Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Государственная классическая академия имени Маймонида»

На правах рукописи

Бритвина Ксения Владимировна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И

СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

14.01.17 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: кандидат медицинских наук,

Васильева З.В., доктор медицинских наук

Киценко Е.А.

Москва – 2013г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………… ………….5 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (Современные представления об этиологии, классификации, осложнениях портальной гипертензии и течении беременности при данной экстрагенитальной патологии)…………..……12

1. Определение и классификация портальной гипертензии……….12

2. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности…………………………..…………….14

3. Профилактика и лечение гастроэзофагеальных кровотечений у беременных…………………………………………………………19

4. Синдром эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией………………………………………………………29

5. Особенности течения беременности и родов у женщин

с портальной гипертензией…. 32

6. Особенности течения родов у беременных с портальной гипертензией………………………………………………………35

Глава II. Материалы и методы исследования…………. ……….37

2.1 Материалы исследования………………….…………………….37

2.2 Методы исследования……………………………………………..37 Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ……….42 Глава IV. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ………………………… …48

1. Особенности течения беременности…………………………….. 48

2. Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией… 55

3. Особенности течения родов у женщин с портальной гипертензией……………………………………………………………61

4. Состояние новорожденных у матерей с портальной гипертензией……………………………………………………………64

Глава V. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и

ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ…………………………………………………67

1. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка в оценке риска кровотечения из варикозно расширенных пищевода и желудка у беременных……….…………………………………………………67

2. Оценка риска возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных на основании индивидуального анамнеза гастроэзофагальных кровотечений……………………………. 73

3. Влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка………………………………75

4. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде…78

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….91 ВЫВОДЫ……………………………………………………………. 103

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………. 104

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...106

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВПГ – внепеченочная портальная гипертензия

ВРВ – варикозно расширенные вены

ГТ – гастротомия с прошиванием ВРВ ГСЗ – гнойно-септические заболевания ГЭК – гастроэзофагеальное кровотечение МКА – мезентерикокавальный анастомоз ОЦК – объем циркулирующей крови

ПГ – портальная гипертензия ПКА - портокавальный анастомоз

ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек СМП – среднемолекулярные пептиды

СРА – спленоренальный анастомоз СРД – слабость родовой деятельности СЭ - спленэктомия

ЦП – цирроз печени

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭЛ – эндоскопическое лигирование

ЭЛ – эндоскопическое лигирование ВРВ

ЭС – эндоскопическое склерозирование ВРВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Сочетание беременности и портальной гипертензии – достаточно редкое явление. Обусловлено это тем, что формирование цирроза печени заканчивается чаще в зрелом возрасте, когда репродуктивная функция женщин снижена, а с другой стороны, характерные для цирроза печени метаболические и гормональные нарушения часто являются причиной аменореи и бесплодия [17, 24, 83, 96]. Внепеченочная портальная гипертензия в большинстве случаев связана с врожденной патологией воротной вены или тромбозом сосудов портального бассейна, и формирование портальной гипертензии происходит уже в детском возрасте [13, 33, 58, 95]. Для этих больных не характерны нарушения функции печени, и показатели фертильности не отличаются от аналогичных показателей в общей популяции [68, 79, 97, 108].

В настоящее время отмечается увеличение количества женщин с портальной гипертензией различного генеза, планирующих или уже ставших беременными. С одной стороны, это определяется ростом заболеваемости циррозом печени у лиц молодого возраста, в первую очередь за счет увеличения доли вирусных гепатитов, а также увеличения количества хронических миелопролиферативных заболеваний крови и тромбофилий. С другой стороны, совершенствуются методы лечения основной болезни, позволяющие добиться устойчивой компенсации состояния этих больных [2, 4, 14, 55, 64, 78].

К настоящему времени, число описанных в литературе наблюдений за беременностью и родами у женщин, страдающих портальной гипертензией, весьма ограничено. На тактику ведения беременности и родов при данной патологии отсутствует единая точка зрения.

Большинство исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной портальной гипертензии после успешного хирургического или эндоскопического лечения. Что касается

разрешения беременности и деторождения у больных циррозом печени, то единого мнения не существует [80, 89, 118, 127].

Наиболее часто, беременные с портальной гипертензией первоначально обращаются к акушеру-гинекологу, и в этой ситуации, при отсутствии других противопоказаний, встает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Данная проблема находится на стыке двух отраслей медицины

• акушерства-гинекологии и хирургии и требует совместного участия этих специалистов для решения вопроса о безопасности беременности в каждом конкретном случае.

От решения этого вопроса зависит жизнь и здоровье матери и будущего ребенка. Многие практикующие врачи считают, что беременность противопоказана при наличии портальной гипертензии и отказывают этим женщинам в возможности иметь беременность, что обусловлено, в первую очередь, угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Действительно, по мнению большинства авторов, кровотечение из варикозно расширенных вен представляет наибольшую опасность для пациенток с портальной гипертензией во время беременности, и может являться причиной смерти, как матери, так и плода. [44, 45, 79, 89, 97, 107, 108, 113, 115]. Кроме того, возникновение гастроэзофагеального кровотечения во время беременности увеличивает частоту материнских и плодных осложнений [17, 46, 114, 115, 117]. Однако беременность не всегда имеет столь фатальное влияние на течение портальной гипертензии, и может протекать без осложнений, даже при наличии варикозно расширенных вен пищевода и желудка [58, 60, 78, 94, 96, 103, 113].

В литературе не существует также единого мнения о тактике ведения родов при портальной гипертензии. С целью устранения опасности повышения давления в системе воротной вены некоторые авторы рекомендуют родоразрешение путем операции кесарева сечения [44, 45, 83]. Другие авторы при успешном хирургическом лечении портальной

гипертензии рекомендуют роды вести через естественные родовые пути, применяя кесарево сечение только по акушерским показаниям [79, 117, 118].

Большинство из всех публикаций по данной теме носят описательный характер единичного случая. Собственный же опыт наблюдений таких больных у каждого автора невелик. Лишь несколько исследований содержат первоначально «оригинальные» группы больных [45, 46, 88,107, 108, 113, 132], в остальных же – суммируются данные предшествующих публикаций, что не позволяет сделать обоснованных выводов о тактике акушера- гинеколога в этой сложной ситуации.

Цель исследования: разработать тактику ведения беременных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка для улучшения перинатальных исходов и снижения материнской смертности.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих портальной гипертензией.

2. Установить показатели эндогенной интоксикации у матерей с портальной гипертензией для прогнозирования дальнейшего течения беременности и состояния плода.

3. Определить показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.

4. Изучить влияние беременности на частоту гастроэзофагальных кровотечений и степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

5. Уточнить наиболее рациональные способы и условия родоразрешения женщин с портальной гипертензией.

Научная новизна

В настоящей работе впервые в нашей стране проведено комплексное исследование течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией.

На большом количестве клинических наблюдений выявлены особенности состояния новорожденных у беременных с различными формами портальной гипертензии.

Впервые разработаны алгоритмы по ведению беременности у женщин с портальной гипертензией в каждом триместре.

Выявлены противопоказания для беременности у женщин с портальной гипертензией.

Определены группы риска по развитию гастроэзофагальных кровотечений во время беременности.

Впервые проведены исследования показателей степени эндогенной интоксикации у матерей, страдающих портальной гипертензией, и их новорожденных.

Практическая значимость работы

1. Проведено обобщение результатов исследований и даны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с портальной гипертензией, что позволит снизить репродуктивные потери и материнскую смертность.

2. Разработаны противопоказания для вынашивания беременности у женщин с портальной гипертензией, к которым относятся варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени и II степени с поражением слизистой пищевода и желудка.

3. Учитывая высокий риск рецидивирования гастроэзофагального кровотечения у женщин с портальной гипертензией в течение беременности и после родов, при возникновении его в 1 триместре беременности, доказана целесообразность прерывания беременности на ранних сроках.

4. Учитывая одинаковую частоту возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка после консервативных и оперативных родов, выявлен наиболее рациональный способ родоразрешения через естественные родовые пути.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенный анализ клинических данных выявил особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией, среди которых установлена высокая частота угрозы прерывания беременности, невынашивания беременности, преэклампсии различной степени тяжести и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

2. Установлено повышение содержание среднемолекулярных пептидов в крови и моче беременных с портальной гипертензией, а также в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденного, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации.

3. Варикозное расширение вен пищевода и желудка II и III степени является фактором риска возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и после родов, причем риск кровотечения прямопропорционален степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка. К группе низкого риска относятся беременные с варикозным расширением вен пищевода и желудка 1-2 степени, при отсутствии патологических изменений слизистой пищевода и желудка. К группе высокого риска развития гастроэзофагального кровотечения во время беременности и послеродовом периоде необходимо отнести категорию беременных с ВРВ пищевода и желудка 3 степени, а также с ВРВ 2 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка.

4. Выявлено отсутствие влияния беременности на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка и частоты кровотечения из них от срока беременности.

5. Наиболее рациональным способом родоразрешения у женщин с портальной гипертензией является ведение родов через естественные родовые пути, так как оперативное родоразрешение путем кесарева сечения не снижает частоту гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.

Внедрение результатов в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике акушерского отделения и отделения хирургии №3 Городской клинической больницы №20 г. Москвы, родильного отделения Городской клинической больницы №36 г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ГКА им. Маймонида.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 1 Общероссийской научно- практической конференции «Здоровье женщины» (г. Москва, 2010г); межклинической конференции в ГКБ №20 ( г. Москва, 2011г). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО ГКА им. Маймонида и отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН 8 апреля 2013 г, протокол

№1.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них – 3 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав: введение, обзор литературы,

материалы и методы исследования, клиническая характеристика исследованных больных, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 19 таблиц и 23 рисунка (включая диаграммы). Библиографический список включает в себя136 источника (43 отечественных и 93 иностранных).