4 курс / ВПХ ВПТ / Anisimov_V_N__red__Lektsii_po_voenno-polevoy_khirurgii

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЫ РОССИИ

Л Е К Ц И И

по военно-полевой хирургии

Под редакцией академика РАЕН, профессора В.Н. Анисимова

Москва - 2000

2

Авторский коллектив:

профессор В.Н. Анисимов, доценты В.Н. Гречко и Г.П. Кочетов, к.м.н. Ю.В. Величко

Лекции по военно-полевой хирургии (под редакцией академика РАЕН, профессора В.Н. Анисимова Н. Новгород - Москва 2000 г- с)

Рецензенты: Заслуженный деятель науки РФ доктор мед. наук профессор В.И. Кукош

Доктор медицинских наук профессор С.Д.Попов

Лекции подготовлены коллективом кафедры военно-полевой хирургии с курсом травматологии и ортопедии Военно-медицинского института ПС России

Изложены особенности современных повреждений различных анатомических областей, их диагностика, оказание хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации.

Лекции предназначены для слушателей ВМИ и студентов медицинских высших учебных заведений.

3

С О Д Е Р Ж А Н И Е

4

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Анестезиология и реаниматология. Л., 1979.

2.Арапов Д.А. Анаэробная инфекция. М., 1972 .

3.Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. М.,1982.

4.Беркутов А.Н. Военно-полевая хирургия. Л.,1973.

5.Брюсов Л.Г. (с соавт.) Курс лекций по военно-полевой хирургии. Волгоград. 1996.

6.Брюсов П.Г. (с соавт.) Военно-полевая хирургия. М., 1996.

7.Вишневский А.А.,Штрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. М., 1975.

8.Вихриев Б.С. Общие принципы и некоторые практические аспекты лечения обожженных

9.Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги. М.,.1986.

10.Военно-полевая хирургия (под рук. К.М.Лисицина и Ю.Г.Шапошникова). М., 1982. 11.Ганжа П.Ф.,Гришкевич В.М. Современные методы лечения ожогов. М.,1981.

12.Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. М.,1952.

13.Ерюхин И.А. О хирургической обработке ран. ВМЖ N1 1992 г.

14.Кузин М.И.Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.,1990.

15.Муразла Л.И.Клиника и трансфузионное лечение ожогового шока. 1973.

16.Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России 9-12 сентября 1997 г. Н.Новгород 1997. с. 51-165.

17.Материалы 7-й Всероссийской конференции по проблеме термических поражений. Челябинск, 1999.

18.Нечаев Э.А.(под ред.) Военно-полевая хирургия. С-Петербург., 1994.

19.Опыт советской Медицины в Великой Отечественной войне М-1949 - 1951гг.

20.Очерки военно-полевой хирургии ( под ред.Ю.Г.Шапошникова). М.,1977.

21.Смирнов Е.И. Война и военная медицина. М., 1979.

22.Указания по военно-полевой хирургии. М.,2000.

23.Ю.Г.Шапошников Диагностика и лечение огнестрельных ран. М.,1979.

5

ЛЕКЦИЯ 1 ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ И ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВОЕННО - ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Предмет, задачи и содержание военно - полевой хирургии Сегодня мы приступаем к изучению новой для вас дисциплины, которая называется во-

енно-полевой хирургией.

Это одна из древнейших отраслей хирургии, которая ведает вопросами организации хирургической помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации в действующей армии.

За 5, 5 тыс. лет на земле произошло 14, 5 тысяч войн (т. е. 2-3 войны в год), в которых по-

какая-то организация, обеспечивающая оказание хирургической помощи раненым. В войсках древней Греции, которая вела многочисленные войны, имелись специальные военные врачи. Уже во время Троянской войны среди войсковых врачей были хирурги и терапевты.

Не была исключением и русская армия. Во многих исторических документах можно об-

Наиболее ранние сочинения по военно-полевой хирургии были изданы в Германии в 1460 году.

Наиболее выдающимся военно-полевым хирургом 16 столетия был Амбруаз Паре - многосторонне образованный французский хирург и мыслитель. Именно с его именем связан про-

следним, штаб-лекарем и доктором медицины, было подготовлено в пяти частях руководство "Военно-походная медицина".

И, наконец, нельзя сегодня не вспомнить и профессора кафедры Медико-хирургической академии Г. И. Турнера, который впервые начал преподавание курса военно-полевой хирургии, а в 1932 году им вместе с С. П. Федоровым и С. С. Гирголавом был издан учебник ВПХ.

Что же является предметом изучения военно-полевой хирургии?

Это патогенез, клиника и методы диагностики современной боевой травмы.

Это изучение способов лечения ран и раненых и применение этих способов с учетом как особенностей и закономерностей раневого процесса, так и условий конкретной боевой обстановки. Не случайно перед Великой Отечественной войной в "Указаниях по военно-полевой хирургии" было записано: «Военно-полевая хирургия не есть неотложная хирургия, которая может перечислить всевозможные, разнообразные случаи повреждений и дать исчерпывающие указания, как практически поступать при них».

В последнем случае выбор метода и объема хирургического вмешательства диктуется не только характером, тяжестью повреждения и опытностью хирурга. В условиях полевой медицинской службы объем работы и выбор метода хирургического вмешательства и лечение определяются чаще не столько медицинскими показаниями, сколько положением дел на фронте, количеством поступающих больных и раненых и их состоянием, количеством врачей, особенно хирургов на данном этапе, наличием автотранспортных средств, полевых медицинских учреждений, медицинского оснащения, времени года и состоянием погоды.

Военно-полевая хирургия, если говорить кратко - это хирургия на театре военных действий. В современных условиях - это хирургия в условиях применения самого современного ору-

жия, арсенал которого постоянно пополняется.

6

Содержание и задачи военно-полевой хирургии как раздела хирургии и военной медици-

ны.

В решении главной задачи военно-полевой хирургии - лечение раненых на войне - следует выделять три направления, которые вместе взятые обеспечивают развитие и прогресс военнополевой хирургии.

Первое направление - фундаментальные основополагающие вопросы боевой хирургической патологии как раздела общей патологии человека.

Таких основополагающих вопросов три:

1.Учение об огнестрельной ране.

2.Учение о раневой инфекции.

3.Общая реакция организма на боевую травму (травматическая болезнь)

Эти три вопроса всегда были в центре внимания военно-полевых хирургов. Вместе с тем, в последние десятилетия учение об огнестрельной ране существенно пополнилось новыми принципиально важными положениями, связанными с внедрением новых видов оружия, широким распространением многофакторных поражений, сказывается и влияние все совершенствующихся средств индивидуальной защиты.

Изменилось и значительно пополнилось в последние годы и учение о раневой инфекции. Главным здесь является изучение патогенетических особенностей некротических изменений в огнестрельной ране. Отчетливо обозначились достижения бактериологии, иммунологии, без которых уже невозможно представить лечение современных боевых повреждений. Знания этих закономерностей необходимы военному врачу. Не менее радикальные изменения произошли сегодня и в понимании общей реакции организма на травму. Еще совсем недавно все сводилось к понятию о травматическом шоке. Однако, все более ясным становится то, что

войне, - концепция травматической болезни, которая включает в себя всю многопрофильность современных повреждений с формированием синдрома взаимного отягощения.

Второе направление, изучаемое военно-полевой хирургией связано с организацией хирургической помощи на войне.

На это повлияло:

а) высокая маневренность и быстрое изменение боевой и медицинской обстановки; б) возможность возникновения массовых санитарных потерь, в том числе и в глубоком

тылу, увеличение доли комбинированных поражений, обусловленных не только действием поражающих факторов современного оружия, но и разрушением АЭС, химзаводов и т. д.

в) необходимость медицинского обеспечения войск, действующих автономно.

Третье направление развития военно-полевой хирургии связано с решением вопросов лечения боевых повреждений отдельных видов в зависимости от их локализации.

Здесь особенно проявляется зависимость возможностей военно-полевой хирургии от уровня развития хирургии повреждений мирного времени.

Мы являемся свидетелями прогресса хирургии повреждений мирного времени (внеочаговый остеосинтез, эндопротезирование и многое другое).

Однако, эти достижения не могут быть сразу полностью и безоговорочно перенесены в теорию и практику военно-полевой хирургии. Они должны быть переосмыслены и дополнительно изучены применительно к особенностям современной боевой хирургической патологии.

Опыт оказания медицинской помощи в Афганистане и в Чечне показал, что в этом вопросе не должно быть поспешности.

Боевая хирургическая патология по тяжести, по своему характеру имеет существенные отличия от травм мирного времени.

Задача военно-полевой хирургии в связи с этим состоит в том, чтобы правильно учитывать эти отличия, но и в то же время не возводить боевые повреждения в разряд уникальных, абсолютно не сопоставимых с повреждениями мирного времени.

Другое непременное условие внедрение достижений клинической хирургии в военнополевую, связано с особенностями материального оснащения. Дело в том, что все этапы медицинской эвакуации военного времени имеют штатное оснащение, приспособленное к работе в полевых условиях. В то же время внедрение достижений мирного времени требует исполь-

7

зования дорогостоящего, громоздкого и нередко хрупкого оборудования современных клиник. Следовательно, на повестке дня стоит задача создания отечественного компактного пор-

внедрению новых методов лечения раненых на войне должна предшествовать апробация этих методов в соответствующей обстановке с целью уточнения показаний и противопоказаний к их использованию на конкретном этапе медицинской эвакуации. Таковы общий объем и содержание знаний, которые включает курс военно-полевой хирургии.

Характеризуя военно-полевую хирургию как отдельную дисциплину, можно указать на то, что уже в самом ее названии дается некоторая характеристика этого предмета. Для того, чтобы лучше понять все особенности военно-полевой хирургии, целесообразно перечислить те элементы, которые выделяют этот раздел хирургии из всех других хирургических дисциплин.

Первое и самое существенное отличие военно-полевой хирургии от всех других хирургических дисциплин заключается в том, что военно-полевая хирургия характеризуется, если так можно выразиться, массовостью хирургической работы вследствие внезапного и неравномерного появления массовых санитарных потерь. Из этого отличия вытекают и все последующие особенности.

Известно, что Николай Иванович Пирогов назвал войну травматической эпидемией, имея при этом в виду, что всякая эпидемия характеризуется большим числом лиц, нуждающихся в оказании помощи. Так и войну с точки зрения военно-полевого хирурга можно назвать эпиде-

Вишневский сформулировал правило военно-полевой хирургии: "Чем больше раненых поступает на этап медицинской эвакуации, тем проще должны быть методы оказания им хирургического пособия".

Говоря об особенностях военно-полевой хирургии, на следующее место следует поставить то, что в условиях массовой работы важнейшее значение принадлежит организации дела. Характеризуя значение организации хирургической работы, Н. И. Пирогов писал: «От администрации, а не от медицины зависит то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не требующая отлагательства». Придавая большую роль организации медицинской помощи в дни войны, Н. И. Пирогов писал: «Если врач в этих условиях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей». Высказанная великим хирургом мысль не только не умаляет необходимости знания хирургии, но и предполагает это. Еще на 14 съезде Российских хирургов в декабре 1916 года академик Вельяминов так характеризовал условия работы военных врачей в русской армии: «К сожалению, у нас почти во всех ведомствах и организациях врачи оттесняются от административной и

бенно страдаем от такой постановки дела именно мы - хирурги, и страдают сотни тысяч наших пациентов». Организация должна быть неотъемлемой частью военно-полевой хирургии, ибо только тогда сможет хирург оказать необходимую помощь раненым даже в самых неблагоприятных условиях.

П. А. Куприянов в одном из своих трудов по поводу необходимости правильного сочетания организационных и лечебных принципов во время войны писал так: « В современных условиях ведения военных действий и при настоящем уровне наших медицинских, в частности, хирургических знаний недостаточно действовать только административно или сперва административно, а затем врачебно. Современные условия предъявляют нам требования действовать и административно и врачебно одновременно и сочетанно; при этом хирургическая помощь должна быть активной, массовой и подчиняться единым принципам военно-полевой хирургии, господствующим на всех этапах эвакуации".

Однако, на практике не всегда имеет место органическое сочетание лечебных и административных способностей. Вот один из примеров, который приводит Е. И. Смирнов в книге «Война и военная медицина»: «На Южный фронт главным хирургом был назначен

8

проф. Ф. Ф. Березкин. Работая ведущим хирургом в главном военном госпитале он пользовался там заслуженным авторитетом среди врачей и больных благодаря своей эрудиции и чуткости к людям, скромности и тактичности обращения с сослуживцами. Казалось бы, большие теоретические и практические знания в области хирургии, в том числе и травматологии, занимающей большое место в военно-полевой хирургии, давали основания полагать, что должность главного хирурга фронта, обязанности и права, вытекающие из нее, не должны были представлять для него трудности. Но оказалось не так. Обязанности и права главного хирурга, да еще и в условиях стратегической обороны, требовали от него большой оперативности в работе, четко выраженной целеустремленности, требующей выделять главное от второстепенного и проявлять при этом настойчивость и твердость характера в достижении главной цели. Все это, как видно, оказалось Березкину не по плечу, и он настоятельно просил меня освободить его от этой должности, что и было сделано в ноябре 1941 года».

После этого он был назначен начальником кафедры в Куйбышевскую военно-медицинскую академию.

Другой существенной особенностью ВПХ является постоянная готовность хирургических

Главный хирург Советской Армии А. А. Вишневский в своем дневнике, который стоит того, чтобы каждый военно-полевой хирург имел его у себя, так описывает обстановку, относящуюся к 1941 году: «Решили отправиться на площадку сахарного завода, где приказали вчера развернуть госпиталь и откуда происходит погрузка раненых в эшелоны. Открытые платформы с ранеными стоят там же, где стояли вчера, отовсюду стоны, все просят пить. Среди раненых лежат и мертвые. Несколько сестер и один врач беспомощно мечутся по многочисленным платформам.»

Дальше автор пишет о том, какими приемами удалось ликвидировать создавшееся положение. О той обстановке, какая иногда может создаваться на войне, можно найти в дневнике А. А. Вишневского еще одно упоминание: «В госпитале 700 раненых, и несмотря на то, что хи-

военного хирурга особых качеств.

Подобного рода ситуации возникали и в других странах. Известный французский писатель Анри Барбюс в своей книге «Огонь» писал: «Вся эта толпа накатывается, скапливается и стонет на перекрестке, где открываются отверстия входа перевязочного пункта. Врач размахивает руками и орет, чтобы оставили хоть немного свободного места от этого прилива, бьющего в преддверие убежища. Под открытым небом у входа он наскоро перевязывает раненых. По слухам, он и его помощники за целый день и за целую ночь не отдыхали ни минуты. В этой узкой впадине на перекрестке рвов мы ждем два часа, мы зажаты, стиснуты, почти задушены, ослеплены, мы напираем друг на друга, словно скот в тесном вагоне, пропитанном запахом мяса и крови». Это, конечно, пример плохой организации. При быстрой и правильной сортировке раненых подобные скопления можно было предотвратить или быстро ликвидировать. Еще выдержки из немецкой литературы: «Раненые и умирающие тысячами лежали повсюду, стонущие, хнычущие, замерзающие, бредящие, молящиеся, но большинство их покорно примирились с выпавшими на их долю страданиями и впали в апатию. Они лежали вплотную друг к другу в подвалах разрушенных зданий». «В длинном, примитивно оборудованном помещении находится то, что в нормальных условиях именуется операционным залом. Столы и два складных столика с бурой резиновой клеенкой, допотопные лампы, которым место только в музее. На школьной скамье разложены хирургические инструменты и перевя-

еще одна особенность ВПХ - зависимость хирургических мероприятий от изменяющейся боевой и медико-тактической обстановки. Хирургия в военно-полевых условиях вынуждена приспосабливаться к военной обстановке, которая сама чрезвычайно изменчива.

Характерной чертой ВПХ является постоянное, хроническое, иногда очень резко выраженное несоответствие между потребностями оказания раненым хирургической помощи и наличием сил и средств, которых всегда на войне не хватает. Поэтому каждый врач - потенциальный хирург.

Важность изучения ВПХ врачами всех специальностей.

До самого недавнего времени военно-полевая хирургия была по существу хирургией только огнестрельных ранений, так как все раненые поражались только огнестрельным оружием. Это были пулевые, осколочные раны. И военно-полевая хирургия совершенно правильно называлась "хирургией огнестрельных ранений". В настоящее время положение в значительной степени изменилось, так как наряду с огнестрельным оружием появилось оружие и неогне-

сти. Иногда говорят, что огнестрельная рана для будущих ранений дает лишь какой-то ничтожный процент поражений, поэтому якобы нужно ориентироваться только на поражения, которые вызываются ядерным оружием.

Это не так, это заблуждение, которое опровергается ходом истории и войн: военные действия на Ближнем Востоке, в Афганистане, в Ливане, Никарагуа.

Таким образом, характер повреждений, которые встречаются на войне и которые лечит военно-полевой хирург (множественные, сочетанные, комбинированные, отличающиеся большой тяжестью) - так же существенно разнятся от повреждений, с которыми сталкивается травматолог мирного времени.

Наконец, важнейшей особенностью современной ВПХ является то обстоятельство, что ее организация основана на основополагающем принципе лечебно-эвакуационного обеспечения, принятого в ВС - принципе этапного лечения раненых в сочетании с их эвакуацией по назначению. Как известно, сущность системы этапного лечения состоит в вынужденном расчлене-

больных. При этом лечебные мероприятия проводятся с учетом необходимости дальнейшей эвакуации раненых, а эвакуация организуется с учетом состояния раненых и их нуждаемости в лечебных мероприятиях.

В основу организации хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации во время войны положены следующие основные принципы:

-единое понимание сущности и патогенеза патологического процесса при боевых повреждениях, обусловливающие единство методов лечения;

-единая лечебно-эвакуационная система, принятая в Вооруженных Силах;

-единая классификация и единая терминология боевых поражений и четкая медицинская документация, обеспечивающая преемственность лечебных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.

Никаких «школ» и «партизанских действий», противоречащих этому, на войне быть не может.

Особенности военно-полевой хирургии Е. И. Смирнов определил следующим образом:

1. Объем и характер медицинской помощи в полевых учреждениях войскового и армейских тыловых районов определяются не столько медицинскими показаниями, сколько боевой и медико-санитарной обстановкой, которая не всегда выступает в качестве объективной закономерности. Ее отрицательное влияние на объем медицинской помощи раненым может

10

явиться следствием грубых ошибок в руководстве медицинским обеспечением боевых действий войск.

2. Организация работы лечебных учреждений полевой медицинской службы резко отличается от таковой в эвакогоспитале фронтового тылового района, особенно тыла страны. Прием, сортировка и хирургическая обработка большого количества раненых составляют главную особенность работы полевых учреждений. Она предъявляет специальные требования к подго-

вреждений, особенностям течения и проценту осложнений шоком и газовой гангреной, а так -же по сложности их диагностики составляют специфику работы хирургов полевой медицинской службы, которая мало представлена или отсутствует в эвакогоспиталях фронта и тыла страны.

4. Боевые санитарные потери в частях и соединениях возникают неодновременно и крайне

дислокации, которые отвечали бы потребностям группировок войск и выполняемым ими зада-

Важно выбрать правильную хирургическую тактику в конкретной боевой обстановке, которую тот же Е. И. Смирнов более четко определил следующим образом: «Хирургическая тактика есть определение объема и выбора метода хирургических вмешательств на медицинских этапах эвакуации, особенно войскового и армейского, а временами и фронтового районов. Они различны на каждом этапе и всякий раз определяются элементами конкретной боевой и медицинской обстановки. В этом заключается вся сложность военной медицины и ее большого раздела - военно-полевой хирургии. Этим диктуется необходимость особо готовить военномедицинских руководителей и практических врачей, предназначенных работать в сложных

-единое понимание патологического процесса;

-единые взгляды на методы лечения;

-единая мед. документация;

-своевременность, преемственность и последовательность выполнения медицинских мероприятий.

В годы войны эта система подвергалась некоторым коррективам и проверке на жизнеспособность. Во многом это произошло потому, что во главе хирургической службы в центре и

на местах стояли такие выдающиеся специалисты как Н. Н. Бурденко, С. С. Гирголав, В. С. Левит, В. Н. Шамов.

Главными хирургами фронтов были наиболее известные отечественные хирурги - профессора:

1.Александр Иванович Арутюнов (Северо-Кавказский фронт).

2.Михаил Никифорович Ахутин ( 1-й Украинский фронт).

3.Александр Николаевич Бакулев (Резервный фронт).

4.Станислав Иосифович Банайтис (3-й Белорусский).

5.Федор Федорович Березкин (Южный фронт).

6.Евгений Александрович Бок ( Карельский).

7.Александр Александрович Вишневский (Волховский).