4 курс / ВПХ ВПТ / Anisimov_V_N__red__Lektsii_po_voenno-polevoy_khirurgii

71

ется большое количество жидкости (800-1000 мл) - моча с перитонеальной жидкостью (симптом Зельдовича). Иногда из катетера отделяемого нет, а после введения 150 - 200 мл фурациллина вдруг начинает выделяться большое количество жидкости. Второй вариант определения симптома Зильдовича крайне опасен с точки зрения прободения. При ректальном исследовании определяется нависание передней стенки (за счет жидкости в брюшной полости). И, наконец, можно использовать рентгенологическое исследование - цистографию - после наполнения и опорожнения мочевого пузыря как дополнительный метод исследования, ибо число ошибок достаточно велико. Пострадавшие с внутрибрюшным разрывом (ранением) мочевого пузыря относятся к I группе по срочности выполнения операций на этапе КвХП.

Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря

Симптомокомплекс: задержка мочи, гематурия, ложная анурия, вытекание мочи из раны, ограниченное напряжение брюшной стенки над лобком.

Жалобы на частые болезненные мочеиспускания малыми порциями с примесью крови, часто имеют место ложные позывы на мочеиспускание.

При осмотре: общее тяжелое состояние (шок), часто вынужденное положение. Живот не напряжен, границы мочевого пузыря не определяются, через 10-12 ч над лобком и в паховой области появляется припухлость мягких тканей (инфильтрация мочой). При катетеризации мочевого пузыря получают кровь с примесью мочи, а иногда и кала (при одновременном повреждении прямой кишки). При зияющей ране может выделяться моча. Общее состояние начинает быстро ухудшаться за счет интоксикации из области мочевых затеков, некроза, флегмоны. В неясных случаях правильный диагноз помогает поставить цистография - снимок после наполнения и опорожнения мочевого пузыря. При массовом потоке раненых на этапе КвХП раненые с внебрюшными повреждениями мочевого пузыря условно могут быть отнесены к II группе по срочности выполнения операции.

Пример: в ОмедБ (Кабул) доставлен раненый через 16 часов после ранения без оказания помощи. Состояние тяжелое, не контактен, бледный, АД=60, пульс за 140, нитевидный. Живот напряжен, как доска. В области тазобедренного сустава справа, кпереди от большого вертела рана до 1 см в диаметре. При катетеризации мочевого пузыря получено несколько мл мочи с примесью крови и кала. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен огромный дефект задней стенки кишки. На рентгенограмме костей таза обнаружена пуля латеральнее большого вертела левого бедра. Диагноз: «Пулевое слепое ранение таза. Внебрюшинное повреждение прямой кишки. Внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря. Огнестрельный перитонит. Терминальное состояние». Начата инфузионная терапия. Под общим обезболиванием срочная лапаротомия. В брюшной полости повреждений не обнаружено. Выполнена сигмостома в виде двуствольного ануса. Брюшина ушита. Внебрюшинно выявлено: полное разрушение мочевого пузыря, разрыв прямой кишки на 2/3 диаметра, отрыв левого мочеточника. Выполнено дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому. Во время операции АД=120/60, но мочи не выделилось, как и в последующие 4 часа. Смерть. При несомненной клинике внутрибрюшинного повреждения полого органа живота таких повреждений не оказалось. Тяжесть состояния объяснялась интоксикацией вследствие тяжелых разрушений мочевого пузыря и прямой кишки.

Этот пример показывает, какие трудности могут быть при диагностике и, следовательно, при распределении раненых по нуждаемости в неотложных или срочных операциях.

ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ При закрытых повреждениях таза разрыв уретры часто наблюдается при разрыве симфиза.

Повреждается перепончатая часть уретры.

При огнестрельных ранениях изолированные ранения уретры встречаются редко. Они могут почти всегда сочетаться с переломами лобковых и седалищных костей, ранениями мошонки и прямой кишки.

Для диагностики имеют значение следующие данные:

выделение крови из уретры и невозможность помочиться;

перкуторно и пальпаторно определяется переполненный мочевой пузырь;

гематома мошонки или промежности.

72

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК Повреждения почек делят на закрытые и открытые.

Закрытые (подкожные) повреждения почек обычно наступают в результате удара при движении мотомеханизированных транспортных средств (танки, орудия, автомобиль, вагон), падения с высоты, удара рукой, ногой, сдавления между двумя телами, резкого напряжения мышц при подъеме тяжестей. Контузия почки происходит при сдавлении ее на большом протяжении между ребрами и позвоночником.

Классификация:

1.Поверхностные повреждения почек и окружающих тканей.

2.Субкапсулярные повреждения почек.

3.Большие повреждения почек (разрывы) с перфорацией лоханки и чашечек.

4.Повреждение почечной ножки (отрыв ее).

Следует также выделять сочетанные повреждения, комбинированные.

При каждом повреждении почки можно выявить наиболее важный и ведущий для данного вида травмы признак, который определяет клиническую картину, прогноз и тактику хирурга.

Симптоматология. Основными симптомами травмы почки являются боль, припухлость почечной области (околопочечная гематома) и гематурия. Хотя эти 3 симптома встречаются не всегда, но одновременное присутствие их делает диагноз повреждения почки несомненным. Кроме основных симптомов, наблюдаются косвенные. Хотя они неспецифичны для клинической картины травмы почки, тем не менее благодаря своей интенсивности выступают на первый план и приковывают к себе внимание, а иногда затрудняют диагностику. К ним относятся: тошнота, рвота и парез кишечника, напоминающий картину кишечной непроходимости. Почти постоянно наблюдается некоторое напряжение мышц брюшной стенки на поврежденной стороне (вследствие раздражения париетальной брюшины забрюшинной гематомой). При тяжелых повреждениях может возникнуть шок. При повреждении брюшины излившаяся в брюшную полость кровь и моча могут явиться причиной перитонита, который может также возникнуть при повреждении внутрибрюшинных органов. Далеко не всегда удается установить, имеется ли в данном случае изолированное повреждение почки или сочетание его с повреждением внутренних органов.

При изолированных повреждениях почки клиническая картина более отчетливая. Симптомы поверхностных повреждений почки (первая группа): локализованная боль, при-

пухлость поясничной области, слабо выраженная гематурия, общее удовлетворительное состояние.

Симптомы субкапсулярных повреждений почки (вторая группа): локализованная боль, иногда почечная колика, макрогематурия, отсутствие околопочечной гематомы, быстропроходящий шок, удовлетворительное общее состояние.

Симптомы глубоких повреждений почечной паренхимы (третья группа): боль в поясничной области, имеющая тенденцию к распространению книзу в таз; гематурия, которая может отсутствовать или быть резко выраженной; припухлость в поясничной области, распространяющаяся до мошонки; напряжение мышц, шок, анемия; тяжелое общее состояние.

Симптомы при повреждении (отрыве) сосудистой ножки (четвертая группа): тяжелый шок, резкая анемия, отсутствие гематурии; общее состояние угрожающее.

Указанные симптомы служат ориентировочными данными, необходимо специальное урологическое обследование: хромоцистоскопия, обзорная Rg-графия, экскреторная урография.

Опыт показывает, что большинство почечных повреждений не требует срочной операции, и они вообще заканчиваются благополучно при консервативном лечении.

Показанием к срочной (неотложной) операции при повреждении почек является угрожающее жизни кровотечение, а также повреждения внутрибрюшных органов.

Открытые повреждения почек В военное время они встречаются чаще закрытых повреждений. Классификация

Ранения огнестрельные и неогнестрельные.

I - Огнестрельные делятся (Л.И. Дунаевский):

73

1 – ранения околопочечной клетчатки (кровотечение из раны, околопочечная гематома, отсутствие крови в моче или незначительная гематурия, отсутствие мочевой инфильтрации, удовлетворительное общее состояние);

2 - ранения коркового слоя (микроили макрогематурия, отсутствие мочевой инфильтрации);

3- ранения медуллярного слоя и ранения лоханки (резко выраженная гематурия);

4- ранения крупных сосудов почки (клиника шока и кровотечения, отсутствие гематурии

имочевой инфильтрации).

II – Сочетанные (ранения почек в сочетании с ранениями органов грудной и брюшной полостей).

III - Комбинированные (ранения различными видами оружия или различными поражающими факторами одного вида оружия).

Основные симптомы огнестрельного ранения почки: гематурия, околопочечная гематома и наличие мочи в ране. Чаще всего ранения почек сочетаются с ранениями органов живота, поэтому на первый план выступает клиника перитонита, а типичные для повреждения почки симптомы остаются стертыми.

Нетипичные симптомы: боль, шок, напряжение мышц.

Лечение. Ввиду того, что ранения почек во многих случаях сочетаются с ранением органов грудной и брюшной полостей, то показания к операции ставятся в зависимости от ранения этих органов. Следует считать, что все сочетанные ранения подлежат немедленному оперативному лечению. При изолированных ранениях почки на этапе КвХП подлежат оперативному лечению все раненые с признаками сильного внутреннего кровотечения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Повреждения женских половых органов в мирное время встречаются нечасто – 0,5% к об-

щему числу стационарных гинекологических больных. Однако эта патология занимает особое место при оказании медицинской помощи в силу ряда особенностей:

1 – Травма половых органов женщины, как правило, сопровождается значительным наружным и внутренним кровотечением, что требует оказания неотложной помощи.

2 – Учитывая специфику женского организма, при операциях на внутренних половых органах необходимо стремиться к производству сберегательных операций с целью сохранения детородной и менструальной функций женщины.

3 – Ранения и сочетанные травмы таза и половых органов сопровождаются повреждением кишечника, мочевого пузыря, что требует выполнения оперативных вмешательств на различных органах таза.

4 – При ранении мочевого пузыря, уретры и передней стенки влагалища или шейки матки могут образоваться пузырно-влагалищные, уретро-влагалищные и пузырно-шеечные свищи. Одновременное повреждение задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки приводит к образованию прямокишечно-влагалищных свищей. Эти осложнения потребуют выполнения сложных реконструктивно-пластических операций.

Тяжесть повреждения гениталий зависит от характера, обширности и особенностей ранений, величины наружного и внутреннего кровотечения. Легкими травмами являются поверхностные повреждения вульвы, промежности, влагалища. К травмам средней тяжести относятся обширные повреждения наружных половых органов, проникающие ранения внутренних гениталий. Тяжелыми повреждениями являются сочетанные ранения наружных и внутренних гениталий и органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза и опорно-двигательного аппарата.

Классификация. Все повреждения разделяют на: I - закрытые и открытые (ранения);

II – изолированные травмы женских половых органов: а) наружных;

б) внутренних (60% от общего числа всех травм гениталий); в) наружных и внутренних (5%);

III – сочетанные ранения гениталий и смежных органов (22%).

Вопросы клиники и диагностики изолированных повреждений женских половых органов относятся к курсу гинекологии. Следует лишь подчеркнуть, что при повреждениях внутренних

74

органов на первый план выходят симптомы внутреннего кровотечения. Клиническую картину сочетанных ранений гениталий и смежных органов определяют, как правило, кровопотеря и симптомы повреждений смежных органов (перитонит мочевой или каловый).

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации ничем не отличается от оказания помощи с другими повреждениями органов таза. Показанием к неотложной операции на этапе КвХП является кровотечение. Во время операции необходимо помнить, что при повреждениях яичника и матки следует выполнять органосохраняющие операции, а при повреждении трубы - ее удаление. Специализированная медицинская помощь осуществляется в мирное время акуше- рами-гинекологами в гинекологических отделениях госпиталей, в военное время - в торакоабдоминальном военно-полевом хирургическом госпитале для раненных в грудь, живот, таз или в многопрофильном госпитале для раненых с тяжелой сочетанной травмой.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Проктологами предложены сложные, хотя и интересные (и даже абсурдные) классифика-

ции, но в определенной степени они заслуживают внимания.

Например, Канделис Б.Л. (1980) предложил видоизмененную схему на основании классификаций А.М.Аминева (1963) и Л.Г.Шапошникова (1966):

I. Повреждения прямой кишки мирного и военного времени 1. Внебрюшинные:

а) непроникающие, б) проникающие, в) осложненные. 2. Внутрибрюшинные:

а) непроникающие, б) проникающие, в)осложненные. II. Бытовая травма прямой кишки.

1.Повреждения прямой кишки при медицинских манипуляциях.

2.Ранения прямой кишки острыми и тупыми предметами.

3.Повреждения при переломах костей таза.

4.Разрывы прямой кишки при половых сношениях.

5.Повреждения при операциях на соседних органах (разве это бытовая травма?)

6.Ожоги прямой кишки (могут быть и по вине мед.работников).

III. Спонтанные разрывы прямой кишки.

Однако, военно-полевые хирурги повреждения прямой кишки делят на внутри- и внебрюшинные.

Клиника внутрибрюшинных повреждений прямой кишки. Общее состояние раненого тяжелое. Яркая клиника разлитого перитонита. Локализация раны может оказаться вдали от тазовой области. При пальцевом исследовании прямой кишки можно определить дефект стенки кишки, на перчатке следы крови и кала.

Слайд - локализация раны в области ягодичной складки.

Пример мирного времени. Молодой человек, 26 лет, поступил в институт Скорой помощи им.И.И.Джанелидзе (1973) с торчащим из заднего прохода отломком спининга. Со слов больного, ручка спининга находится внутри. Клиника разлитого перитонита. Срочная операция.

При лапаротомии: обнаружен разрыв ректосигмоидного отдела толстой кишки, через перфорированное отверстие в свободную брюшную полость вышел конец удилища, на который оказался надет презерватив. Инородное тело извлечено через задний проход. Ушивание раны стенки кишки и выведение этого участка внебрюшинно. Наложение anus preter naturalis на сигмовидную кишку.

Клиника внебрюшинных повреждений прямой кишки отличается от внутрибрюшинных отсутствием симптоматики, характерной для перитонита. Однако могут быть симптомы «перитонизма» в нижних отделах живота, и в этих условиях диагностика может быть чрезвычайно затруднительна.

Из опыта мирного времени можно было бы привести множество примеров.

Мужчина, 67 лет, пенсионер МО, попал в санаторий «Трускавец» (1969), где при выполнении процедуры «субаквальная ванна» в результате перепада давления в кране струей воды произведен разрыв прямой кишки. Срочно доставлен в ОВГ (г.Львов). Перитонита нет. При осмотре зеркалом на передней стенке кишки обнаружен дефект до 0,5 см в диаметре. Консервативное лечение в течение 2 недель успеха не имело, более того, рана увеличилась в размерах,

76

раненых с тяжелой сочетанной травмой, во время ведения локальных конфликтов - в окружном или Главном госпитале ПС.

Таким образом, таз как анатомическая область представляет собой сложную структуру, где имеются органы различных систем. Поэтому при оказании помощи при повреждениях этой одной анатомической области возникает необходимость участия нескольких специалистов. Последовательность их работы должна определяться тяжестью и характером повреждений соответствующих органов.

77

ЛЕКЦИЯ 9 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

Повреждения конечностей отличаются не только большим многообразием, высокой частотой, но и нередко необычностью. Вот один из многочисленных примеров: «В феврале 1942 года в один из медсанбатов был доставлен рядовой Николай Быстриков с исключительно редким ранением: у него было переломлено бедро, а из правой руки у самого плеча торчала мина. Когда его обнаружили санитары, то увидели, что рядом с ним лежала граната. Понимая, что он создает опасность для окружающих, солдат хотел подорвать себя, но ему не хватило сил выдернуть кольцо. Никогда еще санитарам не приходилось нести такого опасного раненого. В любую секунду мог раздаться взрыв. Но не о себе думали они в тот момент, а о том, как доставить раненого в медсанбат. Когда дежурному хирургу доложили о необычном раненом, он не принял этого сообщения всерьез. Но, войдя в приемную, он остолбенел: металлическое тело мины зловеще выглядывало из-под плеча, а сверху торчали острые крылья стабилизатора. Прием такого больного не предусмотрен никакими инструкциями. Саперов поблизости не оказалось. «Надо оперировать», решил ведущий хирург медсанбата Иван Михайлович Колодкин. Позвали врача и медицинских сестер. Объяснили ситуацию. Да ее, собственно, и объяснять не требовалось. Военные люди хорошо понимали меру опасности. Но никто не отказался выполнить свои обязанности. Рядом с хирургом военврачом З-го ранга Пехманом встала его жена тоже хирург Клавдия Васильевна Мамаева, инструменты подавала сестра Нина Зверькова. Обезболив руку, хирург осторожно расширил входное и выходное отверстия раны, извлек мину и передал ее комиссару Мордвинову. А тот, словно ребенка, вынес опасный груз за пределы медсанбата. Операция продолжалась: поврежден сосудисто-нервный пучок, рука холодная, пульс не прощупывается. Руку пришлось ампутировать».

За аналогичную операцию в мирное время полковник медслужбы Воробьев Ю.А. был награжден орденом Боевого Красного Знамени.

Приведенный пример свидетельствует не только о профессиональном мастерстве военных хирургов в годы Великой Отечественной войны, но и об их беспредельном мужестве, граничащем с подвигом. Именно благодаря их героическому труду удалось возвратить в строй свыше 72% раненых. А среди них наибольший процент составили раненые в конечности.

Так, во время Великой Отечественной войны они составили от 60 до 85% всех ранений (С.С.Гирголав). В среднем это около 75% от общего числа санитарных потерь (А.Н.Беркутов). Если принять общее количество огнестрельных переломов длинных трубчатых костей за 100%, то частота огнестрельных переломов костей распределяется следующим образом:

Возможность применения ракетно-ядерного оружия, естественно, существенным образом сказывается на структуре санитарных потерь в целом и в структуре повреждений конечности в частности. Имеется в виду относительное увеличение числа закрытых переломов, а также возникновение так называемых комбинированных поражений (лучевое поражение + перелом, ожог + перелом).

78

В современных локальных войнах огнестрельные ранения конечностей отмечались в 50-69% случаев при преимущественном поражении нижних конечностей осколками снарядов, мин, ручных, гранат. Среди всех ранений конечностей в одной трети случаев наблюдаются ранения суставов. И все-таки наибольшую трудность составит лечение именно огнестрельных переломов.

Продолжающееся совершенствование огнестрельного оружия привело к появлению пуль, отличающихся весьма высокими скоростями, т.е. более 700 м/сек. Основоположником современных представлений о механизме огнестрельных ранений считается по праву Н.И. Пирогов. Он писал: «Мы убеждаемся, что оно всегда равняется произведению их массы и скорости». А, следовательно, наибольшей разрушительной способностью. В связи с этим нелишним будет напомнить, что эффект физического воздействия зависит: F=mV2/2. Живая сила снаряда может быть колоссальной. Так, осколок снаряда весом в 10 г идущий со скоростью 1000 м/сек, производит работу, которой достаточно для подъема 500 кг на 1 метр в секунду. Не удивительно поэтому, что осколок весом в несколько дециграммов способен вдребезги разбить диафиз бедра. При этом наибольшее значение имеет скорость при ударе, а также степень амортизации.

Понятно, что наивысшее сопротивление живой силе пули или осколка оказывает компактная кость. Она же часто бывает и главным амортизатором живой силы снаряда, подвергаясь при этом тяжелейшим разрушениям. Это было отмечено еще в балканскую войну 18771878 г.г. А. Бобровым, который в своей диссертации «О механизме переломов трубчатых костей от действия пули и лечение огнестрельных переломов конечностей без повреждения суставов» в 1880 году писал: «С улучшением оружия свойство самой раны скорее ухудшилось... большинство переломов бывает с таким раздроблением кости, которое режде встречалось нечасто». Об этом еще за 100 лет до него в 1794 году хирург Гунтер, имя которого вам известно из анатомии, писал, что «самое искусство поражать человека делает больше успехов, чем искусство его лечить».

По данным американских авторов Джонса и Риха (1968 г.), ранения конечностей во время войны во Вьетнаме встречались в 63-66,5%. Говоря об особенностях современных ранений, следует отметить, что они, причиненные оружием с высокой скоростью полета пули, особенно разрушительны: их отличает небольшое входное отверстие и весьма значительное поражение тканей на месте выхода пули, достигающее размеров 6 х 8 см.

Наибольшие повреждения обнаруживаются в средней части раневого канала и в области выходного отверстия с наличием обширных гематом и карманов. Гематомы распространяются по межфасциальным промежуткам. Для ранений пулей калибра 5,68 мм характерны множественные многооскольчатые переломы со значительным смещением отломков. Прослеживаются продольные трещины длиной 2-4 см. Весьма часто костные отломки превращаются во вторичные ранящие снаряды.

В 50% ранений шариковыми бомбами наблюдаются оскольчатые переломы. Снаряды с высокой скорость полета могут вызывать тромбоз сосудов и переломы костей, которые располагаются по соседству с раневым каналом.

Немаловажным в практическом плане является установление положения о том, что механизм действий низко- и высокоскоростных ранящих снарядов принципиально различен. При малой скорости снаряд раздвигает анатомические структуры и повреждает лишь ткани, входящие с ним в непосредственный контакт. При внедрении в объект высокоскоростных ранящих агентов наблюдается «эффект разбрызгивания» выброс фрагментов мягких тканей через входное отверстие. При скорости пули свыше 820 м/сек ранение принимает взрывной характер, при скорости пули менее 800 м/сек происходит повреждение тканей, вступающих в непосредственный контакт с ранящим снарядом: при скорости 800м/сек всегда повреждаются ткани на более или менее значительном удалении. Примечательно, что в последних случаях возможно возникновение перелома и без непосредственного контакта пули с костью, что объясняется действием бокового удара в момент образования временно пульсирующей полости, которая возникает также и в костной ткани. Не останавливаясь подробно на механизме огнестрельного перелома кости, сообщу лишь, что с физической точки зрения прямое действие ранящего снаряда приводит к размозжению, разрыву или расщеплению тканей. Последнее наблюдается именно при ранениях костей. При этом направление расщепления костей в значительной мере зависит от структуры кости, от направления спаивающих линий (остеонов) и

79

вообще от всей архитектоники кости. Как известно, эти спаивающие линии в диафизах и метафизах длинных трубчатых костей идут почти параллельно, создавая правильные структуры. Наоборот, в эпифизах и вообще в коротких и плоских костях структура костной ткани не столь геометрично правильна, поэтому и линии расщепления в этих костях будут самыми разнообразными.

Огнестрельный перелом кости зависит также от состояния мышц и положения костей по отношению к оси и центру тяжести тела. Мы хорошо знаем, что сильное сокращение мышц само по себе может вызвать перелом. Расщепляющее действие снаряда прямо пропорционально плотности кости и живой силе снаряда. По этой причине почти не бывает дырчатых переломов диафизов, и наоборот, они часты в эпифизах и метафизах.

Гидродинамическое действие снаряда в компактной кости равно нулю, однако, в губчатой, содержащей полужидкий мозг это действие имеет место и нередко на значительном протяжении от раневого канала. Оно может даже сообщаться через полость сустава ближайшему эпифизу, вызывая его разрушение.

Именно эти особенности огнестрельных переломов обусловливают и трудность их лечения и, к сожалению, высокие цифры инвалидности и летальности, которые имели место в период Великой Отечественной войны, например, при огнестрельных переломах бедра и плеча. При этих повреждениях инвалидность превышала 50%.

И в то же время для военно-медицинской службы раненые с повреждением конечности имеют особое значение, поскольку именно эта группа пораженных дает наибольший процент возврата в строй.

В зависимости от повреждения тех или иных тканей огнестрельные ранения опорнодвигательного аппарата делят на три основные группы:

а) ранение мягких тканей б) огнестрельные ранения с повреждением костей

в) огнестрельные ранения с повреждением суставов

Вданной лекции будет разбираться лишь 2-я группа, как наиболее трудная в диагностике

илечении.

Классификация огнестрельных переломов конечностей следующая:

1.По виду ранящего снаряда (пулевые,осколочные).

2.По характеру ранения (сквозные, слепые, касательные).

3.По виду перелома: неполные (дырчатые и краевые), полные (поперечные, продольные, косые, вколоченные, крупно-оскольчатые, мелко-оскольчатые, раздробленные).

4.По локализации ранения кости (верхняя, средняя и нижняя треть). 5.По сопутствующим повреждениям:

а) с обширным повреждением мягких тканей б) с незначительным повреждением мягких тканей в) с повреждение крупных суставов г) с повреждением нервов д) без повреждения нервов е) с повреждением сосудов

ж) без повреждения сосудов.

Огнестрельные переломы могут сочетаться с повреждение внутренних органов, крупных сосудов (в 10%) и нервных стволов (в 15-20%), с ожогами, заражением раны радиоактивными и отравляющими веществами, с поражением всего организма раненого проникающей радиацией, ОВ общего действия и бактериальными средствами.

Наличие в ране размозженных и оторванных участков мышц, фасций, свободных костных отломков и сгустков крови, а также расстройство кровообращения и отек в области повреждения в сочетании с микробным загрязнением создают условия для развития раневой инфекции. Опасность инфекционных осложнений значительно возрастает в тех случаях, когда защитные механизмы организма снижаются в результате большой кровопотери, проникающей радиации, ожога, нарушения местного кровообращения.

80

Так, в период Великой Отечественной войны даже наиболее легкие повреждения - пулевые ранения мягких тканей осложнялись тяжелой гнойной инфекцией почти в 5% , а при осколочных ранениях частота этих осложнений превышала 7%.

При огнестрельных переломах и ранениях суставов очень часто наблюдались остеомиелит ( от 10 до 36% в зависимости от локализации ), анкилозы и контрактуры суставов (до 40%). Но наиболее грозным осложнением повреждений особенно нижних конечностей, безусловно, является травматический шок, нередко приводящий к летальному исходу.

По данным В.В.Нифонтова, травматический шок при повреждениях конечности наблюдается в 38,8% (в войсковом районе при переломах бедра - 86,7%, при переломах голени - 5,6%). Наряду с болевым синдромом возникновению травматического шока в значительной мере способствует кровопотеря, которая может быть весьма значительной.

Так, при закрытом переломе голени величина кровопотери составляет около 500 мл, а при открытых - 1000-1200 мл, при закрытом переломе бедра - 1000-1500 мл, а при открытых до 2000 мл. Это, естественно, диктует необходимость своевременного восполнения кровопотери, так как потеря свыше 1500 мл крови в большинстве случаев приводит к шоку. Не останавливаясь подробно на этом вопросе, напомню лишь, что кровопотеря до 1 литра может быть возмещена переливанием только кровезамещающих растворов, а в случае большей кровопотери необходимо переливание крови.

Диагностика переломов костей конечности, особенно огнестрельных, не представляет больших трудностей. Резкая деформация конечности, наличие костных отломков в ране, пальпация смещенных костных фрагментов, патологическая подвижность в месте переломов, укорочение длины конечности, боль при нагрузке по оси ее позволяют клинически достоверно диагностировать перелом.

Кроме этих прямых (или достоверных) признаков перелома, существуют и косвенные (вероятные) признаки. К ним относятся: припухлость конечности; направление раневого канала; локальная болезненность при пальпации; нарушение функции ее.

Естественно, что наиболее достоверными данными являются рентгенологические. Большие перспективы сулит применение в военно-полевых условиях электрорентгенографии. Это метод имеет ряд отличий от пленочной рентгенографии:

1.Отпадает необходимость затемненного помещения.

2.Исключается химический процесс, а, следовательно, не нужна вода и водные растворы;

3.Видимое изображение на селеновой пластине формируется через 30-40 сек после экспонирования.

4.Готовый отпечаток на бумаге изготовляется через 2 мин.

5.Метод весьма экономичен, так как с одной селеновой пластины можно получить около 2000 отпечатков.

Осматривая раненого с переломом конечностей, никогда не следует забывать проверить состояние магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, которые могут быть повреждены не только ранящим снарядом, но и сместившимися костными отломками.

Огнестрельные переломы костей конечностей имеют ряд особенностей, отличающих их от обычных открытых переломов. Так, среди огнестрельных переломов ключицы преобладают оскольчатые и раздробленные. В ряде случаев при изолированных повреждениях ключицы возможно сдавление плечевого сплетения сместившимися отломками, вызывающее чувствительные и двигательные расстройства. Обычно огнестрельные переломы ключицы сочетаются с повреждениями подключичных сосудов, нервов, легкого, позвоночника, спинного мозга.

Изолированные огнестрельные переломы лопатки встречаются в сочетании с ранениями позвоночника, грудной клетки, легкого.

Почти половину огнестрельных переломов плечевой кости составляют крупнооскольчатые, сопровождающиеся значительным разрушением кости, обширным размозжением мягких тканей и расслоением мышц на значительном протяжении. Нередко повреждаются нервы (особенно лучевой) и крупные кровеносные сосуды; при этом подобные ранения часто осложняются развитием анаэробной инфекции.

Среди огнестрельных переломов костей предплечья преобладают оскольчатые и раздробленные, нередко с разрушением кости на значительном протяжении (до 6-8 см). Почти у трети раненых встречаются сопутствующее повреждение нервов, реже крупных кровеносных сосудов.