Методы интенсивного пре-и интранатального наблюдения

Антенатальный период является важным для последующего сос­тояния плода в родах и развития новорожденного.

Своевременная пренатальная диагностика и лечение различных нарушений состоя­ния плода — это главные факторы профилактики осложнений неонатального периода.

В период беременности и родов плод, плацента и околоплодные воды составляют единую функциональную систему — фетоплацентарный комплекс.

Оценка его состояния в значительной мере позво­ляет судить о течении беременности, наличии отклонений в разви­тии плода, прогнозировать исход родов для новорожденного.

В настоящее время разработано достаточно много объективных способов оценки состояния внутриутробного плода и функции пла­центы, позволяющих диагностировать ранние стадии нарушений в фетоплацентарном комплексе.

Некоторые из них уже многие годы используются в акушерской практике и хорошо известны практиче­скому врачу.

Это — фоно- и электрокардиография плода, определе­ние содержания эстриола и хорионического гонадотропина в моче, гормональная кольпоцитология, амниоскопия.

Методика проведе­ния этих исследований и оценка полученных результатов подробно изложены в литературе.

В последние годы в акушерстве применяются новые, высокоин­формативные методы исследования фетоплацентарного комплекса, которые позволяют производить суммарную оценку функциональ­ного состояния тесно связанных между собой составных частей это­го комплекса — плаценты и плода.

Методы исследования функции плаценты освещены в главе 1.

В данной главе рассмотрены методы оценки состояния внутриутробного плода, при этом основное вни­мание уделено вопросам диагностики острой гипоксии плода как .наиболее частой и тяжелой патологии в неотложном акушерстве.

Показателем жизнедеятельности плода является его сердечная де­ятельность, которая определяется с помощью фоноэлектрокардиографических и ультразвуковых исследований.

Чаще всего применяют непрямой метод электрокардиографии, когда электроды накладывают на переднюю брюшную стенку.

Звуковые феномены, связанные с сокращениями сердца, состоящие ^из первого и второго тонов, регистрируются фонокардиографом.

Одновременная регистрация электро- и фонокардиограммы плода позволяет изучать ЧСС, характер ритма, продолжительность и высо­ту зубцов комплекса QRS, амплитуду тонов.

При гипоксии плода отмечаются снижение амплитуды первого и второго тонов сердца, мо­нотонность ритма с одновременным уменьшением высоты зубцов комплекса QRS.

При выраженной гипоксии плода в начальных ее стадиях отмечается тахикардия, затем брадикардия, переходящая в брадиаритмию.

При гипоксии плода отмечается укорочение интер­вала Q—Т, продолжительность его менее 0,21 с свидетельствует о выраженной гипоксии плода (Т.В. Червакова, 1977; Г.М.Савельева и соавт., 1981, 1982).

При хронической гипоксии отмечаются укороче­ние продолжительности механической систолы и монотонность сер­дечной деятельности.

Регистрацию биопотенциалов сердца плода для достоверной информации о его состоянии рекомендуют применять, начиная с 34-й недели беременности.

В настоящее время для оценки сердечной деятельности плода используют метод кардиотокографии — синхронной записи сердце­биения плода и маточных сокращений с помощью аппарата кардиотокографа.

При помощи кардиотокографии можно одновременно регистрировать сердечные сокращения плода, сократительную дея­тельность матки и двигательную активность плода.

По данным многих исследователей (Г.М.Савельева и соавт., 1981, \ 1984; В.И. Бодяжина, 1983; Г.К. Степанковская, В.Ф. Бандик, 1985), сердечная деятельность плода может быть зарегистрирована при сроке беременности 7—8 нед у 50—60 %, свыше 12 нед — у 100 %^: беременных.

Нормальная ЧСС плода колеблется в пределах 120—160 уд/мин, при увеличении базального уровня кардиотахограммы выше. 150—160 уд/мин можно говорить о тахикардии: легкой — 151—160 уд/мин, умеренной — 161—180 уд/мин, тяжелой — более 180 уд/мин.

Брадикардия плода регистрируется при базальном уровне кардиотахограммы менее 120 уд/мин: умеренная брадикардия — 100— 119 уд/мин, тяжелая — менее 99 уд/мин.

При оценке кардиотахограмм анализируют, кроме базальной ЧСС (за которую принимается ЧСС, сохраняющаяся неизменной в течение 10 мин), мгновенные колебания, или осцилляции.

Выделяют несколько типов осцилляции: "немой" — отклонения от базаль­ного уровня составляет 5 уд/мин, "ундулирующий" — отклонения в пределах 10—25 уд/мин, "сальтаторный" — отклонения от базального уровня 25 уд/мин и более.

Кроме анализа вышеуказанных показателей, большое практическое значение имеет оценка более длительных изменений сердечного ритма — ускорений ЧСС (акселераций) и урежений ЧСС (деселераций).

По степени выраженности акселераций и деселерации (величи­не амплитуды максимального отклонения ЧСС от базального уров­ня) различают слабые изменения ЧСС (от 10 до 30 уд/мин), сред­ние (от 30 до 60 уд/мин) и значительные (более 60 уд/мин).

В антенатальный период наличие акселераций свидетельствует, как правило, об удовлетворительном состоянии внутриутробного плода.

При физиологическом течении родов акселераций наблюдаются почти постоянно с частотой 4—-5 уд/мин и более 30 уд/мин, продол­жительность их составляет 20—60 с, амплитуда — более 15 уд/мин.

Периодические акселераций возникают в начале родов и связаны с сокращением матки или сдавлением пуповины.

Спорадические ак­селераций чаще всего связаны с двигательной активностью плода.

Снижение частоты акселераций или, тем более, их отсутствие явля­ется неблагоприятным прогностическим признаком.

Различают деселерации спонтанные и периодические.

Спонтанные деселерации, как правило, не зависят от схваток.

При этом короткие (не более 30 с) деселерации, возникающие чаще всего в связи с движе­нием плода, практического значения для оценки ЧСС не имеют.

Замед­ленные спонтанные деселерации, продолжающиеся 2—10 мин, с мед­ленным восстановлением базальной ЧСС, свидетельствуют о возмож­ности развития угрожающего состояния плода.

Периодические деселерации связаны с сокращением матки.

Сле­дует различать 3 параметра расчета деселерации: время от начала схватки до возникновения деселерации, длительность деселерации и ее амплитуда.

Dip 0 — пикообразные деселерации, возникающие в ответ на сокращение матки, ре­же — спорадические, продолжаются 20—30 с и имеют амплитуду 30 уд/мин и бо­лее; во второй период родов значения не имеют.

Dip I — ранние деселерации, рефлекторная реакция сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки или пуповины во время схваток.

Ранняя деселерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с, по своей форме зеркально отражает кривую сокращения матки, имеет постепенное начало и конец, базальный ритм при Dip I находится в пределах нормы.

Длительность деселерации и ам­плитуда соответствуют длительности и интенсивности схваток.

Dip I встречаются как при физиологических, так и при осложненных родах и расцениваются как признак до­статочных компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы плода.

Но по­явление регулярных Dip I с высокой амплитудой (более 30 уд/мин) в сочетании с дру­гими патологическими проявлениями кардиотахограммы является признаком начина­ющихся нарушений состояния плода

Dip II — поздние деселерации, признак нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока и прогрессирующей гипоксии плода.

Деселерация возникает в связи со схваткой, но запаздывает на 30—60 с после появления схватки.

Общая продолжительность деселераций — 60 с, пик деселераций достигает максимума через 30—60 с ] после пика схватки или после ее окончания.

Степень тяжести Dip II определяют по амплитуде деселераций: легкая — до | 15 уд/мин, средней степени тяжести — до 16—17 уд/мин, тяжелая — более; 45 уд/мин.

Тяжесть патологического процесса отражают время восстановления; базального ритма, а также форма деселераций: v-, и-, w-образные.

Dip III — вариабельные деселерации, которые связывают с патологией пуповины и объясняют воздействием двух факторов: стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией.

Амплитуда вариабельных деселераций колеблется в пределах 30—90 уд/мин, общая продолжительность 30—80 с и более.

Деселерация возникает с началом схваток или позднее.

Степень тяжести вариабельных деселераций определяется по амплитуде: легкая — до 60 уд/мин, средней степени тяжести — oт 61 до 80 уд/мин, тяжелая — более 80 уд/мин.

При анализе результатов кардиотокографии следует иметь в виду, что в антенатальный период патологические тахикардия и брадикардия не всегда связаны с гипоксией плода (исключением являются случаи острого нарушения материнско-плодового газообмена, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Тахикардия является отражением компенсаторных реакций и обычно не опасна для плода.

Однако длительная выраженная тахикардия обычно сочетается с метаболическим ацидозом и свидетельствует о развитии внутриутробной гипоксии.

Брадикардия возникает при значительном нарушении состояния! внутриутробного плода.

Особенно неблагоприятна стойкая брадикардия или брадикардия с тенденцией к быстрому или медленному падению базальной ЧСС, при наличии которой необходимо проведение срочных мероприятий по улучшению состояния плода.

Анализ типов осцилляции, вариабельности кардиотокограммы имеет большую диагностическую ценность.

Волнообразный (ундулирующий) тип осцилляции с величиной амплитуды 10—25; уд/мин и числом интервалов между отдельными колебаниями 5—13| в 1 мин свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.

Резкое уменьшение вариабельности ЧСС плода со снижением амплитуды осцилляции до 5 уд/мин и менее ("немой", монотонный; тип) является признаком угрожающего состояния плода.

Наличие более 80 % участков кривой со сниженной вариабельностью свидетельствует о тяжелом страдании плода и возможности его гибели (K.Goeshen, T.Saling, 1982).

Синусоидальный тип кардиотахограммы свидетельствует о тяжелом нарушении состояния плода.

При подобном типе кардиотахо­граммы, регистрируемом более 1 ч в сочетании с деселерациями, требуется немедленное родоразрешение (С.Romania и соавт., 1980).!

Большое значение для выявления ранних признаков нарушения состояния плода, оценки его компенсаторных и резервных воз­можностей имеют функциональные пробы.

Простыми функциональными пробами являются непродолжи­тельные задержки беременной дыхания на вдохе и на выдохе, при­водящие соответственно к снижению и к повышению ЧСС плода на 6— 8 уд/мин.

Холодовая проба ведет к уменьшению ЧСС плода на 8— 10 уд/мин.

Проба с физической нагрузкой заключается в оценке изменения ЧСС плода при подъеме и спуске беременной с площадки высотой в 3 ступеньки.

Для оценки состояния плода и выявления плода повышенного ри­ска используется метод В.А. Лопатина (1990), основанный на регис­трации капнограммы и кардиотокограммы.

Для одновременной ре­гистрации капнограммы и кардиотокограммы устанавливается сос­тояние плода при спокойном дыхании в течение 20 мин, после гипервентиляции в течение 10—15 мин и затем после 20 мин спо­койного дыхания.

Анализируя данные кривой, полученной во время исследования, следует различать: типичную нормальную реакцию плода на гипер­вентиляцию легких матери в виде усиления двигательной активнос­ти плода (частоты и продолжительности шевелений), увеличение средней ЧСС, осцилляции (амплитудных модуляций) сердечного ритма и усиление миокардиального рефлекса.

Шевеления плода проявляются характерным смещением кривой токограммы, а также миокардиальным рефлексом, т.е. приростом ЧСС плода в ответ на шевеление.

Эта реакция плода считается положительной: почти в 100 % случаев отмечается благополучный исход родов для ребенка с оценкой его по шкале Апгар 8—10 баллов.

При ослаблении реакции или при ее отсутствии в 70 % случаев наблюдается анте- или интранатальная гипоксия плода, что прояв­ляется в виде деселераций во время или после маточных сокраще­ний, снижения оценки новорожденного до 7 баллов и ниже по шкале Апгар.

Отсутствие реакции, ослабление или патологические изменения реакции плода на гипервентиляцию легких матери служит основа­нием для отнесения его к категории повышенного риска.

Исследование с помощью метода гипервентиляции легких матери с визуальным контролем кардиотокограммы является информатив­ной пробой для оценки состояния плода и выявления плода повы­шенного риска.

При проведении кардиотокографии в антенатальный период могут быть использованы стрессовый тест (СТ) и нестрессовый (НСТ).

СТ со стимуляцией сокращения матки моделирует воздействие на плод, которому он подвергнется в родах, что позволяет судить о его компенсаторных и резервных возможностях. Оптимальный срок проведения контрактильного СТ—35—40 нед беременности.

Маточ­ные сокращения могут быть вызваны путем введения окситоцина — 0,01 ЕД внутривенно в течение 1 мин с интервалом 1 мин до появле­ния маточных сокращений (окситоциновый тест).

В последние годы предложен более физиологический контрактильный СТ, вызываемый самомассажем сосков беременной до по­явления гипертонуса матки (в среднем через 9—12 мин).

В зависимости от характера изменений кардиотокограммы в пе­риод проведения СТ он может быть оценен как отрицательный или положительный.

Отрицательный СТ (отсутствие значительных из­менений на кардиотокограмме) свидетельствует о высоких компен­саторных и адаптивных возможностях плода.

Если изменения базальной ЧСС на кардиотокограмме носят характер поздних деселераций с амплитудой снижения ЧСС на 30 % и более или на 10—20 % с длительным периодом восстановления исходной ЧСС, то СТ оце­нивается как положительный.

Последнее является свидетельством ограничения компенсаторных возможностей плода или наличия его гипоксии.

Нередко в таких ситуациях рекомендуют плановое кеса­рево сечение.

К проведению СТ имеется достаточно много противопоказаний (угроза преждевременных родов или преждевременные роды в анамнезе, рубец на матке, предлежание или низкое прикрепление плаценты, маточное кровотечение во время беременности, истмико-цервикальная недостаточность, много плодная беременность и др.).

НСТ является одним из основных методов антенатальной оценки функционального состояния плода.

Его проводят путем записи кардиотахограммы в положении беременной на боку в течение 30—60 мин без функциональных нагрузок.

Основным критерием при оценке кардиотахограммы является наличие или отсутствие акселераций в связи с движениями плода.

НСТ считается отрицательным (реактивным) при наличии на кардиотахограмме не менее 3 акселераций за 30 мин с амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительностью не менее 15 с. НСТ является патологическим (нереактивным), если регистрируется менее 3 акселераций за указанный промежуток времени с амплитудой менее 15 уд/мин.

Реактивный НСТ свидетельствует о благополучном состоянии плода.

При нереактивном НСТ имеется риск развития гипоксии плода в родах.

Комбинированное применение НСТ и СТ повышает надежность диагностики.

При реактивном НСТ проводят еженедельные иссле­дования состояния плода методом кардиотахографии.

Появление нереактивного НСТ служит показанием к проведению СТ.

При об­наружении положительного СТ может быть поставлен вопрос о родоразрешении.

Для повышения точности оценки состояния плода в антенатальный период применяют шкалу W.Fischer (табл. 5).

Таблица 5

Шкала оценки состояния плода (W.Fischer, 1976)

Параметр сердечной деятельности плода	Оценка, баллы
	0	1	2
Базальная ЧСС, уд/мин Вариабельность ЧСС, уд/мин: частота осцилляции/мин амплитуда осцилляции/мин	<100 >180 <3 <5 или синусои­дальная	100—120 160—180 3—6 5—9 или >25	120—160 >6 10—25
Изменение ЧСС: акселераций за 30 мин деселерации за 30 мин длительность, срок появле­ния характер	Отсутствуют Поздние Длительные Вариабель­ные	Периоди­ческие Поздние Кратковре­менные Вариабель­ные	Споради­ческие Отсутствуют Ранние

Таким образом, применение кардиотокографии в антенатальный период позволяет своевременно диагностировать нарушения состо­яния плода, правильно решать вопрос о дальнейшей тактике веде­ния беременности и составлять план ведения родов.

В родах при оценке функционального состояния плода определя­ют те же показатели фоно-, электрокардиограммы и кардиотоко­граммы, что и при беременности.

При этом целесообразно исполь­зовать мониторный контроль за сердечной деятельностью плода, т.е. производить постоянную динамическую оценку кардиотокограммы на протяжении родов.

Критерии начальных и выраженных признаков гипоксии плода различны в первый и второй периоды родов (Л.Б.Гутман и соавт., 1989).

В первый период родов о начальных признаках гипоксии плода свидетельствуют появление брадикардии (до 100 уд/мин) или тахи­кардии (170—180 уд/мин), уплощение кривой кардиотахограммы,

появление периодической монотонности ЧСС, увеличение амплиту­ды ранних деселераций и появление кратковременных поздних деселераций.

При появлении выраженной гипоксии плода на кардиотокограмме обнаруживают брадикардию (менее 100 уд/мин) и тахикардию (более 190 уд/мин), стойкую монотонность ЧСС, появление дли­тельных поздних деселераций с амплитудой до 50 уд/мин.

Во второй период родов о начальной гипоксии плода свидетель­ствует повышение ЧСС до 200 уд/мин или снижение ее до 90 уд/мин.

При потугах — появление поздних деселераций с амплитудой сни­жения до 80 уд/мин.

Признаком выраженной гипоксии плода явля­ется брадикардия менее 90 уд/мин, тахикардия более 200 уд/мин, нали­чие длительных поздних деселераций с амплитудой 50—60 уд/мин и более.

Для оценки состояния плода в родах применяют также шкалу W.Fischer.

Ведение родов под мониторным контролем с помощью кардиотокографии требует постоянной оценки разнообразных параметров сердечной деятельности плода, получаемых в процессе непрерыв­ной ее регистрации.

Применение шкалы для балльной оценки кардиотокограммы во многом обеспечивает объективность диагности­ки.

Однако, обилие параметров, подлежащих оценке, приводит практически к невозможности постоянной балльной оценки кардиотокограммы и заставляет врача оценивать состояние плода, основы­ваясь на отдельно взятых параметрах (чаще всего на различных ти­пах деселераций).

В связи с этим может быть завышена частота ложноположительных диагнозов гипоксии плода.

Для повышения достоверности оценки кардиотокограммы предлагается использование компьютерного анализа мониторного наб­людения в родах.

Об успешном применении компьютерной оценки кардиотокограммы в родах на основании применения специально разработанной системы ЭВМ "НАТАЛИ" (фирма "Robotron", ФРГ) сообщает Е. А. Чернуха (1991).

Б.М. Венцковским и соавторами (1992) разработана система, пред­полагающая наличие кардиотокографа типа ВМТ-9141, персональ­ной ЭВМ класса IBM PC, удаленного монитора типа СМ 7209, а так­же программное обеспечение связи персональной ЭВМ с кардиото-кографом и обработки результатов мониторинга.

Использование компьютерного анализа кривых мониторного наблюдения в родах позволяет оценивать состояние плода по шкале W.Fischer каждые 10 мин.

На схеме 1 представлено изображение на экране компьюте­ра в процессе наблюдения за состоянием плода в родах.

Эти же дан­ные на компьютере могут быть представлены графически.

Для объективной оценки состояния плода при беременности и в родах могут быть использованы и другие методы исследования, из которых наиболее информативными являются ультразвуковые.

Ценным методом оценки сердечной деятельности плода является эхокардиография — исследование структуры сердца, его клапанно­го аппарата при помощи ультразвуковой аппаратуры.

Схема I

Изображение на экране компьютера в процессе наблюдения за состоянием плода в родах

Система диагностирования состояния плода по данным кардиотокографии
Дата		Номер карточки	Время
Измеряемый параметр	Результаты
	за 10 мин	за 20 мин	за 30 мин
Базальная ЧСС	146,3	147,0	144,3
Количество акселераций	0	1	7
Средняя частота	4,4	4,2	4,1
Средняя амплитуда	3,6	3,7	8,0
Деселераций dip III: амплитуда длительность смещение			66,98 30,00 12,00
Оценка кардиотокограм­мы в баллах (по W.FisKer)	6	7	7

Исследованиями ЛИ. Титченко, А.К.Соколова (1986) установлено, что наиболее информативными эхокардиографическими показателя­ми являются фракция выброса левого желудочка, УОС и МОС.

При развитии гипоксии плода снижается фракция УОС и МОС.

УЗИ позволяет изучать кровоток в магистральных сосудах плода, пуповины и маточной артерии.

Методика.

Для измерения кровотока в аорте плода датчик прибора располагают так, чтобы продольная ось аорты находилась в полости сканирования, обеспечивая визуализацию максимального отрезка сосуда.

Кровоток в пупочной вене определя­ется непосредственно после ее вхождения в брюшную полость плода.

Исследова­ние кровотока пупочной артерии осуществляют в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения в плаценту и брюшную полость плода.

Кровоток во внутренней сонной артерии плода исследуют на уровне ее бифуркации.

Кровоток в маточных артериях оценивается в парасагиттальной плоскости.

Наибольшее диагностическое значение имеют анализ кривых скоростей кровотока и его качественная оценка.

Максимальная скорость систолического кровотока определяется в основном насосной функцией сердца и емкостью его артериаль­ных сосудов: конечная скорость диастолического кровотока отража­ет сопротивление периферической части сосудистого русла.

Количественная оценка кровотока включает в себя определение ли­нейной и объемной скоростей кровотока.

Основное внимание уделяет­ся определению максимальной скорости систолического кровотока (МССК) и минимальной скорости диастолического кровотока (МСДК).

Эти показатели используются для вычисления систолодиастолического отношения (С/Д), пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР), которые отражают степень затухания пульсовой волны и являются показателями ОПСС.

С/Д = МССК/ МСДК

ПИ = МССК-МСДК

ССК

ИР = МССК-МСДК/ МССК

Систолодиастолическое отношение представляет собой отношение максимальной скорости систолического к минимальной скорости диастолического кровотока.

Пульсационный индекс выражается отношением разности между максимальной скоростью систолического и минимальной скоростью диастолического кровотока к средней скорости кровотока (ССК), а индекс резистентности определяется отношением разности между максимальной скоростью систолического и минимальной скоростью диастолического кровотока к максимальной скорости систолического кровотока.

Измерение систолодиастолического отношения было предложено J.Drumm (1980).

Этот показатель используют наиболее часто из-за простоты расчетов и возможности оценки с его помощью плодово-плацентарного кровообращения.

Показатели систолодиастолического отношения представлены в табл. 6.

УЗИ кровотока отражает состояние перфузионных процессов в системе мать — плацента — плод.

Основное значение УЗИ кровотока в сосудах плода и маточных артериях имеет при фетоплацентарной недостаточности, которая приводит к нарушению маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения.

Наиболее ранним признаком нарушения кровообращения в фетоплацентарной системе является снижение показателя диастолического компонента кровотока и соответственное повышение систолодиастолического отношения в маточной и пупочной артериях.

Таблица 6

Показатели кровотока в аорте плода и пупочной артерии в III триместре неосложненной беременности (А.Н.Стрижаков и соавт., 1987)

С/Д	Срок беременности, нед
	26—28	29—31	32—34	35—37	38—41
В аорте	5,69+0,25	5,41+0,27	5,24+0,22	5,72±0,29	4,91+0,18
В пупочной артерии	3,19+0,08	2,88+0,06	2,52+0,04	2,4±10,05	2,19±0,0-3

А.Н. Стрижаков и соавторы (1990) выделяют два патогенетичес­ких варианта развития патологического процесса при фетоплацен­тарной недостаточности.

При первом варианте происходит первич­ное нарушение кровотока в маточных артериях, что связано с арте­риальной гипертензией у матери (при поздних гестозах беременных, гипертонической болезни и т.п.).

При этом кровоток в сосудах плода на начальных этапах заболевания не страдает.

При прогрессировании патологического процесса обнаруживается нарушение кровото­ка в пупочной артерии, а затем в аорте плода.

При втором варианте гемодинамические нарушения выявляются только в системе плодово-плацентарного кровообращения. Показа­тели кровотока в маточных артериях находятся в пределах нормы.

Исследование кровотока в сосудах плода и маточной артерии яв­ляется высокоинформативным методом, позволяющим достаточно рано (до клинических проявлений) обнаружить критическое нару­шение плодово-плацентарного кровотока, при котором дальнейшее полноценное развитие плода невозможно и может произойти его антенатальная гибель.

В этих ситуациях можно обоснованно ставить вопрос об экстренном родоразрешении.

Показателем состояния внутриутробного плода являются дыха­тельные движения плода (ДЦП) и генерализованные (ГДП), которые могут быть исследованы с помощью ультразвукового сканера, рабо­тающего в масштабе реального времени.

При ультразвуковой оценке двигательной активности плода опреде­ляют индекс ГДП — процентное отношение времени изолированных движений к общей продолжительности исследования, а также количе­ство движений, зарегистрированных в течение 10—15 мин.

В норме средняя частота шевелений плода составляет около 3 за 10 мин.

Учащение, а также резкое уменьшение ГДП свидетельствуют о патоло­гическом состоянии плода.

Более точные сведения о состоянии плода при УЗИ позволяет по­лучить оценка ДЦП. ДЦП считаются постоянными, если интервал между ними не превышает 6 с.

Процент от времени наблюдения, в течение которого отмечаются постоянные ДЦП. называется индексом ДЦП.

Сам факт наличия или отсутствия ДЦП при исследовании в те­чение 15—30 мин является важным параметром оценки его состояния.

Частота ДЦП, по данным различных авторов, различна.

Установлено, что в срок беременности более 35 нед она достаточно стабиль­на и составляет 30—50 ДДП/мин (Н.Ф. Маджадж, 1986; Л.Б.Маркин, I 1989).

При этом следует учитывать, что в норме ДЦП не постоянны.

Они сочетаются с периодами апноэ, за которые следует принимать отсутствие ДЦП в течение более 6 с.

Индекс ДЦП должен состав­лять в норме 50—90 %, хотя некоторые авторы рассматривают как норму величину показателя, равную 10—37 %.

К настоящему времени накоплены данные о характере нарушений ДЦП при различных патологических состояниях плода.

Отсутствие или нарушение показателей дыхательной активности плода в конце беременности является неблагоприятным прогностическим призна­ком.

Установлено, что гипоксия приводит к обширным деструктивным изменениям и задержке миелинизации нервных волокон, что создает предпосылки для нарушения двигательных функций плода, в том числе и дыхательной. (R. Hasper и соавт., 1981).

Таким образом, снижение дыхательной активности плода может быть признаком не только нарушения газового состава крови, но и повреждения или незрелости ЦНС.

Нарушение дыхательной активности плода в виде снижения частоты и индекса ДЦП наблюдается при гипотрофии плода.

По данным Г.М. Савельевой и соавторов (1991), нарушения; ДЦП в 94,5 % случаев предшествуют рождению детей с гемолитиче­ской болезнью различной степени тяжести.

Авторами также обнаружено увеличение изменений ДЦП у беременных по мере повышения степени тяжести позднего гестоза.

У 1/3 беременных с тяжелой формой позднего гестоза ДЦП вообще не регистрировались даже при длительном наблюдении.

При ультразвуковом функциональном исследовании плода обращают также внимание на объем околоплодных вод.

Определение их количества имеет важное практическое значение, так как у беременных с мало- и многоводием часто наблюдается патологическое состояние плода (аномалии развития, хроническая гипоксия, внутриутробное инфицирование и др.).

При уменьшении количества околоплодных вод повышается опасность сдавления пуповины.

Внедрение в акушерскую практику ультразвуковых методов исследования в реальном масштабе времени позволило оценивать большое количество биофизических параметров плода.

В последние годы большое распространение получило определение так называемого биофизического профиля плода.

Большинство авторов включают в это понятие пять параметров: результаты НСТ при кардиотокографии и четыре пара­метра, определяемые при эхографии (частота ДЦП, двигательная актив­ность, мышечный тонус плода и объем околоплодных вод).

По мнению многих исследователей, комплексная оценка "биофи­зического профиля плода" позволяет получать наиболее объектив­ную информацию о его состоянии (A. Vintzileos и соавт., 1983; B. Bendcerraf и соавт., 1986; L. De Voe и соавт., 1987).

Прогностическая цен­ность определения "биофизического профиля плода" составляет 90 %.

По мнению J. Lodeiro и соавторов (1986), высокая информативность "биофизического профиля плода" объясняется сочетанием маркеров острого (результаты кардиотокографии, частота ДЦП, двигательная активность, тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод) нарушения состояния плода.

F.Manning и соавторы (1981) разрабо­тали специальную балльную систему оценки "биофизического про­филя плода" (табл. 7)

В зависимости от суммы баллов при определении "биофизическо­го профиля плода" авторы предлагают следующую акушерскую так­тику.

Оценка в 8—10 баллов свидетельствует о нормальном состоя­нии плода.

Повторное исследование следует производить не ранее чем через 1—2 иед только у беременных группы высокого риска.

При оценке 4—6 баллов и наличии признаков зрелости плода пока­зано срочное родоразрешение.

В случаях недостаточной зрелости плода исследование повторяют через 28 ч и при подтверждении не­благоприятного результата проводят терапию кортикостероидами с последующим родоразрешением через 48 ч.

Оценка 0—2 балла яв­ляется крайне неблагоприятным признаком и служит показанием для быстрого бережного родоразрешения.

При наличии незрелого плода родоразрешение необходимо производить через 48 ч после подготовки кортикостероидами.

По данным R.Richter (1984), частота неблагоприятных исходов беременности для плода при оценке 10 баллов составляет 6 %, 8 бал­лов — 13 %, 6 баллов — 30 %, 4 балла — 75 %, 2 балла — 100 %.

Таким образом, "биофизический профиль плода" является важ­ным диагностическим критерием оценки его состояния.

Однако следует учитывать, что при неправильной, неквалифицированной оцен­ке биофизического профиля плода" возможны ошибки в тактике ведения беременности и родов.

По мнению A.M. Vintrileos (1987), в каждом конкретном случае кроме подсчета баллов следует учитывать клинические данные, не полагаться на одно исследование, а проводить исследования в динамике с оптимальным интервалом между ними.

Оценку "биофизического профиля плода" должен проводить только квалифицированный врач, владеющий методами ультразвукового и кардиомониторного исследований.

Таблица 7