трубку.
В то же время ингаляционные анестетики целесообразно комбини ровать с неингаляционными. Это позволяет лучше управлять как глу биной, так и продолжительностью анестезии. Можно использовать не ингаляционные анестетики для введения в анестезию, поддержание которой предполагается ингаляционным методом. Небольшие дозы ингаляционных анестетиков могут обеспечивать гипнотический эф фект при неингаляционной анестезии. Анестезия, в ходе которой при меняются ингаляционные и неингаляционные анестетики, называется
комбинированной.
Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов общей и местной (инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной) анесте зии. Она может проводиться как с самостоятельным дыханием, так и с
127