Первые роды, наступившие в срок, длятся 6 часов. Имеются отеки голеней, АД 140/90 мм.рт.ст., в моче белок 0,327%. Схватки хорошей силы по 35-40 сек., через 4 мин, болезненные. Головка малым сегментом во входе малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Воды не изливались. Открытие шейки матки 3 см.

Диагноз? План ведения (тактика)?

Решение

Диагноз: Беременность 39-40 недель, роды первые, срочные, первый период родов, положение плода продольное, предлежание головное. Поздний гестоз.

План ведения:

1. Выбор способа родоразрешения.

Принципиальными положениями при выборе метода родоразрешения являются следующие:

- Родоразрешение следует производить быстро и бережно.

- Предпочтительно вагинальное родоразрешение, чтобы избежать дополнительного стресса, связанного с хирургической операцией, наркозом.

• Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание, медикаментозную защиту матери и плода от стрессорного воздействия в родах.

• При любом методе родоразрешения рекомендуется произвести катетеризацию крупной вены и продолжить коррегирующую терапию, направленную на улучшение перфузии органов и тканей, увеличение объема циркулирующей крови, сохранение плацентарного и почечного кровотока. Почки - наиболее чувствительны к гипоксии и снижению кровотока.

Абсолютными показаниями к кесареву сечению при пг являются:

• кома (бессудорожная эклампсия);

• преждевременная отслойка плаценты;

• амавроз (отслойка сетчатки);

• анурия (олигурия);

• тяжелая форма ПГ и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения (незрелая шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);

• признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, хелп-синдром, почечно-печеночная недостаточность, острый жировой гепатоз).

Оптимальным вариантом родов явля­ется родоразрешение через естественные родовые пути, но это возможно только при благоприятной аку­шерской ситуации: полная соразмерность плода и таза матери; головное предлежание; сохранение нор­мального биомеханизма родов; полная готовность орга­низма к родам (зрелая шейка матки или достаточное от­крытие маточного зева); удовлетворительное состояние плода.

2. Вскрытие плодного пузыря.

При ведении родов у женщин с ПГ принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3-4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл, или папаверина 2 мл, или баралгина 5 мл с 40 мл 40% раствора глюкозы).

3. Адекватное обезболивание.

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с ПГ является необходимость раннего и адекватного обезбо­ливания, которое следует применять с началом разви­тия родовой деятельности.

В латентную фазу родов (от начала развития регуляр­ных схваток до открытия шейки матки на 4 см.) исполь­зуют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным введением дроперидола (0,25% раствор 4 мл) или сибазона (2% раствор -2 мл).

Дроперидол обеспечивает нейровегетативную защи­ту, оказывает психоседативный эффект, усиливает дей­ствие наркотических и гипотензивных средств, что от­части снимает стресс родов.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8-9 см) начинают внутривенное капель­ное введение спазмолитиков (глюкозо-новокаиновая смесь с но-шпой 6 мл).

Спазмолитики способствуют более легкому раскры­тию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода. Так при правильной родовой деятельности при откры­тии шейки матки на 6 см., головка плода должна распо­лагаться малым сегментом в плоскости входа малого таза. При открытии маточного зева на 8 см., головка по отношении к плоскости входа в малый таз находится большим сегментом и, наконец, при полном раскрытии шейки головка опускается в полость малого таза. Поту­ги начинаются при наличии предлежащей части на тазо­вом дне.

И во все эти периоды родов (период раскрытия шейки матки и период изгнания плода) должно прово­диться обезболивание по принципу поэтапной длитель­ной анальгезии, отвечающей требованиям патогенети­ческой терапии ПГ. В родах должен проводиться непрерывный контроль за состоянием роженицы и ее плода (кардиотокография плода).

Многокомпонентную анальгезию можно заменить перидуральной анестезией, которая обеспечивает адекватное обезболивание в процессе родов и раннем послеро­довом периодах. Преимущества перидуральной анесте­зии заключаются симпатической блокаде, снижении вы­броса катехоламинов, что вызывает гипотензивный эф­фект, снижение периферического сосудистого сопротив­ления.

Этот вид анестезии проводят в активную фазу родов (раскрытие шейки матки - 4 см. и более).

Пункцию и катетеризацию перидурального простран­ства выполняют под местной анестезией в положении роженицы на боку на уровне Т12 сегментов. Контро­лем попадания иглы в перидуральное пространство слу­жат проба Паже - Долеотти и исчезновение сопротив­ления при надавливании на поршень шприца.

Через иглу вводят катетер, через который вводят 2% раствор тримекаина или 2% раствор лидокаина. Дозу подбирают индивидуально после использования тест-дозы (2 мл). В среднем достаточно от 6 до 12 мл анестетика. Интервалы между введениями составляют 60-90 мин. Затем они сокращаются до 30 мин. Пре­парат не вводят при полном открытии шейки матки. Осмотр родовых путей и восстановление их целост­ности проводят при дополнительном применении анестетиков. Катетер извлекают в раннем пуэрперии, а в отдельных случаях на 2-3 день после родоразрешения.

К положительным качествам перидуральной анесте­зии относится симпатическая блокада, улучшающая кровоснабжение матки и почек и обладающая гипотен­зивным эффектом. При этом отсутствует угнетающее воздействие на родовую деятельность. Этот вид анесте­зии является методом выбора обезболивания при малых акушерских операциях, при кесаревом сечении, а также в качестве компонента интенсивной терапии при тяже­лом ПГ.

Анальгетический эффект ингаляционных анестетиков усиливается применением промедола, а также диазепама или дроперидола.

Для обезболивания родов в активную фазу родов при­меняют различные комбинации анальгетиков (омнопон, промедол, трамал, фентанил, пиритрамид, пентазоцин), седативных и спазмолитических средств (димедрол, се­дуксен, дроперидол).

Однако, при ПГ нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).

Однако, следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который при ПГ почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные сред­ства, используемые для обезболивания, способны про­никать через плаценту.