Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека различных видов огнестрельного (синоним - «обычного» 15, т.е. неядерного) оружия: РС стрелкового оружия, осколочных и осколочно-фугасных боеприпасов, противопехотных средств ближнего боя, боеприпасов взрывного действия (см. гл. 3).
Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минновзрывные ранения (МВР) и взрывные травмы.
Рис. 4.1. Классификация боевой хирургической травмы
Классификация огнестрельной травмы построена по нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза. Она различается по этиологии, характеру раневого канала, отношению к полостям тела, анатомической локализации и наличию повреждений тех или иных органов и тканей (табл. 4.1).
Комбинированной травмой называется результат одновременного или последовательного воздействия на организм человека РС (огнестрельное или неогнестрельное ранение) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма). Например, сочетание огнестрельного ранения груди и закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) в результате падения раненого.
Поражение - частный вид боевой хирургической травмы, определяемый как нарушение здоровья человека в результате действия на него физических (радиация, лазеры, СВЧ-
поле), термических, химических, биологических и прочих факторов. В результате такого воздействия возникают термические, химические, радиационные поражения, поражения СВЧ-полем,компонентами НО (ожоги глаз от воздействия лазера, поражения электрическим током, отравление газом раздражающего действия, поражение органов зрения и слуха при свето-шумовом воздействии) и др.
101
Таблица 4.1. Классификация огнестрельной травмы
15 Применяется также термин «конвенционное» оружие, т.е. разрешенное Женевскими конвенциями - в отличие от оружия массового поражения Комбинированным поражением называется результат одновременного или
последовательного воздействия на человека нескольких поражающих факторов одного (например, ядерного или минно-взрывного) либо различных видов оружия. Примером могут служить КРП, т.е. травма (ранение) и острая лучевая болезнь.
В зависимости от количества и локализации повреждений огнестрельные и неогнестрельные травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные. Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, сегментов опорно-двигательной системы либо внутренних органов.
Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими РС, применительно к огнестрельной травме) в
пределах одной анатомической области тела.
102
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими РС, применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности).
По тяжести огнестрельные и неогнестрельные травмы подразделяются на 4 группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые.
Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путем присвоения каждому повреждению определенного балла в соответствии с оценочными шкалами: ВПХ-П (ОР) - для пулевых, осколочных и МВР, ВПХ-П (Р) - для колотых и колото-резаных ранений и ВПХ-П (МТ) для неогнестрельных и взрывных травм (см. гл. 5 и прил. 1).
Для оценки тяжести множественных, сочетанных и комбинированных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 4.2).
Приведенные определения и классификации имеют главной целью единство терминологии в военно-полевой хирургии, единое понимание механизмов развития патологических процессов при боевой травме, единый алгоритм формирования диагноза боевой хирургической травмы. Это способствует единой тактике оказания медицинской помощи и лечения, преемственности и последовательности диагностических и лечебноэвакуационных мероприятий в условиях этапного лечения раненых.
Таблица |
4.2. Классификация |
огнестрельных |
и неогнестрельных травм по |
тяжести |
||||
повреждений |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Градации |
|
|
|
|
|
|
|
|
тяжести |
|
Количественные |
|
Летальность, |
Увольняемость |
из |
Длительность |
утраты |
|
|
границы в баллах |
|
% |
рядов ВС,% |
|
боеспособности, сут |
|
травм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легкие |
|
0,05-0,4 |
|
0 |
0 |
|
<60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средней |
|
0,5-0,9 |
|
до 1 |
до 20 |
|
<60 |
|
тяжести |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тяжелые |
|
1,0-12,0 |
|
1-50 |
20-100 |
|
>60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Крайне |
|
>12,0 |
|
>50 |
20-100 |
|
>60 |
|
тяжелые |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая - морфологическая характеристика травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию. Вторая - характеристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья - клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, ОДН, ОСН, травматическая кома или терминальное состояние.
Примеры диагнозов:
1.Осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга с множественными переломами правой височной и теменной костей, тяжелым повреждением головного мозга, массивным субарахноидальным кровоизлиянием. Сдавление головного мозга правосторонней субдуральной гематомой. Травматическая кома.
2.Пулевое сквозное проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность III степени.
103
3.Закрытая травма живота с разрывом селезенки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Острая кровопотеря. Травматический шок II степени.
4.Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) живота, таза, конечностей. Закрытая множественная травма живота с повреждением печени, правой почки и подвздошной кишки. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Закрытая множественная травма таза с вертикально нестабильными переломами правых лонной и седалищной костей, разрывом правого крестцово-подвздошного сочленения, внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Открытая множественная травма нижних конечностей. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети бедрас обширным разрушением мягких тканей до верхней трети бедра. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря. Терминальное состояние.
4.2.САНИТАРНЫЕ ПОТЕРИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Общие потери войск во время войны разделяются на безвозвратные (погибшие на поле боя, попавшие в плен, пропавшие без вести) и санитарные (раненые, пораженные и больные), условно подразделяемые на боевые (связанные с ведением боевых действий) и
небоевые. Санитарные потери хирургического профиля включают раненых, пораженных и больных, доставленных на этапы медицинской эвакуации.
4.2.1. Величина санитарных потерь
Величина санитарных потерь войск в крупномасштабных и локальных войнах существенно различается. В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. за сутки наступательного боя полк терял 2-20% личного состава, т.е. на медицинский пункт могли поступить до 500 раненых, а в медико-санитарный батальон дивизии - до 1000-2000 раненых в сутки. В современной крупномасштабной войне с применением ОМП величина санитарных потерь еще более возрастет: в Хиросиме при взрыве атомной бомбы мощностью 20 килотонн одномоментно погибли и получили поражения свыше 140 000 человек.
В локальных войнах и вооруженных конфликтах последних десятилетий величина санитарных потерь хирургического профиля значительно меньше. Во время боевых действий в Афганистане (1979-1989 гг.) и на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) в омедб и МОСН редко поступало более 50-100 раненых за сутки. В локальных войнах возрастает доля небоевых санитарных потерь, заболеваний. К примеру, во время Афганской войны частота небоевых ранений и травм достигала 36,8% среди всех санитарных потерь хирургического профиля. На Северном Кавказе 29,7% в общей структуре входящего потока в передовые госпитали (МВГ 1-го эшелона) составляли больные с различными хирургическими заболеваниями.
104
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
4.2.2. Структура санитарных потерь
Структура санитарных потерь по виду повреждений зависит от масштабов боевых действий и характера применяемого оружия (табл. 4.3).
Таблица 4.3. Структура санитарных потерь хирургического профиля,%
Примечание: * - точные статистические данные неизвестны.
На фронтах Великой Отечественной войны преобладали огнестрельные пулевые (43,2%) и осколочные (56,8%) ранения. Однако сейчас, помимо огнестрельного оружия, на вооружении армий многих стран находится ОМП: ядерное, химическое, биологическое и др. В случае применения такого оружия, структура санитарных потерь значительно изменяется16. Об этом можно судить по данным, полученным после применения США 2-х атомных бомб в войне с Японией в 1945 г.: механическая травма наблюдалась у 70% пораженных, ожоги - у 65%, при этом у 60% пострадавших были КРП. При применении современного ядерного оружия ожоги составят не менее 75%, а КРП - до 85% от общего числа пораженных.
После второй мировой войны наравне с разработкой новых видов ОМП продолжалось совершенствование и обычного (конвенционного) оружия. Одновременно весьма активно разрабатываются и индивидуальные средства защиты: многослойные металлопластиковые шлемы; бронежилеты; обмундирование из материалов, обеспечивающих защиту от осколков; противоминная обувь. Кроме того, значительно изменилась тактика ведения боевых действий - маневренные полномасштабные боестолкновения стали использоваться реже, уступив место дистанционным ракетно-бомбовым ударам и рейдовым «зачисткам» местности. Ранние сроки эвакуации с применением вертолетов способствовали доставке на этапы медицинской эвакуации более тяжелого контингента раненых.
16 Применение оружия массового поражения запрещено международными соглашениями, но даже случайное попадание боеприпасов на территорию ядерного (химического, биологического) объекта может вызвать заражение местности и непредсказуемые последствия.
Все это привело к тому, что в современных локальных войнах и вооруженных конфликтах - в Корее (1950-1953 гг.), Вьетнаме (1964-1973 гг.), на Ближнем Востоке (1967, 1973 гг.), в Афганистане (1979-1989 гг.), на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.), в
105
Афганистане и Ираке (2001 г. - по настоящее время) и в других регионах - структура боевой патологии существенно изменилась.
По численности огнестрельные ранения по-прежнему преобладают (до 60% от общего числа). Значительную часть санитарных потерь (30% и более) составляют МВР.
Обращает на себя внимание высокая частота различных боевых неогнестрельных травм, которая возросла в локальных войнах в 8-10 раз. Столь значительные различия по сравнению с периодом Великой Отечественной войны связаны с общей механизацией войск (увеличение травматизма при неправильном обращении с боевой техникой, рост числа автодорожных травм и др.).
Термические поражения составляют 4-6% санитарных потерь, хотя, например, в войсках Северной Кореи и Вьетнама - в связи с широким применением армией США напалма в войнах с этими странами - доля обожженных достигала 35-40% санитарных потерь. Кроме того, у 10% раненых наблюдались комбинированные механотермические поражения (комбинация огнестрельных ранений с напалмовыми ожогами). В целом же частота комбинированных поражений в локальных войнах относительно невысока (1,5-3,5%).
В структуре санитарных потерь по локализации во всех войнах продолжают преобладать ранения конечностей, которые вплоть до второй мировой войны составляли абсолютное большинство боевой хирургической патологии (табл. 4.4).
Таблица 4.4. Структура санитарных потерь хирургического профиля по локализации,%
|
Великая |
|
|
Контртеррористические |
Боевые действия |
||||
|
Война |
воперации на |
СеверномВС |
США |
в |
||||
Локализация |
Отечественная |
||||||||
Афганистане |
|
Кавказе |
|
Афганистане |
и |
||||
повреждений |
война 1941-1945 |
|
|
||||||
1979-1989 гг. |
|
|
1999- |
Ираке |
2001 - |
по |
|||
|
гг. |
|
1994-1996 гг. |
||||||
|
|
|
|
|
2002 гг. |
наст. вр. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Голова |
7,0-13,0 |
14,8 |
34,4 |
26,3 |
21 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Шея |
0,5-1,5 |
1,6 |
1,1 |
0,9 |
- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Грудь |
7,0-12,0 |
11,6 |
7,4 |
8,3 |
4 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Живот |
1,9-5,0 |
8,3 |
4,5 |
4,9 |
6 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Таз |
5,0-7,0 |
3,8 |
3,5 |
4,8 |
- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Позвоночник |
0,3-1,5 |
0,8 |
1,2 |
1,6 |
- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Конечности |
59,0-85,0 |
59,1 |
47,9 |
53,3 |
58 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Сочетанные |
- * |
(23,4) |
(23,3) |
(24,1) |
11 |
|
|
||
Примечание: * - данные отсутствуют Изменения структуры санитарных потерь по локализации ранений в современных
локальных войнах и вооруженных конфликтах, по сравнению с Великой Отечественной войной, сводятся в основном к увеличению числа раненных в голову (в 1,5-2 раза) и живот
(в 2-3 раза).
Таким образом, структуру входящего потока раненых и пораженных в локальных войнах упрощенно можно охарактеризовать следующим образом. Более половины раненых составляют легкораненые, способные передвигаться самостоятельно и перспективные к быстрому возвращению в строй. У 20-30% раненых имеются тяжелые и крайне тяжелые повреждения, представляющие прямую угрозу жизни. Чем лучше оказывается догоспитальная медицинская помощь и чем быстрее эвакуация, тем больше доставляется
106
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тяжелораненых на госпитальные этапы медицинской эвакуации (в противном случае - увеличивается доля погибших на поле боя).
Среди раненых, доставленных в лечебные учреждения: у 30% имеются поверхностные повреждения мягких тканей, у 8% - ранения кисти и стопы. Еще у 10% раненых отмечаются обширные ранения мягких тканей и ожоги, у 20% раненых диагностируются переломы костей. До 6% раненых нуждается в операциях по поводу проникающих ранений груди (5% - торакоцентез, 1% - торакотомия); 5% раненых нуждается в лапаротомии, 4% - в нейрохирургических операциях, 3% - в восстановлении магистральных сосудов, 3% - в ампутациях конечностей, 1% - в диагностической ревизии ран шеи, 4% - в сочетании нескольких больших операций. Около 5% раненых показана помощь узких специалистов (офтальмохирургов, челюстно-лицевых хирургов, ЛОРспециалистов).
4.3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
Мероприятия хирургической помощи при огнестрельных ранениях направлены на решение четырех задач: спасение жизни, то есть устранение жизнеугрожающих последствий ранения (асфиксии, кровотечения, напряженного или открытого пневмоторакса и др.), предупреждение развития травматического шока или других нарушений жизненно важных функций, восстановление структуры и функций поврежденных органов и тканей, предупреждение развития раневой инфекции. Основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений является операция - первичная хирургическая обработка (ПХО) ран.
Принципиально важным является правильное определение показаний к хирургическому лечению ран. Отечественными хирургами в годы Великой Отечественной войны установлено, что в 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся РС с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. В
клиническом отношении - это множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны; сквозные пулевые и осколочные раны с точечными входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека; слепые осколочные некровоточащие ранения мягких тканей спины, ягодичной области; поверхностные касательные раны. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения.
Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к туалету раны: обработке кожи вокруг раны антисептиками, промыванию раневого канала раствором антисептиков, местному введению антибиотиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации (при повреждениях сустатов, ранении нервных стволов). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3-4-е сут., а лечение осуществляется на этапе оказания КХП в течение 8-10 суток.
107
Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость - предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например, ушивание раны кишки, восстановление поврежденной артерии или остеосинтез перелома). При этом входное и выходное отверстия раневого канала хирургической обработке не подвергаются, а лечатся как вышеописанные ранения мягких тканей.
Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.
Хирургической обработкой огнестрельной раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
В |
соответствии |
с |
показаниями |
хирургическая |
обработка |
раны |
может |
быть первичной (профилактической) |
или вторичной (направленной |
на |
лечение |
||||
развившихся инфекционных осложнений). При необходимости хирургическая обработка раны может повторяться: производится повторная хирургическая обработка по первичным либо вторичным показаниям.
Первичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.
Предупреждение развития осложнений достигается достаточно широким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом,
полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.
ПХО раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков проведения. В военно-полевых условиях ПХО раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания к операции. В таких ситуациях для предупреждения развития инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.
В зависимости от сроков проведения, ПХО называется ранней, если выполняется в 1-е сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение 2-х суток; поздней, если выполняется на 3-и сутки и позднее.
ПХО раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней СХП.
108
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается КХП, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а ПХО огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран ОВ ТВ, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей.
ПХО огнестрельной раны, как оперативное вмешательство, включает 6 этапов.
1-й этап - рассечение раны (рис. 4.2) - производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области.
Направление разреза соответствует топографо-анатомическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т.д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. На конечностях фасция рассекается (рис. 4.3) и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлениях Z- образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия)
Рис. 4.2. Методика ПХО огнестрельной раны: рассечение раны
Рис. 4.3. Методика ПХО огнестрельной раны: широкая фасциотомия
Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей.
2-й этап - удаление инородных тел: РС или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные
109
тела располагаются глубоко в тканях, и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи.
3-й этап - иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 4.4), то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность).
Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - сократимость в ответ на раздражение пинцетом.
Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению, и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности.
Рис. 4.4. Методика ПХО огнестрельной раны: иссечение нежизнеспособных тканей
Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, не сокращающиеся, потерявшие упругость, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз.
Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности - не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и образования вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогресс либо регресс вторичного некроза.
4-й этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге,
позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на
110
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/