Глава 9

ОПЕРАЦИИ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ

Общие замечания. Показания к оперативным вмешательствам исключительно на маточных трубах весьма ограниченны. К таким операциям могут быть отнесены вмешательства с целью стерилизации, операции по поводу внематочной беременности и некоторых воспалительных заболеваний труб (гидро- и пиосальпинксы). Самостоятельную группу вмешательств составляют операции пластического характера, предпринимаемые для хирургического лечения женского бесплодия. В ряде случаев операции на маточных трубах предпринимаются по поводу эндометриоза, а также опухолевых заболеваний. Однако наличие эндометриоза, а тем более рака, чаще требует не изолированных операций на трубе, а более широких вмешательств.

В этом разделе рассмотрены хирургические вмешательства, предпринимаемые по поводу мешотчатых образований труб (гидро- и пиосальпинксы, гематосальпинксы), а также пластические операции, связанные с лечением женского бесплодия.

Трубы представляют собой мышечный парный орган, обладающий свойством перистальтических сокращений как в сторону матки, так и в обратном направлении. Основной их функцией как органа является обеспечение транспорта яйцеклетки. Наблюдения показывают, однако, что с удалением труб может наступать раннее нарушение и угасание менструальной функции. Возможно, этими же связями следует объяснять частое вовлечение яичников в воспалительный процесс при заболевании труб. Есть основания полагать также, что возникающие нарушения в сократительной деятельности матки у рожениц с удаленной в прошлом одной из труб, по-видимому, связаны с утратой этого органа, так как сокращения матки носят перистальтический характер с начальным импульсом, возникающим в углах матки в месте отхождения труб

Механизм образования мешотчатых опухолей следует связывать с инфицированием и последующим отеком слизистой оболочки трубы. Устья труб, входящие в углы матки, имеют узкий просвет и сдавливаясь, могут полностью его закрыть, что будет способствовать скоплению в трубах воспалительного экссудата. Одновременно с этим в результате инфицирования фимбрии ампулярных концов труб рефлекторно отгораживают инфицированную полость. В этих условиях в трубах (или в одной трубе) продолжает накапливаться экссудат, все больше растягивая их полость. В конце концов образуется «мешок», заполненный воспалительным содержимым. Если содержимое полости трубы имеет гнойный характер, это состояние называют пиосальпинксом (pyosalpinx). В холодном периоде содержимое труб может быть водянистым — тогда говорят о гидросальпинксе (hydrosalpinx). Воспаление труб, как правило, не ограничивается только трубой. Близкое соседство яичников, а также общность лимфатических систем трубы и яичника приводят к распространению процесса на соседние отделы, в результате чего образуется общий воспалительный конгломерат, получивший название тубоовариального образования. Естественно, что развитие такого процесса ведет к бесплодию, которое возникает не только в связи с утратой органом физиологической функции, но и в результате механических препятствий, обусловленных непроходимостью труб.

Вместе с тем воспаление труб не всегда протекает по описанному типу. Чаще для такого процесса характерна частичная или полная облитерация просвета труб, которая может быть выражена на всем протяжении или отдельных ее участках. Если полная облитерация просвета трубы приводит к бесплодию, то частичная является причиной внематочной (трубной) беременности.

Другой причиной образования мешотчатых опухолей может быть изолированный эндометриоз трубы, встречающийся сравнительно редко. Сущность этого заболевания, как полагают, состоит в эктопическом приживлении клеток эндометрия в трубе, который функционирует как обычный. Эндометрий будет подвержен тем же циклическим изменениям, что и в полости матки. В трубе, пораженной эндометриозом, постепенно накапливается кровь, которая при наличии оттока стекает в брюшную полость или. реже, в полость матки. При отсутствии оттока образуется гематосальпинкс (haematosalpinx).

Вместе с кровью в брюшную полость могут попадать слущенные клетки эндометрия. Они оседают на брюшине, чаще в области заднего свода. Таким образом происходит распространение эндометриоза. Скопление крови в полости трубы сопровождается ее растяжением, развитием воспалительного процесса и рядом других нарушений. Все это приводит к выраженным болевым ощущениям, особенно острым во время очередной менструации.

Удаление трубы (extirpatio tubae uterinae). По вскрытии брюшной полости, отграничении петель кишечника и сальника дно матки прошивают лигатурой или захватывают щипцами (пулевые, двузубчатые), не прокалывая эндометрий. Матку подтягивают и выводят в рану. Если труба находится в спайках, их осторожно, острым путем, разъединяют и расправляют трубу с брыжейкой. На брыжейку трубы последовательно накладывают несколько длинных зажимов Кохера до

Рис. 69. Один из этапов операции удаления трубы.

угла матки и трубу отсекают по зажимам. Зажимы обшивают кетгутовыми лигатурами, а культи перевязывают. Трубный угол матки иссекают вместе с трубой (рис. 69). Рану матки ушивают 2—3 кетгутовыми швами. Первую и последнюю лигатуры связывают, тем самым культя мезосальпинкса подтягивается к углу матки. Перитонизация культи мезосальпинкса и угла матки осуществляется за счет круглой связки, которую несколькими кетгутовыми швами подшивают к задней поверхности матки. Производят туалет брюшной полости и рану ушивают послойно наглухо.

Сальпингостомия (salpingostomia). Эта операция предпринимается с целью хирургического лечения бесплодия, которое обусловлено непроходимостью трубы в ампулярном отделе. Чаще всего у таких больных имеется гидросальпинкс, при котором труба проходима на всем протяжении, за исключением брюшного конца (рис. 70,а). Очевидно, что для восстановления проходимости достаточно вскрыть закрытый участок трубы. Выполняется эта операция следующим образом.

Вскрывают брюшную полость. В рану подтягивают матку, высвобождают и расправляют трубу вместе с мезосальпинксом.

Часть брюшного конца трубы отсекают круговым разрезом, как показано на рис. 70, а. Края трубы обшивают отдельными кетгутовыми швами; при этом слизистую оболочку слегка выворачивают наружу (рис. 70,б). Последующие этапы операции обычные.

Имплантация здоровой части трубы в матку после резекции облитерированного участка. Если установлено, что труба

Рис. 70. Сальпингостомия.

а — гидросалъпинкс (контуры разреза в брюшном конце трубы); б — конечный этап сальпингостомии.

непроходима в области устья, можно предпринять иссечение облитерированного участка трубы и пересадку оставшейся части в матку. Для этого необходима уверенность, что остальная часть трубы проходима. Данные о непроходимости этих отделов трубы можно получить на операционном столе по вскрытии брюшной полости на основании ретроградной пертубации (рис. 71). Следует подчеркнуть, что имплантация труб представляет достаточно сложную операцию, выполнением которой не всегда достигается необходимый эффект. Поэтому женщина, согласившаяся на операцию, должна быть осведомлена о характере предстоящего вмешательства, возможных осложнениях и высоком проценте неудач. Неэффективность хирургического лечения бесплодия этим методом зависит прежде всего от того, что созданное в углу матки отверстие для пересадки оставшегося отрезка трубы подвергается последующему рубцеванию, в результате которого трубное отверстие полностью сдавливается. С другой стороны, есть основания полагать, что оставшийся отрезок трубы обладает функциональной несостоятельностью, нарушающей физиологический механизм транспорта яйцеклетки. Учитывая последнее обстоятельство, рассчитывать на возможность замены трубы на трубку из какого-либо искусственного материала, как это делается, например, в хирургии кровеносных сосудов, по-видимому, нельзя.

Маточная труба представляет собой не просто канал, по которому происходит пассивное передвижение оплодотворенной яйцеклетки в сторону матки. Перистальтическими сокращениями трубы оплодотворенная яйцеклетка перемещается в направлении к матке, причем за период передвижения по трубе в ней происходят начальные процессы дробления до фазы образования бластулы. Едва ли эти биологические процессы возможны в трубке из совершенного с хирургической точки зрения синтетического материала.

Рис. 71. Пертурбация со стороны ампулярного отдела трубы.

Существуют многочисленные варианты имплантации отрезка маточной трубы. Уже одно это свидетельствует о сложности хирургической задачи. Ниже рассмотрен один из вариантов такой операции, разработанной В. И. Пичуевым и В. В. Чепигиным и обеспечивающий сравнительно удовлетворительный эффект.

Техника операции. По вскрытии брюшной полости, выведении матки с придатками в рану и расправлении трубы и брыжейки проверяют проходимость трубы от ампулярного конца в направлении к матке с помощью ретроградной пертурбации (см. рис. 71). Этим приемом устанавливается периферическая граница для резекции трубы, в то время как центральную границу уточняют еще до операции с помощью гистеросальпингографии. Облитерированный (непроходимый) участок резецируют, причем периферический конец — обычным пересечением трубы, а центральный — иссечением из угла матки. Брыжейку резецированного участка трубы обшивают тонким кетгутом. Конец заранее подготовленной тонкой полиэтиленовой нити проводят в оставшийся отрезок трубы со стороны ампулярного отдела. Затем в матке, чаще в области иссеченного угла, специальным пробойником делают отверстие, в которое имплантируют оставшийся конец трубы вместе с трубкой.

В рассматриваемой модификации этот этап выполняется несколько иначе: третий ассистент, подготовленный к операции, проводит специально сконструированный для этой цели раскрывающийся изогнутый зонд в матку со стороны влагалища. Затем в области угла матку перфорируют. Выведенным через перфорационное отверстие в брюшную полость инструментом захватывают маточный конец проведенной через трубу полиэтиленовой нити, втягивают через полость матки во влагали-ще и временно закрепляют у вульварного кольца. Одновременно в отверстие матки протягивают медиальный отрезок трубы.

Рис. 72: Имплантация трубы в матку.

а — наложение швов для фиксации резецированной трубы в матке; б— имплантация отрезка трубы и этап закрепления его швами к стенке матки.

Конец трубы по окружности подшивают отдельными кетгутовыми швами к матке. Полиэтиленовую нить, выведенную через ампулярный конец отрезка трубы, одним кетгутовым швом фиксируют к задней стенке матки с тем, чтобы предотвратить возможное травмирование ее концом брюшины и других органов. Введенная в созданный канал полиэтиленовая трубка будет способствовать сохранению проходимости в период формирования рубца. Брюшную рану ушивают послойно, наглухо. Влагалищный конец полиэтиленовой трубки фиксируют к боковой стенке влагалища у Бульварного кольца с тем, чтобы она не проскользнула в полость матки или брюшную полость. Трубку извлекают со стороны влагалища на 40-й день после операции.

Имплантация трубы может быть осуществлена и без специальных приспособлений, используемых в рассмотренной модификации. Для этой цели маточный конец трубы расщепляют на две равные части (рис. 72,а). Затем со стороны наружной поверхности матки через всю толщу проводят иглу с лигатурой таким образом, чтобы она вышла в искусственно созданное отверстие для трубы. Этой же иглой прокалывают один из лепестков трубы и иглу через это же отверстие вновь

Рис. 73. Операция стерилизации.

а - перевязка трубы в двух местах и рассечение; б — этап перитонизации культей трубы в мезосальпинксе.

выводят на ту же поверхность матки рядом с первоначальным вколом. Лигатуру не завязывают. Такой же шов накладывают на второй лепесток трубы. Затем подтягиванием за обе лигатуры маточный конец трубы вводят в перфорационное отверстие матки, после чего лигатуры связывают. Этим приемом имплантированный конец трубы фиксируется к внутренним стенкам матки (рис. 72,6). Трубу в месте соприкосновения с маткой подшивают отдельными кетгутовыми швами к ее серозной оболочке. Эта модификация менее надежна, чем первая, так как в имплантированной области чаще наступает закрытие просвета трубы.

Стерилизация. В практике существуют многочисленные методы хирургической стерилизации. Однако целесообразно рассмотреть только один из них, наиболее надежный с технической точки зрения и обеспечивающий в будущем, если в этом возникнет необходимость, восстановление проходимости труб путем их пересадки.

После вскрытия брюшной полости дно матки прошивают провизорной лигатурой и подтягивают к брюшной ране. Вывести матку можно также с помощью пулевых или двузубчатых щипцов. Сначала на одной стороне маточную трубу расправляют и перевязывают шелковыми лигатурами в двух местах. Первую лигатуру накладывают ближе к углу матки, вторую — отступя на 1—1,5 см. Между лигатурами трубу пересекают полностью до брыжейки (рис. 73, а). Концы пересеченной трубы перитонизируют. При этом маточный конец трубы перитонизируют в складке переднего листка широкой связки в области угла матки, а второй — в складке заднего листка широкой связки (рис. 73,6). Вскрытый участок мезосальпинкса ушивают непрерывным кетгутом. Если стерилизация предшествовала вентрофиксации матки, переходят к ее выполнению (техника изложена выше).