по мере роста очага воспаления в полости рта. Большое значение придают
этим клеткам как источнику лизосомальных ферментов (лизоцим, кислая и щелочная фосфатаза), которым отводят значительную роль в патогенезе заболеваний пародонта. Некоторые вещества поступают не только в десневую бороздку, но и в обратном направлении. Проникновение их осуществляется по межклеточным пространствам. Под влиянием гиалуронидазы уровень проницаемости эпителия десневой борозды повышается.
Десневая жидкость обладает фибринолитической активностью, которая обусловлена наличием в ней фибринолизина и его профермента – плазминогена с активатором. Блокировать действие фибринолизина можно ε-амино- капроновой и ε-аминовалериановой кислотами, являющимися ингибиторами активаторов плазминогена.
Среди белковых фракций десневой жидкости определяются также и компоненты системы комплемента, которые имеют важное значение в течении реакций, развивающихся при воспалении. В десневой жидкости имеются некоторые аминокислоты и кинины, которые влияют на микроциркуляцию, повышая проницаемость стенки сосудов, усиливают миграцию лейкоцитов.
Многообразна также микрофлора десневого желобка. В большом количестве образуется кокковая флора, причем имеется определенное сходство между микрофлорой десневой жидкости и зубного налета. Помимо лейкоцитов и бактерий в данном биологическом объекте содержатся слущенные клетки эпителия, количество которых может увеличиваться при воспалении.
Минеральный состав десневой жидкости несколько отличен от плазмы крови: количество Na+ и К+ в ней выше, чем в тканях десны, но значительно ниже, чем в плазме. Содержание небелкового железа в десневой жидкости при гингивите и пародонтите на порядок выше, чем в слюне. При пародонтите оно достоверно выше, чем при гингивите. Кроме того, в десневой жидкости содержатся кальций, фосфор, магний, цинк, сера, хлор, фтор.
Белки десневой жидкости. Белковый состав вод десны и плазмы крови одинаков. Количество протеинов составляет 60–70 г/л, показатель не меняется при развитии пародонтита и не зависит от степени тяжести воспаления и гигиены полости рта. Глобулиновая фракция десневой жидкости представлена белками-ферментами, иммуноглобулином G, компонентами системы комплемента, фибринолиза, лактоферрином.
Белки десневой жидкости, помимо участия в иммунном ответе (Ig), могут способствовать соединению эпителия десневого желобка с поверхностью зуба, образуя клейкую пленку. В норме активность ферментов в десневой жидкости невелика, но она меняется при развитии воспаления в пародон-
те. Протеиназам отводится особая роль в деструкции клеточных элементов пародонта и развитии воспаления. Последние связывают с повышением активности коллагеназы, которая в физиологическом состоянии близка к нулю.
21
Кроме того в десневой жидкости имеются эластаза, поступающая из азуро-
фильных гранул лейкоцитов; катепсин D, активность которого много выше в норме, чем в плазме крови. В десневой жидкости определяется также активность щелочной и кислой фосфатаз, гиалуронидазы, β-глюкуронидазы, лизоцима, имеются ферменты гликолиза, цикла трикарбоновых кислот (сукцинатдегидрогеназа), аминотрансферазы, лактатдегидрогеназа.
В десневой жидкости обнаружены глюкоза, гексозамины, уроновые кислоты, молочная кислота, глицерофосфолипиды, триацилглицеролы. Присутствие мочевины и аммиака в содержимом десневого желобка поддерживает рН на уровне 6,3–7,9.
Изучение состава десневой жидкости открывает перед исследователями большие возможности, поскольку позволяет определить выраженность воспаления при заболеваниях полости рта. Жидкость собирают из десневых карманов верхних фронтальных зубов с помощью фильтровальных бумажек, стандартных по размеру и массе, полосок, ниточек или капиллярных трубочек.
Итак, десневая жидкость – это сложная биологическая среда организма, которая играет важную роль в поддержании нормального состояния тканей пародонта. Ее исследование получает широкое распространение при диагностике и лечении гингивитов и пародонтитов, а также в оценке состояния пародонта при протезировании, лечении аномальных состояний зубочелюстной системы.
К сожалению, мы практически не обнаружили работ, в которых изучались бы показатели липопероксидации десневой жидкости при различных физиологических и патологических состояниях.
Слюнные железы и гемостаз
В организме человека и животных на протяжении всей жизни наблюдается относительное постоянство гемостаза. Оно обеспечивается сложным механизмом нейро – эндокринной регуляции, целым рядом органов, продуцирующих как активаторы, так и ингибиторы этого процесса. Важное значение в этой сложной системе регуляции занимают и слюнные железы, которые продуцируют и выделяют ряд факторов, обусловливающих течение реакций гемостаза как местно, в полости рта, так и имеющих значение для организма в целом.
Со слюной, в частности, могут выделяться прокоагулянты и анти-коагу- лянты, активаторы и ингибиторы агрегации тромбоцитов и фибринолиза. Повреждение слюнных желез приводит к нарушению регуляторных механиз-
22
мов, обеспечивающих гемокоагуляционное постоянство внутренней среды.
Нарушение этих свойств слюны может изменить не только реакции местного гемостаза (в полости рта как в физиологических, так и патологических условиях), но и влиять на течение воспалительных и репаративных процессов в пищеварительном тракте и других органах. Например, при ксеростомии слизистая полости рта суха, легко ранима, на ней появляются фибринозные налеты, что свидетельствует о явной зависимости функционального состояния слюнных желез, слизистой полости рта от наличия в слюне факторов гемокоагуляции и фибринолиза.
Высокая регенеративная способность слизистой полости рта во многом обусловлена действием фибринолитических агентов слюны, которые способствуют очищению слизистой полости рта от налетов фибрина и слущивающихся эпителиальных клеток, оказывая благоприятное влияние на процессы регенерации.
При пародонтите, переломах челюстей, стоматите, ожогах слизистой полости рта, воспалении слюнных желез и других патологических процессах от концентрации и активности в слюне тромбоцитоактивных, гемокоагулирующих и фибринолитических компонентов будет зависеть скорость течения воспалительного процесса, его осложнений и регенеративные свойства тканей.
Регуляция слюноотделения
За сутки у взрослого человека слюнные железы выделяют в ротовую полость около 2 л слюны. Скорость ее образования зависит от разных факторов. Она понижается при старении. Интенсивность выделения слюны существенно снижается во время сна. Под воздействием пищевых раздражителей скорость образования и выделения слюны значительно возрастает.
Существуют различные пути регуляции скорости процесса слюноотделения. Важное место среди них занимает нервная регуляция функции слюнных желез. Центр слюноотделения находится в продолговатом мозге и контролируется ядрами гипоталамуса.
При активации парасимпатической нервной системы выделяется большое количество слюны с малым содержанием белка. Стимуляция симпатической нервной системы приводит к противоположному эффекту. За счет этого при стрессе происходит торможение процесса слюноотделения. Скорость этого процесса значительно уменьшается также во время сна и при наркозе.
Особую роль в регуляции функции слюнных желез приобретают механизмы гуморальной регуляции. Адреналин и норадреналин оказывают свое
23
регуляторное воздействие на процесс слюноотделения через α- и β-адреноре-
цепторы. Их эффект опосредуется через активацию протеинкиназы А и накопление Са++ в цитоплазме клеток.
Известна тесная функциональная связь слюнных желез со щитовидной железой. Например ,токсический зоб приводит к изменению физико-химиче- ского состава слюны, при этом снижается ее вязкость, что приводит к снижению абсорбции на поверхности зубов органических веществ, которые ослабляют механизм защиты эмали от деминерализующих факторов.
Одним из путей регуляции образования слюны является изменение тонуса и проницаемости кровеносных сосудов, питающих слюнные железы. Важное значение в том приобретают нейропептид – вещество Р, вазоактивный кишечный пептид, а также вазоактивные пептиды – брадикинин, каллидин и ангиотензин. Ангиотензин в слюнных железах образуется из ангиотезиногена в реакции, катализируемой протеолитическим ферментом ренином. Содержание ренина в слюнных железах даже выше, чем в почках.
Сахарный диабет и уход за полостью рта
Сахарный диабет – это заболевание, негативно влияющее на состояние практически всего организма, в том числе и полости рта. Правильный уход за полостью рта при диабете приобретает особую важность, так как при пло-
хом контроле над уровнем сахара в крови риск развития заболеваний полости рта у диабетика повышен. Чем хуже контролируется диабет, тем выше вероятность этих проблем. Это связано с тем, что плохо контролируемый диабет негативно влияет на функцию лейкоцитов, выполняющих роль главного защитного барьера организма против бактериальных инфекций, развивающихся в полости рта.
К каким же стоматологическим заболеваниям предрасположены больные сахарным диабетом?
Диабетические больные имеют повышенный риск следующих нарушений: Сухость во рту. При неконтролируемом диабете выработка слюны может быть снижена. В результате возникает сухость во рту, которая в свою очередь может становиться причиной болезненности, развития язв, инфекций и кариеса. Воспаление десен (гингивит и периодонтит). Помимо нарушения функции лейкоцитов диабет приводит к утолщению стенок сосудов, в результате чего замедляется приток питательных веществ к тканям (в том числе и к тканям ротовой полости) и отток продуктов метаболизма из них. При сочетании этих факторов способность организма противостоять инфекциям снижается. Поскольку периодонтит является бактериальной инфекцией, при неконтролиру-
емом диабете он может возникать чаще и протекать тяжелее.
24
Плохая заживляемость тканей в полости рта. У людей с неконтролируе-
мым диабетом заживление после хирургических операций или других стоматологических процедур может протекать медленнее из-за сниженного кровоснабжения оперированных участков.
Кандидоз полости рта (молочница). Больные диабетом, часто принимающие антибиотики для лечения различных инфекций, имеют повышенный риск грибковой инфекции ротовой полости и языка. Развитию грибковой инфекции способствует и повышенный уровень глюкозы в слюне при неконтролируемом диабете.
Ощущение жжения во рту или языке связано с наличием грибковой инфекции. Если больной диабетом курит, то риск возникновения кандидоза и периодонтита возрастает (примерно в 20 раз в сравнении с некурящими). Курение в свою очередь ухудшает кровоснабжение десен, что отрицательно сказывается на заживляемости тканей.
Одним из наиболее ранних и частых проявлений сахарного диабета на слизистой оболочке полости рта является нарушение секреции ротовой жидкости, приводящее к ксеростомии, что сопровождается жалобами на сухость во рту. Нередко при этом отмечаются повышенная жажда и аппетит, слизистая блестящая, гиперемированная, катаральное воспаление захватывает почти всю слизистую оболочку полости рта.
Состав и свойства ротовой жидкости у больных сахарным диабетом достоверно по всем показателям отличаются от таковых у соматически здоро-
вых лиц. Одним из наиболее показательных признаков изменения состава ротовой жидкости является увеличение содержания глюкозы практически на порядок по сравнению со здоровыми лицами. Существует прямая связь содержания глюкозы в ротовой жидкости с ее содержанием в крови.
Изменяется содержание кальция и фосфора: повышается уровень кальция в ротовой жидкости (1,55(0,02 ммоль/л у больных сахарным диабетом; 1,02(0,01 ммоль/л у здоровых) и снижение фосфора (3,09(0,05 ммоль/л у больных сахарным диабетом; 4,36(0,08 ммоль/л у здоровых).Соответственно происходит изменение соотношения кальций/фосфор в сторону его увеличения. Однако отмечают также и нормальное содержание кальция в слюне.
Указанные изменения в ротовой жидкости приводят к нарушению основных ее функций – минерализующей, очищающей, защитной и преобладанию процессов деминерализации над реминерализацией.
Имеются противоречивые сведения об активности амилазы в слюне. Одни
считают, что она увеличивается при панкреатитах, которые могут вести к сахарному диабету. Другие авторы не выявили изменения активности амилазы у больных сахарным диабетом по сравнению со здоровыми.
25
Содержание лизоцима в слюне у больных сахарным диабетом снижается с
47,19 (1,11 мг/л) до 32,42 (0,93 мг/л).
В возникновении воспаления тканей пародонта играют роль изменения местного иммунитета в полости рта. Нарушается фагоцитоз моноцитами-ма- крофагами микроорганизмов полости рта. Содержание лизоцима в слюне у больных сахарным диабетом снижается в полтора раза по сравнению со здоровыми. Происходит увеличение содержания иммуноглобулинов А и G наряду с уменьшением содержания иммуноглобулина М в слюне. Снижение содержания лизоцима и увеличение содержания IgA и IgG говорят о дисбалансе неспецифических (лизоцим) и специфических (иммуноглобулины) факторов местного иммунитета полости рта у больных сахарным диабетом. Снижается также количество лимфоцитов в периферической крови: Т- и В-лимфоцитов, теофиллинчувствительных и резистентных Т-лимфоцитов.
Исследование некоторых биохимических показателей при диабете показало, что в составе слюны резко снижено содержание инсулина и повышено содержание сахара. В слюне можно определить концентрацию кальция и фосфора,определить активность ферментов, их соотношение и др
Изучение биохимического состава слюны у больных сахарным диабетом показало также, что в слюне как у инсулинзависимых, так и инсулиннезависимых больных сахарным диабетом наблюдается повышение уровня гликозаминогликанов, входящих в состав межклеточного вещества соединительной ткани, на 32,2% и сиаловых кислот, присутствующих во всех тканях и жидко-
стях организма, – на 29,9%.
Сухость во рту (ксеростомия) – это биохимическое заболевание. Оно связано с нарушением синтеза молекул муцина и иммуноглобулина А.
Данное биохимическое нарушении связано с уменьшением в крови минорных сахаров. В результате недостатка данных сахаров в крови человека не могут соответственно синтезироваться муцин и иммуноглобулин А, поскольку для их синтеза, кроме глюкозы, еще необходимы манноза (манноза+пировиноградная кислота = сиаловая кислота – основной компонент муцина), а также галактоза и фукоза. При нарушении углеводного обмена у больных сахарным диабетом, чаще всего и страдающие сухостью во рту, синтезируемые муцины имели нарушение структуры углеводной части молекулы в результате отсутствия фукозы,отмечалось гликозилирование молекулы муцина.
Поскольку для 1–2 литров слюны требуются большие количества подобных сахаров, то недостаток их в крови приводит к резкому сокращению синтеза их компонентов и появлению сухости во рту.
При длительном отсутствии подобных сахаров в крови, организм если и начинает синтезировать муцин, то он является видоизмененным, гликозилированным. Вместо молекул маннозы и фукозы используется обычная глюко-
26
за. Однако подобный гликозилированный муцин имеет совершенно другие
свойства. При этом слюна становится тягучей, липкой, плохо смачивает пищевой комок.
Таким образом выше сказанное свидетельствует о том, что сухость во рту – это заболевание, связанное с нарушением синтеза молекулы муцина изза дефицита маннозы и фукозы в крови больного.
Помимо 99% воды слюна содержит растворенные в ней анионы хлоридов, фосфатов, бикарбонатов, роданидов, йодидов, бромидов, фторидов, сульфатов, катионы Na+, К+, Ca2+, Mg2+ и микроэлементы Fe, Cu, Mn, Ni, Li, Zn, органические вещества – белок и его фракции (альбумин, глобулины), аминокислоты, муцин; ферменты – амилазу, лактазу, лизоцим, калликреин, паротин, а также холестерин, глюкозу, молочную кислоту и витамины С, B1, B12, Н, К. Кроме того, слюна по сравнению с кровью является динамичной средой, отражающей ежедневные изменения в организме.
Характерна прямая зависимость тяжести воспалительных изменений слизистой оболочки полости рта от течения сахарного диабета, давности его развития и возраста больного. У больных сахарным диабетом отмечается гипосаливация и сухость в полости рта, что является одним из ранних и основных симптомов сахарного диабета (так называемые «малые диабетиды»). Они развиваются вследствие атрофических изменений в слюнных железах. Слизистая полости рта гиперемирована, блестящая, истончена. Частота гипосаливации при сахарном диабете составляет 61%. Псевдопаротит при СД встречается в
81% случаев. Увеличение подчелюстных и околоушных слюнных желез. Язык, как правило, покрыт белым налетом, шершавый, как бы потрескавшийся, с очагами десквамации в виде географической карты, иногда с участками гиперкератоза. Наблюдается гипертрофия грибовидных сосочков и атрофия нитевидных, вследствие этого поверхность языка выглядит лакированной. Часто отмечается увеличение языка за счет отека наряду с красно-фиолетовой окраской – свекольный язык. Болевые синдромы проявляются глоссалгией, парестезией, резко повышенной чувствительностью шеек зубов. Возможно проявление ксантоматоза слизистой полости рта, множественные зудящие высыпания оранжево-желтого цвета величиной от булавочной головки до горошины, расположенных подэпителиально и выступающих над поверхностью, плотноэластической консистенции.
Явления дискератоза проявляются в виде лейкоплакии, как правило, вначале наблюдается матовость и восковидность слизистой оболочки, а затем появляются бляшки, быстро прогрессирующие, с образованием бородавчатых разрастаний, трещин и язв, при постоянной гипосаливации. Проявления
катарального гингивита и стоматита при СД встречается в 10– 40,7% случаев, характерные черты гингивита – гиперемия, отек, колбообразное вздутие десневых сосочков, наблюдается склонность к некрозу десневого края.
27
Ангулярный грибковый хейлит (микотическая заеда), выражающийся
истончением красной каймы губ и интенсивной гиперемией зоны Клейна, в углах рта инфильтрированные, длительно не заживающие трещины.
У больных, страдающих декомпенсированной формой СД, возможно развитие декубитальных язв слизистой оболочки. В окружении язвы слизистая без изменений, в области дна язвы – инфильтрация, заживление идет медленно и долго.
Нередко СД сопутствует красный плоский лишай(КПЛ), при этом могут наблюдаться все его клинические формы, в зависимости от течения основного заболевания. Клинический симптомокомплекс (СД + гипертоническая болезнь + КПЛ) известен как болезнь Грин-Шпана. При осмотре зубов можно отметить повышенную стираемость зубов, нередки нарушения структуры тканей зуба – гипоплазия, отмечается задержка сроков прорезывания зубов, больные предъявляют жалобы на повышенную чувствительность к холодной и горячей пище, потом присоединяется кровоточивость десен, отложение зубного камня, неприятный запах изо рта, цвет десен темно-красный, десневые сосочки отслаиваются, образуются глубокие пародонтальные карманы, частые абсцедирования пародонта, выраженная подвижность зубов, не соответствующая степени деструкции пародонта. На ортопантомограмме определяется смешанный тип деструкции костной ткани с преобладанием вертикального типа деструкции над горизонтальным, кратерообразные и воронкообразные костные карманы.
Давно известна связь поджелудочной железы и слюнных желез. При сахарном диабете увеличение массы околоушных желез (гипертрофия) нередко возникает задолго до явных проявлений болезни, что зависит от активизации синтеза и секреции пептида с инсулиноподобным действием – паротина. В составе десневой жидкости при сахарном диабете возрастает концентрация глюкозы. Это способствует размножению микроорганизмов, повышению уровня молочной кислоты, сдвигу реакции в кислую сторону (ацидоз) и повреждению тканей полости рта. Нарушение метаболизма тканей объясняет значительно более высокий уровень заболеваний зубов и тканей пародонта у больных сахарным диабетом по сравнению с лицами, у которых не имеется инсулиновой недостаточности.
Для пациентов с сахарным диабетом характерно развитие хронического генерализованного пародонтита с большой подвижностью зубов и гноетечением из пародонтальных карманов. Отмечается появление пролежней от протезов, которые раньше не травмировали слизистую полости рта. Характерны грибковые поражения слизистой: острый псевдомембранозный кандидоз,
острый и хронический атрофический кандидозы, кандидозный глоссит, характеризующийся застойной гиперемией, плотным серовато-белым налетом на поверхности языка, атрофией нитевидных сосочков.
28
Роль окислительного стресса при заболеваниях пародонта
При деструкции пародонта изменения тканей происходят, в основном, за счет микробной инвазии и нарушении общего и местного иммунитета. В последние годы накоплен обширный клинический и экспериментальный материал свидетельствующий об изменениях местного иммунного, коагулологического потенциала, о сдвигах в системе «ПОЛ – антиоксидантная защита» в генезе патологии пародонта.
Одним из главных биохимических звеньев начальных патологических изменений в тканях пародонта считается активация свободнорадикального окисления.
Биологические мембраны – это надмолекулярные образования, отделяющие клетки друг от друга и осуществляющие компартментализацию внутри них. Они состоят из белков и липидов и представляют собой асимметричные, плоские, замкнутые, бислойные структуры, обладающие внешней и внутренней поверхностями. Для всех мембранных структур присущи реакции перекисного окисления, которые необходимы для самообновления, самоперестройки мембран, их репарации. Изменение интенсивности перекисного окисления липидов является ответом клетки на любой стресс при воздействии внешних и внутренних факторов. Он представляет собой процесс непосредственного переноса кислорода на субстрат с образованием пероксидов, кетонов, альдегидов, причем характерной чертой реакции является ее цепной,
самоиндуцирующий характер.
В качестве инициаторов перекисного окисления выступают свободные радикалы, образованные в результате катаболизма и окислительно-восстано- вительных процессов. В основном это активные формы кислорода, а также оксиды азота и серы. Активные формы кислорода образуются не только за счет экзогенных факторов, но и эндогенным путем: в цепи переноса электронов в митохондриях и эндоплазматической сети, в метаболизме пуринов, при активации гексозомонофосфатного шунта в фагоцитирующих клетках и др. Образование свободных радикалов тесно связано с метаболизмом кислорода. В результате ферментативных или спонтанных процессов образуются проме-
жуточные продукты, обладающие повышенной окисляющей способностью:
супероксид-анион, синглетный кислород и гидроксильные радикалы.
На рис.5 представлена краткая схема реакций перекисного окисления липидов и систем их регуляции
29
Рис. 5. Краткая схема процессов ПОЛ и систем их регуляции.
Субстратами для них, в первую очередь в гидрофобной части мембраны, являются полиненасыщенные жирные кислоты. Безусловно, последние – не единственная мишень для атаки свободных радикалов, однако ведущая роль фосфолипидов, содержащих значительное количество полиеновых жирных кислот, в структурно-функциональной организации мембранных образований делает их наиболее вероятными субстратами свободнорадикальных реакций.
Сущность патогенного действия свободных радикалов заключается в их структуре. У свободных радикалов, в отличие от обычных химических веществ, на внешней орбите располагается неспаренный электрон. Такая ча-
30