Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет. СДС легкой степени при несвоевременной или неадекватной медицинской помощи может привести к анурии или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительных сроках сдавления конечностей (более 2-3 сут) СДС может не развиться ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизировавшихся тканях.
9.2. ПЕРИОДИЗАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Выделяются ранний, промежуточный и поздний периоды течения СДС (табл. 9.2).
Таблица 9.2. Периодизация синдрома длительного сдавления
Периоды СДС |
Сроки |
|
Основное содержание |
|
развития |
||||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
При СДС легкой степени скрытое течение. При |
|
Ранний |
1-3-и сут |
средней и тяжелой степени СДС картина |
||
|
|
|
травматического шока |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОПН и эндотоксикоз (отек легких, головного мозга, |
|
Промежуточный |
4-20-е сут |
токсический миокардит, ДВС-синдром, парез |
||
|
|
|
кишечника, анемия, иммунодепрессия) |
|
|
|
|
|
|
|
С 4-й |
нед |
Восстановление функций почек, |
|
Поздний |
до |
|
печени, легких и других внутренних |
|
2-3 |
мес |
|
||
(восстановительный) |
после |
|
органов. Высокая опасность развития |
|
|
сдавления |
сепсиса |
||
|
|
|
|
|
9.2.1. Ранний период синдрома длительного сдавления
Клиника раннего периода (1-3-и сут) существенно различается у разных раненых. При СДС средней и тяжелой степени после освобождения от сдавления может развиться картина травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия.
Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). В последующие 1-2 сут клиническая картина проявляется нестабильностью в системах дыхания и кровообращения. При СДС тяжелой степени уже в первые дни развиваются ОПН и оте к легки х (чем раньше появляются признаки анурии, тем они прогностически опаснее).
В других случаях общее состояние первоначально удовлетворительное. При отсутствии тяжелых черепно-мозговых повреждений сознание у всех раненых с СДС, как правило, сохранено.
Раненые, освобожденные из завалов, жалуются на сильные боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной на ощупь, появляются пузыри. Пульсация периферических
191
артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсутствуют. Более чем у половины раненых с СДС имеются также переломы костей сдавленных конечностей, клинические признаки которых могут затруднять раннюю диагностику СДС.
Вследствие выраженного отека, тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в плотные костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах (40 мм рт.ст.) с дальнейшим углублением ишемии. Такое патологическое состояние, которое может возникать не только при СДС, обозначается термином компартмент-синдром (от англ. «compartment» - футляр, влагалище) или синдром «повышенного внутрифутлярного давления».
У большинства раненых с СДС средней и легкой степени при быстро оказанной медицинской помощи общее состояние временно стабилизируется («светлый промежуток» СДС).
Лабораторное исследование крови выявляет признаки гемоконцентрации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита, снижение ОЦК и ОЦП), выраженные электролитные нарушения (увеличение содержания калия и фосфора), повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается гиперферментемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз. В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче также выявляется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.
9.2.2. Промежуточный период синдрома длительного сдавления В промежуточном периоде СДС (4-20 сут) симптомы эндотоксикоза и ОПН выходят на
передний план. После кратковременной стабилизации состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение, сопор).
При СДС тяжелой степени быстро нарастают нарушения функций жизненно важных органов. О развитии ОПН сигнализирует олигоанурия (снижение темпов почасового диуреза менее 50 мл/ч). Анурия может продолжаться до 2-3 нед с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН. Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Развиваются отек мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия, иммунодепрессия.
СДС средней и легкой степени тяжести характеризуется в основном признаками олигоанурии, эндотоксикоза и местными проявлениями.
Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позиционного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях часто развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации.
Лабораторные исследования при развитии олигоанурии выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гипер-калиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная анемия. При микроскопии в осадке мочи обнаруживают сяцилиндроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина.
192
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
9.2.3. Поздний период синдрома длительного сдавления
Впозднем (восстановительном) периоде СДС - спустя 4 нед и вплоть до 2-3 мес после сдавления - в благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых. Отмечается медленное восстановление функций пострадавших внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Тем не менее, токсические и дистрофические нарушения в них, а также выраженная иммунодепрессия могут сохраняться длительное время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период являются генерализованные ИО.
Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойных и гнойнонекротических ранах конечностей. Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворительными: развивается атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические невриты.
Примеры диагноза СДС:
1. СДС тяжелой степени обеих нижних конечностей. Терминальное состояние. 2. СДС средней степени левой верхней конечности.
3. СДС тяжелой степени правой нижней конечности. Гангрена правой голени и стопы. Травматический шок III степени.
9.3. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Первая и доврачебная помощь. Содержание первой помощи раненым при СДС может
существенно различаться в зависимости от условий ее оказания, а также от привлекаемых сил и средств медицинской службы.
На поле боя раненые, извлеченные из завалов, выносятся в безопасное место. Санитары или сами военнослужащие в порядке взаимопомощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения), образовавшиеся при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным питьем.
Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обязательном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальнейшей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки, улучшает транспортную иммобилизацию. При выраженном отеке с поврежденной конечности снимается обувь и срезается обмундирование. Дается обильное питье.
Вслучае организации оказания помощи раненым вне зоны прямого воздействия противника (устранение завалов после бомбежек, землетрясений или террористических актов), медицинская помощь прямо на месте ранения оказывается врачебно-сестринскими бригадами. В зависимости от подготовки и оснащения такие бригады проводят неотложные мероприятия первой врачебной и даже квалифицированной реаниматологической помощи.
Освобожденным из-под обломков раненым немедленно налаживается внутривенное введение кристаллоидных растворов с целью устранения кровоплазмопотери (еще лучше инфузионную терапию начинать до освобождения из завала). При подозрении на развитие
193
СДС, внутривенно вводится 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится 10 мл 10% раствора хлорида кальция для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкокортикоидов. Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов, симптоматическая терапия.
Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлечения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановку сердца от гипер-калиемии.Непосредственно после этого обеспечивается вынос раненого для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом.
Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:
•разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);
•гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность и пассивные движения в дистальных суставах полностью отсутствуют). Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пластырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация.
При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается первоочередная эвакуация (лучше вертолетом) непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи.
Первая врачебная помощь. При поступлении в МПп (медр) раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь.
Внутривенно вводится 1000-1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Производится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза.
Осматривается длительно сдавленная конечность. При наличии ее разрушения или гангрены - накладывается жгут. Если в указанных случаях жгут был наложен ранее - он не снимается.
У остальных раненых с СДС на фоне инфузионной терапии, введения сердечнососудистых и антигистаминных препаратов производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация.
Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на 1 л воды). Срочная эвакуация, лучше вертолетом, предпочтительно сразу на этап оказания специализированной медицинской помощи, где имеются условия для применения современных методов экстракорпоральной детоксикации.
194
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненных с СДС в омедб (омедо СпН) - им производится только предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. КХП оказывается только по жизненным показаниям.
Вусловиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых в омедб
(омедо) осуществляется оказание КХП. Уже в ходе выборочной сортировки раненые с СДС в первую очередь направляются в палату интенсивной терапии для раненых с целью оценки их состояния и выявления жизнеугрожающих последствий.
При массовых санитарных потерях ряд раненых с тяжелой степенью СДС, нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, олигоанурия) может быть отнесен к группе агонирующих.
Впалате интенсивной терапии для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% раствор хлорида кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины,
цефалоспорины, левомицетин) вводятся в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактической целью).
После стабилизации показателей гемодинамики раненые с СДС осматриваются в
перевязочной для тяжелораненых (табл. 9.3).
При признаках компартмент-синдрома (напряженный отек конечности с отсутствием пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движений) показана широкая открытая фасциотомия. Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. разрезы являются воротами для раневой инфекции. При отсутствии признаков компартмент-синдрома осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности.
Фасциотомия выполняется из 2-3 продольных разрезов кожи (над каждым костнофасциальным футляром) длиной не менее 10-15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. Раны после фасциотомии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Проводится иммобилизация гипсовыми лонгетами.
«Лампасные» разрезы до кости по боковой поверхности конечности или «подкожная» фасциотомия из небольших разрезов при СДС не применяются.
Вслучае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия.
Нежизнеспособные конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности),
195
после диагностического рассечения кожи (мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) - подлежат ампутации. Таблица 9.3. Хирургическая тактика при СДС
Клинические признаки |
|
|
Диагноз |
|
Лечение |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Отек |
|
конечности |
умеренный, |
Угрозы |
|
Лечение |
консервативное, |
|||||
пульсация артерий и чувствительность |
жизнеспособности |
необходимо |
наблюдение |
|||||||||
снижены |
|
|
|
|
|
|
конечности нет |
за состоянием конечности |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Напряженный |
отек |
конечности; |
|
|
|
|
|
|||||
отсутствие пульсации периферических |
Компартмент- |
|
Показана |
|
|
|||||||
артерий; похолодание кожи, снижение |
синдром |
(синдром |
открытая фасцио- |
|||||||||
или |
отсутствие |
всех |
видов |
повышенного |
внутри- |
|
|
|
||||
чувствительности |
и |
активных |
футлярного давления) |
томия |
|
|
||||||
движений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Отсутствие |
|
|
чувствительности, |
|
|
|
|
|
||||
контрактура группы мышц (в пределах |
|
|
Показано |
|
иссечение |
|||||||
футляра) |
|
или |
всего |
сегмента |
Ишемический |
некроз |
|
|||||
|
некротизированных |
|||||||||||
конечности. |
|
При |
диагностическом |
группы мышц или всего |
||||||||
|
мышц. |
При |
обширном |
|||||||||
рассечении кожи - мышцы темные или |
сдавленного |
участка |
||||||||||
обесцвеченные, |
желтоватые, |
при |
конечности |
|
некрозе |
- |
ампутация |
|||||
|
конечности |
|
||||||||||
надрезе не сокращаются и не |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
кровоточат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Дистальнее |
демаркационной |
линии |
|
|
|
|
|
|||||
конечность бледная или с синими |
|
|
|
|
|
|||||||
пятнами, |
холодная, со |
сморщенной |
|
|
Показана |
|
ампутация |
|||||
кожей или слущенным эпидермисом; |
Гангрена конечности |
|
||||||||||
конечности |
|
|||||||||||
чувствительность |
и |
пассивные |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
||||||||
движения |
|
в |
дистальных суставах |
|
|
|
|
|
||||
полностью отсутствуют |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ампутация при СДС производится выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Боковые разрезы на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичные швы на кожу культи не накладываются ввиду угрозы анаэробной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.
При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным показанием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.
Раненым с СДС любой степени тяжести, в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детоксикации, показана срочная эвакуация. Предпочтительно эвакуировать таких раненых на этап оказания СХП воздушным транспортом, с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.
196
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Специализированная медицинская помощь раненым с СДС при отсутствии ОПН оказывается в общехирургическом госпитале.
При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности - оксибаротерапия.
Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндотоксикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции и т.д.). Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с метаболическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин).
При неэффективном лечении ОПН у раненых с СДС средней и тяжелой степени: анурия (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 ч), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или появление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической интоксикации (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ<-15,0, некорригируемая гипергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное выполнение гемодиализа. Специализированная медицинская помощь раненым с ОПН оказывается в отделениях экстракорпоральной детоксикации ТГЗ, располагающих соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами.
Хирургическая тактика при СДС осуществляется по вышеизложенным принципам (табл 9.3). Согласно А.Л. Кричевскому, в условиях специализированных ВГ при возможности раннего применения экстракорпоральной детоксикации и оксибаротерапии, введении перфторана - показания к фасциотомии конечностей могут значительно суживаться. Последующее местное лечение поврежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, реампутациях. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает УЗИ, компьютерная томография.
Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН достигает 80-90%. При средних и легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный. Контрольные вопросы:
1.Назовите общие характерные черты патогенеза СДС, позиционного синдрома и синдрома рециркуляции.
2.Что является причиной развития ОПН при СДС?
3.Поражение какого внутреннего органа наиболее характерно для развития СДС?
4.Назовите причину гиперкалиемии при СДС?
197
5.Какие изменения рН крови характерны для СДС - алкалоз или ацидоз? Обоснуйте ответ.
6.В каких случаях наложенный раненому жгут перед освобождением из-под завала оставляется на весь период эвакуации?
7.Какие раненые с СДС на этапе оказания квалифицированной помощи могут быть отнесены к категории агонирующих?
8.Что является причиной развития компартмент-синдрома? Перечислите клинические проявления этого синдрома.
9.Какой метод лечения показан при развитии анурии у раненых с СДС - гемосорбция или гемодиализ? Обоснуйте ответ.
10.Какая операция показана при развитии у раненого с СДС ком-партме ГЛАВА 10 ТАКТИКА ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО МНОГОЭТАПНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ (&LAQUO;DAMAGE CONTROL
SURGERY&RAQUO;)
Непосредственно тактика «damage control» сформировалась во второй половине XX в. Причинами, вызвавшими ее появление, с одной стороны, стали улучшение качества догоспитальной помощи и уменьшение длительности догоспитального этапа, что в свою очередь привело к возрастанию тяжести повреждений у доставляемых в лечебные учреждения раненых. С другой стороны, интенсивное развитие анестезиологии и реаниматологии и внедрение в хирургию повреждений новых медицинских технологий значительно расширили возможности оперативного лечения ранений и травм.
Вначале тактика «damage control» применялась исключительно при повреждениях печени (Lucas С., Ledgerwood А., 1976), затем при множественных повреждениях живота (Stone H., 1983). В последующем появился опыт использования тактики «damage control» при тяжелых травмах и ранениях других анатомических областей.
10.2. СОВРЕМЕННОЕ ПОНИМАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ
По классическому сценарию хирургическая тактика «damage con-trol» осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих физиологических возможностей либо нестабильное состояние у них развивается на операционном столе. В стенах одного лечебного учреждения выполняютсятри этапа этой тактики, которые заключаются: во временной или окончательной остановке кровотечения, предотвращении инфицирования полостей тела содержимым полых органов и во временном закрытии полостей и ран (первый этап); в интенсивной терапии до стабилизации основных жизненно важных функций организма (второй этап); в повторном оперативном вмешательстве с целью окончательной коррекции всех повреждений (третий этап).
В настоящее время цели и границы применения тактики «damage control» расширились. Так, военными хирургами армии США в сложных условиях войны в Ираке эта тактика
198
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
была использована у тяжелораненых с компенсированными физиологическими показателями. Аналогичный подход был применен специалистами кафедры военнополевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в ходе боевых действий на Северном Кавказе, когда тактика многоэтапного лечения вынужденно применялась на этапе оказания КХП при ограничении сил и средств медицинской службы.
Иными словами, показания к использованию тактики ЗМХЛ устанавливаются не только исходя из тяжести общего состояния раненых, но и при изменении медико-тактических условий оказания хирургической помощи (при массовом поступлении раненых, дефиците медицинского персонала, операционных столов, препаратов крови и т.д.). Такой подход подразумевает выполнение основных приемов тактики ЗМХЛ на одном этапе медицинской эвакуации (этап оказания КХП) с окончательным оперативным лечением на следующем этапе медицинской эвакуации (этап оказания СХП).
Таким образом, сегодня хирургическая тактика «damage control» применяется уже не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелых раненых. В данном аспекте следует различать применение тактики ЗМХЛ по жизненным показаниям и по медико-тактическим показаниям. Хотя техника сокращенных операций в этих группах раненых практически одинакова, цели и методика реализации тактики заметно различаются.
10.3. КРИТЕРИИ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ
1. Связанные с объемом повреждения и сложностью хирургического вмешательства.
А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:
•повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);
•повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;
•тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);
•повреждения сосудов малого таза (в т.ч. прорвавшиеся внутритазовые гематомы) и сосудов ягодичной области;
•нестабильные переломы заднего полукольца костей таза. Б. Наличие сочетанных и множественных повреждений:
•мультиорганные повреждения шеи, груди, живота, таза в сочетании с повреждением магистральных сосудов;
•сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;
199
• повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, сложная сосудистая пластика).
2. Связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.
А. Физиологические показания:
•нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (сАД<70 мм рт.ст.);
•тяжелый метаболический ацидоз (pH<7,2) с повышением лактата сыворотки крови (>5 ммоль/л) и дефицитом оснований (<-15 ммоль/л);
•гипотермия (температура тела <35 ?C);
•электрическая нестабильность миокарда.
Б. Повышенные лечебные требования:
-массивные гемотрансфузии (более 15 стандартных единиц цельной крови) 21;
-длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).
В. Возникновение интраоперационных осложнений:
-коагулопатия;
-невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие перитонита и пареза кишечника.
21 1 стандартная единица цельной крови равна 400 мл с концентрацией гемоглобина 150 г/л.
10.4. КРИТЕРИИ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ «DAMAGE CONTROL» ПО МЕДИКО-ТАКТИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
A. Массовое поступление раненых.
Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной реконструктивной операции.
B. Ограниченность сил и средств медицинской службы.
Дополнительными, более конкретными критериями к применению хирургической тактики «damage control» являются разработанные на кафедре военно-полевой хирургии ВМедА шкалы прогнозирования вероятности летального исхода (шкала ВПХ-ХТ - шея и шкала ВПХ-ХТ - живот). В этих шкалах наиболее информативным и простым в выявлении признакам (таким, как величина сАД при поступлении, наличие мультиорганных повреждений, ориентировочная величина кровопотери, нестабильная гемодинамика во время операции и т.д.) присвоена балльная градация. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При определенных значениях этого индекса вероятность летального исхода у раненых может превышать 95%, что и является показанием к применению запрограммированной многоэтапной хирургической тактики.
200
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/