25.5. Обезболивание при выполнении кесарева сечения

Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении необходимо проводить с учетом функциональных изменений в организме беременной, а также тех патологических отклонений, которые возникают при различных ее осложнениях.

Следует помнить, что за время беременности в организме женщины возникают определенные изменения гомеостаза, которые отличают ее от обычной пациентки. Так, при беременности развивается физиологическая гиперволемия. При этом ОЦК увеличивается почти на 25—40 %, а объем эритроцитов на 18 %. В результате этого гематокритное число снижается до 32—34 % и уровень гемоглобина — до 105—110 г/л. Приблизительно на 10 % снижается общее периферическое сосудистое сопротивление в связи с образованием дополнительного маточно-плацентарного круга кровообращения, а также из-за сосудорасширяющего воздействия эстрогенов и прогестерона.

В связи с увеличением объема матки органы брюшной полости смешаются кверху и ухудшаются условия вентиляции легких, что компенсируется учащением дыхания и увеличением дыхательного объема.

Происходят значительные изменения системы гемостаза: повышается активность факторов свертывания, особенно фибриногена, его концентрация возрастает в 1,5 раза. Подавляется фибринолиз.

Возрастает нагрузка на почки и печень. Вследствие этого замедлена инактивация различных лекарственных препаратов, продуктов их метаболизма и различных токсичных веществ.

Снижается уровень белка во время беременности, особенно альбуминов.

Изменения метаболизма в ходе беременности характеризуются умеренным ацидозом, газовым алкалозом, снижением концентраций калия, натрия и кальция.

Все эти изменения характерны для нормально протекающей беременности и имеют физиологический защитно-приспособительный характер. Однако при возникновении осложнений беременности они могут легко приводить к развитию критических состояний (аспирационному синдрому, ДВС-синдрому, тромбоэмболиям).

Эти изменения безусловно откладывают отпечаток и на характер оказания анестезиологического пособия при кесаревом сечении.

В акушерской практике наряду с эндотрахеальным наркозом широкое распространение получила и эпидуральная анестезия.

Преимуществами эпидуральной анестезии по сравнению с эндотрахеальным наркозом при кесаревом сечении является сохранение спонтанного дыхания, отсутствие депрессии сердечнососудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении активного контакта с пациенткой, исключение аспирационного синдрома. При эпидуральной анестезии достигается достаточная релаксация передней брюшной стенки, что позволяет свободно выполнять необходимые манипуляции. При использовании этого метода обезболивания происходит интенсификация ФПК в связи со снижением периферической сосудистой резистентное™ в плодовой части плаценты. Это позволяет рассматривать эпидуральную анестезию как метод выбора при кесаревом сечении у женщин с ФПН.

В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия также обеспечивает необходимое обезболивание. Пациентки более активны, у них раньше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта.

Показаниями к эпидуральной анестезии являются:

• необходимость сохранения спонтанного дыхания при тяжелых заболеваниях легких;

• невозможность применения сильнодействующих средств, являющихся компонентами эндотрахеального наркоза из-за их отрицательного действия на функцию печени и почек при их тяжелых заболеваниях;

• заболевания мускулатуры (миотония, миастения), при которых противопоказана миорелаксация.

Противопоказания:

• острая гипоксия плода, кровотечения, ДВС-синдром, шок;

• органические поражения ЦНС, спинного мозга и позвоночника, атриовентрикулярная блокада II степени и выше;

• гиперчувствительность к местным анестетикам.

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке рекомендуется эпидуральная анестезия; при экстренном — эндотрахеальный наркоз.