Первые роды, наступившие в срок, длятся 6 часов. Имеются отеки голеней, АД 140/90 мм.рт.ст., в моче белок 0,327%. Схватки хорошей силы по 35-40 сек., через 4 мин, болезненные. Головка малым сегментом во входе малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Воды не изливались. Открытие шейки матки 3 см.
Диагноз? План ведения (тактика)?
Решение
Диагноз: Беременность 39-40 недель, роды первые, срочные, первый период родов, положение плода продольное, предлежание головное. Поздний гестоз.
План ведения:
Выбор способа родоразрешения.
Принципиальными положениями при выборе метода родоразрешения являются следующие:
- Родоразрешение следует производить быстро и бережно.
- Предпочтительно вагинальное родоразрешение, чтобы избежать дополнительного стресса, связанного с хирургической операцией, наркозом.
Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание, медикаментозную защиту матери и плода от стрессорного воздействия в родах.
При любом методе родоразрешения рекомендуется произвести катетеризацию крупной вены и продолжить коррегирующую терапию, направленную на улучшение перфузии органов и тканей, увеличение объема циркулирующей крови, сохранение плацентарного и почечного кровотока. Почки - наиболее чувствительны к гипоксии и снижению кровотока.
Абсолютными показаниями к кесареву сечению при пг являются:
кома (бессудорожная эклампсия);
преждевременная отслойка плаценты;
амавроз (отслойка сетчатки);
анурия (олигурия);
тяжелая форма ПГ и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения (незрелая шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);
признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, хелп-синдром, почечно-печеночная недостаточность, острый жировой гепатоз).
Оптимальным вариантом родов является родоразрешение через естественные родовые пути, но это возможно только при благоприятной акушерской ситуации: полная соразмерность плода и таза матери; головное предлежание; сохранение нормального биомеханизма родов; полная готовность организма к родам (зрелая шейка матки или достаточное открытие маточного зева); удовлетворительное состояние плода.
2. Вскрытие плодного пузыря.
При ведении родов у женщин с ПГ принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл, или папаверина 2 мл, или баралгина 5 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы).
3. Адекватное обезболивание.
Отличительной чертой ведения родов у рожениц с ПГ является необходимость раннего и адекватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой деятельности.
В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4 см.) используют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным введением дроперидола (0,25% раствор 4 мл) или сибазона (2% раствор -2 мл).
Дроперидол обеспечивает нейровегетативную защиту, оказывает психоседативный эффект, усиливает действие наркотических и гипотензивных средств, что отчасти снимает стресс родов.
В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8-9 см) начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (глюкозо-новокаиновая смесь с но-шпой 6 мл).
Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода. Так при правильной родовой деятельности при открытии шейки матки на 6 см., головка плода должна располагаться малым сегментом в плоскости входа малого таза. При открытии маточного зева на 8 см., головка по отношении к плоскости входа в малый таз находится большим сегментом и, наконец, при полном раскрытии шейки головка опускается в полость малого таза. Потуги начинаются при наличии предлежащей части на тазовом дне.
И во все эти периоды родов (период раскрытия шейки матки и период изгнания плода) должно проводиться обезболивание по принципу поэтапной длительной анальгезии, отвечающей требованиям патогенетической терапии ПГ. В родах должен проводиться непрерывный контроль за состоянием роженицы и ее плода (кардиотокография плода).
Многокомпонентную анальгезию можно заменить перидуральной анестезией, которая обеспечивает адекватное обезболивание в процессе родов и раннем послеродовом периодах. Преимущества перидуральной анестезии заключаются симпатической блокаде, снижении выброса катехоламинов, что вызывает гипотензивный эффект, снижение периферического сосудистого сопротивления.
Этот вид анестезии проводят в активную фазу родов (раскрытие шейки матки - 4 см. и более).
Пункцию и катетеризацию перидурального пространства выполняют под местной анестезией в положении роженицы на боку на уровне Т12 сегментов. Контролем попадания иглы в перидуральное пространство служат проба Паже - Долеотти и исчезновение сопротивления при надавливании на поршень шприца.
Через иглу вводят катетер, через который вводят 2% раствор тримекаина или 2% раствор лидокаина. Дозу подбирают индивидуально после использования тест-дозы (2 мл). В среднем достаточно от 6 до 12 мл анестетика. Интервалы между введениями составляют 60-90 мин. Затем они сокращаются до 30 мин. Препарат не вводят при полном открытии шейки матки. Осмотр родовых путей и восстановление их целостности проводят при дополнительном применении анестетиков. Катетер извлекают в раннем пуэрперии, а в отдельных случаях на 2-3 день после родоразрешения.
К положительным качествам перидуральной анестезии относится симпатическая блокада, улучшающая кровоснабжение матки и почек и обладающая гипотензивным эффектом. При этом отсутствует угнетающее воздействие на родовую деятельность. Этот вид анестезии является методом выбора обезболивания при малых акушерских операциях, при кесаревом сечении, а также в качестве компонента интенсивной терапии при тяжелом ПГ.
Анальгетический эффект ингаляционных анестетиков усиливается применением промедола, а также диазепама или дроперидола.
Для обезболивания родов в активную фазу родов применяют различные комбинации анальгетиков (омнопон, промедол, трамал, фентанил, пиритрамид, пентазоцин), седативных и спазмолитических средств (димедрол, седуксен, дроперидол).
Однако, при ПГ нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).
Однако, следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который при ПГ почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные средства, используемые для обезболивания, способны проникать через плаценту.