Глава 8
ОПЕРАЦИИ ПО ИСПРАВЛЕНИЮ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ
Общие замечания. Матка в полости малого таза занимает срединное положение и отстоит примерно на равных расстояниях от лона, крестца и боковых стенок таза. Дно матки располагается на уровне IV крестцового позвонка, а область наружного зева — на уровне интерспинальной плоскости таза. В таком положении матка удерживается связками (подвешивающий аппарат) и тканями тазового дна (поддерживающий аппарат). Матка может легко смещаться как по горизонтальной, так и по вертикальной осям при различных воздействиях и возвращаться в нормальное положение после прекращения действия смещающей причины. Некоторые заболевания полового аппарата ведут к несостоятельности подвешивающего или поддерживающего аппарата, при котором существенно меняется и положение матки. Такие состояния нередко требуют хирургического лечения. Обычно опущения (и выпадения) матки сочетаются с опущением стенок влагалища. Поэтому восстановление и укрепление нормального положения матки в тазу выполняется как второй этап после восстановления целости тазового дна и пластических операций на влагалище. В связи с этим при обсуждении плана операции первого этапа (пластика влагалища и тазового дна) следует предусмотреть необходимость и второго этапа, обеспечивающего восстановление и укрепление нормального положения матки. Второй этап выполняется с помощью брюшностеночного доступа. Необходимость второго этапа операции совершенно очевидна в тех случаях, когда у больных имеется выпадение матки. Иногда укрепление положения матки может потребоваться у больных, страдающих только ретродевиацией, без ее опущения.
Опыт показывает, что хирургическое лечение неправильных положений матки показано не у всех больных. Ретроверсия матки может быть первичной и вторичной. Первичная ретроверсия матки хотя и не относится к числу нормальных анатомических положений, тем не менее представляет собой состояние, к которому женщина вполне адаптировалась. Эта патология обычно формируется еще в детстве и не требует исправления. Наоборот, вторичная ретроверсия возникает значительно позже, например в результате ненормально протекающего обратного послеродового развития матки. Возникновение фиксированной ретроверсии матки может быть связано с перенесенным слипчивым периметритом. Такая ретродевиация матки приводит к перегибу сосудов и застойной гиперемии, характеризующейся нарушениями менструации и болевым синдромом. Вот почему при вторичных ретроверсиях матки, особенно в сочетании с ее опущением, помимо пластических влагалищных операций, целесообразно исправлять положение матки укреплением связочного аппарата.
Однако совсем не просто отличить первичную ретродевиацию матки от вторичной. Л. Л. Окинчиц рекомендовал пользоваться следующими признаками. Если при ретроверсии матки расстояние от нижнего края лона до влагалищной ее части меньше нормального, а передняя стенка влагалища тем не менее не нависает, эти взаимоотношения свидетельствуют, что неправильное положение матки приобретено в детском возрасте. В этом случае развитие сосудистой системы и других отделов таза шло в условиях уже сформировавшегося неправильного положения матки. Наоборот, если при ретроверсии матки передняя стенка влагалища нависает и протяженность ее больше, чем расстояние от лона до влагалищной части матки, то неправильное положение матки следует рассматривать как состояние приобретенное, возникшее после того, как развитие органов тазовой области было закончено. Клинически эти различия определяются значительно проще. Больной в положении для гинекологического исследования предлагают потужиться; при первичной ретроверсии выпячивания передней стенки влагалища не происходит, в то время как при вторичной — выпячивание стенки будет обязательным.
Операции, направленные на исправление положения матки, редко имеют самостоятельное значение и чаще используются как дополнительное хирургическое мероприятие, закрепляющее эффект влагалищных операций. Подобных операций предложено много, однако по своим принципам они мало отличаются друг от друга.
Наибольшего внимания заслуживают укорочение круглых связок по Дартигу—Вебстеру и подшивание матки к брюшной стенке по Кохеру как наиболее простые и достаточно эффективные операции. Однако каждая из них предпринимается по определенным показаниям. Укорочение круглых связок обычно производится у женщин детородного возраста, так как после этого можно допустить наступление беременности и спонтанных родов (роды, тем не менее, нежелательны, так как этому вмешательству обычно предшествуют пластические операции на влагалище). Вентрофиксация матки может быть использована только у женщин, находящихся в менопаузе. Поэтому, если по каким-то убедительным показаниям предусматривается выполнение вентрофиксащш матки у женщин детородного возраста, то она обязательно должна сочетаться со стерилизацией.
Подготовка больных к этим операциям обычная и ничем не отличается от мероприятий, предусмотренных для любого чревосечения. Если такая операция выполняется вторым этапом, то она может быть произведена не раньше чем через 1 V2 —2 нед после влагалищной, но с учетом условий, обеспечивающих возможность выполнения чревосечения.
Укорочение круглых связок матки по Дартигу—Вебстеру. Разрез брюшной стенки может быть выбран любой: срединно-продольный или поперечный по Пфанненштилю. При этом должны учитываться возраст больной, состояние брюшной стенки и другие клинические факторы, а также и опыт хирурга.
По вскрытии брюшной полости и отграничении петель кишечника и сальника матку подтягивают в брюшную рану за кетгутовую лигатуру, проведенную через дно матки. Листки широкой связки, в ее бессосудистых участках, перфорируют сзади концом сомкнутого корнцанга (под связкой яичника). На передней поверхности широкой связки корнцанг раскрывают и захватывают круглую связку (рис. 67,а), петлю которой проводят через отверстие в широкой связке на заднюю поверхность матки (рис. 67,6). Аналогично поступают с круглой связкой другой стороны. Обе петли круглых связок сближают и укрепляют на задней поверхности матки отдельными кетгутовыми швами (рис. 67, в). Лигатуру, наложенную на матку, снимают или связывают во избежание кровотечения. Извлекают марлевые салфетки и укладывают на
Рис. 67. Укорочение круглых связок по Дартигу — Вебстеру.
а — проведение конца корнцанга через перфорированные листки широкой связки и захватывание круглой связки; б — выведение круглой связки на заднюю поверхность матки; в — фиксация обеих круглых связок на задней поверхности матки.
место расправленный сальник и петли кишечника. Брюшную рану ушивают послойно наглухо. Укреплением круглых связок на задней поверхности матку фиксируют в новом, более высоком, положении в малом тазу, что существенно ограничивает ее избыточную подвижность.
Вентрофиксация матки по Кохеру. По вскрытии брюшной полости и отграничении сальника и петель кишечника заднюю стенку матки с обеих сторон вблизи отхождения труб прошивают крепкими кетгутовыми лигатурами и выводят в рану на уровень апоневроза брюшной стенки. В этом положении верхние отделы матки должны быть зафиксированы на передней брюшной стенке. Перед подшиванием матки извлекают из брюшной полости марлевые салфетки (если они использо-
Рис. 68. Один из этапов операции вентрофиксации матки по Кохеру. Ушивание брюшины и подшивание ее вокруг матки.
вались для отграничения сальника и кишечника) и края брюшины по обе стороны выведенной матки ушивают отдельными швами или непрерывным кетгутовым швом. При подходе шва к матке той же лигатурой подшивают брюшину к серозной оболочке матки, потом обшивают ее вокруг и продолжают шов до конца раны (рис. 68). Обшивание матки брюшиной должно выполняться достаточно тщательно, чтобы не оставалось щелей, в которые могут проскользнуть сальник или петли кишечника. После окончания упщвания брюшины верхняя часть матки оказывается выведенной в брюшную рану и располагается экстраперитонеально.
Кетгутовые лигатуры, которыми было захвачено дно матки по ее углам с каждой стороны, проводят через прямые мышцы и апоневроз на его поверхность, но не связывают до тех пор, пока не будут сшиты мышцы и сам апоневроз. Узловыми кетгутовыми швами сближают прямые мышцы, затем ушивают апоневроз с таким расчетом, чтобы дно матки и некоторая часть ее задней поверхности были подшиты к апоневрозу. Одновременно за лигатуры, выведенные на поверхность апоневроза, подтягивают матку. Лигатуры затем связывают на каждой стороне отдельно. Таким образом верхняя часть матки оказывается фиксированной к апоневрозу. Обычным путем ушивают подкожную клетчатку и кожу, обрабатывают операционное поле и накладывают повязку.
Вентрофиксация матки, выполняемая у женщин детородного возраста, отличается от описанной тем, что, помимо самой вентрофиксации, одновременно производится и стерилизация (см. с. 144).
Основная операция по фиксации матки выполняется в той же последовательности, но после стерилизации.